Содержание

Ихтиоз — это группа генетически обусловленных дерматологических заболеваний с общим признаком — нарушением кератинизации кожи. Нормальный процесс формирования и обновления эпидермиса при ихтиозе претерпевает существенных изменений, вследствие которых происходит избыточная продукция кератина. Патологический процесс затрагивает всю поверхность тела, что определяет генерализованный характер заболевания.

Термин происходит от греческого слова ἰχθύς, означающего «рыба». Такая этимологическая связь не случайна — она отражает наиболее характерный внешний симптом ихтиоза: кожа пациентов покрывается чешуйками, визуально напоминающими рыбью чешую.

Исторические сведения

Ключевые события в истории изучения заболевания:

• 1806 г. — французский дерматолог Жан-Луи Алибер (Jean-Louis Alibert) установил аутосомно-доминантный характер наследования вульгарной формы гиперкератоза;
• середина XIX в. — французский врач Луи-Анн-Жан Брок (Louis-Anne-Jean Brocq) впервые выделил и описал 2 принципиально различные формы заболевания — буллезный и небуллезный ихтиоз;
• середина XIX в. — описан наиболее тяжелый вариант патологии — «плод Арлекина»;
• 1965 г. — по результатам исследований Роберт Веллс (Robert S. Wells) и Колин Керр (Colin B. Kerr) выявили Х-сцепленный ихтиоз, что стало важным шагом в понимании роли генетических факторов в развитии заболевания;
• 1966 г. — Филип Фрост (Philip Frost) и Юджин Ван Скотт (Eugene J. Van Scott) установили разные механизмы наследования у 2 форм патологии: эпидермолитического гиперкератоза и ламеллярного ихтиоза.

Эпидемиология

Распространенность ихтиоза вариабельна:

• простой — выявляют у около 1:100 человек в общей популяции;
• Х-сцепленный — диагностируют преимущественно у мужчин, частота составляет 1:2000 обследованных лиц мужского пола. Женщины, хотя и могут быть носителями измененного гена, как правило, не проявляют клинических симптомов заболевания. Они являются здоровыми носителями рецессивного гена, передавая его своим потомкам мужского пола;
• аутосомно-рецессивные формы и различные формы ихтиоза, входящие в состав генетических синдромов, диагностируют значительно реже (1:100000–1:300000).

Причины и патогенез

Причины развития врожденного ихтиоза — генетические мутации (табл. 1).

Для развития приобретенного ихтиоза отягощенная наследственность не является критической. На 1-е место выходят различные внешние и внутренние факторы, среди которых:

• чрезмерный уход за кожей (особенно характерно для лиц зрелого возраста) — избыточное использование косметических средств и агрессивных методов ухода нарушает естественные процессы обновления кожного покрова;
• онкологические заболевания — злокачественные новообразования различной локализации иногда сопровождаются паранеопластическими изменениями кожи с развитием приобретенного ихтиоза;
• почечная недостаточность — патологическая активация процесса кератинизации развивается на фоне нарушения водно-электролитного баланса и накопления в организме токсических продуктов обмена веществ;
• аутоиммунные заболевания — системное воспаление является причиной нарушения нормального функционирования кожного покрова;
• инфекционные заболевания — гиперкератоз связан как с прямым воздействием инфекционных агентов на кожу, так и системными нарушениями, возникающими при тяжелых формах инфекций;
• прием некоторых лекарственных средств (гиполипидемические средства, психотропные препараты, циметидин, клофазимин) — механизм развития лекарственно-индуцированного ихтиоза связан с влиянием данных препаратов на процессы кератинизации и липидный обмен в коже;
• недостаточность витамина А;
• эндокринные нарушения — гормональный дисбаланс существенно влияет на метаболические процессы в коже;
• хронические воспалительные заболевания кишечника — дерматоз связан с системным воспалительным процессом и нарушением всасывания питательных веществ, необходимых для нормального функционирования кожного покрова.

Клиническая картина

Клинические проявления различных форм ихтиоза имеют свои особенности.

Простой ихтиоз

Основный признак заболевания — генерализованное шелушение кожи. Структура и внешний вид чешуек:

• преимущественно мелкие и тонкие, в области голеней — крупные, полигональной формы, которые плотно прилегают к поверхности кожи;
• окраска — от белого до серого оттенка.

Шелушение при простом ихтиозе имеет определенные топографические особенности:

• наиболее интенсивное — на разгибательных поверхностях конечностей;
• на спине и животе — выражено умеренно;
• на волосистой части головы — проявляется минимально;
• в кожных складках — практически отсутствует.

На коже ладоней и подошв отмечается характерное увеличение выраженности рисунка папиллярных линий и значительное повышение складчатости, что придает им своеобразный старческий вид.

У пациентов с простым ихтиозом фиксируют выраженную предрасположенность к развитию аллергии и различных атопических состояний. Например, частота сочетания гиперкератоза с атопическим дерматитом достигает 40–50% всех случаев.

Х-сцепленный ихтиоз

Первичные симптомы заболевания появляются практически с момента рождения ребенка: выраженная сухость кожных покровов с интенсивным шелушением. На разгибательных поверхностях конечностей, задней поверхности шеи, других участках тела формируются характерные чешуйки коричневого цвета. Интактными, даже при выраженном течении заболевания, остаются:

• лицо;
• подмышечные впадины;
• локтевые ямки;
• промежность;
• кисти и стопы.

Возможны системные нарушения: повышен риск нарушений психического развития и возникновения различных психопатологических состояний.

Ихтиоз плода

В большинстве случаев (около 80%) дети с данной патологией появляются на свет недоношенными. При рождении проявляется характерная клиническая картина:

• кожный покров новорожденного полностью покрыт своеобразным роговым панцирем бело-серого или сиреневого оттенка, который начинает темнеть уже в первые часы после рождения;
• роговые наслоения исчерчены глубокими трещинами, особенно выраженными в области суставных поверхностей;
• в углах широко открытого рта формируются глубокие трещины;
• значительное утолщение губ со смещением слизистой оболочки наружу;
• поражение век проявляется их выворотом;
• ушные раковины деформированы, плотно прилегают к черепу;
• формирование эпителиальных пробок в носовых ходах и наружных слуховых проходах.

У некоторых новорожденных выявляют поражение опорно-двигательного аппарата, что проявляется:

• нарушением отведения и разгибания как в верхних, так и нижних конечностях;
• деформацией кистей и стоп.

При адекватном уходе за новорожденным роговые наслоения постепенно отторгаются в течение нескольких недель, после чего внешний вид ребенка значительно улучшается.

Ламеллярный ихтиоз

Для клинической картины ламеллярной формы дерматоза характерно сочетание генерализованного пластинчатого шелушения и ладонно-подошвенного гиперкератоза. Особенности чешуек, покрывающих большую часть кожного покрова:

• крупные размеры;
• блюдцеобразная форма;
• центральная часть чешуек плотно фиксирована, по периферии отмечается их отслоение.

Еще один специфический признак патологии — эритродермия. С течением времени выраженность симптома существенно уменьшается.

Помимо основных кожных проявлений, можно диагностировать существенные дефекты придатков кожи и соединительнотканных структур:

• изменение формы и размеров ушных раковин;
• диффузное выпадение волос;
• поражение ногтевых пластин, которые приобретают специфическую форму, напоминающую «часовые стекла»;
• изменения век и губ (их выворот наружу);
• отсутствие или значительное снижение потоотделения (существенно нарушает терморегуляторную функцию кожи).

Иглистый ихтиоз

Особенностью данной формы ихтиоза является формирование специфических шиповидных разрастаний, которые по своему внешнему виду напоминают иглы дикобраза. Также отмечается значительное утолщение рогового слоя эпителия на ладонях и подошвах.

Эпидермолитический ихтиоз

Для заболевания характерны:

• поверхностные пузыри, которые возникают даже при минимальном механическом воздействии на кожу;
• диффузный гиперкератоз (поражаются преимущественно сгибательные поверхности);
• умеренная выраженность шелушения.

Приобретенный ихтиоз

Приобретенная форма дерматоза характеризуется манифестацией у лиц зрелого возраста, причем начало заболевания часто носит внезапный характер. Клиническая картина характеризуется шелушением кожи, визуально напоминающим проявления вульгарного ихтиоза. Подобные нарушения кератинизации могут выявляться при широком спектре соматической и онкологической патологии, других состояниях. Клиническое течение приобретенного ихтиоза часто коррелирует с динамикой основной болезни. При успешном лечении заболевания, вызвавшего развитие гиперкератоза, возможно значительное улучшение состояния кожного покрова вплоть до полного регресса кожных проявлений.

Диагностика ихтиоза

Основные диагностические исследования, позволяющие верифицировать диагноз:

• гистологическое исследование биоптатов кожи — в ходе исследования оценивается структура всех слоев кожи, выявляются характерные изменения в эпидермисе, определяется степень гиперкератоза, изучаются особенности клеточного состава и структурные изменения в дерме;
• пренатальная диагностика Х-сцепленного ихтиоза — анализ клеток амниотической жидкости или ткани хориона для выявления дефицита стероидной сульфатазы;
• электронно-микроскопическое исследование — данный метод дает возможность детально оценить состояние клеточных структур, межклеточных контактов, базальной мембраны и других компонентов кожи на микроскопическом уровне;
• генетический анализ и консультация генетика — врач оценивает риски наследования ихтиоза, дает рекомендации относительно планирования беременности и необходимости проведения пренатальной диагностики при последующих беременностях.

Лечение ихтиоза

Терапевтическая стратегия при ихтиозе определяется степенью тяжести заболевания. В случаях с минимальными клиническими проявлениями достаточным оказывается применение топических препаратов в сочетании с различными бальнеологическими процедурами. При тяжелых формах гиперкератоза прибегают к более интенсивному лечению с применением системных лекарственных средств.

Наружная терапия

Целями местного наружного лечения являются:

• уменьшение выраженности шелушения кожи;
• снижение степени тяжести зуда и связанного с ним дискомфорта, который часто возникает у лиц с ихтиозом;
• улучшение внешнего вида кожных покровов, что имеет огромное значение для социальной адаптации пациентов и сохранения их психологически стабильного состояния;
• поддержание оптимального уровня увлажненности кожи.

Применяют кератолитические, смягчающие и увлажняющие средства:

• 10% мочевина — способствует размягчению и отшелушиванию избыточно ороговевших клеток эпидермиса;
• 2–5% салициловая кислота — нормализует процесс кератинизации;
• 8% молочная кислота, препараты на основе гликолевой кислоты — обеспечивают постепенное и щадящее отшелушивание роговых чешуек;
• эргокальциферол (крем) — положительно влияет на кератинизацию и метаболизм кожи;
• 0,5% ретинол (мазь) — помогает регулировать процессы обновления эпидермиса и улучшает структуру кожного покрова.

Существенное значение имеет правильный уход за кожей в повседневной жизни. Противопоказано использование щелочного мыла для гигиенических процедур, поскольку оно нарушает естественный кислотно-щелочной баланс кожи и усугубляет ее сухость. Рекомендуется использовать специальные средства для очищения кожи с нейтральным или слегка кислым pH.

Эффективность местной терапии может быть повышена с помощью окклюзионных повязок, которые способствуют лучшему проникновению активных компонентов в кожу.

Бальнеологическое лечение

Бальнеологическое лечение включает различные виды лечебных ванн и общее ультрафиолетовое облучение (табл. 2).

Системная терапия

Основу системного лечения составляют препараты группы ретиноидов:

• ретинола пальмитат — при классических формах заболевания рекомендуемая суточная доза для взрослых пациентов составляет 50 000–100 000 МЕ. Для детей доза рассчитывается индивидуально, исходя из массы тела, по 1000–2000 МЕ/кг массы тела/сут. При более тяжелых формах патологии (например эпидермолитическом ихтиозе) показаны более высокие суточные дозы препарата — до 300 000 МЕ для взрослых, до 10000 МЕ/кг массы тела для детей. Стандартная продолжительность курса лечения ретинола пальмитатом составляет 8 нед. После завершения курса делается перерыв продолжительностью до 3 мес, после чего при необходимости возможно проведение повторного курса терапии;
• ацитретин — синтетический ретиноид, обладающий выраженным влиянием на процессы кератинизации. Стандартная терапевтическая доза ацитретина составляет 0,5 мг/кг массы тела/сут (может быть повышена до 1 мг/кг массы тела/сут). Препарат принимают 1 р/сут во время приема пищи. Такой режим позволяет увеличить всасывание и снизить риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Минимальная продолжительность курса лечения ацитретином составляет 6–8 нед.

Осложнения

Нарушение целостности кожного покрова создает благоприятные условия для развития осложнений:

• присоединение вторичной бактериальной инфекции — трещины и повреждения эпителия становятся входными воротами для различных патогенных микроорганизмов с формированием локальных воспалительных очагов, пиодермии, фурункулеза и более глубоких инфекционных поражений кожи. В особо тяжелых случаях возможно развитие септических состояний;
• нарушение терморегуляции организма — обусловлено значительными изменениями структуры и функции кожного покрова. Патологическое утолщение рогового слоя эпидермиса вызывает нарушение процессов потоотделения и теплообмена. В результате у пациентов фиксируется перегревание организма в жаркую погоду и переохлаждение при низких температурах окружающей среды. Наиболее опасны эпизоды гипертермии у детей раннего возраста;
• нарушение водно-электролитного баланса — повышенная потеря жидкости через поврежденный кожный покров сопровождается обезвоживанием и электролитными нарушениями, особенно при недостаточном поступлении жидкости в организм;
• поражение глаз — при некоторых формах ихтиоза отмечается выворот века наружу, что, в свою очередь, вызывает нарушение увлажнения роговицы и развитие кератита. При отсутствии адекватного лечения данные изменения становятся причиной серьезного нарушения зрения вплоть до его полной потери;
• аллергические реакции — повышенная чувствительность кожи к различным внешним факторам провоцирует развитие контактного дерматита, экземы и других аллергических состояний, повышающих тяжесть течения основной патологии;
• депрессивные расстройства и другие психологические проблемы — при длительно существующих косметических дефектах у пациентов с гиперкератозом нередко формируются тревожные и депрессивные расстройства, социальная дезадаптация, снижение самооценки и качества жизни. При таких осложнениях необходима профессиональная психологическая коррекция.

Профилактика

Поскольку ихтиоз является генетически обусловленным заболеванием кожи, полностью предотвратить его развитие невозможно. Профилактические мероприятия направлены на повышение качества жизни больных и минимизацию риска осложнений:

• ограничение взаимодействия с различными бытовыми химическими веществами, обладающими потенциальным аллергизирующим действием, — следует с особой осторожностью подходить к выбору средств бытовой химии, используемых для уборки помещений и стирки одежды. Рекомендуется отдавать предпочтение гипоаллергенным средствам, не содержащим агрессивных компонентов и сильных отдушек;
• использование гипоаллергенных косметических продуктов, предназначенных для чувствительной кожи, — следует полностью исключить применение косметических средств, содержащих потенциально раздражающие компоненты (спирты, сильные отдушки и красители);
• исключение контакта с шерстью домашних животных, которая выступает в качестве аллергена;
• подбор одежды — рекомендуется отказаться от использования синтетических материалов, отдавая предпочтение натуральным тканям. Вещи из хлопка и льна обеспечивают оптимальную воздухопроницаемость и не вызывают раздражения кожи. Одежда должна быть свободной, не создавать дополнительного механического воздействия на кожные покровы и не препятствовать нормальному теплообмену.

Прогноз

Ихтиоз — хроническое заболевание, которое, несмотря на современные методы терапии, полностью не излечивается. При правильном и своевременном лечении возможно достижение стойкой ремиссии.

При легких формах гиперкератоза прогноз относительно благоприятный. В таких случаях заболевание, хотя и предполагает постоянное внимание и уход за кожей, не оказывает существенного негативного влияния на социальную адаптацию и профессиональную реализацию человека.

При тяжелых формах патологии — прогноз менее благоприятный. В подобных случаях существует повышенный риск развития осложнений. Однако даже при тяжелых формах современные методы терапии позволяют контролировать состояние кожи и минимизировать риск вторичных заболеваний.