Грипп | Compendium — довідник лікарських препаратів

Грипп

Діагнози за МКХ -10

Про захворювання Грипп

Грипп — это острая вирусная инфекция, поражающая дыхательные пути. В международной медицинской литературе также используют термин «influenza», который переводится как «влияние» или «воздействие». Им описывали острое респираторное заболевание с высокой степенью контагиозности и характерной симптоматикой. Сам термин «influenza» впервые стал широко известен после пандемии гриппа в 1918–1919 гг., которая получила название «испанский грипп», или «испанка». Эта пандемия была одной из наиболее летальных в истории и привлекла мировое внимание к гриппу как серьезному заболеванию: по некоторым статистическим данным, около ⅓ населения земного шара перенесли инфекцию, в около 10% случаев был зафиксирован летальный исход. Современная инфекция (грипп) также склонна к эпидемическому распространению, охватывая людей всех возрастных групп вне зависимости от географии.

Характерными чертами этой инфекции являются:

кратковременный инкубационный период;
быстрое циклическое течение заболевания;
наличие интоксикационного и катарального синдромов с преимущественным поражением эпителиальных клеток слизистой оболочки верхних дыхательных путей;
высокая вероятность развития тяжелой формы с поражением нижних дыхательных путей, которая сопровождается дыхательной недостаточностью, отеком легких, сосудистым коллапсом, отеком головного мозга, геморрагическим синдромом;
возможное присоединение вторичных бактериальных осложнений.

Причина гриппа

Причина заболевания — РНК-содержащий вирус семейства Orthomyxoviridae. Для него характерна изменчивость, проявляющаяся как в фрагментарной структуре генома, так и в вариабельности поверхностных белков — гемагглютинина и нейраминидазы.

Резкое изменение свойств этих белков называется антигенным сдвигом. Такая мутация приводит к появлению новых форм вируса с измененными характеристиками, что может проявляться пандемиями вследствие отсутствия иммунного ответа.

Одновременно с этим вирус гриппа способен к постепенному изменению генома — антигенному дрейфу. Этот медленный процесс эволюции позволяет вирусу гриппа подстраиваться под иммунный ответ хозяина и продолжать циркулировать в популяции, поддерживая эпидемический процесс.

Человек может заразиться тремя типами вируса гриппа: A, B и C. Тип A наиболее адаптивен и агрессивен, вызывая большинство эпидемий и пандемий. Тип B также может вызывать эпидемии, но обычно они менее тяжелые. Тип C вызывает легкие симптомы и редко бывает причиной эпидемий.

Возбудители классифицируются по их гемагглютинину и нейраминидазе, которые представлены на поверхности вируса, и подтипам этих белков. Буквы H и N обозначают гемагглютинин и нейраминидазу соответственно, а числа указывают на конкретные подтипы. Например, индекс H1N1 означает, что на поверхности вируса присутствует гемагглютинин 1-го типа и нейраминидаза 1-го типа (H1N1 был причиной пандемии свиного гриппа 2009 г.). Типы и подтипы возбудителя меняются со временем из-за мутаций в их геноме, что приводит к:

появлению разнообразных штаммов вируса;
изменению патогенных и вирулентных свойств микроорганизмов;
снижению эффективности вакцин и лекарственных препаратов.

Источник инфекции:

больной человек, который становится заразным уже во время инкубационного периода до появления клинических признаков инфекции (2–3 дня);
больной человек в период выраженной клинической картины заболевания (5–7 дней с момента появления первых симптомов);
уже переболевшие, но продолжающие выделять вирус лица (процесс выделения вируса может продолжаться в течение 14 дней от начала болезни во взрослом возрасте и до 21 дня у детей);
лица с легкой формой или бессимптомным течением.

В начале XXI в. зарегистрированы случаи заболевания, вызванные вирусами гриппа птиц. Они сопровождались развитием тяжелых форм пневмонии и имели высокую летальность.

Таким образом, источником инфекции может быть не только человек, но и птицы.

Основными путями передачи являются:

воздушно-капельный путь — во время кашля и чихания инфицированного человека возбудители распространяются с мельчайшими каплями слизи, при вдыхании их здоровыми людьми происходит инфицирование;
контактно-бытовой путь — вирусы гриппа способны выживать на предметах, таких как дверные ручки, телефонные трубки, поручни и другие поверхности. При контакте с обсемененными вирусом предметами или поверхностями происходит контаминация кожи и слизистых оболочек.

Группы риска

На основе собранных эпидемиологических данных, накопленных за последний период, следующие категории лиц подвержены повышенному риску развития осложненных форм гриппа с высокой летальностью:

дети в возрасте младше 24 мес;
взрослые в возрасте старше 65 лет;
беременные, особенно в I триместр беременности, когда организм находится в состоянии дополнительного стресса;
взрослые и дети с диагностированной бронхиальной астмой, неврологическими заболеваниями, хронической легочной патологией, сердечно-сосудистыми нарушениями, заболеваниями почек, печени и эндокринными нарушениями (включая сахарный диабет);
люди с ослабленной иммунной системой;
лица в возрасте младше 19 лет, применяющие ацетилсалициловую кислоту на протяжении продолжительного периода.

Клиническая картина гриппа

Длительность инкубационного периода варьирует от нескольких часов до 7 дней, чаще всего она составляет 1–4 дня. Вирус проникает в клетки слизистой оболочки верхних дыхательных путей (как правило, поражается мерцательный эпителий от носовых ходов до бронхов), что приводит к развитию начальных симптомов инфекции. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38 °C и выше, озноба, головной боли, ломоты в суставах и мышцах. Также характерными признаками гриппа являются насморк, боль в горле, кашель и одышка.

У большинства пациентов течение инфекции доброкачественное с благоприятным исходом. Признаки гриппа сохраняются на протяжении 3–7 дней, хотя нарушение общего состояния и кашель могут беспокоить пациента более длительное время (14 дней и более).

Распространенные при гриппе синдромы описаны в таблице ниже.

Синдром	Возможные проявления
Интоксикационный	Лихорадка Головная, мышечная боль Ломота в суставах
Катарально-респираторный	Постоянный или эпизодический кашель Одышка при незначительных физических усилиях или в покое Боль в горле Симптомы фарингита Заложенность носа Признаки на рентгенограмме (многочисленные локальные изменения, одинокие очаги воспаления, скопление жидкости в плевральной полости)
Астенический	Нарушение общего состояния Слабость Нарушение сна Повышенная утомляемость
Диспептический	Эпизоды тошноты Рвота Нарушение стула

Осложнения гриппа

Осложненные формы заболевания диагностируют у ⅓ госпитализированных с этой инфекцией пациентов. Они характеризуются тяжелым течением и снижают шансы больного на благоприятный исход заболевания. Осложнения бывают:

первичными — вследствие крайне тяжелого, гипертоксического течения инфекции;
вторичными — в результате присоединения бактериальной флоры.

Первичные осложнения	Описание
Ложный круп	Обструкция верхних дыхательных путей вследствие отека голосовых связок и спазма мышц гортани. Осложнение чаще всего диагностируются в педиатрической практике (у детей в возрасте 6 мес – 3 лет). Симптомы ложного крупа включают: внезапный приступ удушья; шумное дыхание; кашель; лающий голос; беспокойство, тревогу; бледность кожи; тахикардию. В тяжелых случаях ложный круп может привести к остановке дыхания.
Вирусная пневмония	Состояние, которое характеризуется распространенным воспалительным процессом в нижних отделах дыхательных путей. Оно чаще всего диагностируется у детей и лиц пожилого возраста. Симптомы вирусного поражения легких включают: высокую температуру тела (38–40 °С и выше); кашель; одышку; боль в груди; слабость; головную боль; ломоту в мышцах. В тяжелых случаях вирусная пневмония может привести к развитию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС)
Острый респираторный дистресс-синдром	Жизнеугрожающее состояние, которое характеризуется нарушением газообмена в легких в результате воспалительных, фиброзных изменений в альвеолярной ткани, ее отека. К симптомам гриппа при ОРДС присоединяется клиническая картина дыхательной недостаточности: одышка; цианоз (синюшность кожи и слизистых оболочек); кашель с пенистой мокротой; боль в груди; учащенное сердцебиение; снижение артериального давления
Токсический геморрагический отек легких (ТГОЛ)	Осложнение объединяет отек легких и кровоизлияние в альвеолы. При ТГОЛ повреждаются легочные капилляры, что приводит к утечке плазмы крови в альвеолы. За счет этого уменьшается объем легких и нарушается газообмен. Пациента беспокоят выраженная дыхательная недостаточность, кашель с пенистой мокротой, которая может содержать кровь.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН)	Состояние, при котором легкие не обеспечивают организм достаточным количеством кислорода. ОДН может быть вызвана различными причинами, включая пневмонию, отек легких, ложный круп. Кроме дыхательных расстройств, диагностируют активизацию симпатической нервной системы, изменение нервно-психического статуса.
Инфекционно-токсический шок (ИТШ)	Развивается при воздействии на организм токсинов, образующихся при инфекции. ИТШ характеризуется нарушением кровоснабжения органов и тканей, что приводит к их дисфункции и полиорганной недостаточности. Симптомы ИТШ включают: снижение артериального давления; учащенное сердцебиение; гипотермию; одышку головную боль; спутанность сознания; судороги; полиорганную недостаточность.
Отек головного мозга	Сопровождается различными метаболическими нарушениями в нервной ткани. Для него характерны неврологическая симптоматика, брадикардия, угнетение дыхательного центра.
Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ)	Острое воспалительное заболевание головного мозга, которое возникает в результате воздействия на организм токсинов, образующихся при бактериальной или вирусной инфекции. ИТЭ характеризуется выраженными расстройствами гемо- и ликвородинамики в головном мозге и повышением внутричерепного давления, что сопровождается: сильной головной болью; рвотой; ощущением оглушенности; психомоторным возбуждением; расстройством сознания; судорогами; глазными симптомами (нистагм, косоглазие); нарушением координации движений, речи, глотания, дыхания; комой.
Синдром Рея	Редкое осложнение (энцефалопатия в сочетании с жировой дистрофией печени), которое в основном диагностируется у детей и подростков, принимающих салицилаты. Симптомы варьируют, но часто фиксируются: тошнота и рвота; поведенческие изменения и раздражительность; нарушения сознания; слабость.

Первичные осложнения могут затрагивать нервную и сердечно-сосудистую системы. Это проявляется воспалительным процессом в тканях головного и спинного мозга, их оболочках, периферических нервах, корешках спинного мозга, миокарде и перикарде.

Вторичные осложнения

Описание

Вторичная пневмония

Развивается при активации патогенной или условно-патогенной микрофлоры. В условиях иммуносупрессии, индуцированной вирусом гриппа, для бактерий образуются благоприятные условия для распространения и размножения, вовлекая в воспалительный процесс нижние дыхательные пути.

Симптомы вторичной пневмонии при гриппозной инфекции, как правило, клинически более выражены. Они включают:

интенсивный кашель с гнойной мокротой;
ухудшение функции дыхания;
лихорадку;
астению.

Септический шок

Развивается в результате распространения инфекции по тканям организма. Избыточный иммунный ответ приводит к системному воспалительному процессу, повреждению собственных тканей и нарушению нормальной функции органов и систем.

Симптомы септического шока:

сильная лихорадка или, наоборот, снижение температуры тела;
тахикардия;
поверхностное и частое дыхание;
артериальная гипотензия;
угнетение сознания.

Грипп может вызывать различные осложнения со стороны ЛОР-органов, включая воспалительную патологию гайморовых, лобных пазух носа, евстахиевой трубы, среднего уха, миндалин. Также инфекция способна декомпенсировать сопутствующие хронические заболевания, такие как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени и почек.

Диагностика гриппа

Диагноз гриппа устанавливают на основании жалоб, клинической картины, данных объективного осмотра и лабораторного обследования. В некоторых случаях требуются дополнительные инструментальные методы диагностики.

Жалобы и анамнез

Необходимо уточнить, когда появились первые симптомы заболевания, как они менялись с течением времени, что именно усугубило состояние, диагностированы ли какие-либо другие заболевания у больного, какие препараты принимает пациент.

Осмотр

При осмотре обращают внимание на:

цвет и влажность кожных покровов;
сухость видимых слизистых оболочек;
расширение капилляров склер (инъецированность);
положение тела больного;
поведение (нормальное, измененное);
наличие одышки и затрудненного дыхания.

Пальпация

Во время пальпации исследуют:

состояние лимфоузлов (их размеры, консистенцию, подвижность, болезненность при пальпации);
ригидность грудной клетки — это состояние, при котором грудная клетка становится неэластичной;
голосовое дрожание.

Перкуссия

При перкуссии определяют границы легких, а также проводят сравнение перкуторного звука в разных отделах грудной клетки.

Аускультация

При гриппе изменения в аускультативной картине связаны с воспалением дыхательных путей. Возможны:

появление сухих или влажных хрипов, дополнительных шумов (крепитация, шум трения плевры);
ослабление дыхания.

Клинический анализ крови

При неосложненных формах инфекции в клиническом анализе крови обычно определяются признаки воспаления, однако характерных особенностей для гриппа нет. Исследование может использоваться для скрининга на наличие других острых и неотложных состояний.

Биохимический анализ крови

Изменения в биохимии крови при гриппе связаны с общим воспалительным процессом в организме, а также с реакцией организма на инфекцию. Эти изменения обычно не являются специфичными и варьируют в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и тяжести болезни:

воспалительная реакция провоцирует повышение уровня C-реактивного белка (СРБ) и других маркеров воспаления;
высокая температура тела и обильное потоотделение влияют на баланс электролитов, таких как натрий, калий и хлориды;
при вовлечении печени в воспалительный процесс повышается уровень ферментов, таких как аспартатаминотрансфераза (АсАТ) и аланинаминотрансфераза (АлАТ);
инфекция может вызывать метаболические изменения, влияя на обмен веществ и уровень глюкозы в крови, особенно при сопутствующем сахарном диабете;
осложнения гриппа изменяют газовый состав крови (парциальное давление кислорода (PO₂) и парциальное давление углекислого газа (PCO₂)).

Полимеразная цепная реакция

Молекулярно-биологическая диагностика является предпочтительным методом выявления возбудителя инфекции. Она основана на использовании полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая позволяет быстро и точно определить тип и подтип инфекционного агента, а также провести дифференциальную диагностику с другими респираторными инфекциями.

Из преимуществ ПЦР можно выделить:

высокую чувствительность — ПЦР позволяет выявить даже небольшое количество возбудителя в мазке;
скорость выполнения — результат анализа готов в течение нескольких часов;
точность — ПЦР позволяет точно определить тип и подтип микроорганизма;
возможность проведения дифференциальной диагностики.

Учитывая эти преимущества, Всемирная организация здравоохранения выбрала ПЦР приоритетным методом лабораторного подтверждения диагноза.

Иммунохроматографические экспресс-тесты

Экспресс-тест на грипп — простой метод массовой иммунодиагностики, основанный на принципе взаимодействия антигена и антитела.

Для проведения иммунохроматографического экспресс-теста необходимо нанести исследуемый образец на тест-полоску. Если в образце содержится антиген, он будет реагировать с антителами, нанесенными на тест-полоску. В результате этого образуется окрашенная линия. Отсутствие окрашенной линии свидетельствует об отсутствии антигена в образце.

Пульсоксиметрия

Пульсоксиметрия — это неинвазивный метод, который используется для измерения насыщения кислородом крови (SpO₂). Он основан на принципе измерения поглощения света гемоглобином, который содержится в артериальной крови.

Пульсоксиметрия может использоваться для ранней диагностики респираторных нарушений у больных гриппом. В норме SpO₂ должен быть не менее 95%. Если SpO₂ ниже 90% — это признак дыхательной недостаточности.

Спирометрия

Спирометрия — это метод исследования функции внешнего дыхания, который включает измерение объемных и скоростных показателей. Спирометрия рекомендуется для больных со среднетяжелой и тяжелой формой болезни. Она позволяет оценить состояние дыхательной системы и выявить нарушения обструктивного и рестриктивного характера.

Электрокардиография (ЭКГ)

Электрокардиография рекомендуется всем пациентам с подозрением на грипп. Это связано с тем, что инфекция может вызвать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как миокардит и перикардит.

Рентгенография/томография

Исследование легких рекомендовано при симптомах дыхательной недостаточности, придаточных пазух носа — при подозрении на их воспаление (если синуситы были в анамнезе).

Как лечить грипп?

В лечении гриппа можно выделить 2 основных направления: уменьшение выраженности симптоматики и борьбу с возбудителем инфекции. Детальная информация в таблице.

Общие рекомендации	Постельный режим, особенно в начале заболевания; гидратация — человеческий организм теряет воду и электролиты вследствие лихорадки и усиленного потоотделения, поэтому необходим усиленный питьевой режим.
Жаропонижающие средства	Чаще всего применяют парацетамол или ибупрофен для снижения температуры тела и уменьшения выраженности болевого синдрома. Парацетамол — по 500–1000 мг 3–4 раза в сутки у взрослых и по 350–2000 мг в сутки у детей (доза подбирается согласно рекомендациям производителя в зависимости от массы тела ребенка, кратность приема — 4 раза в сутки). Парацетамол для купирования симптомов гриппа и простуды выпускают в форме таблеток, порошков для приготовления раствора для перорального применения, суспензий, сиропов, ректальных суппозиториев, шипучих и диспергируемых таблеток. Препараты, выпускаемые в форме порошка для орального раствора, уменьшающих проявления гриппа, парацетамол, как правило, комбинируют с блокаторами гистаминовых рецепторов, витамином C и другими составляющими. Ибупрофен применяют для снижения температуры тела, так как он воздействует на терморегуляторный центр гипоталамуса. Суточная доза для взрослых составляет 600–2400 мг (в зависимости от выраженности симптоматики), ее разделяют на 3–4 приема. Для детей рекомендованная суточная доза — 20 мг/кг массы тела.
Другие лекарственные препараты, применяемые для уменьшения выраженности симптомов гриппа	Применяются по требованию для уменьшения выраженности симптомов заболевания. При кашле назначают отхаркивающие, противокашлевые препараты, однако их не следует применять одновременно, так как подавляется кашлевой рефлекс и происходит накопление слизи в респираторном тракте. Сосудосуживающие лекарственные средства назначают при остром насморке, а также для профилактики и лечения синусита, евстахиита, отита.
Витамины	Рекомендуют витамины, которые проявляют антиоксидантный эффект. Витамин C применяют по 50–100 мг до 5 раз в сутки, витамин E — по 100–300 мг в сутки.
Противовирусные препараты	В настоящее время для лечения гриппа доступны 2 поколения противовирусных препаратов. Лекарственные средства первого поколения — римантадин и амантадин, сегодня назначают не так часто, что связано с выработанной возбудителем устойчивостью к ним. Препараты второго поколения представляют собой ингибиторы нейраминидазы. Наиболее известными препаратами этого класса являются занамивир, осельтамивир. Ингибиторы нейраминидазы действуют, блокируя фермент нейраминидазу, который необходим вирусу гриппа для выхода из клетки. Ингибиторы нейраминидазы высокоэффективны при назначении их в первые 36 ч заболевания. Они могут сократить продолжительность заболевания, уменьшить выраженность симптомов и снизить риск развития осложнений. Занамивир можно применять, начиная с 12-летнего возраста. Он выпускается в форме порошка для ингаляций. Доза — 2 ингаляции (2*5 мг) 2 раза в сутки, длительность курса лечения — 5 дней. Осельтамивир — применяют для лечения гриппа у детей в возрасте старше 12 лет и взрослых в суточной дозе 150 мг, разделенной на 2 приема.
Интерфероны (ИФН)	Интерфероны — это группа белков, которые вырабатываются клетками организма в ответ на вирусную инфекцию. Они действуют, блокируя размножение вируса и стимулируя иммунный ответ. Интраназальные интерфероны — это препараты, которые вводятся в носовую полость. Рекомбинантные интерфероны-альфа (ИФН-а) и интерфероны-гамма (ИФН-γ) — это два типа наиболее изученных интерферонов для лечения гриппа. ИФН-а и ИФН-γ эффективно стимулируют противовирусную защиту, даже при высокой устойчивости вирусов гриппа к интерферонам. Несмотря на свою эффективность, интерфероны не рекомендуется применять при тяжелых и осложненных формах гриппа.
Респираторная поддержка	В терапию пациентов с тяжелыми осложнениями гриппа включают респираторную поддержку, которая проводится в виде ингаляций кислорода, неинвазивной и искусственной вентиляции легких. Это позволяет уменьшить выраженность дыхательной недостаточности.

Профилактика гриппа

Наиболее эффективный вариант профилактики — вакцинация от гриппа. Для формирования иммунитета от наиболее распространенных штаммов вируса важно вакцинироваться каждый год.

Есть два основных типа вакцины:

инактивированная вакцина (Inactivated influenza vaccine — IIV) — наиболее распространенный тип вакцины. Как правило, она состоит из 4 штаммов вируса (по 2 штамма типа А и типа B). Прививка от гриппа вводится внутримышечно. Обычно она хорошо переносится, но некоторые люди могут испытывать легкие побочные эффекты, такие как дискомфорт в месте инъекции, лихорадка и мышечная и головная боль;
живая аттенуированная вакцина (Live, attenuated influenza vaccine — LAIV) — это менее распространенный тип вакцины. Она вводится интраназально (как спрей), из побочных реакций отмечали насморк и охриплость голоса.

Вакцина не способствует 100% защите от инфекции, но она значительно снижает риск развития серьезных осложнений.

Прогноз гриппа

Большинство случаев заболеваемости гриппом заканчиваются благоприятно, хотя для полного восстановления может понадобиться 2–4 нед. Заболевание может вызывать различные первичные и вторичные осложнения, поражая респираторный тракт и другие внутренние органы, что усугубляет течение инфекции и ухудшает прогноз.