Геморрой (геморроидальная болезнь) — заболевание, при котором поражаются вены дистального отдела прямой кишки. Вместе с артериями, лимфатическими сосудами и нервными волокнами вены составляют геморроидальное сплетение, которое играет существенную роль в нормальной работе прямой кишки. Этот комплекс выполняет следующие ключевые функции:

• кровоснабжение и иннервация дистальной области прямой кишки;
• удержание каловых масс в кишечнике — венозные сосуды, наполняясь, препятствуют прохождению кала и кишечных газов, обеспечивая герметичность анального сфинктера;
• контроль процесса дефекации — взаимодействие структур геморроидального сплетения с внутренним и внешним сфинктерами позволяет сделать процесс дефекации произвольным.

Анатомически у взрослого человека в геморроидальном сплетении вены образуют 3 основных и несколько дополнительных узлов. Патологические изменения в них вызывают симптомы геморроя.

Вены делятся на два типа в зависимости от их расположения:

• внутренние геморроидальные вены — находятся внутри прямой кишки (ректума) в подслизистой оболочке. При их воспалении или патологическом расширении возникает внутренний геморрой;
• внешние геморроидальные вены — локализованы под кожей в области ануса. Патологические изменения в этих сосудах вызывают развитие симптомов наружного геморроя.

Геморрой относится к распространенным заболеваниям, по этому поводу зафиксировано абсолютное большинство обращений к проктологу. Согласно статистическим данным у около 14% взрослого населения фиксируются симптомы патологии, какой-либо гендерной предрасположенности не выявлено.

Причины развития и предрасполагающие факторы геморроя

В медицинской литературе описаны две основные причины развития геморроя:

• повышение давления в венах, которые образуют геморроидальное сплетение;
• дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов.

В результате повышения венозного давления геморроидальные узлы увеличиваются в объеме, а несостоятельность связочного аппарата вызывает их смещение в более дистальные отделы прямой кишки. Кроме связок, ослабляться также могут продольные мышцы прямой кишки. Вследствие истончения мышечного слоя и ослабления связочного аппарата возникает постепенное и необратимое смещение геморроидальных узлов в дистальном направлении вплоть до выпадения их из анального канала.

Из факторов, которые приводят к развитию геморроя, можно выделить:

• перенапряжение при дефекации — чрезмерное натуживание при опорожнении кишечника или затрудненный процесс дефекации вследствие повышенной плотности кала (при запоре) создают дополнительное давление в области прямой кишки;
• беременность и роды — увеличение давления в малом тазу и ухудшение кровообращения у беременных провоцируют развитие геморроя;
• сидячий образ жизни — длительное сидение без движения замедляет скорость кровотока, вызывает застой крови в малом тазу и приводит к расширению вен геморроидального сплетения;
• генетическая предрасположенность — отягощенная наследственность повышает вероятность развития геморроя;
• пожилой возраст — с возрастом соединительная ткань теряет свою эластичность, ослабевает связочный и мышечный аппарат;
• характер питания — частое употребление спиртных напитков, большое количество острых блюд в меню негативно влияют на сосудистый тонус.

Клиническая картина геморроя

В клинической картине можно выделить 3 основных симптома хронического геморроя:

• боль — возникает в процессе опорожнения кишечника. Ее причины — повреждение слизистой оболочки и раздражение нервных окончаний, например, при воздействии твердых каловых масс на патологически измененные геморроидальные узлы, при трещинах анального канала;
• кровотечение — обычно незначительное, которое начинается в процессе или сразу после дефекации. Кровь неизмененная, ярко-красного цвета и не смешивается с калом;
• выпадение геморроидальных узлов — происходит вследствие их увеличения и изменений в связочном аппарате прямой кишки. На начальных этапах болезни (I–II стадии) геморроидальные узлы могут выходить наружу во время акта дефекации, но после этого сами втягиваются обратно в анальный канал. При дальнейшем развитии патологии они становятся более подвижными и могут выпадать при напряжении мышц, которое не связано с актом опорожнения кишечника, например, при поднимании тяжестей, чихании или кашле.

Признаки острого геморроя появляются при тромбозе сосудов, образующих геморроидальные узлы. Обострение процесса сопровождается выраженным болевым синдромом и визуальными симптомами нарушения кровообращения: изменение цвета узла, отечность прилегающих тканей, усиление болезненности при пальпации.

Симптомы геморроя у мужчин и женщин в целом схожие. Из особенностей можно выделить то, что у мужчин внешние геморроидальные узлы более заметны и легче пальпируются, внутренние узлы могут быть менее заметными.

Диагностика геморроя

Диагностика геморроя основывается на жалобах пациента, физикальных данных, лабораторных и инструментальных методах обследования.

При осмотре особое внимание следует обратить на:

• состояние перианальной области;
• выраженность анального рефлекса;
• пальцевое исследование анального канала и прямой кишки.

Специфических лабораторных маркеров геморроидальной болезни нет. Больным проводят стандартные исследования:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• определение концентрации электролитов в крови;
• гемокоагулограмма;
• определение уровня сывороточного железа в крови.

Результаты анализов могут свидетельствовать о возникновении осложнений геморроя: анемии, воспалении, инфекционном процессе и т.д.

Из инструментальных методов диагностики всем пациентам с симптомами геморроя рекомендована аноскопия, с помощью которой специалист может визуально оценить состояние анального канала и дистального отдела прямой кишки.

Для исключения онкологической патологии проводится ректороманоскопия с осмотром сигмовидного отдела кишечника и забором биопсии для гистологического исследования.

Из дополнительных методов инструментальной диагностики используют колоноскопию или ирригоскопию.

Как вылечить геморрой?

В лечении геморроя применяют как консервативную терапию, так и хирургические методы. Объем необходимого лечения и тактика ведения пациента зависят от вида геморроя, выраженности клинической симптоматики, наличия осложнений и других индивидуальных особенностей больного.

Консервативное лечение

Одним из ключевых аспектов консервативного подхода в лечении пациентов с геморроем является сбалансированное питание, богатое пищевыми волокнами. Согласно данным различных исследований считается, что взрослому человеку нужно получать 20–35 г пищевых волокон в сутки. Если учитывать калорийность пищи, то взрослый человек, потребляющий в день 2000 калорий, должен употреблять около 25 г пищевых волокон, в то время как те, кто потребляют в день 2500 калорий и более, — 30–35 г пищевых волокон. В настоящее время средний уровень потребления пищевых волокон в развитых странах составляет около 13 г в день, что значительно ниже рекомендуемых норм.

Источники пищевых волокон:

• овощи (брокколи, цветная и белокочанная капуста, морковь, тыква, батат);
• фрукты (яблоки, груши, бананы, малина, голубика, черника, клубника);
• злаки и продукты из злаков (овсянка, ячмень, киноа, кукуруза, ржаной хлеб, цельнозерновые макароны);
• бобовые (чечевица, фасоль, нут, горох);
• семена и орехи (семена чиа, льна, грецкие орехи, миндаль, фундук);
• сушеные фрукты (изюм, чернослив, курага);
• зелень (шпинат, петрушка, кинза, листья салата).

Пищевые волокна способствуют нормализации перистальтики кишечника и улучшению консистенции стула. Кроме пищи, богатой волокнами, можно употреблять диетические добавки, которые содержат пищевые волокна. В частности, широко используются диетические добавки на основе шелухи семян подорожника и других растений. Они обладают способностью удерживать воду, что способствует размягчению стула и облегчению дефекации без необходимости чрезмерных усилий.

Лекарственные средства, которые применяют при симптомах геморроя, описаны в табл. 1.

Фармакотерапевтическая группа препаратов	Особенности применения
Осмотические слабительные — лактулоза	Синтетический дисахарид, который повышает осмотическое давление в кишечнике и способствует его перистальтике. Применяют по 15–30 мл сиропа 1 раз в сутки у взрослых, по 7,5 мл — у детей. Длительность применения согласно назначенной схеме лечения может составлять 1–4 нед
Биофлавоноиды — рутозид	Оказывает сосудоукрепляющее действие, уменьшает выраженность симптомов воспаления. Рутозид применяют местно, выполняя аппликации геля на пораженный участок 2 раза в сутки
Глюкокортикоиды — гидрокортизон	Глюкокортикостероидные препараты при геморрое применяются местно в форме суппозиториев, мазей. Гидрокортизон обладает противовоспалительными свойствами, уменьшает выраженность зуда. Суппозитории от геморроя вводят ректально до 4 раз в сутки, мазью обрабатывают наружные геморроидальные узлы и кожу вокруг них
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — диклофенак	Способ введения препарата зависит от выраженности болевого синдрома. Диклофенак можно применять перорально, парентерально, ректально в форме суппозиториев, местно (гель). Максимальная суточная доза лекарственного средства не должна превышать 300 мг. Стандартная доза составляет 50–75 мг до 3 раз в сутки
Антикоагулянты — гепарин	Гепарин активирует процесс фибринолиза, оказывая противосвертывающее действие. Препарат применяют местно (мазь, суппозитории) 2–3 раза в сутки
Гемостатики — транексамовая кислота	Лекарственное средство применяют при геморроидальных кровотечениях по 250–500 мг 3–4 раза в сутки.
Анестетики — бензокаин	Бензокаин оказывает выраженное обезболивающее действие. Применяется местно в форме мази или суппозиториев. Перед обработкой геморроидальных узлов необходимо провести гигиенические процедуры. Бензокаин наносят на пораженные участки с помощью аппликатора (суппозитории вводят ректально) до 4 раз в сутки

Оперативное лечение

Существует несколько различных методов хирургического лечения геморроя, для каждого из которых характерны свои особенности:

• радиоволновая хирургия — малоинвазивный метод, применяемый для удаления внешних геморроидальных узлов. Основными преимуществами этой процедуры являются минимальные болевые ощущения во время операции и незначительный риск кровотечения в послеоперационный период;
• склерозирование внутренних геморроидальных узлов — введение специализированного детергента в расширенные вены прямой кишки. Эта быстрая процедура выполняется практически безболезненно, пациент может вернуться домой в тот же день. После склерозирования послеоперационные осложнения возникают редко;
• лигирование — на основание геморроидального узла накладывают кольцо из латекса таким образом, чтобы прекратить его кровоснабжение. В итоге узел постепенно уменьшается в размерах и отторгается. Процесс заживления обычно происходит без осложнений;
• лазерная коррекция — процедура проводится под местной анестезией. Лучом лазера прижигаются сосуды, питающие узел или непосредственно сам узел (зависит от стадии болезни). Манипуляция может быть использована для лечения хронического геморроя в период ремиссии;
• классическая геморроидэктомия — инвазивный метод лечения. Существует два подхода: закрытая геморроидэктомия, при которой рана после удаления геморроидальных узлов зашивается рассасывающейся нитью, и открытая геморроидэктомия, при которой рана не зашивается.

Осложнения геморроя

Развитие осложнений значительно осложняет течение геморроя, и в связи с этим может быть необходимо госпитальное лечение в колопроктологическом отделении.

Основные виды осложнений и их проявления описаны в табл. 2.

Таблица 2.

Осложнение	Клиническая картина
Кровотечение и анемия	Одним из наиболее распространенных осложнений при геморрое является кровотечение. Если у кровотечения хронический характер, то часто провоцирует развитие анемии. По критериям Всемирной организации здравоохранения, признаками анемии являются: уровень гемоглобина ниже 120 г/л (для женщин) и 130 г/л (для мужчин); уменьшение количества красных кровяных клеток менее 3,8 млн/мкл у женщин и 4,0 — у мужчин. Массивные кровотечения при геморрое обычно возникают из-за повреждения венозных сосудов в области прямой кишки. Это может произойти, например, во время опорожнения кишечника твердыми каловыми массами или при сильной физической нагрузке
Тромбофлебит (тромбоз сосуда с воспалением его стенок)	Наружный геморрой может осложняться тромбофлебитом. Осложнение характеризуется образованием кровяных сгустков в патологически измененных венах прямой кишки. В результате тромбоза и воспаления стенок сосуда в области анального отверстия появляются плотные и болезненные образования, которые своей формой напоминают лесные орехи. Тромбофлебит сопровождается выраженным болевым синдромом: интенсивная острая боль сохраняется в течение 7–10 дней, после чего постепенно ее выраженность уменьшается. Уплотнения могут сохраняться на протяжении длительного периода
Парапроктит (воспаление параректальной клетчатки)	Парапроктит — довольно редкое осложнение геморроя. На фоне общих симптомов интоксикации появляются локальные признаки воспаления: покраснение кожи в области заднего прохода; образование гнойных инфильтратов; локальная болезненность; отек тканей. При проведении ректального исследования стенки прямой кишки выглядят более гладкими, чем в норме. Для подтверждения диагноза часто выполняется пункция. Важно отметить, что гнойный процесс не всегда ограничивается только параректальной клетчаткой. В некоторых случаях он также может затрагивать межмышечные пространства. У таких пациентов: симптомы становятся более выраженными; появляется болезненность при мочеиспускании и дефекации; в просвет кишки могут выделяться слизь или гной
Анальная трещина	Геморрой — предрасполагающий фактор для развития этого осложнения. Слизистая оболочка прямой кишки меняет свои характеристики вследствие нарушения трофических процессов и воспалительных изменений, возникающих при хроническом геморрое. Она становится более плотной, теряет свою эластичность. Нагрузка на слизистую оболочку (например при прохождении каловых масс) вызывает продольный разрыв стенки прямой кишки с четкими границами и дном. Нервные окончания, располагающиеся в подслизистом слое, становятся более доступными для раздражителей — возникают сильные болевые ощущения. Клинически значимыми при анальных трещинах считаются три основных симптома: спазм мышц заднего прохода; боль при дефекации; кровотечение
Перианальный зуд	Перианальный зуд чаще беспокоит пожилых пациентов с геморроем. Из-за возрастных особенностей соединительной ткани происходит постепенное ослабление мышц анального сфинктера, результатом которого является постоянное выпадение геморроидальных узлов и попадание на кожу химических веществ, содержащихся в кале. Они вызывают зуд в перианальной области

Реабилитация пациентов с геморроем

В реабилитации нуждаются больные после проведенного оперативного лечения геморроя. Цель реабилитации — восстановить полный объем функциональных возможностей и качества жизни пациентов.

Оперативное лечение геморроидальной болезни сопровождается:

• хирургической травмой в перианальной области, анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки;
• наличием послеоперационных швов в местах лигирования верхней прямокишечной артерии.

Реабилитационный процесс проходит в 2 этапа:

• ранний (ориентировочно в период 4–10-й день после операции);
• второй этап реабилитации (ориентировочно в период 15–45-й день).

Подробная информация о реабилитации после радикального лечения геморроидальной болезни представлена в табл. 3.

Таблица 3.

Цели реабилитации	Пути достижения
Нормализация работы пищеварительного тракта с достижением мягкой консистенции кала и физиологической частоты стула	Одна из главных задач в реабилитационный период — восстановление нормальной функции желудочно-кишечного тракта, прекращение запоров и обеспечение правильной консистенции стула. Для этого рекомендуется придерживаться специальной диеты, а также возможно употребление диетических добавок: пациентам рекомендуется поддерживать адекватный уровень потребления жидкости для нормальной моторики кишечника и снижения риска образования твердого кала. Необходимый объем жидкости рассчитывают с учетом, что на каждый килограмм массы тела следует выпивать 30 мл жидкости; важным аспектом в диете является употребление пищевых волокон в достаточном количестве
Контроль гемостаза	В течение первых нескольких недель после операции по удалению внутренних и/или наружных геморроидальных узлов возможно кровотечение. Такие пациенты нуждаются в: регулярном наблюдении за состоянием послеоперационной раны; укреплении сосудистой стенки капилляров в ране с помощью специальных мазевых композиций; при возникновении кровотечений применяют местные кровеостанавливающие средства (гемостатические губки), при необходимости выполняют электрокоагуляцию сосудов
Купирование послеоперационного болевого синдрома	Выраженность болевого синдрома после хирургического вмешательства зависит от нескольких факторов: объема травматизации тканей в перианальной области, анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки; уровня индивидуального болевого порога пациента; наличия швов в анальном канале и на местах лигирования верхней прямокишечной артерии. При интенсивном болевом синдроме сильнодействующие анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты вводят парентерально. Также применяют местные лекарственные средства в форме мазей, гелей или ректальных суппозиториев, анальгетики, спазмолитики (для расслабления мышц в области анального отверстия). Выбор конкретных лекарственных средств и их дозы осуществляется врачом индивидуально в зависимости от состояния пациента
Заживление раневой поверхности	После проведенного оперативного вмешательства у пациентов с геморроем важно не только добиться эпителизации поврежденной поверхности, но и обеспечить геометрически правильное заживление раны. Для этого рекомендуются: ежедневная обработка раневой поверхности с помощью антисептических растворов; перевязка с мазевыми аппликациями (состав определяется специалистом); пальцевое исследование прямой кишки (частота 1 раз в 2 дня); контроль микробиологического состава (у пациентов с подозрением на гнойно-септические осложнения).

Профилактика геморроя

Профилактические мероприятия направлены на устранение провоцирующих факторов, влияющих на развитие геморроя:

• сбалансированное питание — употребление пищи с большим количеством пищевых волокон для поддержания нормальной консистенции кала и предотвращения запоров;
• соблюдение питьевого режима — употребление воды снижает риск запора и поддерживает уровень жидкости в организме. Рекомендуется пить не менее 2 л воды в день;
• активный образ жизни — регулярная физическая активность способствует нормализации кровотока и укреплению мышц тазового дна;
• смена положения тела — долгое сидение или стояние создает давление в области таза и приводит к развитию геморроя. Необходимо регулярно менять положение и делать короткие перерывы с активным времяпрепровождением;
• акт дефекации без задержек — если возникает потребность, рекомендуется не откладывать опорожнение кишечника;
• дефекация без избыточного напряжения — нежелательно прилагать чрезмерные усилия при акте дефекации;
• гигиена — после акта дефекации необходимо использовать мягкую туалетную бумагу, чтобы избежать раздражения и травмирования области заднего прохода. Рекомендуется также использовать влажные салфетки;
• управление массой тела — при избыточной массе тела повышается давление в малом тазу;
• регулярные медицинские осмотры — предрасположенность к геморрою или симптомы заболевания в анамнезе — повод для профилактических осмотров.