Дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди

Содержание

Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди часто диагностируют при наличии специфических симптомов, таких как билиарная боль или повторяющийся острый панкреатит, особенно когда нет явных признаков органического заболевания, которые могли бы обусловить эти симптомы.

Билиарная боль (в эпигастральном участке и/или в правом верхнем квадранте живота), определяемая согласно Римским критериям IV, характеризуется следующими особенностями:

1. Боль стабильна и длится не менее 30 мин.
2. Боль возникает периодически, а не ежедневно.
3. Выраженность боли достаточно велика, чтобы нарушать обычную активность или приводить к необходимости экстренной медицинской помощи.
4. Боль не связана напрямую со стулом (менее 20% эпизодов).
5. Боль значительно не утихает при изменении положения тела или приеме антацидов и других лекарственных средств, снижающих секрецию соляной кислоты.

Такие виды боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой, отдачей боли в спину и/или под правую лопатку, и даже могут будить больного ночью.

Если у пациента с желчным пузырем, у которого не обнаружено органической патологии, возникает билиарная боль, это может указывать на дисфункцию желчного пузыря. У пациентов после удаления желчного пузыря подобная боль может свидетельствовать о дисфункции сфинктера Одди.

Повторяющийся идиопатический острый панкреатит может быть признаком дисфункции сфинктера Одди панкреатического типа.

Диагностика

Диагностические критерии

1. Дисфункция желчного пузыря.

При оценке дисфункции желчного пузыря важно учитывать ряд ключевых критериев. Основным признаком является наличие билиарной боли. Кроме того, для диагностики этого состояния необходимо убедиться в отсутствии желчных камней, включая так называемый билиарный сладж, или других органических проблем в желчном пузыре.

Существуют также дополнительные показатели, которые могут помочь в диагностике, хотя они не являются обязательными. К ним относится уменьшение фракции выброса при проведении сцинтиграфии желчного пузыря. Также важны нормальные показатели активности и концентрации в плазме крови печеночных ферментов, прямого билирубина и амилазы/липазы. Стоит отметить, что если активность печеночных ферментов повышена по другой известной причине, например, из-за неалкогольного стеатогепатита, это не исключает возможности дисфункции желчного пузыря.

2. Дисфункция желчного сфинктера Одди.

Для диагностики определенного заболевания важно учитывать следующие основные критерии: во-первых, наличие билиарной боли; во-вторых, или повышенная активность печеночных ферментов, или увеличение просвета желчных путей (но не оба этих симптома одновременно); в-третьих, исключение наличия холедохолитиаза и других органических нарушений.

Кроме того, есть ряд второстепенных показателей, которые могут быть рассмотрены, хотя они не являются обязательными для диагностики. Это включает в себя нормальную активность амилазы/липазы, которая, однако, может быть повышена в некоторых случаях болевых приступов; неточные результаты манометрии сфинктера Одди, которая выполняется только у определенной группы пациентов; и сцинтиграфия печени и желчевыводящих путей. Последняя часто показывает задержку выведения радиофармацевтического препарата в желчь или замедленное продвижение желчи из печеночных ворот в двенадцатиперстную кишку, хотя и не должна указывать на наличие обструкции желчных путей.

3. Дисфункция панкреатического сфинктера Одди.

Для установления диагноза необходимо соответствие следующим критериям: первое — наличие подтвержденных документально эпизодов повторяющегося острого панкреатита, характеризующегося типичной болью и повышением активности амилазы или липазы в 3 раза выше нормы, или наличие признаков острого панкреатита при проведении визуализационных исследований; второе — исключение острого панкреатита, вызванного другими причинами; третье — отсутствие патологических изменений на эндоскопическом ультразвуковом исследовании; и четвертое — получение неточных результатов при манометрии сфинктера Одди.

Дифференциальная диагностика

Существует множество других причин возникновения боли в животе, которые следует рассмотреть в первую очередь. К ним относят желчнокаменную болезнь, язвенную болезнь, хронический панкреатит, функциональную диспепсию, синдром раздраженного кишечника, а также осложнения после операций. Для начальной диагностики рекомендуется провести биохимические анализы печени и поджелудочной железы, гастроскопию и визуализационные исследования брюшной полости. Наиболее предпочтительными методами являются эндоскопическая ультраcонография (ЭУС) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). ЭУС считается наиболее точным эндоскопическим методом для исключения холедохолитиаза и патологий сосочка Фатера. Выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) не рекомендовано без объективных признаков застоя желчи.

Лечение

1. При дисфункции желчного пузыря рекомендуется начать терапию с успокаивающего разговора с пациентом и назначения обезболивающих препаратов. Также можно применять лекарственные средства с неоднозначной эффективностью, такие как спазмолитики, нейромодуляторы (например амитриптилин или габапентин) и урсодезоксихолевая кислота. В случаях, когда эти методы оказываются неэффективными и симптомы сохраняют неблагоприятный характер, следует рассмотреть возможность холецистэктомии (удаления желчного пузыря).
2. При дисфункции сфинктера Одди отсутствуют методы лечения с доказанной эффективностью. В первую очередь, рекомендовано прибегать к неинвазивным методам лечения, таким как обезболивающие и препараты, снижающие тонус сфинктера Одди, включая нифедипин, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, тримебутин, гиосцин, октреотид, нитраты, и прокинетики, такие как итоприд. Может быть полезным дополнительное назначение амитриптилина или дулоксетина в комбинации с анальгетиками. Также могут быть необходимы методы чрескожной нейростимуляции (Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) и акупунктура. Для пациентов с явными признаками стеноза сфинктера Одди может быть показана эндоскопическая сфинктеротомия, и в случае ее неэффективности следует рассмотреть возможность хирургического лечения, такого как сфинктеропластика.
3. При функциональных нарушениях панкреатического сфинктера Одди рекомендуется, чтобы пациенты избегали употребления алкоголя и опиоидов. Отсутствуют данные об эффективности лекарственных средств, предназначенных для уменьшения выраженности спазма сфинктера Одди. В некоторых случаях может быть рассмотрена возможность выполнения сфинктеротомии желчного сфинктера, принимая во внимание индивидуальные особенности пациента. Дополнительное рассечение панкреатического сфинктера обычно не приносит дополнительной пользы.