Київ
Нозологічний довідник лікаря

Боль в грудной клетке

Содержание

Боль в грудной клетке: что это?

Боль — это неприятное ощущение, являющееся сигналом реального или предполагаемого повреждения тканей.

Боль в груди является распространенной жалобой и охватывает широкий дифференциальный диагноз, который включает несколько опасных для жизни причин. Среди распространенных причин боли в груди — ишемическая болезнь сердца, заболевания желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, мышечно-скелетная боль, опоясывающий лишай.

Обследование должно быть сосредоточено на исключении серьезной патологии.

Этиология

Почему бывает боль в грудной клетке?

Висцеральная боль обычно имеет нечеткую схему распределения, что означает, что пациент вряд ли локализует боль в определенном месте. Когда пациентов просят указать одним пальцем, где они чувствуют боль, они часто будут водить рукой по более обширной области.

Характерные особенности висцеральной боли — тупая, глубокая, давящая и сжимающая. Ишемическая сердечная боль, например, может иррадиировать в левое или правое плечо, нижнюю челюсть или левую руку.

Такие симптомы, как тошнота и рвота, также могут быть признаком висцеральной боли.

Соматическая боль более специфична, чем висцеральная боль, и пациенты обычно могут указать на определенное место. Распространенные описания соматической боли — острая, колющая и пронзительная.

Боль в грудной клетке: при каких заболеваниях может фиксироваться?

Боль в грудной клетке это одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью.

При оценке боли в груди врач всегда должен учитывать опасные для жизни причины боли в груди:

Другие распространенные причины боли в грудной клетке:

Алгоритм диагностики боли в грудной клетке

Важно собрать детальный анамнез и уточнить характеристики жалоб пациента.

Так, пациента следует спросить:

  • когда началась боль;
  • что делал пациент, когда началась боль;
  • была ли боль вызвана нагрузкой или он находился в состоянии покоя;
  • может ли пациент локализовать боль одним пальцем или она рассеянная;
  • как долго длилась боль;
  • как пациент охарактеризует боль — острая, колющая, ноющая, тупая или любое другое описание «своими словами»;
  • факторы усугубления / облегчения: очень важно выяснить, что усиливает боль — нагрузка, прием пищи, дыхание, определенное положение тела;
  • какие симптомы сопровождают боль (повышенное потоотделение, тошнота и рвота, головокружение, учащенное сердцебиение, синкопе, лихорадка, кашель);
  • делал ли пациент что-то необычное в последние дни (например начал занятия спортом или выполнял необычные физические нагрузки на работе);
  • принимал ли пациент новые лекарственные препараты накануне возникновения боли;
  • испытывал ли пациент стресс в последнее время;
  • были ли раньше подобные приступы.

При этом следует избегать «наводящих» вопросов.

Чтобы определить, почему появилась боль в грудной клетке, важно выяснить наличие сопутствующих симптомов, таких как:

Следует оценить наличие факторов риска:

  • риски ОКС: перенесенный ранее инфаркт миокарда, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет;
  • риски ТЭЛА: перенесенный тромбоз глубоких вен или ТЭЛА, прием гормональных препаратов (включая пероральные противозачаточные средства), недавно перенесенные оперативные вмешательства, рак или иммобилизация;
  • риск перфорации пищевода — перенесенное накануне эндоскопическое обследование.

Боль в грудной клетке: что это может быть?

При стенокардии напряжения боль возникает чаще всего при ходьбе. В тяжелых случаях боль проявляется уже после 50–100 м ходьбы в обычном темпе по ровной местности. Для купирования боли больной вынужден останавливаться, зачастую — принимать нитроглицерин. Боль может возникать не только при физических нагрузках, но и после обильного приема пищи, на холодном ветру, дующем в лицо, при натуживании при дефекации, на фоне выраженной тахикардии или повышения артериального давления. При стенокардии покоя боль может возникать ночью, обычно в одно и то же время, длительностью 3–5 мин.

Боль при стенокардии больной чаще всего показывает одной или двумя руками в области средней трети грудины, обычно болевая зона тем обширнее, чем тяжелее приступ. Возможна иррадиация в шею, нижнюю челюсть, левую лопатку и левую руку. При этом боль может начинаться не за грудиной, а в местах иррадиации. Интенсивность боли может быть различной. Приступы боли могут быть редкими или повторяться каждые 5–10 мин при прогрессирующей стенокардии. Болевой синдром обычно сопровождается общей слабостью, повышенной потливостью, головокружением, затруднением дыхания, тошнотой. Особенно выражены вегетативные симптомы при стенокардии Принцметала.

Для стенокардии нехарактерна боль режущая, колющая, пульсирующая, точечная, усиливающаяся или возникающая при глубоком вдохе или движении левой рукой.

При алкогольной кардиомиопатии характерна длительная жгучая, ноющая и колющая боль слева от грудины. Боль обычно возникает после приема накануне спиртных напитков.

Боль при аневризме грудной аорты обусловлена давлением аневризмы на соседние органы и внутри- и внесосудистые нервные сплетения. Характерна боль за грудиной. Боль чаще имеет постоянный характер, но может возникать или усиливаться при физической нагрузке. При аускультации над аортой можно выслушать грубый систолический шум, может быть выявлена разница в наполнении пульса на руках.

При ТЭЛА может отмечаться схожая со стенокардией боль, возникновение которой не связано с физической нагрузкой. Характерны одышка, кровохарканье, тахикардия, коллапс.

Боль в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания могут отмечать при плевропневмонии, плеврите, опухолях, пневмотораксе.

При пневмонии выявляют такие сопутствующие симптомы, как продуктивный кашель, лихорадка, симптомы интоксикации, одышка, в анамнезе — недавно перенесенная инфекция верхних дыхательных путей.

При сухом плеврите боль имеет длительный характер, усиливается при глубоком вдохе, кашле, наклоне туловища в больную сторону. Обычно отмечается сопутствующая лихорадка. При аускультации можно выявить шум трения плевры. Возникновению плеврита обычно предшествует острая инфекция дыхательных путей.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является частой причиной боли в груди, при этом характерны изжога, нарушения пищеварения, возможна отрыжка кислым содержимым. Характерно возникновение боли в ночное время, в горизонтальном положении больного, после приема горячей или острой пищи. Металлический или кислый привкус во рту.

При спазме кардиального отдела пищевода боль за грудиной приступообразная, давящего или сжимающего характера, может иррадиировать в шею, нижнюю челюсть, спину, не связана с физическими нагрузками. Боль зачастую возникает в связи с глотанием, особенно горячей, холодной или острой пищи. Боль может возникать на фоне эмоциональных переживаний. Купируется глотком теплой воды, спазмолитиками или нитроглицерином.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки может вызывать боль в нижней части грудной клетки.

При грыже пищеводного отдела диафрагмы боль может локализироваться за грудиной и иррадиировать в шею, нижнюю челюсть, левую руку. Характерны изжога и регургитация. При этом боль может усиливаться при физической нагрузке за счет повышения внутрибрюшного давления.

Боль в грудной клетке может быть проявлением миозита. Боль при этом усиливается при движениях, сопровождающихся сокращением пораженных мышц. Больные могут щадить пораженные мышцы.

Синдром передней лестничной мышцы (скаленус-синдром) характеризуется приступообразной, жгучей или распирающей болью по передней поверхности грудной клетки, в шее, предплечьях, плечевых суставах и руках. При этом характерны парестезии, побледнение конечности, снижение мышечной силы и рефлексов, синдром Рейно, пастозность подкожной клетчатки кисти и др. Приступ боли может сопровождаться головокружением и даже кратковременным синкопе.

Боль в грудной клетке при болезни Бехтерева появляется при поражении грудного отдела позвоночника, реберно-позвоночных суставов. Боль ноющая, усиливается при наклонах, сдавлении грудной клетки. Возможна болезненность в паравертебральных точках, характерна сгорбленность. Отмечается ограничение подвижности грудной клетки при дыхании, что может приводить к возникновению одышки.

Частой причиной боли в грудной клетке является поражение межреберных нервов вследствие сдавления нервных корешков остеофитами при остеохондрозе, грыжей межпозвоночного диска, при опухолях, туберкулезе позвоночника, сколиозе, кифозе. Также боль может возникать при опоясывающем лишае. Боль, как правило, длительная, усиливается при кашле, физических нагрузках, в неудобной позе, при резком повороте туловища.

Физикальное обследование

Физикальное обследование должно включать:

  • оценку общего состояния больного, состояния кожных покровов, включая потоотделение, наличие поражений (опоясывающий лишай);
  • измерение артериального давления, пульса на обеих руках и частоты дыхания;
  • осмотр шеи на предмет расширения яремных вен, особенно при вдохе (симптом Куссмауля);
  • пальпацию грудной клетки на предмет воспроизводимой боли и крепитации;
  • аускультацию сердца и легких;
  • пальпацию живота;
  • оценку наличия периферических отеков.

Следует тщательно пропальпировать место боли, прощупать остистые отростки шейных и грудных позвонков, лопатки, грудинно-ключичные сочленения, мышцы плечевого пояса, межреберные промежутки.

Также следует попросить больного выполнить различные движения головой, руками, наклоны туловища, глубоко подышать.

Какие анализы сдавать при боли в грудной клетке?

  • Общий анализ крови.
  • Биохимический анализ крови.
  • Уровень тропонина (серийные уровни тропонина с интервалом в 4 ч) при подозрении на ОКС.
  • Уровень Д-димера при подозрении на ТЭЛА.
  • С-реактивный белок, ревматоидный фактор.

Дополнительные методы обследования

Электрокардиограмма (ЭКГ), желательно в первые 10 мин после обращения пациента, при необходимости — серийная ЭКГ.

Тесты с физической нагрузкой для диагностики стабильной ишемической болезни сердца.

Эхокардиоскопия для выявления клапанных пороков, кардиомиопатии, рубцовых изменений миокарда.

Коронарография для диагностики атеросклероза коронарных артерий.

Компьютерная томография (КТ) с контрастом, КТ-ангиография легочной артерии при подозрении на ТЕЛА. При наличии противопоказаний — вентиляционно-перфузионное сканирование.

Ультразвуковое исследование у постели больного при подозрении на тампонаду перикарда.

Рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию, пневмоторакс, перфорацию пищевода).

Рентгенография позвоночника при подозрении на скелетно-мышечные причины боли в грудной клетке.

Лечение боли в грудной клетке

Как лечить боль в грудной клетке, зависит от причины ее возникновения.

Острый коронарный синдром. Лечение включает:

  • кардиомониторинг;
  • установление внутривенного доступа;
  • 162–325 мг ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля или тикагрелора разжевать (если не предстоит операции шунтирования);
  • купирование боли (например нитроглицерин у пациентов с нормальным и повышенным артериальным давлением, избегать у пациентов с артериальной гипотензией);
  • возможность кислородной (O2) терапии;
  • немедленная реперфузионная терапия либо фармакологическая тромболитическая, либо госпитализация для катетеризации для чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) для пациентов с подъемом сегмента ST на ЭКГ. ЧКВ является предпочтительным и должно быть начато в течение 90 мин на месте или 120 мин при переводе в другое учреждение. Если ЧКВ невозможно, тромболитическая терапия должна быть начата в течение 30 мин;
  • пациенты с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) и нестабильной стенокардией должны быть госпитализированы для консультации кардиолога и обследования;
  • пациентов со стабильной стенокардией в большинстве случаев необходимо обследовать амбулаторно. Госпитализация рекомендуется пациентам пожилого возраста и с сопутствующими заболеваниями.

При стабильной стенокардии показан прием блокаторов бета-адренорецепторов, антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, нитратов, ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля, триметазидина, статинов и других препаратов.

ТЭЛА

Пациентам с нестабильной гемодинамикой следует провести тромболизис; пациентам со стабильным состоянием следует рекомендовать прием антикоагулянтов.

Пневмоторакс 

Рекомендуется декомпрессия с помощью грудной дренажной трубки.

Расслоение аорты

Следует установить доступ в 2 большие вены и быстро снизить систолическое артериальное давление до значений от 100 мм рт. ст. до 130 мм рт. ст.

Перфорация пищевода

Это неотложное состояние, и необходимо немедленное хирургическое лечение.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Рекомендуются антациды с местными анестетиками. Длительное лечение включает применение ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол), блокаторов Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин).

Основа лечения пневмонии — антибиотикотерапия.

Таким образом, ответ на вопрос «Что можно принять от боли в грудной клетке?» может дать только врач после детального обследования.

Дифференциальная диагностика при боли в грудной клетке

ГоловнаКошикОбране