Блефарит

Содержание

Что такое блефарит? Блефарит — это офтальмологическое заболевание, которое характеризуется воспалением краев век. Блефарит проявляется повторяющимися симптомами, которые могут затрагивать оба глаза.

Поскольку часто блефарит является хроническим, пациентам необходимо соблюдать режим гигиены для предотвращения рецидивов. Хотя окончательного лечения не существует, прогноз при блефарите хороший (Eberhardt M. et al., 2023).

Причины блефарита

К причинам возникновения блефарита относят:

• бактериальные инфекции: импетиго (в первую очередь вызванное Staphylococcus aureus), рожистое воспаление (вызванное преимущественно Streptococcus pyogenes), угловой блефарит (вызванный Moraxella);
• вирусные инфекции: Herpes simplex virus, Molluscum contagiosum, Varicella zoster virus, Papillomavirus, Vaccinia;
• паразитарная инфекция: Pediculosis palpebrarum (Phthirus pubis), Demodex folliculorum;
• иммунологические нарушения: атопический дерматит, контактный дерматит, малая/большая мультиформная эритема, пемфигус листовидный, пемфигоид слизистой оболочки глаза, синдром Стивенса — Джонсона/токсический эпидермальный некролиз, заболевания соединительной ткани, дискоидная волчанка, дерматомиозит, реакция «трансплантат против хозяина»;
• дерматозы (псориаз, ихтиоз, эксфолиативный дерматит, эритродермия);
• доброкачественные опухоли век: псевдоэпителиоматозная гиперплазия, старческий кератоз, плоскоклеточная папиллома, гиперплазия сальных желез, гемангиома, пиогенная гранулема;
• злокачественные опухоли век: базально-клеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома, сальная карцинома, меланома, саркома Капоши, грибовидный микоз;
• травма: термическая, химическая, радиационная, механическая, хирургическая (Amescua G. et al., 2019).

Считается, что коагулазонегативный стафилококк и S. aureus играют роль в развитии стафилококкового блефарита, но механизмы патофизиологии остаются малоизученными.

Клеточные иммунологические механизмы также участвуют в развитии кератита, связанного со стафилококковым блефаритом. Сами стафилококковые антигены могут инициировать воспалительную реакцию, прикрепляясь к бактериальным антигенсвязывающим рецепторам, находящимся на эпителии роговицы.

Факторы риска блефарита

Синдром «сухого глаза»

Согласно результатам исследования синдром «сухого глаза» диагностируется у 50% пациентов со стафилококковым блефаритом. И наоборот, у 75% пациентов с синдромом «сухого глаза» диагностировали стафилококковый конъюнктивит или блефарит.

Снижение местного лизоцима, связанного с дефицитом слезной жидкости, может изменить устойчивость к бактериям, предрасполагая к развитию стафилококкового блефарита.

25–40% пациентов с себорейным блефаритом и 37–52% пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ) и офтальморозацеа также диагностируют дефицит слезной жидкости. Это может быть результатом повышенного испарения слезы и неполноценности слезной пленки из-за дефицита липидного компонента слезы, а также снижения чувствительности поверхности глаза.

Дерматологические заболевания

• У пациентов с себорейным блефаритом диагностируются себорейный дерматит и розацеа;
• демодекоз — поражение кожных покровов и волос, вызываемое клещом Demodex folliculorum, отмечают у 30% пациентов с хроническим блефаритом и почти с такой же распространенностью — у больных без блефарита;
• розацеа — это заболевание кожи и глаз. Характерные проявления на коже лица включают эритему, телеангиэктазии, папулы, пустулы, выступающие сальные железы и ринофиму. Розацеа также связано с аномалиями базальной мембраны эпителия и рецидивирующими эрозиями эпителия роговицы. Клещ Demodex folliculorum может играть роль в патогенезе розацеа. Розацеа может быть трудно диагностировать у пациентов с более темным оттенком кожи из-за сложности визуализации телеангиэктазий или покраснения лица. Розацеа обычно диагностируется в среднем возрасте и чаще у женщин. Поскольку у многих пациентов выявляют лишь легкие признаки, такие как телеангиэктазии и незначительное покраснение лица, диагноз розацеа часто не диагностируется, особенно у детей, у которых могут отмечаться хронический рецидивирующий кератоконъюнктивит, фликтенулы, точечные эрозии, кератит, ДМЖ или рецидивирующий халязион с едва заметными признаками розацеа. У детей с офтальморозацеа часто диагностируются поражение роговицы (плавление/перфорация роговицы), асимметрия поражения глаз и нарушение зрения.

Прием изотретиноина

Изотретиноин — препарат, который применяется для лечения тяжелых кистозных угрей, связан со значительным увеличением колонизации конъюнктивы S. aureus, блефаритом и нарушением слезной функции.

Классификация блефаритов

Блефариты классифицируют по анатомической локализации:

• передний — поражает кожу век, основание ресниц и ресничные фолликулы;
• задний — поражает мейбомиевые железы.

Клинически блефариты подразделяют на:

• стафилококковый;
• себорейный;
• ДМЖ — подразделяется на гипосекреторную, обструктивную и гиперсекреторную формы;
• острый;
• хронический.

Стафилококковый и себорейный блефарит поражают преимущественно переднее веко, и каждый из них может называться передним блефаритом.

ДМЖ — хроническая диффузная аномалия мейбомиевых желез, характеризуется обструкцией терминальных протоков и/или нарушением функции мейбомиевых желез, количественными изменениями железистого секрета. ДМЖ может привести к изменению слезной пленки, симптомам раздражения глаз, клинически выраженному воспалению и заболеванию поверхности глаза (Amescua G. et al., 2019).

Симптомы блефарита

Симптомы всех типов блефарита в значительной степени совпадают. Блефарит часто вызывает воспаление поверхности глаза, включая конъюнктивит, функциональную недостаточность слезной жидкости и кератит. Блефарит может осложниться аллергией и недостаточностью слезной жидкости.

Признаки стафилококкового блефарита

Стафилококковый блефарит характеризуется шелушением, образованием корок и эритемой по краю века с образованием воротника у основания ресничек. Хроническое воспаление может включать обострения, приводящие к развитию язвенного блефарита. Могут отмечаться потеря ресниц и поражение роговицы, включая точечные эпителиальные эрозии, краевые инфильтраты, периферические дефекты роговицы и эпителия, а также неоваскуляризацию роговицы.

Признаки себорейного блефарита

У больных с себорейным блефаритом выявляют жирное шелушение переднего века, а также часто отмечается себорейный дерматит бровей и кожи головы.

Признаки дисфункции мейбомиевых желез

Проявления ДМЖ на веках включают:

• выраженные кровеносные сосуды на веках, пересекающие слизисто-кожный переход;
• пенистые выделения по краю века;
• закупорка мейбомиевых отверстий.

Выраженность мейбомиевых выделений варьирует от мутной жидкости до густого сыроподобного выделения. Эти изменения могут привести к возможной атрофии и фиброзу мейбомиевой железы.

У больных с ДМЖ часто диагностируются сопутствующие розацеа или себорейный дерматит (Amescua G. et al., 2019).

Диагностика блефарита

Диагноз блефарита основывается на анамнезе пациента и характерных результатах биомикроскопии с помощью щелевой лампы. Врач может назначить дополнительные исследования, такие как взятие микробиологических культур век и конъюнктивы, динамическая визуализация мейбомиевых желез и эпиляция ресниц для исследования с помощью световой микроскопии для выявления/подтверждения заражения демодексом.

Обследование глаза и придатков включает измерение остроты зрения, внешний осмотр, биомикроскопию с помощью щелевой лампы и измерение внутриглазного давления (ВГД).

Внешний осмотр следует проводить в хорошо освещенном помещении, уделяя особое внимание следующему:

• кожа (изменения, соответствующие розацеа, такие как ринофима, эритема, телеангиэктазии, папулы, пустулы и гипертрофия сальных желез в скуловых областях);
• веки (аномальное положение век (эктропион и энтропион), неполное закрытие век (лагофтальм), реакция моргания и/или слабость век; потеря, ломкость или неправильное направление ресниц, аскуляризация или гиперемия краев век, аномальные отложения у основания ресниц; изъязвление, везикулы, шелушение, гиперкератоз; халязион/гордеолум, рубцевание.

При биомикроскопии рекомендовано обращать внимание на:

• слезную пленку: слезный мениск, время и характер разрыва слезной пленки, пенистые выделения;
• передний край века: гиперемия, телеангиэктазия, рубцевание, пигментные изменения, кератинизация, изъязвление, везикулы, пальпебральный педикулез (pubis);
• ресницы: неправильное расположение или неправильное направление, потеря или ломкость ресниц; педикулез пальпебрум (pubis), демодекоз или себорея;
• задний край века: аномалии мейбомиевых отверстий, такие как закупорка, надувание, ретроплементация, метаплазия и облитерация; характер мейбомиевых выделений, например выраженность, густота, мутность и цвет; васкуляризация, ороговение, узелковость, утолщение, рубцевание/фиброз;
• тарзальная конъюнктива (выворачивание век): внешний вид мейбомиевых желез и протоков, такой как расширение и воспаление, халазия, эритема, рубцевание, кератинизация, папиллярная/фолликулярная реакция, липидная экссудация/уплотнение/конкременты, рубцовые изменения (субэпителиальный фиброз, ракурс свода, образование симблефарона);
• бульбарная конъюнктива: гиперемия, фликтенулы, фолликулы, конъюнктивохалазис; окрашивание пунктатов флуоресцеином, бенгальским розовым или лиссаминовым зеленым (обычно флуоресцеин применяется для роговицы, а лиссаминовый зеленый для конъюнктивы); рубцовые изменения (субэпителиальный фиброз, ракурс свода, образование симблефарона);
• роговица: дефект эпителия, окрашивание пунктата флуоресцеином, бенгальским розовым или лиссаминовым зеленым; отек, инфильтраты, язвы и/или рубцы (небольшие субэпителиальные или поверхностные стромальные, окружные, в средней периферии роговицы, обычно без перекрывающего окрашивания флуоресцеином); васкуляризация, рубцевание, включая паннус; фликтенулы (Amescua G. et al., 2019).

Специфических клинических диагностических тестов для диагностики блефарита не существует. Однако взятие образца материала из краев век на бакпосев может быть показано пациентам с рецидивирующим передним блефаритом с тяжелым воспалением, а также пациентам, не отвечающим на терапию.

При микроскопической оценке эпилированных ресниц можно диагностировать клещей демодекс, которые могут вызывать хронический блефароконъюнктивит. Это можно сделать, поместив эксплантированные ресницы на предметное стекло, добавив каплю флуоресцеина и поместив покровное стекло.

Возможность карциномы следует подозревать у больных с хроническим блефаритом, не отвечающим на терапию, особенно при поражении только одного глаза. Часто у таких больных отмечают рубцовые изменения конъюнктивы пораженного глаза.

Биопсия века показана для исключения рака в случаях выраженной асимметрии, резистентности к терапии или унифокального рецидивирующего халазия, которые плохо поддаются терапии. Дополнительные признаки беспокойства могут включать потерю нормального края века и очаговую потерю ресниц (цилиарный мадароз).

Также очень важно провести полное обследование поверхности глаза у пациентов с хроническим блефаритом, не реагирующим на стандартное лечение, чтобы выявить любые признаки рубцовых изменений конъюнктивы. Если есть какие-либо признаки рубцующегося заболевания, рекомендовано провести дифференциальную диагностику с пемфигоидом слизистой оболочки глаза и начать надлежащее обследование, включая иммунофлуоресцентные исследования образца биопсии.

Важным диагностическим инструментом ДМЖ является оценка изменений краев век и выраженности мейбомиевых желез. Это можно сделать, надавив на нижние веки пальцами или ватной палочкой. Более детальный анализ липидного слоя с использованием технологии интерферометрии можно использовать для оценки толщины липидного слоя слезной пленки.

Осложнения блефарита

К осложнениям блефарита относят:

• выпадение ресниц, их неправильный рост или потерю цвета;
• образование рубцов на веках;
• чрезмерное слезотечение или сухость глаз;
• гордеолум;
• халязион;
• конъюнктивиты;
• травму роговицы.

Лечение блефарита

Хронический характер блефарита, невыясненная этиология затрудняют лечение блефарита. Пациент должен понимать, что полное выздоровление обычно невозможно. Основным методом терапии блефарита являются хорошая гигиена век и устранение провоцирующих факторов, которые усугубляют симптомы.

Лечение включает следующее:

• теплые компрессы (накладывать теплые компрессы на веки на несколько минут, чтобы смягчить прилипший налет и чешуйки или отделить и/или согреть мейбомиевые выделения);
• очищение век, включая массаж век в случаях ДМЖ для экспрессии мейбомиевых желез;
• можно выполнять вертикальный массаж век для выведения мейбомиевых выделений. Протирание краев век из стороны в сторону удаляет корочку с ресниц. Очистку век можно безопасно провести, попросив пациента аккуратно потереть основание ресниц разведенным детским шампунем или имеющимся в продаже очистителем для век на подушечке, ватном шарике, ватной палочке;
• очищение век рекомендовано при переднем блефарите, а теплые компрессы — при заднем блефарите и ДМЖ; достаточно делать компрессы и массаж 1 или 2 раза в день в наиболее удобное для пациента время;
• антибиотики (местные и/или системные): пациентам с ДМЖ рекомендовано назначать пероральные тетрациклины и антибиотики местного действия. Доксициклин или тетрациклин (по 100 мг перорально 2 раза в сутки, в течение 3–4 мес рекомендовано снижение дозы препарата). В качестве альтернативы можно применять пероральный эритромицин или азитромицин (по 500 мг в сутки в течение 3 дней тремя циклами с 7-дневными интервалами), особенно для женщин детородного возраста и детей). Ивермектин для местного применения уменьшает количество folliculorum, выявляемых в эпилированных ресницах пациентов с блефаритом или розацеа;
• местные противовоспалительные средства (например кортикостероиды, циклоспорин): можно наносить на края век один или несколько раз в день или перед сном в течение 7–10 дней;
• для лечения демодекса эффективно применение масла чайного дерева, так как действующее вещество терпинен-4-ол-терпен обладает противомикробными, противогрибковыми, противовирусными, антисептическими и акарицидными свойствами. Согласно результатам исследования терпинен-4-ол уменьшает количество folliculorum в течение 4 нед при нанесении масла чайного дерева на веки 2 раза в сутки (Fromstein S.R. et al., 2020).

Новые методы лечения блефарита — термальная пульсационная терапия (LipiFlow) воздействует теплом как на переднюю, так и на заднюю поверхность. С помощью пульсаций мягко удаляются мусор и корки с мейбомиевых желез. MiBoFlo — это термотерапия, наносимая на внешнюю поверхность век. BlephEx — это вращающийся бор, используемый для удаления загрязнений из отверстий мейбомиевых желез (Eberhardt M. et al., 2023).

Профилактика блефарита

Для профилактики блефарита рекомендованы:

• гигиена век;
• женщинам — перед сном удаление макияжа с глаз, не следует наносить подводку на задние края век, за ресницами.

Прогноз блефарита

Острый блефарит чаще всего поддается лечению, но может рецидивировать и превращаться в хронический блефарит. Хронический блефарит имеет вялотекущее течение, рецидивирует и устойчив к лечению. Обострения блефарита косметически непривлекательны, но обычно не приводят к рубцеванию роговицы или потере зрения.