Синдром Фелті

Содержание

Синдром Фелті — це рідкісний клінічний варіант перебігу ревматоїдного артриту, для якого, крім ураження суглобів, характерні спленомегалія та нейтропенія (класична тріада симптомів).

Актуальність вивчення цієї патології зумовлена кількома факторами:

• незважаючи на відносну рідкість, захворювання асоційоване з підвищеною летальністю порівняно з класичним ревматоїдним артритом;
• клініко-лабораторна гетерогенність синдрому часто ускладнює своєчасну діагностику;
• терапевтична стратегія має певні особливості, що враховують взаємозв’язок ревматологічних та гематологічних порушень.

Історичні дані

Історія вивчення хвороби розпочалася у XX ст.: у 1924 р. американський лікар Август Рой Фелті (Augustus Roi Felty) уперше описав незвичайний синдром (хронічний артрит, спленомегалія, лейкопенія) у 5 пацієнтів. У своїй оригінальній публікації «Хронічний артрит у дорослих, асоційований зі спленомегалією та лейкопенією: звіт про п’ять випадків незвичного клінічного синдрому» («Chronic arthritis in the adult, associated with splenomegaly and leukopenia: report of five cases of unusual clinical syndrome») автор представив детальну клінічну картину патології, зазначивши, що цей стан відрізняється від класичного перебігу ревматоїдного артриту.

Сучасна концепція синдрому Фелті як особливого варіанта ревматоїдного артриту із суттєвим залученням органів кровотворення сформувалася у 1990-х роках.

Епідеміологія

Частота виявлення синдрому Фелті серед пацієнтів із ревматоїдним артритом становить близько 1–3%. В абсолютних показниках поширеність патології у загальній популяції оцінюється у 10–100:1 млн осіб. Захворювання частіше діагностують у осіб європеоїдної раси, рідше — у представників монголоїдної та негроїдної рас.

Гендерні особливості: співвідношення пацієнтів жіночої та чоловічої статі становить близько 2–3:1, що відповідає загальним тенденціям при аутоімунних ревматичних захворюваннях.

Середній вік хворого на момент встановлення діагнозу зафіксований у діапазоні 55–60 років. Тимчасовий проміжок між маніфестацією ревматоїдного артриту та розвитком характерної тріади симптомів зазвичай досягає 10–15 років, хоча описані випадки, коли всі компоненти тріади виявлялися одночасно при первинній діагностиці захворювання. Синдром Фелті у дітей та підлітків розвивається дуже рідко, і тому потрібний особливо ретельний диференційно-діагностичний пошук.

Останніми десятиріччями намітилася тенденція до зниження частоти діагностики синдрому Фелті. Її пов’язують із застосуванням ранньої агресивної терапії ревматоїдного артриту, що запобігає формуванню тяжких форм системних проявів захворювання.

Етіологія

Точна причина розвитку синдрому Фелті, як і багатьох інших аутоімунних хвороб, залишається предметом наукових дискусій. Встановлено, що ініціація патологічного процесу відбувається при комплексній взаємодії генетичних факторів, імунорегуляторних порушень та зовнішньосередовищних тригерів (табл. 1).

Патогенез

Центральними ланками патогенезу синдрому Фелті є:

• аутоімунне запалення;
• порушення у системі нейтрофілів;
• дисфункція селезінки.

Генетично детермінований аутоімунний процес ініціює порочне коло: хронічне запалення підтримує продукцію аутоантитіл, які, своєю чергою, збільшують вираженість запалення та порушують гемопоез. Спленомегалія підвищує ступінь тяжкості нейтропенії за рахунок підвищеної секвестрації та руйнування нейтрофілів, а нейтропенія призводить до розвитку інфекційних ускладнень, які можуть бути тригерами для посилення аутоімунного процесу. Так формується патологічний процес, що самопідтримується, який визначає хронічний прогресуючий перебіг захворювання.

Імунологічні аспекти синдрому Фелті

Аутоімунне запалення розвивається за механізмами, подібними до класичного ревматоїдного артриту. Вихідний етап — активація антигенпрезентувальних клітин (переважно дендритних клітин та макрофагів). Вони представляють аутоантигени (модифіковані білки, що містять цитрулін) у комплексі з молекулами HLA-DR4 Т-лімфоцитів. Активовані CD4+ T-хелпери продукують широкий спектр прозапальних цитокінів, що супроводжується:

• активацією В-лімфоцитів з подальшою продукцією аутоантитіл (РФ, АЦЦП, АНА, антитіла до нейтрофілів);
• стимуляцією остеокластогенезу та кісткової деструкції;
• індукцією синтезу білків гострої фази запалення гепатоцитами;
• активацією ендотелію та стимуляцією неоангіогенезу.

При синдромі Фелті відзначається більш виражена активація В-клітинної ланки імунітету порівняно з класичним ревматоїдним артритом, що проявляється екстремально високими титрами аутоантитіл. Особливу роль відіграють антитіла до компонентів нейтрофілів, які призводять до розвитку нейтропенії за допомогою опсонізації (приєднання різних опсонінів) клітин та їх подальшого руйнування у селезінці.

Патогенез нейтропенії

Основні механізми розвитку нейтропенії:

• імуноопосередковане руйнування нейтрофілів — антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (АНЦА), антитіла до компонентів цитоплазми нейтрофілів зв’язуються з поверхнею клітин, викликаючи їх опсонізацію та подальший фагоцитоз макрофагами селезінки;
• порушення гранулоцитопоезу в кістковому мозку — у частини пацієнтів відзначається гіпоплазія гранулоцитарного паростка, зумовлена впливом аутоантитіл на мієлоїдних попередників або порушенням продукції гранулоцитарного колонієстимулювального фактора (granulocyte colony stimulating factor — G-CSF);
• секвестрація нейтрофілів у збільшеній селезінці — підвищене утримання та руйнування нейтрофілів у селезінці пов’язане зі зміною адгезивних властивостей ендотелію та активацією макрофагів у червоній пульпі органа;
• підвищений апоптоз нейтрофілів — прискорене програмоване клітинне відмирання нейтрофілів під впливом прозапальних цитокінів та аутоантитіл;
• надмірне утворення нейтрофілів позаклітинних пасток (NETs) — патологічна активація процесу стає причиною швидкого виснаження пулу нейтрофілів, що циркулюють.

Патогенез спленомегалії

Збільшення селезінки відбувається внаслідок:

• підвищеної антигенної стимуляції та проліферації лімфоїдних елементів (гіперплазія білої пульпи селезінки);
• розширення синусів та збільшення кількості макрофагів, що задіяні у кліренсі імунних комплексів та опсонізованих клітин крові (гіперплазія червоної пульпи);
• гемостазу в синусах селезінки на тлі портальної гіпертензії, що розвивається при залученні печінки до аутоімунного процесу;
• екстрамедулярного гемопоезу — компенсаторного механізму при порушенні кістковомозкового кровотворення.

Класифікація

Класифікація синдрому Фелті представляє певні труднощі у зв’язку з його гетерогенністю та відсутністю загальноприйнятих критеріїв. Проте, ґрунтуючись на сучасних уявленнях про патогенез та клінічні прояви, можна виділити кілька варіантів захворювання:

• за часом розвитку щодо ревматоїдного артриту:
  • класичний (послідовний) варіант — розвивається через 10–15 років після дебюту ревматоїдного артриту;
  • одночасний варіант — всі компоненти тріади (артрит, спленомегалія, нейтропенія) виявляються одночасно при первинній діагностиці хвороби;
  • попередній варіант — гематологічні порушення та спленомегалія передують розгорнутій клінічній картині артриту (не більше 5% випадків);
• за вираженістю основних компонентів тріади:
  • повний (класичний) — відзначають усі 3 основні компоненти: серопозитивний ревматоїдний артрит, спленомегалія та нейтропенія;
  • неповний (абортивний) — відсутній один із компонентів тріади, найчастіше це клінічно значуща спленомегалія за наявності артриту та нейтропенії;
• за наявності великої гранулярно-лімфоцитарної проліферації:
  • класичний синдром Фелті — без ознак клональної проліферації великих гранулярних лімфоцитів;
  • синдром Фелті з LGL-проліферацією — характеризується клональною експансією великих гранулярних лімфоцитів (T-LGL), що зближує його з T-LGL лейкозом;
• за активністю захворювання:
  • активна фаза — висока запальна активність з вираженими клінічними та лабораторними проявами;
  • фаза неповної ремісії — помірна активність патології з персистуванням окремих клініко-лабораторних проявів;
  • фаза клінічної ремісії — відсутність клінічних проявів активності захворювання за збереження лабораторних відхилень;
• за наявності позасуглобових проявів (крім спленомегалії та нейтропенії):
  • без додаткових позасуглобових проявів;
  • з гематологічними проявами — крім нейтропенії, анемія, тромбоцитопенія, лімфаденопатія;
  • з поліорганним ураженням — патологічні зміни виявляють у легенях, печінці, шкірі, нирках, периферичній нервовій системі.

Клінічна картина

Клінічна картина синдрому Фелті формується з класичної тріади (серопозитивний ревматоїдний артрит, спленомегалія, нейтропенія), яка в деяких випадках доповнена різноманітними позасуглобовими проявами.

Суглобовий синдром

Артрит при синдромі Фелті зазвичай має тяжкий ерозивно-деструктивний перебіг з переважним ураженням дрібних суглобів кистей та стоп. Характерні особливості:

• симетричне ураження проксимальних міжфалангових, п’ястково-фалангових та плюснефалангових суглобів;
• висока частота підвивихів та анкілозів з формуванням типових деформацій кистей («ласти моржа», ульнарна девіація, Z-подібна деформація);
• поширений теносиновіт сухожилля згиначів пальців з формуванням контрактур;
• ураження середніх і великих суглобів (колінних, ліктьових, гомілковостопних) з розвитком синовіту та прогресуючою деструкцією хряща;
• виражена ранкова скутість, що триває понад 1 год.

У більшості пацієнтів суглобовий синдром дебютує за 10–15 років до розвитку гематологічних порушень та спленомегалії. До моменту формування повної клінічної картини синдрому Фелті артрит зазвичай знаходиться в пізній стадії з вираженими деструктивними змінами суглобів та їх функціональними порушеннями.

Спленомегалія

Збільшення селезінки є обов’язковим компонентом класичного синдрому Фелті. Спленомегалія зазвичай помірно виражена, селезінка пальпується на 2–5 см нижче лівої реберної дуги.

Клінічні прояви, пов’язані зі спленомегалією:

• почуття тяжкості та дискомфорт у лівому підребер’ї;
• швидке насичення їжею внаслідок компресії шлунка;
• у поодиноких випадках — гострий біль у лівому підребер’ї, гарячка, які можуть вказувати на ішемію органа.

У 5–10% пацієнтів із синдромом Фелті спленомегалія може бути відсутньою або бути мінімально вираженою (визначається лише інструментальними методами), що ускладнює діагностику.

Гематологічні порушення при синдромі Фелті

У класичну тріаду симптомів входить нейтропенія — зменшення абсолютної кількості нейтрофілів до <2,0•10⁹/л, часто до критичних показників (<0,5•10⁹/ л). Ступінь вираженості нейтропенії корелює із ризиком інфекційних ускладнень.

Інші гематологічні порушення:

• анемія — переважно нормохромна нормоцитарна, зумовлена хронічним запаленням та аутоімунними механізмами. У 50–60% пацієнтів рівень гемоглобіну становить <110 г/л;
• тромбоцитопенія — визначається у 30–50% хворих, зазвичай є помірною (80–150•10⁹/л), рідко досягає клінічно значущих рівнів з геморагічних проявів;
• лімфоцитоз — відносний або абсолютний, особливо виражений при варіанті з LGL-проліферацією.

Інші позасуглобові прояви

Можлива позасуглобова локалізація клінічних проявів:

• шкірні покриви:
  • ревматоїдні вузлики — щільні підшкірні утворення, що локалізуються переважно в ділянці ліктьових суглобів та ахілових сухожиль;
  • васкуліт дрібних судин із розвитком виразково-некротичних уражень шкіри нижніх кінцівок;
  • пальмарна еритема, сітчасте ліведо;
  • синдром Шегрена з характерною сухістю слизових оболонок;
• легені:
  • інтерстиціальні захворювання легень;
  • ексудативний плеврит;
  • ревматоїдні вузлики у легеневій тканині;
• серцево-судинна система:
  • перикардит;
  • прискорений розвиток атеросклерозу та пов’язаних з ним ускладнень (інфаркту міокарда, інсульту);
  • легенева гіпертензія;
• печінка:
  • гепатомегалія;
  • нодулярна регенеративна гіперплазія печінки;
  • реактивний гепатит із мінімальним підвищенням трансаміназ;
• нирки:
  • мембранозна нефропатія;
  • амілоїдоз нирок;
  • інтерстиціальний нефрит (рідко);
• нервова система:
  • периферична полінейропатія;
  • компресійні нейропатії.

Особливості перебігу синдрому Фелті

Перебіг патології має низку характерних рис:

• хронічний прогресуючий характер — з поступовим підвищенням тяжкості суглобових та позасуглобових проявів;
• чергування періодів загострення та відносної ремісії — при цьому гематологічні порушення можуть персистувати навіть у періоди клінічної ремісії артриту;
• дисоціація між активністю артриту та вираженістю гематологічних порушень — у деяких випадках фіксується висока активність артриту при мінімальних гематологічних відхиленнях і навпаки;
• висока частота інфекційних ускладнень — основна причина летальних наслідків;
• резистентність до стандартної терапії ревматоїдного артриту.

Діагностика

Діагностика синдрому Фелті заснована на виявленні класичної тріади (ревматоїдний артрит, спленомегалія, нейтропенія) поєднано з характерними імунологічними та гематологічними порушеннями.

Клінічна діагностика

Основні діагностично значущі клінічні ознаки захворювання:

• тривалий анамнез серопозитивного ревматоїдного артриту (зазвичай понад 10 років) з тяжким деструктивним перебігом;
• пальпована спленомегалія — селезінка визначається нижче лівої реберної дуги, має щільно-еластичну консистенцію, безболісна при пальпації;
• рецидивні інфекції — шкірні, респіраторні, інфекції сечовивідних шляхів, часто з атиповим перебігом та незадовільною відповіддю на стандартну антибактеріальну терапію;
• позасуглобові прояви ревматоїдного артриту — ревматоїдні вузлики, васкуліт, синдром Шегрена, ураження легень, серця;
• лімфаденопатія — збільшення периферичних лімфатичних вузлів.

Важливими симптомами, що потребують диференційної діагностики, є:

• зменшення маси тіла;
• невмотивована гарячка;
• підвищене потовиділення в нічний час доби.

Такі симптоми можуть вказувати як на високу активність аутоімунного захворювання, так і розвиток лімфопроліферативних ускладнень.

Лабораторна діагностика

Загальний аналіз крові:

• нейтропенія — абсолютна кількість нейтрофілів <2,0•10⁹/л, часто до 0,5•10⁹/л;
• анемія — зазвичай нормохромна, нормоцитарна, гемоглобін <110 г/л;
• тромбоцитопенія — помірна, з кількістю тромбоцитів 80–150•10⁹/л;
• лімфоцитоз — відносний або абсолютний, особливо виражений при LGL-варіанті.

Біохімічні дослідження:

• підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) >50 мм/год та рівня С-реактивного білка >10 мг/л (ознаки запальної активності);
• гіпергаммаглобулінемія — переважно через імуноглобулін (Ig) G та IgM;
• незначне підвищення трансаміназ (аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ)) при залученні печінки;
• підвищення рівня феритину — нерідко значне, що відображає активність запалення та синдром активації макрофагів.

Імунологічні дослідження:

• РФ — зазвичай у високих титрах (понад 3 норми);
• АЦЦП;
• АНА;
• АНЦА;
• антитіла до гранулоцитів;
• компоненти комплементу (С3, С4).

Спеціальні дослідження:

• імунофенотипування лімфоцитів периферичної крові — для виявлення клональної експансії великих гранулярних лімфоцитів (ознака LGL-варіанту синдрому Фелті);
• молекулярно-генетичні дослідження — для визначення перебудови генів Т-клітинного рецептора (при підозрі на LGL-лейкемію);
• HLA-типування — виявлення HLA-DR4 (DRB10401, ДРБ10404).

Інструментальна діагностика

Інструментальні методи дослідження використовуються для оцінки ступеня тяжкості ураження суглобів, підтвердження спленомегалії та виявлення позасуглобових проявів.

Методи візуалізації суглобів:

• рентгенографія — виявляє ерозивно-деструктивні зміни, характерні для пізніх стадій ревматоїдного артриту (звуження суглобових щілин, ерозії, підвивихи, анкілози);
• ультразвукове дослідження (УЗД) — дозволяє оцінити стан зчленувань і навколишніх тканин;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) — найбільш чутливий метод для виявлення ранніх структурних змін суглоба та оцінки активності синовіту.

Методи візуалізації селезінки:

• УЗД органів черевної порожнини використовують для визначення розмірів селезінки, структури паренхіми, наявності інфарктів;
• комп’ютерна томографія (КТ) та МРТ органів черевної порожнини;
• сцинтиграфія селезінки з міченими тромбоцитами, лейкоцитами — оцінюють функціональний стан селезінки та ступінь секвестрації клітин крові.

Методи оцінки позасуглобових проявів:

• рентгенографія органів грудної клітки — для виявлення плевриту, інтерстиціальних захворювань легень, ревматоїдних вузликів у легеневій тканині;
• ехокардіографія — для діагностики перикардиту, легеневої гіпертензії;
• капіляроскопія — для оцінки мікроциркуляторних порушень при васкуліті.

Морфологічна діагностика

У деяких випадках для підтвердження діагнозу та виключення інших захворювань проводиться морфологічне дослідження:

• біопсія кісткового мозку — можливі ознаки синдрому Фелті:
  • гіперплазія гранулоцитарного паростка із затримкою дозрівання;
  • гіпоплазія з блоком дозрівання на рівні метамієлоцитів;
  • при LGL-варіанті — інфільтрація кісткового мозку великими гранулярними лімфоцитами;
• біопсія лімфатичних вузлів — для виключення лімфопроліферативних захворювань;
• біопсія печінки — при ураженні печінки.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика синдрому Фелті проводиться з наступними захворюваннями:

• Т-клітинний лейкоз із великих гранулярних лімфоцитів — характеризується клональною проліферацією великих гранулярних лімфоцитів, нейтропенією та спленомегалією, при цьому артрит менш виражений або відсутній;
• інші лімфопроліферативні хвороби — неходжкінські лімфоми, хронічний лімфолейкоз, волосатоклітинний лейкоз. Відрізняються відсутністю типових проявів ревматоїдного артриту, характерними змінами у кістковому мозку та периферичній крові;
• інші аутоімунні захворювання з нейтропенією — системний червоний вовчак, системна склеродермія, синдром Шегрена. Диференціюються на підставі характерних клінічних проявів та імунологічних маркерів;
• первинні імунодефіцити — у пацієнтів молодого віку з рецидивними інфекціями та нейтропенією, але без типових проявів ревматоїдного артриту;
• мієлодиспластичний синдром — може проявлятися нейтропенією, спленомегалією та імунними порушеннями, але вирізняється характерними змінами кісткового мозку та відсутністю типового суглобового синдрому;
• інші причини нейтропенії — медикаментозно-індукована, інфекційна, аліментарна, які виключаються на підставі анамнезу та додаткових досліджень.

Лікування синдрому Фелті

У клінічних рекомендаціях щодо ведення пацієнтів із синдромом Фелті зазначено основні цілі лікування:

• досягнення ремісії чи низької активності ревматоїдного артриту;
• корекція гематологічних порушень, насамперед нейтропенії;
• підвищення функціонального статусу та якості життя пацієнтів;
• запобігання прогресуванню захворювання та розвитку життєзагрозливих ускладнень.

Немедикаментозне лікування

Основні напрями немедикаментозної терапії:

• оптимізація фізичної активності — з урахуванням функціональних можливостей пацієнта та активності артриту. Регулярні помірні фізичні навантаження сприяють підтримці м’язової сили та обсягу рухів у суглобах;
• ерготерапія — навчання прийомів, що полегшують виконання повсякденних дій;
• використання ортезів та допоміжних пристроїв — для покращення функції суглобів та запобігання деформаціям;
• дієтотерапія — збалансоване харчування для підтримки оптимальної маси тіла;
• санітарно-гігієнічні заходи — профілактика інфекцій, особливо у пацієнтів з тяжкою формою нейтропенії.

Медикаментозне лікування

Вибір препаратів для медикаментозного лікування при синдромі Фелті залежить від переважного клінічного синдрому, активності захворювання та інших факторів.  Основні групи лікарських засобів:

• базисні протизапальні препарати:
  • метотрексат — препарат першої лінії при синдромі Фелті. Застосовують у дозі 10–25 мг/тиж переважно парентерально (підшкірно або внутрішньом’язово) для підвищення біодоступності. Потребує ретельного моніторингу побічних ефектів, особливо у разі порушення функції печінки;
  • лефлуномід — альтернатива метотрексату при його непереносимості чи протипоказаннях. Доза становить 20 мг/добу (навантажувальна доза — 100 мг/добу протягом 3 днів);
  • сульфасалазин — застосовують у складі комбінованої терапії у дозі 2–3 г /добу;
  • гідроксихлорохін — добова доза становить 200–400 мг, переважно для лікування шкірних проявів та у складі комбінованої терапії;
• глюкокортикостероїди (ГКС):
  • преднізолон — доза 0,5–1 мг/кг маси тіла/добу з поступовим зниженням до підтримувальної дози 5–10 мг/добу. При тяжкому перебігу нейтропенії кортикостероїди можуть швидко збільшувати кількість нейтрофілів за рахунок посилення їх виходу з кісткового мозку;
  • пульс-терапія метилпреднізолоном (500–1000 мг внутрішньовенно протягом 3 днів) — рекомендують при загостренні захворювання з високим ризиком життєзагрозних ускладнень;
  • внутрішньосуглобове введення ГКС — вводять при моно- або олігоартриті, резистентному до системної терапії;
• інгібітори ФНП-α:
  • етанерцепт (50 мг підшкірно 1 р/тиж або 25 мг 2 р/тиж);
  • адалімумаб (40 мг підшкірно кожні 2 тиж);
  • голімумаб (50 мг підшкірно 1 р/міс);
• інгібітори IL-6:
  • тоцилізумаб (8 мг/кг маси тіла внутрішньовенно кожні 4 тиж або 162 мг підшкірно щотижня);
• гранулоцитарний колонієстимулювальний фактор:
  • філграстим (5–10 мкг/кг маси тіла підшкірно щодня або через день).

Антибактеріальна терапія:

• емпірична антибіотикотерапія при клінічних ознаках інфекції з урахуванням локалізації процесу та ймовірних збудників;
• профілактичне застосування антибіотиків у пацієнтів із критичною нейтропенією (<0,2•10⁹/л) та рецидивними інфекціями;
• внутрішньовенне введення імуноглобулінів (0,4 г/кг маси тіла протягом 5 днів).

Хірургічне лікування

Можливі оперативні втручання:

• спленектомія — розглядається при тяжкій формі рефрактерної нейтропенії з життєзагрозними інфекціями, що не відповідає на медикаментозну терапію. Ефективність спленектомії варіює в діапазоні 60–80% з найкращими результатами у хворих із доведеною гіперсеквестрацією нейтрофілів у селезінці;
• ендопротезування суглобів — при виражених деструктивних змінах з порушенням функції.

Алгоритм лікування синдрому Фелті

Протокол лікування синдрому Фелті передбачає поетапну стратегію:

• I лінія терапії:
  • метотрексат (переважно парентерально) у комбінації з преднізолоном;
  • при неефективності або протипоказаннях до метотрексату — лефлуномід або комбінація сульфасалазину та гідроксихлорохіну;
• II лінія терапії (при неефективності I лінії через 3–6 міс):
  • додавання інгібіторів IL-6, інгібіторів ФНП-α;
• III лінія терапії (при рефрактерній нейтропенії):
  • комбінація генно-інженерних біологічних препаратів з гранулоцитарним колонієстимулювальним фактором;
  • розгляд питання про спленектомію в разі неефективності медикаментозної терапії та тяжких інфекційних ускладненнях.

Ускладнення

Можливі ускладнення синдрому Фелті:

• інфекційні:
  • шкірні інфекції — піодермії, фурункульоз, бешихове запалення;
  • інфекції дихальних шляхів — рецидивні бронхіти, пневмонії (часто атипового перебігу), абсцеси легень;
  • інфекції сечовивідних шляхів, цистити, пієлонефрити;
  • септичні стани — бактеріємія, сепсис з високою летальністю;
• гематологічні — у значної частини пацієнтів відзначається тромбоцитопенія різного ступеня тяжкості, що підвищує ризик геморагічних проявів. Типовими є:
  • петехіальний та екхімозний висип на шкірі, слизових оболонках;
  • в окремих випадках — шлунково-кишкові, легеневі кровотечі;
• печінкові — різні варіанти ураження органу: від транзиторного підвищення активності печінкових ферментів до розгорнутої клінічної картини цирозу печінки з портальною гіпертензією та печінковою енцефалопатією;
• персистивна спленомегалія — суттєве збільшення селезінки викликає компресію навколишніх органів. У поодиноких випадках можливий спонтанний розрив селезінки з розвитком внутрішньочеревної кровотечі, що потребує екстреного хірургічного втручання;
• васкуліт, зумовлений відкладенням імунних комплексів у стінках судин, може маніфестувати шкірними проявами (пальпурована пурпура, сітчасте ліведо, виразково-некротичні зміни), полінейропатією, ураженням нирок з розвитком гломерулонефриту та ниркової недостатності.

Профілактика

Основу первинної профілактики становлять рання діагностика та адекватне лікування ревматоїдного артриту. Досягнення стійкої ремісії захворювання за допомогою сучасних базисних протизапальних препаратів та біологічних агентів суттєво знижує ймовірність розвитку синдрому Фелті.

Вторинна профілактика (попередження ускладнень синдром Фелті, що вже розвинувся):

• попередження інфекційних ускладнень:
  • вакцинація проти пневмококової інфекції, грипу, COVID-19, гепатиту В перед початком імуносупресивної терапії;
  • при вираженій нейтропенії (<0,5•10⁹/л) в окремих випадках доцільним є профілактичне призначення антибактеріальних препаратів, особливо за наявності додаткових факторів ризику інфекційних ускладнень;
  • ретельна санація вогнищ хронічної інфекції;
• гематологічний моніторинг — регулярний контроль гемограми для своєчасної корекції терапії при збільшенні вираженості  цитопенічного синдрому;
• гепатопротекція при прийомі потенційно гепатотоксичних препаратів (метотрексату, лефлуноміду):
  • регулярний контроль функціональних печінкових проб;
  • дотримання дієти;
  • обмеження вживання алкоголю;
  • за необхідності — призначення препаратів із гепатопротекторною дією.

Прогноз

Факторами, що впливають на прогноз синдрому Фелті, є:

• вираженість нейтропенії;
• активність ревматоїдного артриту;
• наявність та тяжкість перебігу супутньої патології;
• вік дебюту захворювання;
• адекватність терапевтичних заходів.

П’ятирічна виживаність пацієнтів із цією патологією становить близько 70%, що значно нижче, ніж у разі ізольованого ревматоїдного артриту. Основні причини летальних наслідків:

• інфекційні ускладнення (пневмонія, сепсис);
• тромбоемболія;
• кровотечі різної локалізації;
• цироз печінки з печінковою недостатністю.

Найбільш несприятливий прогноз відзначається у пацієнтів з абсолютною кількістю нейтрофілів <0,2•10⁹/л, рецидивними бактеріальними інфекціями в анамнезі, що виражені тромбоцитопенією, гепатомегалією з ознаками портальної гіпертензії. Вік старше 65 років на момент діагностування синдрому Фелті також асоційований із підвищеним ризиком несприятливого результату.