Визначення

Рак трахеї — це рідкісне онкологічне захворювання, при якому пухлина розвивається зі слизової оболонки трахеї. Рак трахеї є дуже рідкісним захворюванням, становлячи <0,1% всіх онкологічних захворювань дихальної системи і всього 0,02–0,04% всіх злоякісних новоутворень. Щорічна захворюваність на рак трахеї становить близько 0,1:100 тис. населення (Piórek A. et al., 2025).

Згідно з результатами дослідження, 55% пацієнтів із раком трахеї становлять чоловіки віком 60–70 років. Найбільш поширеним гістологічним типом є плоскоклітинна карцинома, яку було діагностовано у 45% випадків.

До інших морфологічних варіантів раку трахеї належать аденокістозна карцинома, мукоепідермоїдна карцинома, дрібноклітинна та великоклітинна карциноми, нейроендокринні пухлини, аденокарцинома, саркоми, а також доброякісні новоутворення, включно з фібромою та плеоморфною аденомою. Аденокістозну карциному діагностують з однаковою частотою у чоловіків та жінок віком 40–50 років (Piórek A. et al., 2024).

У дорослих до 90% первинних пухлин трахеї є злоякісними, тоді як у педіатричній практиці злоякісні новоутворення становлять лише 10–30 % випадків (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).

Причини раку трахеї

Враховуючи рідкість первинних злоякісних пухлин трахеї, етіологія більшості їх гістологічних підтипів залишається невстановленою, крім плоскоклітинної карциноми. Для цього варіанта онкопатології трахеї як значущі фактори ризику ідентифіковані куріння, а також вплив інших аерозольних канцерогенів, включно з вуглеводними.

У близько 25% пацієнтів з плоскоклітинним раком трахеї в анамнезі діагностують рак легень, що наголошує на необхідності динамічного бронхоскопічного спостереження хворого з плоскоклітинною карциномою легень після проведення радикального хірургічного лікування або інших видів протипухлинної терапії (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).

Гістологічні варіанти первинних пухлин трахеї

Рак трахеї може розвиватися з епітеліальних клітин слизової оболонки, мезенхімальних структур або елементів слинних залоз.

Найбільш поширеним злоякісним новоутворенням трахеї є плоскоклітинна карцинома, яку найчастіше діагностують у пацієнтів із тривалим анамнезом куріння. На її частку припадає близько ¹/₃ всіх первинних пухлин трахеї. Як правило, новоутворення локалізується в нижній третині трахеї з переважним ураженням задньої стінки.

Макроскопічно пухлини можуть мати екзофітний або виразковий характер росту. Гістологічно вони, як правило, добре диференційовані та характеризуються вираженою кератинізацією.

На відміну від плоскоклітинного раку, аденокістозна карцинома трахеї характеризується повільним, часто багаторічним ростом. Макроскопічно пухлина може мати екзофітну форму, що призводить до розвитку стенозу трахеї. При мікроскопічному дослідженні аденокістозні карциноми зазвичай добре диференційовані; ураження можуть мати поліповидний характер і прогресувати з розвитком периневральної інвазії та залученням судинних структур. Такі особливості значно підвищують ризик місцевого рецидиву після хірургічного лікування. Гістологічно пухлина представлена 2 основними типами клітин — протоковими та міоепітеліальними.

Другим за частотою гістологічним варіантом первинних злоякісних пухлин трахеї є аденокістозна карцинома. Морфологічно вона нагадує пухлини слинних залоз, що характеризуються повільним ростом і, як правило, високим ступенем диференціювання. Відмінною особливістю цього є підслизове інфільтративне поширення із залученням поздовжньої осі трахеї, яке нерідко призводить до позитивних країв резекції після хірургічного лікування. В аналізі 108 випадків аденокістозної карциноми трахеї мікроскопічно позитивні краї резекції (R1) були виявлені у 55% випадків, тоді як макроскопічно позитивні краї (R2) відзначалися у 8% пацієнтів.

Аденокарциному трахеї діагностують значно рідше. Найчастіше її розвиток зумовлений прямою інвазією пухлини легень чи поширенням злоякісного процесу з уражених медіастинальних лімфатичних вузлів. Клінічно захворювання зазвичай маніфестує обструктивними симптомами у пізнішому віці та характеризується наявністю пухлин значних розмірів. Гістологічно аденокарцинома представлена клітинами з великими везикулярними ядрами, продукцією муцина (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).

Симптоми раку трахеї

Клінічні прояви первинних пухлин трахеї неспецифічні, що нерідко призводить до затримки у встановленні діагнозу. Найбільш частими симптомами є прогресуюча задишка та свистяче дихання.

До інших частих клінічних ознак належать кашель і кровохаркання, зумовлені подразненням та пошкодженням слизової оболонки трахеї. При інвазії пухлини у прилеглі анатомічні структури можуть розвиватися симптоми компресії або ураження сусідніх органів, у тому числі дисфагія, а також захриплість голосу, пов’язана з ураженням або паралічем зворотного гортанного нерва.

Клінічна маніфестація багато в чому залежить від гістологічного пухлини. Плоскоклітинна карцинома трахеї найчастіше дебютує кровохарканням і, як правило, діагностується протягом 4–6 міс після розвитку перших симптомів. На відміну від неї, аденокістозна карцинома характеризується повільним ростом і переважно проявляється задишкою та свистячим диханням, що нерідко призводить до тривалої затримки у встановленні діагнозу.

Існує кілька факторів, що зумовлюють запізніле виявлення первинних пухлин трахеї:

клінічні прояви захворювання неспецифічні і часто імітують поширені респіраторні патологічні стани, такі як хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальна астма, бронхіт та інші інфекційно-запальні хвороби дихальних шляхів;
трахея має значний функціональний резерв, і клінічно значущі симптоми обструкції зазвичай розвиваються лише при звуженні її просвіту більш як 50–75%. Як правило, обструкція трахеї діаметром <0,8 см призводить до виникнення задишки при фізичному навантаженні, тоді як обструкція діаметром <0,65 см супроводжується задишкою у стані спокою;
повільний ріст аденокістозної карциноми та низка доброякісних пухлин зумовлює поступове, нерідко багаторічне прогресування симптомів, що додатково ускладнює своєчасну діагностику.

Високий рівень онкологічної настороженості щодо раку трахеї повинен зберігатися у випадках, коли респіраторні симптоми не піддаються стандартній терапії на ранніх етапах (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).

Стадії раку трахеї

На сьогодні немає загальноприйнятої системи стадіювання для раку трахеї. В окремих дослідженнях використовується класифікація за системою TNM (пухлина — Tumor, лімфатичні вузли — Nodes, метастази — Metastases). Однак через дуже низьку частоту діагностування цих пухлин уніфікована TNM-система для пухлин трахеї поки не розроблена (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).

Діагностика раку трахеї

Первинне діагностичне обстеження пацієнтів із підозрою на пухлину трахеї, як правило, починається з рентгенографії органів грудної клітки, метою якої є виключення найпоширеніших патологічних станів.

Комп’ютерна томографія (КТ) органів грудної клітки відіграє ключову роль діагностиці раку трахеї. За допомогою сучасних методів візуалізації, включно з мультиспіральною КТ та тривимірною реконструкцією, можна діагностувати пухлину на ранніх стадіях, а також детально оцінити протяжність ураження та характер інвазії.

За допомогою КТ можна виявити поліпоподібні новоутворення, осередковий стеноз просвіту трахеї та/або циркулярне потовщення її стінки. Крім того, КТ та позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) використовуються для стадіювання захворювання, включно з діагностикою віддалених метастазів, що має принципове значення для вибору тактики лікування. Слід враховувати, що аденокістозна карцинома і мукоепідермоїдні пухлини, які повільно ростуть, можуть варіабельно накопичувати фтордезоксиглюкозу (ФДГ) при ПЕТ-дослідженні.

Після первинної променевої оцінки обов’язковим етапом діагностики є бронхоскопія. З її допомогою можна забезпечити пряму візуалізацію новоутворення та виконати прицільну біопсію для морфологічної верифікації діагнозу та диференціації доброякісних та злоякісних уражень. Застосування ендобронхіального ультразвукового дослідження (ЕБУД / EBUS) розширює діагностичні можливості за допомогою більш точної оцінки глибини інвазії стінки трахеї та діагностики паратрахеальних пухлин, які інфільтрують її стінку, що суттєво допомагає в оцінці резектабельності новоутворення.

Функціональні методи дослідження мають додаткове діагностичне значення. Наприклад, з допомогою спірометрії можна оцінити характер обструкції трахеї. Для обструкції великих дихальних шляхів характерні фіксований, внутрішньогрудний та варіабельний позагрудний типи порушень.

Пацієнтам із змінами голосу, серед яких захриплість, ослаблення голосової функції або клінічні ознаки аспірації, рекомендовано ларингоскопію з метою виключення ураження гортані та зворотного гортанного нерва (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).

Диференційна діагностика раку трахеї

Рак трахеї необхідно диференціювати з доброякісними пухлинами, як-от:

парагангліома;
піогенна гранульома;
доброякісні судинні пухлини (гемангіоми);
плоскоклітинна папілома;
плеоморфна аденома;
пухлина оболонки периферичного нерва;
шваннома;
атипова шваннома;
плексиформна нейрофіброма;
судинні мальформації;
лейоміома;
плазмоклітинна гранульома.

А також із злоякісними пухлинами, такими як:

дрібноклітинний рак;
великоклітинний рак;
аденокарцинома;
аденосквамозний рак;
карциноїди;
меланома;
лімфома;
хондросаркома;
лейоміосаркома;
інвазивна фіброзна пухлина;
злоякісна фіброзна гістіоцитома;
псевдосаркома;
мукоепідермоїдна карцинома (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).

Лікування раку трахеї

Хірургічне лікування

При злоякісних новоутвореннях трахеї за умови їхньої резектабельності методом вибору є хірургічне видалення пухлини. Оцінка можливості хірургічного лікування здійснюється з використанням комплексного діагностичного підходу, що включає КТ органів грудної клітки та бронхоскопію, за необхідності — з ЕБУД.

На можливість безпечної резекції трахеї з подальшою її реконструкцією за допомогою первинного анастомозу впливає низка факторів, включно з довжиною ураження, віком пацієнта, індексом маси тіла, рухливістю шийного відділу хребта та наявністю супутніх захворювань. У більшості випадків можливе безпечне видалення до 50% довжини трахеї, проте цей показник індивідуальний.

Техніка операції та реконструкція трахеї

Хірургічний доступ, як правило, здійснюється по передній серединній лінії з мобілізацією трахеї та обов’язковою візуалізацією зворотних гортанних нервів та латерального кровопостачання трахеї з метою запобігання їх пошкодженню. Розсічення трахеї виконується циркулярно дистальніше пухлини, після чого виділяють і видаляють уражений сегмент у краніальному напрямку. Рутинна радикальна лімфаденектомія не рекомендується, оскільки паратрахеальні лімфатичні вузли анатомічно тісно пов’язані із судинним кровопостачанням трахеї та їх видалення може призвести до ішемії, а також порушення загоєння анастомозу.

У випадках надлишкового натягу анастомозу використовують різні методи вивільнення трахеї. Найбільш поширеним і ефективним є супрагіоїдне вивільнення за Монтгомері, що дозволяє збільшити довжину мобілізованої трахеї та знизити ризик неспроможності анастомозу.

Променева та хімієпроменева терапія

Пацієнтам з місцево-поширеним раком трахеї, а також за наявності позитивних або сумнівних країв резекції рекомендовано ад’ювантну променеву терапію (ПТ). У хворих на плоскоклітинну карциному застосування ПТ асоціюється з підвищенням показників виживаності навіть при досягненні R0-резекції. Незважаючи на відносну радіорезистентність аденокістозної карциноми, ПТ також сприяє зниженню частоти місцевих рецидивів та покращенню віддалених результатів лікування.

З урахуванням ризику неспроможності анастомозу ад’ювантну ПТ зазвичай починають не раніше ніж через 6–8 тиж після операції, а терміни її призначення можуть бути індивідуальні залежно від стану анастомозу. До факторів високого ризику, що визначають необхідність ад’ювантного опромінення, належать стадії T3–T4, периневральна та лімфоваскулярна інвазія, екстракапсулярне поширення пухлини, а також позитивні краї резекції.

Роль хімієтерапії при раку трахеї залишається недостатньо вивченою через відсутність рандомізованих контрольованих досліджень. Проте при неоперабельних формах захворювання застосовують одночасну хімієпроменеву терапію із застосуванням препаратів платини. Аналогічні схеми можуть використовуватися у післяопераційний період, особливо при пухлинах бронхогенного походження.

При лікуванні аденокістозної карциноми призначають такі цитостатичні препарати: циклофосфамід, доксорубіцин, цисплатин, 5-фторурацил, етопозид та мітоксантрон. Для пацієнтів з вираженою симптоматикою та швидко прогресуючим захворюванням може бути розглянута комбінована хімієтерапія. Найбільш часто застосовуваною схемою є САР (цисплатин, доксорубіцин, циклофосфамід), при якій об’єктивна відповідь досягається у близько 25% пацієнтів, а час відповіді варіює в діапазоні 6–77 міс.

При низькій швидкості прогресування захворювання може застосовуватися монотерапія цитостатиками, що забезпечує середню тривалість клінічної відповіді в межах 5–20 міс. Монотерапія переважає з урахуванням повільного перебігу аденокістозної терапії та більш сприятливого профілю безпеки.

При лікуванні плоскоклітинного раку трахеї призначають схеми на основі цитостатичних агентів, таких як паклітаксел, карбоплатин, цисплатин та 5-фторурацил. Перспективним напрямом є поєднання хімієтерапії на основі препаратів платини з імунотерапією, зокрема інгібіторами контрольних точок — торипалімабом або ніволумабом (Piórek A. et al., 2024).

Паліативне лікування при первинних пухлинах трахеї

Для пацієнтів з метастатичним або неоперабельним захворюванням, коли радикальне лікування неможливе, можна використовувати паліативні підходи з метою відновлення прохідності дихальних шляхів.

У деяких випадках для усунення обструкції дихальних шляхів, особливо коли неможлива трахеотомія, використовують паліативну хірургічну резекцію. Відновлення просвіту трахеї можна досягти за допомогою різних ендоскопічних технік, таких як:

механічна дилатація стенозу трахеї;
лазерна вапоризація;
електрокоагуляція;
кріотерапія;
фотодинамічна терапія;
аргонова коагуляція.

За допомогою цих методів забезпечується тимчасове покращення прохідності дихальних шляхів, проте часто потрібне повторне втручання, яке не гарантує довготривалого ефекту.

У випадках, коли ендоскопічних методів відновлення просвіту недостатньо, можливе встановлення стентів:

силіконових або саморозширюваних металевих стентів, які забезпечують паліативний ефект у 80–90% пацієнтів;
основними обмеженнями саморозширювальних металевих стентів є грануляція в просвіті трахеї, зміщення стента і ризик формування стравохідних або судинних нориць;
металеві стенти зазвичай використовують у пацієнтів із очікуваною тривалістю життя 3–6 міс.

У пацієнтів з аденокістозною карциномою металеві стенти мало підходять, оскільки така пухлина вирізняється повільним ростом. Для цієї групи пацієнтів перевага надається більш щадним та контрольованим ендоскопічним методам, за допомогою яких можна підтримувати прохідність дихальних шляхів без значних ускладнень (Piórek A. et al., 2024).

Паліативна ПТ застосовується в осіб із локалізованим ростом пухлини, яким протипоказано радикальне лікування, з основною метою — полегшення загального стану, пов’язаного з обструкцією дихальних шляхів. ПТ спрямована на зменшення вираженості задишки, кровохаркання, болю та інших симптомів за рахунок зменшення об’єму новоутворення та відновлення прохідності дихальних шляхів.

Ефективність паліативної ПТ оцінюється як висока:

сприятлива паліативна відповідь фіксується у близько 75% пацієнтів;
через 3 міс після терапії відзначалося зменшення вираженості задишки у 56,3% осіб та кровохаркання у 72,2%;
середня тривалість симптоматичної відповіді становить близько 125 міс.

Медіана загального виживання пацієнтів після паліативної ПТ становить близько 6 міс. Тактика лікування може відрізнятися у різних хворих, але зазвичай загальна доза становить близько 30 Гр. Її не вводять одразу, а розподіляють на кілька сеансів терапії (Piórek A. et al., 2024).

У неоперабельних, неметастатичних випадках перевага надається одночасній хімієпроменевій терапії на основі препаратів платини. Пацієнтам з метастатичною плоскоклітинною карциномою показано системну терапію за аналогією з лікуванням плоскоклітинного раку легень або пухлин голови та шиї, включно з імунотерапією (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).

Ускладнення раку трахеї

Ріст пухлини та її інвазія в сусідні структури можуть викликати клінічно більш значущі ускладнення, включно з:

обструкцією дихальних шляхів;
дисфагією (утрудненням ковтання);
захриплістю або зміною голосу внаслідок залучення зворотного гортанного нерва.

Ці прояви можуть суттєво знижувати якість життя пацієнта та нерідко стають причиною раннього звернення по медичну допомогу.

Хірургічне лікування, особливо при резекції великих сегментів трахеї, пов’язане з низкою потенційних ризиків, таких як:

порушення загоєння анастомозу;
хірургічні та системні інфекції;
локальний рецидив пухлини;
обмеження розгинання шиї та зниження рухливості, що відбивається на функціональному статусі та якості життя пацієнта.

Ці фактори підкреслюють необхідність ретельного планування операції, оптимальної передопераційної підготовки та подальшого спостереження для мінімізації ризиків та покращення результатів лікування (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).

Прогноз раку трахеї

П’ятирічна виживаність пацієнтів із первинним раком трахеї суттєво залежить від гістологічного типу пухлини. При аденокістозних карциномах — сприятливіший прогноз порівняно з плоскоклітинними карциномами. П’ятирічна виживаність становить близько 74% для осіб з аденокістозними карциномами та лише 13% для пацієнтів з плоскоклітинними карциномами.

Рання діагностика та своєчасне радикальне хірургічне лікування до розвитку місцевого або віддаленого поширення пухлини пов’язані з покращенням прогнозу та підвищенням виживаності. Згідно з результатами дослідження, 5-річна виживаність становить:

4% — за наявності віддалених метастазів;
25% — при регіональному захворюванні;
47% — при локалізованому раку.

П’ятирічна виживаність пацієнтів, які перенесли хірургічне лікування, становить близько 50%, тоді як у хворих, які не підлягають оперативному втручанню, цей показник не перевищує 10%.

В осіб із первинним раком трахеї після хірургічного лікування зберігається ризик рецидиву захворювання; при цьому 10-річна безрецидивна виживаність становить близько 60%.

Аденокістозні карциноми характеризуються тенденцією до пізніх місцевих рецидивів та віддаленого метастазування, що зумовлює необхідність тривалого динамічного контролю навіть через кілька років після первинного лікування.

З урахуванням зазначених особливостей рекомендується регулярне ендоскопічне спостереження пацієнтів після хірургічного лікування первинного раку трахеї (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).