Рак надниркових залоз

Содержание

Клінічна картина
Діагностика
Лікування
Моніторинг
Прогноз

Рак надниркових залоз є ексклюзивною й агресивною формою злоякісних пухлин, що походить з епітеліальних клітин коркового шару надниркових залоз. Цей тип раку відрізняється здатністю до глибокого проникнення в навколишні тканини та формування метастазів у віддалені органи, що значно ускладнює лікування та погіршує прогноз для пацієнта.

Однією з особливостей раку надниркових залоз є його вплив на гормональний баланс організму. Пухлина активно секретує гормони, насамперед кортизол та андрогени, що може призвести до розвитку низки метаболічних та ендокринних порушень. У деяких випадках також відмічають надмірну продукцію естрогенів та мінералокортикоїдів, що додатково ускладнює клінічну картину.

Рівень диференціації клітин пухлини безпосередньо впливає на її здатність виробляти біологічно активні речовини. У високодиференційованих пухлинах ця здатність зберігається, що призводить до виражених симптомів гормональної активності. Однак у деяких випадках, навіть за наявності активної секреції гормонів, клінічні прояви можуть бути згладжені або повністю відсутні, що ускладнює діагностику.

При діагностиці та лікуванні раку надниркових залоз потрібен комплексний підхід, що включає гормональні дослідження, візуалізаційні методи діагностики та біопсію. Мета лікування полягає у видаленні пухлини та корекції гормональних порушень, для чого можуть бути використані хірургічне втручання, хіміотерапія, променева та гормонозамісна терапія.

Клінічна картина

Клінічна картина та перебіг раку надниркових залоз значно варіюють і безпосередньо залежать від гормональної активності пухлини. Основні аспекти клінічної картини включають:

Гормонально-активні пухлини

Ці пухлини виробляють надлишок гормонів, що зумовлює розвиток характерних клінічних проявів, як-от:

синдром Іценка — Кушинга (СІК): найчастіше розвивається внаслідок надмірної секреції кортизолу. Супроводжується ожирінням, артеріальною гіпертензією, гіперглікемією та, як результат, цукровим діабетом.
Ознаки андрогенізації у жінок: включають збільшення кількості волосся на обличчі та тілі, акне, грубість голосу та в деяких випадках вторинну аменорею. Ці симптоми розвиваються через надлишок андрогенів, та їх вираженість може збільшуватися дуже швидко.
Надлишок естрогенів: у чоловіків може спричинити гінекомастію та симптоми фемінізації, такі як зміна розподілу жирової тканини. У жінок може призвести до гіперменореї.

Гормонально-неактивні пухлини

Пухлини цього типу не продукують надмірної кількості гормонів, тому їх клінічні прояви часто пов’язані з механічним тиском пухлини на навколишні тканини або симптомами, спричиненими метастазами:

зменшення маси тіла: часто є одним із перших симптомів і може супроводжуватися загальним погіршенням стану;
симптоми, пов’язані з метастазуванням: включають біль у ділянці метастазів, кашель та задишку при ураженні легень, жовтяницю та порушення травлення при метастазах у печінку, а також біль у кістках при їх ураженні.

Метастази раку надниркових залоз можуть поширюватися в регіонарні лімфатичні вузли, легені, печінку та кісткову тканину, що погіршує клінічну картину та ускладнює лікування.

Рання діагностика та своєчасне лікування відіграють ключову роль в контролі захворювання та можуть значно покращити прогноз для пацієнта.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Діагностика раку надниркових залоз включає комплексне біохімічне та гормональне дослідження, спрямоване на виявлення характерних порушень, пов’язаних з активністю пухлини.

Біохімічні дослідження

До основних біохімічних показників, що вказують на наявність раку надниркових залоз, належать:

висока швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та підвищення концентрації C-реактивного білка, що свідчить про наявність запального процесу чи злоякісного новоутворення.
Гіпокаліємія та гіперглікемія, часто пов’язані з надмірною продукцією кортизолу пухлиною.
За наявності розсіяних метастазів у печінку можна відмітити підвищену активність амінотрансфераз та лужної фосфатази, а також гіпербілірубінемію, що вказують на ураження печінки.

Гормональні дослідження

У гормональному профілі пацієнта з раком надниркових залоз можна виявити такі порушення:

гіперкортизолемія у випадках, коли пухлина активно секретує кортизол, викликаючи СІК.
Значне підвищення рівнів андрогенів у плазмі крові, зокрема тестостерону та дегідроепіандростерон-сульфату (ДГЕА-С), а також підвищена екскреція 17-кетостероїдів (17-КС) із сечею, що є патогномонічною ознакою для цього типу онкопатології.
Підвищення рівня 17-гідроксипрогестерону, що вказує на порушення у процесі стероїдогенезу.
У разі безсимптомного перебігу хвороби та випадково виявлених пухлин гормональний профіль може залишатися в межах норми.

Обмеження обсягу гормональних досліджень до визначення основних параметрів допомагає уникнути затримок у проведенні хірургічного лікування, яке є пріоритетним для більшості пацієнтів із цією патологією. Такий підхід дозволяє своєчасно розпочати лікування та покращити прогноз для пацієнта.

У межах діагностики раку надниркових залоз візуалізаційні методи дослідження посідають ключове місце, дозволяючи оцінити обсяг захворювання та наявність метастазів.

Комплекс подібних досліджень включає:

рентгенографію грудної клітки (РГ), за допомогою якої можна виявити наявність метастазів у легені, що є одним із частих напрямків поширення пухлинних клітин.
Сцинтиграфію кісток — метод, що дозволяє виявити метастатичні ураження кісткової тканини, що важливо для оцінки ступеня поширеності захворювання та планування лікування.
Ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини, з його допомогою можна виявити метастази в печінку та інші органи черевної порожнини.
Комп’ютерну томографію (КТ) та магнітно-резонансну томографію (МРТ), які є детальнішими методами для оцінки розмірів первинної пухлини, ступеня її локальної інвазії, залучення лімфатичних вузлів та наявності віддалених метастазів, а також визначення ступеня прогресування захворювання.

Стадіювання захворювання здійснюється із використанням класифікацій, розроблених European Network for Study of Adrenal Tumors та TNM, що надають систематизований підхід до оцінки поширеності раку.

Найпростіша класифікація за Національним інститутом охорони здоров’я США (National Institutes of Health — NIH) включає наступне:

Місцева форма: пухлина обмежена наднирковою залозою без ознак поширення.
Регіональна форма: наявність інвазії в навколишні тканини чи ураження регіональних лімфатичних вузлів.
Метастатична форма: наявність віддалених метастазів.

Слід також враховувати, що надниркові залози можуть бути місцем метастазування для інших видів раку, що робить їх одним з основних органів для поширення метастазів після легень, печінки та кісток. Це наголошує на важливості комплексного підходу до діагностики та вибору стратегії лікування захворювання.

Діагностичні критерії

У діагностиці раку надниркових залоз провідну роль відіграють візуалізаційні методи обстеження, які дозволяють оцінити характеристики освіти та визначити її потенційну злоякісність. Підозра на рак надниркових залоз стає ключовим фактором, що виключає проведення біопсії пухлини через ризик поширення ракових клітин. Рішення щодо необхідності хірургічного втручання ухвалюється з урахуванням даних, отриманих під час візуалізаційних досліджень.

Візуалізаційні дослідження включають:

УЗД, що може допомогти виявити наявність утворень у надниркових залозах.
КТ та МРТ — забезпечують більш точну візуалізацію пухлини, дозволяючи оцінити її розміри, структуру та зв’язок із навколишніми тканинами, а також ідентифікувати наявність метастазів.

Після проведення хірургічного втручання та видалення пухлинної тканини для уточнення діагнозу проводиться гістологічне дослідження. Цей метод дозволяє визначити тип пухлини, ступінь її диференціації та злоякісності, що має критичне значення для подальшого планування лікування.

Також слід враховувати, що надниркові залози є одним з органів, куди часто метастазують пухлини з інших частин тіла. Тому в процесі діагностики важливо відрізнити первинний рак надниркових залоз від метастатичного ураження, що розвинулося внаслідок поширення інших злоякісних новоутворень.

Так, у діагностиці раку надниркових залоз ключову роль відіграють візуалізаційні методи та гістологічний аналіз, що забезпечують високу точність у визначенні характеру пухлини та її злоякісності й дозволяють оптимально спланувати лікування та підвищити шанси на успішний результат терапії.

Лікування

Хірургічне лікування

У терапії кортикального раку надниркових залоз хірургічне втручання посідає центральне місце і спрямоване на максимально можливе видалення пухлини та метастазів. Вибір методу хірургічного лікування ґрунтується на розмірах пухлини, місці її знаходження, наявності локальної інвазії та метастазів.

Фармакологічне лікування

Після хірургічного видалення пухлини надниркових залоз фармакологічне лікування стає ключовим аспектом подальшої терапії, особливо у випадках запущеної форми раку або наявності метастазів. Одним з основних препаратів у цьому контексті є мітотан, який застосовують для пригнічення пухлинної активності, що залишилася, і зниження ризику розвитку рецидиву.

Застосування мітотану

Дозування мітотану залежить від стадії захворювання та наявності метастазів. Важливо проводити регулярний моніторинг рівня препарату в плазмі крові, щоб забезпечити його ефективність та мінімізувати ризик розвитку побічних ефектів. Оптимальна концентрація мітотану в плазмі крові повинна знаходитися в межах 14–20 мг/л.
Побічні ефекти мітотану можуть включати токсичну дію на кістковий мозок, печінку та нервово-м’язові синапси. Тому потрібний ретельний медичний контроль за станом пацієнта під час лікування.

Замісна терапія

У зв’язку із супресією функції надниркових залоз під впливом мітотану пацієнтам призначають замісну терапію гормонами, щоб компенсувати їх дефіцит.
Гідрокортизон зазвичай призначається в дозах вищих, ніж при лікуванні хвороби Аддісона через прискорений метаболізм препарату під впливом мітотану. Рекомендована доза становить 40–60 мг на добу, розподілена на 3 прийоми (наприклад 30 мг вранці, 20 мг вдень і 10 мг увечері).
Флудрокортизон — препарат, необхідний для підтримки балансу електролітів й артеріального тиску, призначають у дозі 0,1–0,2 мг на добу. Однак його слід обережно застосовувати у пацієнтів з артеріальною гіпертензією.

Ретельне спостереження пацієнта та регулярне коригування доз препаратів забезпечують максимальну ефективність лікування та мінімізацію ризиків розвитку побічних ефектів.

При регіонарній та метастатичній формі раку надниркових залоз терапія значно ускладнюється через поширеність онкопатології. У таких випадках поряд із застосуванням мітотану у спеціалізованих онкологічних центрах використовують системне лікування, що включає комбінацію хіміотерапевтичних препаратів та інноваційні підходи.

Системне лікування включає:

хіміотерапевтичні препарати, такі як цисплатин, етопозид і доксорубіцин, які мають здатність знищувати ракові клітини, уповільнюючи або зупиняючи їх зростання;
паклітаксел — ще один препарат, що застосовують для лікування багатьох видів онкопатології, зокрема раку надниркових залоз, завдяки його здатності блокувати поділ ракових клітин.
інгібітори ангіогенезу, такі як талідомід, цілеспрямовано впливають на процес утворення нових кровоносних судин, необхідних для живлення пухлини, тим самим обмежуючи її зростання.
інгібітор рецептора інсуліноподібного фактора росту-1 (ІФР-1 або IGF-1), який відіграє ключову роль у регулюванні росту пухлинних клітин.

Таргетна терапія

Сунітиніб та ерлотиніб — приклади препаратів, що застосовують у таргетній терапії. Ці лікарські засоби спрямовані на блокування певних молекулярних механізмів, що призводять до зростання та розвитку ракових клітин. Хоча їх ефективність на пізніх стадіях захворювання може бути обмежена, у деяких випадках вони чинять значний позитивний вплив на перебіг хвороби.

Важливо підкреслити, що комплексний підхід до лікування раку надниркових залоз, зокрема поєднання хіміотерапії, таргетної терапії та підтримувального лікування, дозволяє досягти найкращих результатів. Рішення щодо вибору конкретних методів лікування ухвалюється індивідуально для кожного пацієнта, виходячи зі стадії захворювання, загального стану здоров’я та інших важливих факторів.

Променева терапія та трансартеріальна хіміоемболізація (ТАХЕ) є додатковими методами лікування, що застосовують у комплексній терапії раку надниркових залоз, особливо за наявності метастазів.

Променева терапія

Хоча променева терапія і не вважається стандартним методом лікування раку надниркових залоз і після її використання не відмічається значне збільшення тривалості життя пацієнтів, вона може бути ефективна для зменшення розмірів пухлини та вираженості симптомів, пов’язаних з її тиском на навколишні тканини. Цей метод може бути рекомендований як паліативна терапія для зменшення вираженості больових відчуттів та поліпшення якості життя пацієнтів.

ТАХЕ

ТАХЕ є мінімально інвазивною процедурою, яка полягає у введенні хіміотерапевтичних препаратів безпосередньо в артерію, що живить пухлину, з подальшою емболізацією (блокуванням) цієї артерії для запобігання подальшому кровопостачанню пухлини. Цей метод дозволяє зменшити розмір пухлини та уповільнити її зростання.

Радіоемболізація

У випадках, коли рак надниркових залоз метастазував у печінку, може бути застосована радіоемболізація — вид ТАХЕ, при якому в кровоносні судини, що живлять метастази, вводяться мікросфери, що містять радіоактивний ітрій-90. Цей метод забезпечує локалізоване опромінення метастазів у печінку, мінімізуючи вплив на здорові тканини.

При використанні ТАХЕ та радіоемболізації потрібен ретельний вибір пацієнтів, враховуючи стадію захворювання, загальний стан здоров’я та передбачувані ризики. Ці методи можуть бути особливо необхідні для пацієнтів, для яких хірургічне лікування не є оптимальним вибором, або як додаток до стандартної терапії для покращення її ефективності.

Моніторинг

Моніторинг стану пацієнтів після лікування кортикального раку надниркових залоз є критично важливим етапом, спрямованим на раннє виявлення рецидивів захворювання, метастазування та можливих ускладнень, пов’язаних із застосуванням мітотану та інших терапевтичних методів. При цьому потрібен комплексний підхід, що включає різноманітні методи обстеження та аналізи.

Контрольні обстеження для виявлення рецидиву та метастазів

УЗД та КТ черевної порожнини: дозволяють оцінити стан черевної порожнини та наявність рецидивів пухлини або метастазів у печінку та інші органи.
Визначення рівнів кортизолу та ДГЕА-С у плазмі крові: використовується для моніторингу гормональної активності та виявлення ознак розвитку рецидиву захворювання.
РГ або КТ грудної клітки: необхідні для виявлення метастазів у легені та оцінки стану легеневої тканини.
Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ): може бути використана для виявлення метастазів та оцінки активності пухлинного процесу в різних органах, особливо у випадках, коли інші методи візуалізації не надають достатньої інформації.

Моніторинг ускладнень лікування мітотаном

Загальний аналіз крові: дозволяє виявити зміни, пов’язані з токсичною дією мітотану на кістковий мозок.
Показники функції печінки: важливі для оцінки впливу мітотану на печінку, зокрема рівні амінотрансфераз та білірубіну.

Регулярний моніторинг дозволяє своєчасно встановити та коригувати можливі ускладнення терапії, а також ухвалювати рішення щодо необхідності корекції лікувальної стратегії в разі розвитку рецидиву захворювання чи метастазів. Важливо, щоб усі контрольні обстеження проводилися відповідно до рекомендацій лікаря та у встановлені терміни.

Прогноз

Прогноз для пацієнтів з раком надниркових залоз залежить від багатьох факторів, зокрема стадії захворювання при первинній діагностиці, гормональної активності пухлини, наявності метастазів та відповіді на лікування. Загалом 5-річна виживаність становить близько 20%, проте цей показник може значно змінюватися залежно від зазначених вище умов.

Чинники, що впливають на прогноз

Місцева форма раку надниркових залоз: при своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні, зокрема повному хірургічному видаленні пухлини, можна досягти повного одужання. Однак навіть у цих випадках існує ризик розвитку рецидиву патології.
Наявність метастазів та рецидивів: виявлення метастазів або рецидиву захворювання у процесі подальшого спостереження значно погіршує прогноз, оскільки ці умови ускладнюють терапію та знижують шанси на одужання.

Методи лікування та їх вплив на виживаність

Агресивне хірургічне лікування: повне видалення пухлини та метастазів, коли це можливо, є ключовим фактором, що сприяє підвищенню рівня виживаності.
Постійний прийом мітотану: застосування мітотану допомагає контролювати гормональну активність пухлини та запобігати її зростанню, яке може покращити довгостроковий прогноз для пацієнтів.
Періодична хіміотерапія: застосування хіміотерапевтичних препаратів у комбінації з мітотаном та хірургічним лікуванням може додатково підвищити рівень виживаності у пацієнтів.

Важливо відмітити, що індивідуальний прогноз для кожного пацієнта повинен оцінюватися лікарем на основі всіх доступних клінічних даних, зокрема характеристики пухлини, відповіді на лікування та загальний стан здоров’я пацієнта. Регулярний медичний моніторинг та дотримання рекомендацій лікаря є ключовими факторами, що сприяють поліпшенню прогнозу.