Рабдоміосаркома

Содержание

Рабдоміосаркома — це злоякісна саркома м’яких тканин, що формується з примітивних мезенхімальних клітин, які зазвичай диференціюються у скелетну тканину. Однак ці пухлини можна діагностувати в інших типах тканин і будь-якій анатомічній ділянці (голова і шия — ділянки, що найбільш часто уражаються).

Рабдоміосаркома — найпоширеніша саркома м’яких тканин, що виявляють у дітей; і лише 1% усіх цих видів раку діагностують у дорослих. Етіологія та фактори ризику залишаються значною мірою невідомими. Більшість випадків рабдоміосаркоми є спорадичними, проте захворювання може бути пов’язане із патологічними синдромами.

Рабдоміосаркома розподіляється на гістологічні підтипи:

• ембріональний (найпоширеніший і має найбільш сприятливий прогноз);
• альвеолярний;
• плеоморфний;
• веретеноподібний / склерозуючий;
• змішаний.

Ембріональний підтип розвивається в ділянці голови та шиї, у твердій мозковій оболонці, очниці та інших частинах голови та шиї. У 90% усіх випадків первинна орбітальна рабдоміосаркома відмічається у осіб віком молодше 16 років, а середній вік початку розвитку патології становить 5–7 років. Підтипи ембріональної рабдоміосаркоми можуть також розвиватися в сечовому міхурі та піхві дитини (ботріоїдна рабдоміосаркома) або навколо яєчок дитини (веретеноклітинна рабдоміосаркома).

При альвеолярному підтипі часто уражаються кінцівки та тулуб дитини. Це захворювання розвивається у дітей старшого віку, підлітків та осіб віком 20–35 років.

Плеоморфний підтип рабдоміосаркоми зазвичай уражує дорослих віком ≥50 років. Вона може розвинутися в будь-якій частині тіла, але найчастіше уражує ноги. Плеоморфний підтип рабдоміосаркоми виявляють на руках, грудях, животі, у ділянці голови та шиї.

Альвеолярний та плеоморфний підтипи рабдоміосаркоми мають найвищі показники метастазування і, отже, найнесприятливіший прогноз порівняно з іншими гістологічними типами. Найбільш поширеними місцями метастазування є легені, кістковий мозок та лімфатичні вузли.

Рабдоміосаркома — рідкісне захворювання, що становить 3% усіх випадків онкопатології у дітей, проте ця пухлина — найпоширеніша саркома м’яких тканин у дітей та підлітків, що становить 50% усіх сарком м’яких тканин у осіб віком до 20 років. У США щорічно діагностують близько 350 нових пацієнтів із рабдоміосаркомою. Усі гістологічні підтипи рабдоміосарком значно частіше виявляють у осіб чоловічої статі (Kaseb H. et al., 2024).

Класифікація рабдоміосаркоми

Нижче представлена поточна система встановлення стадії міжгрупового дослідження рабдоміосаркоми (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study — IRMS). Встановлення стадії проводиться на основі огляду зображень, клінічного обстеження та кількості пухлини, що залишилася після початкової операції (табл. 1).

Причини рабдоміосаркоми

Етіологія рабдоміосаркоми значною мірою невідома, але залежить від генетичного компонента, оскільки в багатьох рабдоміосаркомах виявлено хромосомну транслокацію. Рабдоміосаркома асоціюється з кількома спадковими онкологічними синдромами (наприклад Нунан, Лі — Фраумені, Беквіта — Відемана та Костелло).

Фактори ризику:

• вплив радіації на плід;
• вживання наркотиків батьками;
• сімейний анамнез рабдоміосаркоми у родичів першого ступеня спорідненості;
• передчасні пологи;
• застосування препаратів для лікування безпліддя;
• історія вроджених вад (Skapek S.X. et al., 2019).

Симптоми рабдоміосаркоми

Рабдоміосаркома зазвичай має безсимптомний перебіг, але залежно від особливостей пухлини (наприклад місця формування, розміру та метастазів) у пацієнтів можна діагностувати різні симптоми.

Найбільш поширеною локалізацією пухлини є голова, шия та сечостатева система. У хворих з новоутвореннями, що розвиваються в ділянці голови та шиї (наприклад очних, носоглоткових та навколоносових пазухах), можуть відмічатися слизисто-гнійні виділення з носа, закладеність пазух або екзофтальм. Крім того, можуть розвиватися симптоми, викликані мас-ефектом пухлин, що збільшуються, включно з екзофтальмом, запамороченням, нудотою або головним болем (Kaseb H. et al., 2024).

У осіб з орбітальною рабдоміосаркомою зазвичай діагностують проптоз (80–100% усіх випадків), зміщення очного яблука (80%), блефароптоз (30–50%), набряк кон’юнктиви і повіки (60%), патологічне формування (25%), що пальпується, птоз (25%) та біль в оці (10%). Орбітальні рабдоміосаркоми проявляються однобічним екзофтальмом, що швидко розвивається, протягом тижнів, проте в деяких випадках можна діагностувати повільніший початок, при цьому хронічний набряк повіки і кон’юнктиви виявляють до початку проптозу і зміщення очного яблука.

^2/₃ орбітальних рабдоміосарком є верхніми або суперназальними, викликаючи зміщення очного яблука вниз та назовні. Близько 10% — формуються з приносових пазух, носової порожнини, крилопіднебінної ямки і парафарингеального простору і можуть вдруге уражати очницю, у такий спосіб проявляючись ознаками синуситу, закладеності носа або носової кровотечі. Біль та зниження гостроти зору мінімальні та є симптомами занедбанішого захворювання. Рідко у пацієнта може фіксуватися епіфора (рясна сльозотеча).

Орбітальна рабдоміосаркома може уражати орбітальну кістку та поширитися внутрішньочерепно, викликаючи неопластичний менінгіт. Метастатичне захворювання виявляють рідко, але найчастіше воно поширюється гематогенно на кістки та легені. В орбіті мала кількість лімфатичних судин, проте передні пухлини в кон’юнктиві та повіці можуть метастазувати до регіональних лімфатичних вузлів (Fowler B.T. et al., 2024).

При рабдоміосаркомі у ділянці сечостатевих органів можливі такі симптоми, як вагінальна кровотеча, біль у ділянці тазу, дизурія, гематурія та часте сечовипускання.

Хворі з пухлинами, що уражують кінцівки, не скаржаться на біль, хоча у хворих на плеоморфну рабдоміосаркому виявляють болісні патологічні маси на кінцівках.

Під час огляду залежно від анатомічної зони лікар може діагностувати параліч черепних нервів, збільшення матки чи мошонки та випирання патологічних формувань із піхви. При регіональному поширенні пальпуються збільшені лімфатичні вузли.

Діагностика рабдоміосаркоми

Як і у випадку з більшістю новоутворень, для підтвердження діагнозу та встановлення ступеня поширеності та прогнозу необхідна додаткова діагностична оцінка за допомогою візуалізації та біопсії тканини.

Дослідження за допомогою візуалізації

Для діагностики пацієнтів з рабдоміосаркомою опорно-рухового апарату рекомендовано виконання магнітно-резонансної томографії (МРТ), і вона переважає комп’ютерну томографію (КТ) через кращу візуалізацію. Можуть бути виконані додаткові дослідження за допомогою візуалізації (КТ чи позитронно-емісійна томографія (ПЕТ)).

Характеристики новоутворень, що оцінюються за допомогою візуалізації, охоплюють діаметри розмірів, ступінь ураження тканин та лімфатичних вузлів та віддалені метастази. Крім того, точна оцінка всіх залучених анатомічних ділянок має важливе значення, оскільки хірургам потрібна ця інформація для виконання великої циторедукції пухлини та запобігання рецидиву хвороби.

Гістологічні та молекулярні аналітичні дослідження

До первинних діагностичних досліджень рабдоміосаркоми належать гістологічний аналіз патологічного формування, за допомогою якого можна ідентифікувати патологію. Проведення біопсії також необхідне для встановлення стадії рабдоміосаркоми, якщо все ж таки діагностована злоякісна пухлина.

Зразок тканини може бути отриманий за допомогою ексцизійної або товстоголкової біопсії. Тонкоголкова біопсія не рекомендується, оскільки малоймовірне отримання адекватної кількості тканини.

Усім пацієнтам для діагностичного підтвердження та ідентифікації підтипів рабдоміосаркоми рекомендовано генетичне тестування, включно з молекулярним аналізом та тестуванням флуоресцентної гібридизації in situ (Kaseb H. et al., 2024).

Діагностика орбітальної рабдоміосаркоми

Найбільш поширеною локалізацією орбітальної рабдоміосаркоми є верхня або суперназальна орбіта, і тому найбільш важливими результатами огляду є проптоз і нижнє або нижньовискове зміщення очного яблука. Можливий також блефароптоз при верхньому ураженні орбіти.

Пухлини, що знаходяться попереду, є причиною набряку та еритеми повік, а також кон’юнктивальної конгестії та хемозу. Пухлини, локалізовані попереду орбіти і носової порожнини, викликають обструкцію носослізної протоки. Пухлини, що знаходяться позаду орбіти, частіше уражують хоріоїдальне сплетення, зумовлюють відшарування сітківки, звивистість її судин та набряк диска зорового нерва з оптичною нейропатією. Більші пухлини з вищою ймовірністю викликають обмеження рухливості очного яблука, тяжку форму екзофтальму і здавлення зорового нерва. Кон’юнктивальна рабдоміосаркома зазвичай виглядає як м’ясиста рожева виноградоподібна маса в кон’юнктивальному склепінні. Увеальна рабдоміосаркома виглядає як одиночна м’ясиста маса райдужної оболонки, яка пов’язана з контамінацією передньої камери вторинною глаукомою.

На КТ-скануванні пухлини виглядають як однорідні чітко окреслені округлі або овальні маси, які є ізоденсивними щодо м’язів. Зазвичай вони знаходяться у м’яких тканинах очної ямки. Більш ранні новоутворення не проникають у кістку, проте, якщо вони великі, менш чітко встановлені, то можуть руйнувати кістку та поширюватися в носоглотку чи пазухи.

Ділянки осередкового крововиливу або некрозу можуть виглядати гетерогенними на КТ-скануванні. Рабдоміосаркома діагностуватиметься з помірним чи вираженим посиленням контрастності. На МРТ-зображенні з T₁-зваженим зображенням пухлина виглядає гіпоінтенсивною, але ізоінтенсивною щодо екстраокулярних м’язів. На T₂-зважених зображеннях ураження гіперінтенсивні щодо орбітального жиру та екстраокулярних м’язів. Ділянки хронічного крововиливу можна діагностувати як осередкові ділянки підвищеного сигналу на T₁— і T₂-зважених зображеннях. Зазвичай відмічається помірне посилення контрастності при ін’єкції гадолінію.

На підставі результатів клінічного обстеження та візуалізаційних досліджень лікар має вирішити, чи проводити ексцизійну чи інцизійну біопсію. Ексцизійна біопсія підходить, якщо хірургічне видалення може бути досягнуто без значного ушкодження життєво важливих структур, таких як зоровий нерв та екстраокулярні м’язи. Якщо передбачувана рабдоміосаркома великого розміру і знаходиться в задній частині очної ямки, що ускладнює повне видалення без ушкодження життєво важливих орбітальних структур, підходить інцизійна біопсія. В обох випадках після гістопатологічного підтвердження призначають променеву та хіміотерапію (Fowler B.T. et al., 2024).

Крім того, пацієнт з рабдоміосаркомою має пройти обстеження щодо метастазів за допомогою рентгенографії грудної клітки, загального аналізу крові, аналізу функції нирок та печінки. Додатково слід провести аспірацію та біопсію кісткового мозку, сцинтіографію кісток.

При підозрі на менінгеальне поширення рекомендовано цитологічно досліджувати спинномозкову рідину. Метастази з орбітальних ділянок діагностують у легенях та кістках з дуже рідкісним лімфатичним поширенням.

Лікування рабдоміосаркоми

Наразі терапія є мультимодальною, що поєднує хірургічне втручання, коли це можливо, для повного видалення первинної пухлини та хіміотерапію для контролю поширеності захворювання, навіть якщо на знімках немає ознак метастазів, оскільки в дослідженнях у більшості пацієнтів діагностовано мікрометастази. Для лікування у більшості осіб з підвищеним та середнім ризиком проводять радіотерапію.

Консервативне лікування

Пацієнтам, у яких локалізована пухлина повністю резекована (група I), рекомендовано лікування лише хіміотерапією. Групам II, III та IV рекомендовано комбіновану хіміотерапію та променеву терапію.

У США для лікування рабдоміосаркоми проводиться режим хіміотерапії, який складається з вінкристину, актиноміцину D та циклофосфаміду, зазвичай у 3-тижневих циклах. У Європі використовують інший алгоритм хіміотерапії, що складається з іфосфаміду, вінкристину та актиноміцину D. Згідно з результатами дослідження, обидва режими мають порівнянні результати.

Для пацієнтів з підвищеним та середнім ризиком хіміотерапія зазвичай проводиться протягом 6–9 міс; у хворих з низьким ризиком хіміотерапія скорочується до близько 24 міс, і дози препаратів також можуть бути знижені. Рекомендовано візуалізацію для оцінки реакції пухлини на хіміотерапію після 3 циклів.

Рекомендації щодо продовження контрольної візуалізації при рецидивному захворюванні в Європі та США різняться:

• у Європі рекомендовано контрольну візуалізацію кожні 4 міс протягом 2 років;
• в США немає встановлених рекомендацій, проте більшість лікарів дотримуються поточних рекомендацій — проведення контрольної візуалізації кожні 4 міс протягом 4 років.

Хірургічне лікування

Рекомендовано хірургічне висічення первинної ділянки пухлини, якщо можливе повне висічення без спотворення або зниження функції. Однак для деяких ділянок резекція пухлини утруднена через ризик викликати спотворення навколишніх тканин.

Для деяких пацієнтів остаточне хірургічне висічення часто виконується після кількох циклів хіміотерапії, щоб зменшити необхідність великої або спотворювальної операції (відстрочене первинне висічення). Адекватні краї висічення встановлюються як кільце нормальної тканини, що оточує пухлину, діаметром 5 мм. Хворі з чіткими краями після первинної резекції пухлини мають вищі показники виживаності, ніж пацієнти з грубо позитивними краями після резекції.

За винятком пухлин у ділянці голови та шиї, рекомендується взяття проб лімфатичних вузлів як частини початкової хірургічної резекції для виявлення стратифікації ризику.

Голова та шия: рабдоміосаркоми голови та шиї, особливо в параменінгеальних зонах (носова порожнина, носоглотка та навколоносові пазухи), вважаються несприятливими місцями для резекції. Хірургічне втручання проводиться тільки при біопсії або рецидиві захворювання.

Кінцівки: рабдоміосаркоми кінцівок мають менш сприятливий прогноз. Резекцію слід виконувати для збереження функції кінцівки та забезпечення повної резекції. Якщо повна резекція може бути виконана без функціональних або косметичних порушень, висічення слід проводити до хіміотерапії; однак, якщо повна резекція неможлива, рекомендується хіміотерапія з подальшим висіченням. Також рекомендовано оцінювати за допомогою візуалізації та гістологічного аналізу регіональні та сторожові (сигнальні) лімфатичні вузли.

Паратестикулярна ділянка: стандартом лікування паратестикулярної рабдоміосаркоми є радикальна хірургічна резекція за допомогою пахвинної орхіектомії, включно з усім сім’яним канатиком. Збереження яєчок не рекомендується. Як і у випадку з іншими пухлинами яєчок, трансуретральна резекція настійно не рекомендується через труднощі досягнення повного висічення при такому підході. Пацієнти з мікроскопічно позитивними краями канатика після початкової резекції мають пройти повторне висічення перед хіміотерапією.

У пацієнтів з паратестикулярною рабдоміосаркомою та однією з таких ознак, як вік старше 10 років, альвеолярний тип пухлини на гістології, лімфатичні вузли >1 см на знімку, рекомендовано виконання ретроперитонеальної лімфодисекції.

Сечостатева ділянка: як правило, при пухлинах сечового міхура та передміхурової залози прогноз менш сприятливий через те, що для органів сечостатевої системи не показана повна резекція. Однак рабдоміосаркоми, що поширюються на жіночі органи тазу (наприклад піхву, матку та вульву), можна повністю резекувати. При рабдоміосаркомах, які стосуються жіночих тазових органів, — прогноз більш сприятливий. Пухлини сечостатевої системи підтверджуються біопсією, спочатку лікуються хіміотерапією для зменшення розміру пухлини, а потім хірургічно видаляються. У деяких пацієнтів також рекомендовано брахітерапію.

Хворим у групах II, III та IV рекомендовано опромінення, як правило, у діапазоні 4000–5000 цГр протягом 4–5 тиж. За наявності ознак внутрішньочерепного поширення може бути показане повне черепне опромінення та інтратекальна хіміотерапія.

Ускладнення рабдоміосаркоми

Широке використання рекомендацій щодо оцінки стадії Міжгрупового дослідження рабдоміосаркоми щодо лікування цієї онкопатології сприяло значному збільшенню кількості пацієнтів, які вижили та прожили довше життя без новоутворень.

Відомо, що хіміотерапевтичні препарати, які застосовують для лікування рабдоміосаркоми, спричиняють побічні ефекти на очах. Наприклад, прийом циклофосфаміду може викликати сухий кератокон’юнктивіт та блефарокон’юнктивіт, рідше — стеноз слізних проток та катаракту. Застосування іфосфаміду може викликати кон’юнктивіт та нечіткість зору, етопозиду — оклюзію центральної артерії сітківки, доксорубіцину — гостру оборотну макулопатію.

Опромінення, що проводиться при орбітальній рабдоміосаркомі (4000–5000 цГр), може призводити до променевої катаракти (55%), сухості очей (36%), гіпоплазії орбіти (24%), блефароптозу (9%) та променевої ретинопатії (90%). Є повідомлення про випадок злоякісної меланоми орбіти, діагностованої через 45 років після опромінення орбітальної рабдоміосаркоми.

Інші вторинні злоякісні новоутворення, що розвиваються внаслідок хіміотерапії, діагностують рідко, але можливий розвиток лімфобластного лейкозу та остеогенної саркоми (Fowler B.T. et al., 2024).

Прогноз рабдоміосаркоми

Для склерозуючого та веретеноклітинного типів рабдоміосаркоми прогноз є сприятливим; проте для деяких мутацій цього підтипу та всіх плеоморфних типів прогноз несприятливий (Kaseb H. et al., 2024).

У хворих з альвеолярним типом рабдоміосаркоми для 74% усіх випадків характерна 5-річна виживаність, тоді як у осіб з ембріональним типом — у 94% встановлений такий показник виживаності. Незважаючи на те що вік на момент встановлення діагнозу не є предиктором летального результату, пов’язаного з пухлиною, у дітей віком до 1 року з орбітальною рабдоміосаркомою відмічається менш сприятливий прогноз: летальний результат у 46% усіх пацієнтів (Fowler B.T. et al., 2024).