Пріапізм

Содержание

Пріапізм — це патологічний стан, що характеризується аномально тривалою та болісною ерекцією статевого члена. Ерекція виникає спонтанно без будь-якої сексуальної стимуляції. Вона триває протягом кількох годин, при цьому еякуляція не викликає її ослаблення.

Це захворювання належить до категорії невідкладних урологічних станів. Відсутність своєчасної кваліфікованої допомоги викликає розвиток ускладнень:

• прогресуючої ішемії кавернозних тіл із наступним некрозом тканин пеніса;
• формування стійкої еректильної дисфункції.

Сприятливий прогноз залежить від 2 ключових факторів:

• оперативності звернення пацієнта по медичну допомогу за перших ознак захворювання;
• правильно обраної тактики діагностики та лікування, спрямованого на досягнення детумісценції (послаблення ерекції) та відновлення нормального кровотоку в тканинах статевого члена.

Їхня сукупність забезпечує збереження повноцінної копулятивної функції надалі.

Перший документально підтверджений науковий опис пріапізму як самостійного захворювання зафіксовано на початку XVII ст. Автор медичного трактату докладно задокументував клінічну картину та особливості перебігу патологічного стану, заклавши цим фундамент для подальшого наукового вивчення та розробки методів терапії цієї хвороби.

Пріапізм може виявитися в будь-якому віковому періоді життя чоловіка, проте пік захворюваності припадає на віковий інтервал 20–40 років. Його поширеність серед усіх пацієнтів, які звертаються за урологічною допомогою, варіює від 0,11 до 0,4%. Захворювання відносно рідкісне, але при ньому показано пильну увагу через його потенційно тяжкі наслідки для здоров’я хворого.

Механізм ерекції

Ерекція — фізіологічний процес збільшення розмірів статевого члена, його затвердіння завдяки заповненню кров’ю кавернозних тіл. У стані спокою гладкі м’язи артерій та кавернозних синусів помірно тонічно скорочені. Це забезпечується постійним вивільненням норадреналіну із симпатичних нервових закінчень, а також впливом інших вазоконстрикторів (ендотеліну-1, простагландину F2α). У результаті до статевого члена надходить мінімальна кількість крові, необхідної лише задля забезпечення метаболічних потреб тканин.

Процес розвитку ерекції починається з виникнення сексуальної стимуляції:

• психогенної — виникає в результаті зорових, слухових, тактильних стимулів, фантазій;
• рефлексогенної — при безпосередній механічній стимуляції статевих органів.

Сексуальні стимули обробляються в різних відділах головного мозку, включно з лімбічною системою, гіпоталамусом та тім’яною корою. У відповідь на стимуляцію парасимпатичні нервові закінчення у кавернозній тканині вивільняють низку нейротрансмітерів, головним з яких є оксид азоту (NO). Він виробляється як нервовими закінченнями (нейрональна NO-синтаза), так і ендотелієм судин (ендотеліальна NO-синтаза). Проникаючи в гладком’язові клітини, оксид азоту активує гуанілатциклазу, яка каталізує перетворення гуанозинтрифосфату (ГТФ) на циклічний гуанозинмонофосфат (цГМФ). Підвищення концентрації цГМФ запускає каскад біохімічних реакцій, унаслідок чого знижується внутрішньоклітинна концентрація іонів кальцію та розслаблюються м’язові волокна артерій та кавернозних синусів. Паралельно відбувається пригнічення симпатичної імпульсації, що зменшує викид норадреналіну та інших вазоконстрикторів.

Унаслідок розслаблення гладкої мускулатури артерії статевого члена розширюються, збільшуючи приплив артеріальної крові у кавернозні тіла. Синусоїди кавернозної тканини наповнюються кров’ю та розширюються, здавлюючи дрібні вени між синусоїдами та білковою оболонкою, перешкоджаючи відтоку крові з пеніса.

Тиск у кавернозних тілах може досягати ≥100 мм рт.ст., що забезпечує достатню твердість статевого члена при статевому акті. Губчасте тіло і головка статевого члена також наповнюються кров’ю, але тиск у них залишається значно нижчим — близько 40–50 мм рт.ст.

Підтримка ерекції забезпечується сексуальною стимуляцією, що продовжується, і пов’язаною з нею активацією парасимпатичної нервової системи. Важливу роль також відіграє механізм позитивного зворотного зв’язку: розтягування кавернозної тканини стимулює додатковий викид оксиду азоту до ендотелію.

Детумесценція — повернення пеніса в розслаблений стан — настає після еякуляції або припинення сексуальної стимуляції. Активується симпатична нервова система, відбувається викид норадреналіну та скорочення гладких м’язів артерій та кавернозних синусів. Приплив крові зменшується, тиск у кавернозних тілах падає, венооклюзивний механізм припиняє діяти, і кров поступово відтікає з пеніса через венозну систему.

У регуляції еректильної функції важливу роль також відіграють андрогени, особливо тестостерон. Вони потрібні для нормального функціонування нервових закінчень, підтримки структури кавернозної тканини та експресії NO-синтази. При цьому андрогени не беруть участі безпосередньо в механізмі розвитку ерекції, а створюють необхідне тло для нормальної роботи цього механізму.

Слід зазначити, що протягом сну, особливо у фазі швидкого сну, відбуваються спонтанні ерекції, які пов’язані із сексуальною стимуляцією. Вони мають важливе значення для підтримки трофіки кавернозної тканини та збереження еректильної функції. У нормі у здорового чоловіка виникає 4–5 епізодів нічних ерекцій, кожний тривалістю 25–30 хв.

Причини пріапізму

У близько 50% усіх випадків, незважаючи на проведення комплексного діагностичного обстеження, встановити точну причину виникнення тривалої та болісної ерекції не вдалося.

Потенційні причини пріапізму, встановлені під час клінічних спостережень:

• серповидно-клітинна анемія — це спадкове захворювання крові характеризується зміною форми еритроцитів та порушенням мікроциркуляції, що створює передумови для розвитку різних судинних ускладнень;
• новоутворення в органах малого таза — пухлинний процес призводить до порушення нормального кровопостачання статевих органів;
• захворювання центральної та периферичної нервової систем (розсіяний склероз, травматичні ушкодження різної локалізації та ін.) — відзначаються суттєве порушення балансу між симпатичною та парасимпатичною іннервацією статевих органів з дисрегуляцією механізмів ерекції та детумісценції;
• травми зони промежини і зовнішніх статевих органів — надмірна механічна дія на анатомічні структури слугує пусковим механізмом у розвитку судинних порушень та подальшого розвитку пріапізму.

Патогенез

У патогенезі пріапізму можна умовно виділити кілька часових інтервалів, які характеризуються специфічними патологічними процесами у тканинах статевого члена:

• перші 12 год після дії етіологічних факторів відбувається поступове накопичення рідини між клітинами кавернозної тканини. Інтерстиціальний набряк суттєво порушує нормальний кровотік та обмін речовин у печеристих тілах пеніса;
• 12–24 год — починається процес прикріплення тромбоцитів до внутрішньої поверхні кровоносних судин зі значним порушенням мікроциркуляції крові. На цій стадії можливе формування мікротромбів у судинах статевого члена;
• ≥48 год — за відсутності своєчасного медичного втручання у тканинах печеристих тіл починаються незворотні процеси відмирання клітин;
• фінальний етап — заміщення нормальної еластичної тканини печеристих тіл жорсткою рубцевою тканиною зі значними порушеннями еректильної функції.

Класифікація пріапізму

У сучасній класифікації пріапізму дослідники виділяють 3 основні типи патології (таблиця).

Клінічна картина

Характерний діагностичний симптом пріапізму — вибіркове наповнення кров’ю кавернозних тіл статевого члена, які стають твердими і напруженими, тоді як губчасте тіло сечівника і голівка пеніса залишаються інтактними. Така вибірковість виникає внаслідок особливостей кровопостачання різних структур статевого члена. Саме тому процес сечовипускання не порушується, незважаючи на загальну картину захворювання та виражений больовий синдром.

При зовнішньому огляді та пальпації виявляються:

• зміна анатомічного положення статевого члена — він набуває специфічної дугоподібної форми з направленням до передньої черевної стінки;
• ознаки запалення — шкірні покриви гіперемовані та помірно набряклі, локальна температура підвищена;
• збереження рухливості крайньої плоті — вона зміщується без труднощів;
• пальпація пеніса викликає дискомфорт, у деяких випадках — виражену болісність.

Спроби пацієнта самостійно знизити ерекцію шляхом статевого акту чи мастурбації виявляються безрезультатними:

• відсутнє сім’явипорскування;
• патологічна ерекція зберігається;
• вираженість болю значно збільшується.

Пріапізм у дітей

Найчастіша причина розвитку пріапізму в педіатричній практиці — серповидно-клітинна анемія, яка зумовлює до 85% усіх випадків цієї патології у дитячому віці.

Найменший обсяг кавернозних тіл та інтенсивніший метаболізм у дитячому віці визначають особливості пріапізму:

• гострий початок захворювання;
• швидший розвиток ішемічних змін у тканинах статевого члена;
• підвищений ризик розвитку ускладнень.

Клінічна картина характеризується вираженим занепокоєнням дитини, що ускладнює збирання анамнезу та проведення обстеження. Маленькі діти часто не можуть описати свої відчуття, що створює додаткові складнощі в діагностиці. При огляді відмічається ригідна ерекція статевого члена, головка статевого члена зазвичай залишається м’якою. У міру прогресування стану розвивається болісність при пальпації, а шкірні покриви набувають ціанотичного відтінку.

Діагностичний процес при пріапізмі у дітей потребує особливого підходу:

• збір анамнезу у батьків або опікунів, включно з інформацією про наявність гематологічних захворювань у сім’ї, попередні травми, прийом лікарських засобів;
• максимально делікатне фізикальне обстеження;
• лабораторна діагностика передбачає розгорнутий аналіз крові з дослідженням морфології еритроцитів, коагулограму та біохімічний аналіз крові.

Прогноз при пріапізмі у дітей багато в чому залежить від своєчасності початку лікування. При наданні медичної допомоги в перші години від початку захворювання прогноз відносно сприятливий. Однак тривале існування пріапізму викликає незворотні зміни кавернозної тканини та розвиток еректильної дисфункції в майбутньому.

Діагностика

Діагностичний алгоритм включає:

• збір анамнезу — важливо з’ясувати, коли почалася ерекція, яка її тривалість, супутні симптоми, наявність травм або інших провокувальних факторів. Також необхідно зібрати інформацію про супутні хвороби, прийом препаратів, зловживання психоактивними речовинами, перенесені раніше епізоди пріапізму;
• фізикальний огляд — лікар оцінює стан статевого члена, характер та ступінь ерекції, наявність болісності, набряку, синюшності або інших візуальних ознак, а також пальпує зону промежини та органів малого таза;
• ультразвукове дослідження кавернозних тіл статевого члена в режимах колірного доплера дозволяє оцінити характер кровотоку, наявність тромбозів, стан судинної стінки, виявити ознаки ішемії;
• інші методи візуалізації за необхідності;
• лабораторні дослідження — допомагають виключити або виявити системні причини пріапізму (порушення системи гемостазу, гематологічні захворювання, ендокринні розлади та ін.). Визначення газового складу крові з кавернозних тіл також має діагностичне значення для диференціації ішемічних та неішемічних форм патології;
• при підозрі на психогенну природу патологічної ерекції рекомендовано консультації психіатра чи сексолога.

Перша допомога при пріапізмі

Комплекс невідкладних заходів, спрямованих на запобігання ішемічному ушкодженню кавернозної тканини та зменшення вираженості симптомів у пацієнта до отримання кваліфікованої медичної допомоги включає такі, як:

• максимально швидке транспортування хворого до спеціалізованого урологічного відділення або відділення невідкладної допомоги;
• місцеве охолодження промежини та основи пеніса за допомогою холодних компресів або пакетів з льодом. Важливо не допускати прямого контакту льоду зі шкірою, щоб уникнути обмороження — холод має прикладатися через прокладку тканини. Тривалість аплікації — не більше 15–20 хв, після чого необхідно зробити перерву на 10–15 хв для запобігання місцевому ушкодженню тканин;
• застосування нестероїдних протизапальних препаратів для зменшення вираженості больового синдрому;
• психологічна підтримка пацієнта;
• документування часу початку пріапізму — необхідно максимально точно зафіксувати момент появи тривалої ерекції, оскільки ця інформація буде критично важливою для лікарів під час виборів тактики терапії. Також слід зазначити будь-які попередні події чи фактори, що спровокували патологічну ерекцію.

Категорично протипоказані:

• будь-які спроби механічної дії на пеніс;
• застосування зігрівальних процедур, місцевих подразників або ліків, не призначених лікарем.

При транспортуванні пацієнта до медичного закладу слід забезпечити йому максимально комфортне становище, за можливості положення лежачи. Тісний одяг має бути ослаблений або замінений на більш вільний. Важливо підтримувати нормальну температуру тіла хворого, уникаючи як переохолодження, так і перегрівання.

Консервативне лікування пріапізму

Консервативне лікування доцільно на ранніх стадіях захворювання, коли кровообіг у тканинах статевого члена ще не зазнав незворотних змін:

• місцеве застосування холоду у вигляді аплікацій льоду або спеціальних компресів, що охолоджують, які накладаються на область пеніса — тривалість процедури становить зазвичай 15–20 хв з перервами. Вона сприяє звуженню кровоносних судин та зменшенню локального набряку тканин;
• для зниження психоемоційної напруги, що часто супроводжує цей стан, призначається комплекс седативних препаратів: транквілізаторів (наприклад діазепаму), лікарських засобів на основі натрію броміду, препаратів з екстрактом валеріани;
• спазмолітики (дротаверин) — їхня дія спрямована на розслаблення гладкої мускулатури судин. Дротаверин вводиться внутрішньом’язово по 2–4 мл 2% розчину 1–3 р/сут, а також може застосовуватися перорально (40–80 мг до 3 р/сут); анальгетики центральної дії (парацетамол) у максимальній добовій дозі 4 г;
• форсований масаж статевого члена — механічний метод терапії пріапізму. Процедура має виконуватися виключно кваліфікованим медичним персоналом. Масажні рухи спрямовані на поліпшення венозного відтоку та відновлення нормальної мікроциркуляції у тканинах;
• масаж передміхурової залози — сприяє поліпшенню кровообігу в органах малого таза, зниженню венозного застою.

Весь комплекс лікувальних заходів виконується за умов стаціонару. Необхідне постійне медичне спостереження із регулярною оцінкою ефективності терапії та своєчасною корекцією призначень залежно від динаміки стану пацієнта. Особливу увагу слід приділяти можливим побічним ефектам препаратів і своєчасному виявленню ознак погіршення стану.

Оперативне лікування

Основні техніки хірургічного втручання:

• дистальне шунтування за методикою Winter, Ebbehoj — малоінвазивні операції при пріапізмі, у процесі яких формується обхідний шлях кровотоку через підшкірне шунтування в дистальному відділі пеніса;
• відкрите дистальне шунтування методом Al-Chorab — створення обхідного шляху кровотоку за допомогою відкритого хірургічного втручання;
• проксимальне шунтування за методикою Quackels — цей метод використовується за наявності перешкод кровотоку в проксимальних відділах судинного русла;
• формування анастомозу з підшкірною веною стегна дозволяє створити додатковий шлях для відтоку крові з кавернозних тіл. Використання аутовенозного матеріалу знижує ризик відторгнення та тромбозу, а також забезпечує кращу довгострокову прохідність шунта.

Ускладнення

Можливі ускладнення пріапізму:

• незворотне ушкодження еректильної функції;
• гангрена статевого члена (при тривалому некупірованому ішемічному пріапізмі) — характеризується омертвінням тканин унаслідок критичного порушення кровопостачання. Гангрена супроводжується вираженим набряком, некрозом шкіри та розпадом кавернозних тіл. У запущених випадках може знадобитися ампутація пеніса;
• психологічні наслідки пріапізму — тривала болісна ерекція, неможливість здійснення статевої функції та загроза незворотного ушкодження статевих органів викликають депресивні розлади, порушення сну, тривожність та зниження якості життя;
• післяопераційні ускладнення — кровотечі, інфекційні ускладнення, порушення чутливості статевого члена, формування рубцевих змін та еректильна дисфункція.

Профілактика

Один із ключових аспектів профілактики — виявлення та корекція факторів, що привертають увагу. До них належать:

• судинні захворювання;
• порушення системи гемостазу;
• зловживання препаратами (зокрема психотропними засобами та антидепресантами);
• травми таза та промежини;
• деякі онкологічні захворювання.

Своєчасне лікування основного захворювання, усунення провокувальних факторів та нормалізація гемодинаміки здатні значно знизити ризик розвитку пріапізму.

Профілактика пріапізму у дітей та підлітків передбачає:

• ретельний контроль прийому лікарських засобів;
• своєчасне виявлення та лікування вроджених порушень системи гемостазу;
• забезпечення безпеки під час занять фізичною культурою та спортом;
• регулярні огляди у уролога за наявності факторів ризику.

Прогноз

При своєчасній діагностиці та адекватній терапії прогноз при пріапізмі сприятливий. Відновлення адекватного кровотоку в статевому члені консервативними чи оперативними методами запобігає розвитку ішемічних та некротичних ускладнень.

Чинники, які негативно впливають на прогноз:

• несвоєчасна діагностика пріапізму;
• відсутність ефекту лікування патології;
• тривала ішемія тканин статевого члена;
• розвиток ускладнень.