Панарицій

Визначення

Панарицій — це гостре гнійне запалення м’яких тканин пальців рук чи ніг. Основними проявами панарицію є набряк та значно виражений пульсуючий біль. Набряк може призвести до здавлення судин, що порушує кровообіг та підвищує ризик ішемії навколишніх тканин. У разі прогресування захворювання інфекція може поширитися на відповідні структури, такі як кістки, суглоби або сухожилля.

Якщо хворобу не лікувати своєчасно, можливе руйнування тканин, поширення інфекції на сусідні анатомічні структури та розвиток системних патологічних станів. Для запобігання таким наслідкам необхідне оперативне втручання, що включає розтин та дренування гнійного вогнища, а також проведення антибактеріальної терапії.

Панарицій становить близько ¹/₃ всіх інфекцій кистей рук. Панариції часто діагностують серед дорослих. Люди, які працюють у сферах, що передбачають фізичну працю, мають більш високий ризик формування панарицію через травматичні пошкодження або повторювані мікротравми кистей і пальців.

Супутні захворювання також відіграють роль схильності до панарицію. Цукровий діабет, захворювання периферичних судин та імунодефіцит можуть порушувати загоєння ран, уповільнювати кровообіг та послаблювати імунітет, що зумовлює розвиток інфекції.

Панарицій може розвиватися будь-якої пори року, проте його частота зростає у теплі місяці, коли підвищується фізична активність та трудові навантаження на відкритому повітрі. Захворюваність на панарицій також може варіювати залежно від географічного положення, клімату, соціально-економічного статусу та доступності медичної допомоги (Nardi N.M. et al., 2024).

Класифікація панарицію

Залежно від глибини проникнення мікроорганізмів та ступеня розвитку інфекції розрізняють такі форми панарицію:

• поверхневі — шкірний панарицій (panaritium cutaneum), підшкірний (panaritium subcutaneum), навколонігтьовий (пароніхія — panaritium parunguale або paronychia), а також піднігтьовий панарицій (panaritium subunguale);
• глибокі — сухожильний панарицій (panaritium tendinosum або tendovaginitis purulenta), кістковий (panaritium osseum) та суглобовий панарицій (panaritium articulare).

Якщо запальний процес охоплює всі тканини пальця, то розвивається пандактиліт (pandactylitis).

Глибокі форми панарицію зазвичай виникають внаслідок невчасного чи неадекватного лікування початкових поверхневих форм захворювання.

Причини панарицію

Панарицій найчастіше розвивається на I і II пальцях кисті та є наслідком проникаючих травм. Також це можуть бути колоті рани, садна або укуси, проникнення в палець сторонніх тіл (уламків або скла). Також частою причиною панарицію є пароніхія (інфекція шкіри навколо нігтя).

У більшості випадків основною причиною інфекції є Staphylococcus aureus. У пацієнтів з ослабленим імунітетом або за наявності хронічних захворювань можуть бути виявлені грамнегативні бактерії, що підвищує ризик ускладнень і ступеня тяжкості патології. Інфекція часто починається з флегмони, яка за відсутності своєчасного втручання може прогресувати в абсцес.

Кінчик пальця складається з кількох невеликих компартментів, розділених вертикальними фасціальними перегородками (септами). Вони проходять від окістя дистальної фаланги до шкіри, забезпечуючи структурну підтримку м’яких тканин кінчика пальця.

При запаленні набряк у рамках обмежених компартментів призводить до вираженого пульсуючого болю, характерного для панарицію. Крім того, септальні перегородки можуть перешкоджати адекватному дренуванню гнійного вмісту після розтину, що ускладнює евакуацію гною, якщо ці структури не будуть належним чином роз’єднані під час хірургічного втручання.

У разі відсутності належного лікування інфекція може поширитися та призвести до серйозних ускладнень, таких як остеомієліт (запалення кістки), тендовагініт (запалення сухожильної оболонки) або септичний артрит (запалення суглоба) (Nardi N.M. et al., 2024).

Шкірний панарицій розвивається при поверхневому проникненні інфекції, коли запальний процес розвивається під епідермісом. Епідерміс відшаровується, і під ним формується міхур, наповнений гноєм. Найчастіше цей тип панарицію локалізується на долонній стороні пальця.

Піднігтьовий панарицій розвивається внаслідок травмування та інфікування дистального краю нігтя (піднігтьового ложа). Причини його розвитку різні — задирки, уколи, дрібні травми. Піднігтьовій панарицій може бути первинним (зазвичай процес починається безпосередньо з нього) або вторинним (інфекція проникає під ніготь на тлі наявної пароніхії).

Сухожильний панарицій (тендовагініт) розвивається при переході запального процесу з підшкірної основи або при прямому пошкодженні сухожильної оболонки. Це один із найнебезпечніших видів панарицію, оскільки при ураженні I і V пальців запалення може поширитися на долоню та передпліччя, що надалі призводить до порушення функції не лише пальців, а й кисті. Сухожилля має слабке кровопостачання, а закрита оболонка створює сприятливі умови для розмноження патологічних мікроорганізмів. Сухожилля тильного боку кисті більш стійкі до інфекції та зазвичай не залучаються до запального процесу.

Суглобовий панарицій — це гнійне запалення міжфалангових та п’ястково-фалангових суглобів. Він може бути:

• первинним — розвивається як результат травми суглоба (проколів, поранення), найчастіше з тильного боку;
• вторинним — інфекція проникає у суглоб із сусідніх тканин (при підшкірному, сухожильному, кістковому панариціях).

Кістковий панарицій (остеомієліт кісткових фаланг) — це гнійне запалення пальця із залученням у процес кісткової тканини. Він може бути первинним (частіше внаслідок прямої травми), вторинним (при переході запального процесу з м’яких тканин пальця на окістя та кістку) та гематогенним, що виявляється рідко.

Симптоми панарицію

Клінічними симптомами панарицію є значно виражений біль та почервоніння, які поступово прогресують. Пацієнти часто можуть згадати травму пальця, однак іноді точний провокувальний фактор залишається невідомим.

Спочатку може відзначатися незначне почервоніння (еритема) кінчика пальця, яке поступово прогресує в набряк і болісність. Біль може починатися з легкої форми, але швидко стає більш тяжким і переходить у пульсуючий біль, який особливо виражений у положенні лежачи.

Типові клінічні ознаки включають напруження тканин пальця, виражений набряк без ямок та еритему шкіри дистальної фаланги ураженого пальця. Набряк зазвичай обмежується лише кінчиком пальця і поширюється проксимально на решту фаланги, що пов’язано з наявністю камер, розділених фасціальними перегородками.

У деяких випадках можливе спонтанне дренування панарицію, що може сприяти тимчасовому зменшенню вираженості симптомів. Однак якщо абсцес не розкрити та не дренувати належним чином, він може рецидивувати, призводячи до повторних загострень інфекції (Nardi N.M. et al., 2024).

При шкірному панарицію розвиток гнійного запалення супроводжується помірно вираженим болем, який поступово збільшується. В окремих випадках гнійний міхур може досягати значних розмірів, охоплюючи цілу фалангу. На тильній стороні кисті та в ділянці передпліччя нерідко проявляються симптоми лімфангіту, включно з підвищенням температури тіла. Незважаючи на це, загальне самопочуття пацієнта зазвичай залишається задовільним. У середньому тривалість перебігу шкірного панарицію становить 4–5 діб.

Підшкірний панарицій найчастіше розвивається внаслідок колотих мікротравм. Інфекція проникає у підшкірну тканину, що призводить до розвитку запалення. У 80–90% випадків захворювання локалізується на долонній поверхні І–ІІІ пальців правої руки. Підшкірні панариції діагностують частіше у жінок, ніж чоловіків.

Цей тип панарицію супроводжується значним болем у пальці, який порушує сон. Іноді біль відчувається як пульсуючий (синхронізований з пульсом). Це зумовлено тим, що сполучнотканинні перегородки, які походять від шкіри, обмежують поширення набряку, унаслідок чого підвищується тиск у тканинах і відбувається здавлення нервових закінчень.

Палець набрякає, особливо його тильна частина. Коли запалення обмежується підшкірною основою, почервоніння шкіри може бути відсутнім. При вираженому набряку шкіра стає блідою через стиснення судин.

При натисканні зондом на уражену ділянку виявляється максимальна болісність. Хворий намагається не напружувати палець, утримуючи його трохи зігнутим. У більшості випадків загальний стан пацієнта при підшкірному панарицію залишається задовільним. Однак запалення може перейти на кістку, сухожильні піхви, суглоби, а також лімфатичні та кровоносні судини.

Клінічна картина піднігтьового панарицію характеризується розвитком пульсуючого болю в пальці. При пальпації нігтя — виражений біль. Також відзначається набряк тильної поверхні нігтьової фаланги. Загальна реакція організму проявляється у підвищенні температури тіла та ознобі. Через ніготь можна побачити скупчення гною.

Клінічна картина сухожильного панарицію II, III, IV пальців та I та V відрізняється, що пояснюється їх анатомічною особливістю:

• при сухожильному панариції II, III, IV пальців — вони зігнуті. У цьому положенні натяг сухожилля зменшується. М’які тканини значно набряклі, а будь-які рухи, особливо розгинання, супроводжуються вираженим болем. Різкий біль фіксується навіть при торканні зондом до шкіри в проєкції сухожиль. Спроби розгинати палець викликають дуже тяжку форму болю, що є головним симптомом сухожильного панарицію. Також порушується загальний стан хворого — температура тіла підвищується до 39–40 °C, розвиваються слабкість, озноб, головний біль, а згодом — набряк тильної частини кисті;
• при тендовагініті I і V пальців — всі місцеві явища швидко поширюються на долоню, а потім передпліччя. Захворювання супроводжується лімфангітом та лімфаденітом.

Клінічна картина суглобового панарицію проявляється вираженим болем у ділянці ураженого суглоба, при цьому рухи у ньому стають неможливими. Суглоб набуває веретеноподібної форми, а тильні міжфалангові борозенки згладжуються.

Характерні місцеве підвищення температури, набряк та гіперемія шкіри, особливо з тильного боку пальця. При натисканні на кінець пальця хворий може відчути біль у ділянці суглоба. Палець може бути трохи зігнутий для максимального розслаблення суглобової сумки. Запалення може призвести до руйнування бічних зв’язок, що призводить до виникнення нефізіологічних рухів у суглобі. При руйнуванні міжсуглобових хрящів у суглобі може відчуватися хрускіт. Діагноз підтверджується рентгенологічним дослідженням та пункцією суглоба, при якій з його порожнини може бути вилучена каламутна рідина.

Кістковий панарицій найчастіше уражує кінцеву фалангу, що пов’язано з анатомічними особливостями цієї ділянки. На основній та середній фалангах розвивається вторинний остеомієліт. Цей тип панарицію становить 5–6,3% всіх запальних захворювань пальців. Інфекція в кінцевій фаланзі часто починається з підшкірного панарицію, який потім поширюється на кістку.

Розрізняють 3 стадії розвитку кісткового панарицію:

• остеопороз фаланги;
• періостальна реакція;
• деструкція кістки, її омертвіння та формування секвестру.

За рентгенологічними даними виділяють 3 типи секвестрації: крайову, субтотальну та тотальну (повний некроз фаланги із залученням суглоба).

На ранніх стадіях кістковий панарицій проявляється як підшкірний із симптомами болю в ділянці фаланги, набряку, почервоніння шкіри та місцевого підвищення температури. Фаланга може набувати форми булави або веретена, а при пальпації розвивається різкий біль. Рухи пальця обмежені.

При вторинному кістковому панариції на перших днях на рентгенограмі немає змін у кістковій тканині, вони стають видимими не раніше 10–12 дня, коли проявляється деструкція кістки.

Діагностика панарицію

Діагноз панарицію зазвичай встановлюється з урахуванням клінічного огляду ураженого пальця. При огляді часто фіксуються еритема та набряк дистальної фаланги з напруженими тканинами та можливою флюктуацією.

Кінчик пальця може бути дуже болісним при пальпації. Важливо звернути увагу на можливі кісткові аномалії та ознаки ішемії, такі як посиніння чи похолодання тканин, що можуть вказувати на зменшення кровопостачання.

Якщо в анамнезі є проникна травма або підозра на стороннє тіло, остеомієліт, а також газоутворення у тканинах, необхідно зробити рентгенографію.

Забір біопсії для гістопатологічного дослідження в більшості випадків не рекомендований, оскільки діагностика заснована на клінічних даних та мікробіологічному аналізі виділень (забарвлення виділень за Грамом та посів з вогнища інфекції) (Nardi N.M. et al., 2024).

Диференційна діагностика панарицію

Диференційна діагностика панарицію включає широкий спектр захворювань та станів, які можуть проявлятися схожими симптомами, такими як біль, набряк, почервоніння та запалення в ділянці кінчика пальця (таблиця) (Nardi N.M. et al., 2024).

Лікування панарицію

Лікування панарицію залежить від стадії захворювання та ступеня його тяжкості. Якщо панарицій знаходиться на стадії флегмони, то лікування полягає у призначенні антибіотикотерапії (оксациліну, клоксациліну, цефазоліну, цефалексину, кларитроміцину або азитроміцину, ванкоміцину, доксицикліну або кліндаміцину) на 7–10 днів. При підозрі на метицилінрезистентний золотистий стафілокок (methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA) необхідно додати доксициклін, триметоприм / сульфаметоксазол або кліндаміцин, ванкоміцин, даптоміцин. Якщо панарицій сформувався внаслідок укушеної рани або у пацієнта є імуносупресія, то може бути показана терапія проти Eikenella corrodens.

Як додаток показані теплі водні або сольові примочки, а також піднесене положення кінчика пальця для зменшення вираженості набряку та поліпшення кровообігу.

При розвитку абсцесу або наявності ознак напруження та флюктуації в ділянці пальця необхідно провести хірургічне втручання — розріз та дренування. Це необхідно для видалення інфікованого матеріалу та запобігання порушенням венозного відтоку. Важливо, що через фіброзні перегородки повне дренування може бути утруднено, і в деяких випадках необхідна складніша хірургічна обробка рани в умовах операційної.

Для повного дренування часто необхідно зробити тупий розтин фіброзних перегородок за допомогою затискача, після чого слід видалити некротизовані тканини, здійснити декомпресію та промивання абсцесу.

Після дренування рана повинна бути тампонована, а палець зафіксований за допомогою шини для запобігання зайвому руху.

Післяопераційне спостереження:

• тампон слід зняти через 24–48 год після процедури та провести повторний огляд. Якщо рана гоїться, тампон можна зняти, а рану закрити вторинним натягом;
• якщо протягом 12–24 год не відзначається поліпшень або панарицій великий або рецидивує, може знадобитися повторна консультація хірурга.

Пацієнтам, яким не проводили вакцинації від правця з останньою дозою більше ніж 5 років тому, показано введення протиправцевої сироватки (Nardi N.M. et al., 2024).

Хірургічне лікування шкірного панарицію:

• після обробки операційного поля за допомогою ножиць зрізують краї міхурця, видаляють гній та омертвілий епідерміс;
• важливо переконатися, чи не поширилася інфекція у глибші тканини. Для цього пальцем трохи натискають на уражену ділянку. За наявності підшкірного панарицію може виділятися гній. У такому разі після знеболювання розкривають підшкірний гнійник;
• операцію завершують накладенням пов’язки, просоченої антисептиком. При ускладненні шкірного панарицію лімфангітом проводять іммобілізацію пальця та кисті, призначають УВЧ-терапію.

Лікування підшкірного панарицію:

• у перші 2–3 дні, якщо запалення знаходиться на серозній або серозно-інфільтративній стадії, можлива консервативна терапія;
• рекомендовано іммобілізувати кисть, проводити місцеву та загальну антибіотикотерапію, а також призначити сульфаніламіди;
• показані теплі ванни для пальців з антисептиками по 40–60 хв 2 р/добу;
• якщо консервативна терапія не дає результатів протягом 1–2 днів, необхідне хірургічне втручання. Операцію проводять під місцевою новокаїновою анестезією. Місцеву анестезію проводять за методом Оберста — Лукашевича з біпувакаїном. На основу пальця необхідно накласти гумовий джгут для зменшення кровотечі та поліпшення візуалізації хірургічного поля, підтримки потрібної концентрації анестетика на весь час операції;
• при локалізації запалення на нігтьовій фаланзі використовують ключоподібний розріз. Це забезпечує належний відтік гною та мінімізує деформацію пальця, не порушуючи його тактильної чутливості та функції;
• якщо процес локалізований на основній або середній фалангах, проводять розрізи по бічних поверхнях пальця, що знаходяться не менше ніж на 0,5 см дистальніше міжфалангового суглоба, аби уникнути пошкодження сухожиль, нервових та судинних структур;
• також можливі поздовжні розрізи в точці найбільш вираженої болісності. Важливо уникати розрізів типу «риб’ячого рота», «хокейної ключки» або поперечних розрізів, оскільки вони можуть спричинити пошкодження нервово-судинних структур та болісні рубці;
• після розкриття гнійного вогнища та створення умов для евакуації гною видаляють некротизовані тканини та дренують рану гумовими смужками. Не рекомендується використовувати марлеві тампони, оскільки вони швидко висихають і сповільнюють відтік гною;
• деякі фахівці рекомендують накладати первинні шви після розтину гною та некректомії, а також кілька разів ін’єкувати тканини розчином бензилпеніциліну з новокаїном у післяопераційний період.

Хірургічне лікування піднігтьового панарицію. Якщо процес обмежений дистальною частиною нігтя і корінь нігтя не залучений в інфекційний процес, проводиться резекція ураженої дистальної частини. При локалізації запалення в основі нігтя без відшарування його інших елементів проводять операцію за методом Канавела. Якщо піднігтьовий панарицій охоплює все нігтьове ложе і ніготь відшаровується, показано його повне видалення. Після операції накладають мазеві пов’язки, пов’язки з біологічною плівкою для сприяння загоєнню.

Хірургічне лікування сухожильного панарицію. Чим швидше проводиться операція, тим кращий прогноз. Ексудат, що накопичується в сухожильній оболонці, здавлює судини, які живлять сухожилля, що може призвести до його швидкого відмирання.

Деякі хірурги на стадії серозного ексудату рекомендують пункцію сухожильної оболонки для відсмоктування 1–2 крапель гною та введення в неї розчину бензилпеніциліну натрієвої солі. Прокол роблять лише на рівні середньої фаланги пальця. Антибіотик вводять у високій концентрації.

Операцію проводять під різними видами наркозу. Найбільш часто застосовують 2 паралельні розрізи на рівні середньої фаланги пальця по долонно-бічних поверхнях. Додатково роблять 1 розріз долоні для розкриття сліпого мішка сухожильної оболонки. Гній евакуюють, порожнину промивають антибіотиками, а ділянку над сухожиллям дренують гумовими смужками. Пальці та кисть іммобілізують за допомогою гіпсової пов’язки.

Якщо сухожилля має тьмяно-жовтий колір, це свідчить про його відмирання. У такому разі його збереження недоцільне, сухожилля слід видалити та провести тендоектомію.

Деякі хірурги рекомендують після розкриття гнійного тендовагініту та промивання сухожильної оболонки зашивати рану, а тканини навколо неї інфільтрувати антибіотиком. Цю маніпуляцію повторюють кілька разів в післяопераційний період.

Лікування панарицію I і V пальців складніше — проводять долонно-бічні розрізи в ділянці середньої фаланги пальця, а також роблять розрізи на долоні для розкриття синовіальних сумок. Якщо процес поширюється синовіальними оболонками на передпліччя, потрібно розкривати глибокий клітковинний простір Пирогова — Парона.

Тривалість лікування при сухожильному панариції зазвичай становить 20–40 днів. Сухожильний панарицій часто призводить до стійких порушень функції пальця через відмирання сухожилля. У поодиноких випадках можливі ускладнення у вигляді сепсису, що може спричинити летальний кінець.

Лікування суглобового панарицію на стадії серозного ексудату може бути консервативним — пункція суглоба, аспірація гною, промивання порожнини антисептиком, введення антибіотиків, іммобілізація пальця і кисті гіпсовою лонгетою.

Оперативне лікування суглобового панарицію включає виконання 2 паралельних розрізів на тильній бічній поверхні пальця. Суглоб відкривається, видаляються грануляції та уражені ділянки капсули, порожнину промивають та дренують.

При розкритті суглоба бажано зберегти бічні зв’язки. Якщо патологічний процес торкнувся суглобових хрящів, важливо проводити мінімально інвазивну резекцію суглоба. У післяопераційний період необхідна іммобілізація пальця та кисті протягом 2 тиж.

При суглобових панариціях важливо зберегти функцію пальця (особливо I пальця). Тому в період ремісії необхідно проводити ранкову лікувальну гімнастику та фізіотерапевтичні процедури.

Лікування кісткового панарицію проводиться виключно оперативним методом. Операцію виконують під загальним наркозом. Розрізають м’які тканини, як при підшкірному панарицію, до кістки, при цьому важливо уникати пошкодження суглоба. Якщо в кістковій фаланзі є зміни та секвестри, їх слід видалити разом із мертвими тканинами. Однак, якщо секвестр хоча б частково з’єднаний з окістям, його необхідно зберегти.

У післяопераційний період пацієнту призначають антибіотикотерапію (внутрішньом’язово, внутрішньовенно, в навколишні тканини, а також безпосередньо в кістку за допомогою іонофорезу). Згідно з результатами дослідження, більш ефективним є призначення тетрациклінів, які мають здатність накопичуватися в кістковій тканині. Також проводять електрофорез із кальцієм, а пізніше — опромінення ураженої фаланги кварцовими лампами.

Ускладнення панарицію

Несвоєчасне чи неефективне лікування панарицію може призвести до прогресування інфекції та розвитку серйозних ускладнень. У разі відсутності належного втручання інфекція може спричинити некроз тканин, поширення абсцесу на сухожилля, суглоби чи кістки, а також системне поширення інфекції.

Особливо небезпечними є тяжкі випадки, які можуть призвести до незворотного пошкодження тканин, втрати функції уражених органів або навіть сепсису.

Якщо інфекція не буде повністю ліквідована, існує високий ризик рецидиву або формування хронічних незагоєних ран, що значно ускладнить лікування і знизить якість життя пацієнта.

Профілактика панарицію

Основи профілактики панарицію:

• пацієнти повинні бути поінформовані про необхідність дотримання техніки безпеки, щоб уникнути травмування пальців. Важливо носити захисні рукавички під час виконання дій, які можуть пошкодити шкіру, наприклад, під час роботи з гострими предметами чи фізичної праці;
• своєчасна обробка та закриття порізів, садна або інших пошкоджень шкіри допомагають запобігти інфікуванню. Слід використовувати антисептики та бинти для захисту відкритих ран, що значно знижує ризик формування панарицію;
• регулярне миття рук з милом та водою;
• раннє розпізнавання симптомів інфекцій;
• підвищення обізнаності пацієнтів про потенційні фактори ризику та заходи профілактики дозволяє знизити ймовірність захворювання.

Прогноз панарицію

При своєчасному і правильному лікуванні, яке включає розтин, дренування абсцесу і антибактеріальну терапію, більшість випадків панарицію піддаються ефективному лікуванню.

Рецидиви патології діагностують відносно рідко, проте вони можливі, якщо інфекція не була повністю вилікувана або зафіксовані провокувальні фактори, такі як повторні травми або ослаблений імунітет.

Загалом при правильному лікуванні прогноз у пацієнтів з панарицієм, зазвичай, сприятливий. Більшість хворих можуть очікувати повного усунення симптомів та відновлення функції кінчика пальця. Важливо, щоб пацієнт дотримувався рекомендацій лікаря з метою запобігання ускладнень та зниження ризику повторного виникнення інфекції (Nardi N.M. et al., 2024).