Мірингіт

Содержание

Мірингіт — це запальне захворювання, що уражує барабанну перетинку (БП), переважно її латеральну (зовнішню) поверхню. Запалення може супроводжуватися залученням прилеглого кісткового відділу зовнішнього слухового проходу або обмежуватися лише БП.

Мірингіт може бути гострим та хронічним:

• до гострих форм належать бульозний мірингіт (БМ), також відомий як «бульозний геморагічний мірингіт» та «грибковий мірингіт»;
• до хронічних форм належать гранулярний мірингіт (ГМ) та екзематоїдний мірингіт (ЕМ) (Devaraja K. et al., 2018).

БМ — це інфекційне захворювання, яке характеризується формуванням бул (пухирів) на БП, при цьому не торкаються структури зовнішнього та середнього вуха. Важливо відзначити, якщо інфекція охоплює середнє вухо, то діагноз — «гострий середній отит» (ГСО). БМ проявляється вираженим болем у вусі, що вирізняє його від інших типів мірингіту.

Пік захворюваності на БМ припадає на зимові місяці, що пов’язують із погіршенням функції євстахієвої труби в умовах холодного клімату. БМ діагностують у дітей віком 2–8 років, частіше хлопчиків, тоді як у підлітковому віці патологію здебільшого виявляють у дівчаток.

Частота БМ у дітей віком молодше 2 років становить 5,7% від усіх випадків ГСО (поширеність становить 1:20). До 16% пацієнтів можуть мати двосторонню форму БМ, що вказує на можливе системне або більш виражене місцеве запалення. Ризик рецидивів ГСО у хворих, які перенесли БМ, у близько 3 рази вищий, ніж у осіб з неускладненим ГСО (Kasinathan S. et al., 2023).

ГМ — це хронічне запальне захворювання БП, яке проявляється деепітелізацією та грануляцією в ураженій ділянці за відсутності залучення до патологічного процесу середнього вуха. Цей стан діагностують у 4 рази рідше, ніж холестеатому; воно проявляється безболісною отореєю (виділеннями з вуха) і не супроводжується вираженим болем (Ling S.W. et al., 2024). У науковій літературі ГМ також описується під різними назвами: хронічний мірингіт, гранульозний мірингіт, гранулематозний мірингіт, гранулювальний мірингіт та зовнішній гранулярний отит (Devaraja K. et al., 2018).

Причини мірингіту

Причини мірингіту можуть відрізнятися залежно від форми, але загалом до них належать:

• вірусні та бактеріальні інфекції (особливо при гострому перебігу);
• часті запалення середнього вуха (отити);
• травматичні пошкодження барабанної перетинки (включно з частим чищенням вух);
• аутоімунні або алергічні реакції;
• мікози при грибковому варіанті захворювання.

Причини розвитку БМ

Етіологія БМ може бути вірусною та бактеріальною. Вірусні інфекції відіграють ключову роль у розвитку захворювання, особливо у дітей. Найчастіше причиною БМ є респіраторно-синцитіальний вірус (РСВ) та вірус грипу.

Серед бактеріальних патогенів на 1-му місці за частотою виділення — Streptococcus pneumoniae. Інші типові бактеріальні збудники включають Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes (група А), Staphylococcus aureus. Згідно з результатами дослідження, можливі рідкісні етіологічні агенти, зокрема вірус вітряної віспи (Varicella zoster), вірус Епштейна — Барр, вірус кору, Mycoplasma pneumoniae, а також грибкові патогени. При БМ можлива коінфекція — одночасна вірусна та бактеріальна інфекції. БМ також може розвиватися внаслідок хімічного подразнення простору середнього вуха навіть за анатомічно інтактної БП.

Неінфекційна причина розвитку БМ — механічна травма (необережне чищення вух, попадання стороннього тіла, пряме пошкодження (удар по вуху), баротравма (наприклад при зльоті / посадці в літаку або заняттях дайвінгом), вплив гучних звуків або різких перепадів тиску.

Основний патологічний процес при БМ включає запалення БП з формуванням субепітеліальних бул (пухирів), в яких може бути серозний, геморагічний або гнійний вміст. Після розвитку запалення відбувається формування бул, значний набряк та гіперемія БП. Були, що збільшуються, чинять тиск на чутливі структури БП, викликаючи виражену оталгію (біль у вусі). Розрив були призводить до зменшення вираженості болю та виникнення серозних або геморагічних виділень з вуха, що є типовим клінічним проявом захворювання (Kasinathan S. et al., 2023).

Причини розвитку ГМ

Передбачається, що у розвитку ГМ відіграють роль травматичне пошкодження БП (наприклад при інтенсивному чищенні вух), інфекції (Staphylococcus aureus, включно з метицилінрезистентними штамами та Pseudomonas aeruginosa) та попередні отологічні втручання (міринготомія, мірингопластика).

Пошкодження зовнішньої поверхні БП, що часто розвивається в результаті повторного чищення вух або хірургічних маніпуляцій, призводить до деепітелізації та подальшого інфікування більш глибоких шарів БП. Це, своєю чергою, стимулює розвиток грануляційної тканини.

Згідно з результатами дослідження, у 80% дітей із встановленим діагнозом ГМ в анамнезі можливі раніше проведені міринготомія або мірингопластика. Проте загалом ГМ вважається рідкісною хворобою у педіатричній практиці (Devaraja K. et al., 2018).

Класифікація ГМ заснована на ступені тяжкості морфологічних змін:

• ступінь I — осередкова деепітелізація БП;
• ступінь II — осередкове формування поліповидної грануляційної тканини;
• ступінь III — дифузне поліповидне розростання по всій поверхні БП;
• ступінь IV — поширення грануляційної тканини на зовнішню стінку слухового проходу.

Така градація дозволяє оцінити ступінь тяжкості патологічного процесу та вибрати найбільш відповідну тактику лікування (Ling S.W. et al., 2024).

Залежно від зовнішнього вигляду ураження розрізняють 3 форми ГМ:

• осередкова — локалізоване ураження БП;
• дифузна — поширене ураження більшої частини БП;
• сегментарна — ураження однієї або кількох окремих ділянок БП (Devaraja K. et al., 2018).

Симптоми мірингіту

Клінічні прояви гострого мірингіту:

• гострий біль у вусі — зазвичай починається раптово, може бути пульсуючим або постійним, часто супроводжується відчуттям тиску у вушній раковині;
• гарячка;
• втрата слуху — кондуктивна приглухуватість, спричинена запаленням та набряком БП;
• виділення з вуха — можуть бути гнійними або кров’яними, у разі БМ можливий розвиток «бульбашок» (бул) на БП;
• загальне нездужання — втома, слабкість, втрата апетиту, головний біль;
• у разі залучення внутрішнього вуха чи лабіринту можуть розвиватися симптоми, пов’язані з порушенням вестибулярного апарату.

Клінічні прояви хронічного мірингіту:

• постійний біль або дискомфорт у вусі — може бути менш вираженим, але тягнучим або періодичним;
• зниження слуху — поступова втрата слуху, пов’язана з хронічним запаленням БП;
• виділення з вуха — можуть бути стійкими або повторюваними, часто гнійні;
• травматичні зміни БП — можливі перфорації або рубцеві зміни;
• зниження якості життя — хронічний біль та часті загострення впливають на загальне самопочуття пацієнта;
• вираженість симптомів може збільшуватися в разі загострень або вторинних інфекцій.

Основні клінічні прояви БМ

Найбільш характерний симптом при БМ — гострий біль у вусі, який починається раптово. Біль у вусі гострого чи пульсувального характеру може бути більш виражений, ніж при ГСО. Біль у вусі іноді супроводжується іррадіацією в соскоподібний відросток, потилицю, скронево-нижньощелепний суглоб, рідше — обличчя. При розриві були може розвиватися кров’яниста оторея, що відповідає бульозному геморагічному мірингіту. Розрив були часто супроводжується зниженням ступеня тяжкості болю, що є характерною клінічною ознакою.

За наявності випоту можлива кондуктивна приглухуватість (провідна втрата слуху). У >50% пацієнтів можлива сенсоневральна приглухуватість.

У дітей віком молодше 2 років, які не можуть поскаржитися на біль, при БМ можна діагностувати потирання вуха (вух), неспокійний сон, значний плач, відмову від їжі. Часто ці симптоми супроводжуються проявами інфекції верхніх дихальних шляхів (риніт — у 93% випадків або кашель — у 73%) (Kasinathan S. et al., 2023).

Основні клінічні прояви ГМ:

• стійка (>3 міс), як правило, безболісна оторея (виділення мізерних серозних виділень);
• наявність грануляційної тканини на БП, переважно у верхніх відділах.

Діагностика мірингіту

Основою діагностики мірингіту є:

• отоскопічне обстеження (візуалізація запальних змін, грануляцій);
• за необхідності — тимпанометрія або пневматична отоскопія (для оцінки рухливості перетинки);
• аудіометрія;
• акустична рефлектометрія;
• тимпаноцентез;
• лабораторні дослідження;
• інструментальні дослідження — комп’ютерна (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Діагностика БМ

Основний метод діагностики БМ — фізикальне обстеження за допомогою отоскопу. За його допомогою можна візуалізувати були на БП, визначити наявність гіперемії, потовщення, випоту та зниження рухливості БП. У разі істинного БМ були розташовуються лише на БП. Якщо були локалізовані у зовнішньому слуховому проході або на шкірі вуха, слід подумати про синдром Рамсея — Ханта або бульозний дерматоз.

Лабораторні дослідження при БМ зазвичай не показані. Виняток — новонароджені віком молодше 28 днів з гарячкою та ознаками БМ. У цьому випадку показано повне обстеження на сепсис відповідно до рекомендацій Американської академії педіатрії (American College of Pediatricians — ACP), щоб унеможливити системні інфекції та вроджену патологію.

Показання для КТ або МРТ — мастоїдит, внутрішньочерепні ускладнення (епідуральний / мозковий абсцес, менінгіт), підозра на холестеатому (Kasinathan S. et al., 2023).

Діагностика ГМ

Перед встановленням діагнозу ГМ слід виключити патологію середнього вуха. Діагноз ГМ переважно клінічний і ґрунтується на анамнезі та характерній отоскопічній картині. Одним із ключових діагностичних критеріїв є тривалість симптомів не менше 1 міс.

Рекомендовано провести аудіометричне дослідження, при якому можна діагностувати помірну кондуктивну приглухуватість з вираженим кістково-повітряним розривом (Ling S.W. et al., 2024).

При діагностичних ускладненнях рекомендована КТ скроневої кістки для виключення супутнього середнього отиту з грануляціями.

Додатковий метод візуалізації — оптична когерентна томографія (ОКТ), яка є ефективною у діагностиці мікроанатомічних змін БП. За допомогою портативних ОКТ-отоскопів можна неінвазивно візуалізувати субепітеліальні зміни ГМ. Однак широке клінічне впровадження ОКТ обмежене високою вартістю та низькою доступністю (Devaraja K. et al., 2018).

Диференційна діагностика мірингіту

Диференційна діагностика БМ (таблиця) важлива, оскільки його симптоми можуть бути схожі на інші захворювання вуха.

Лікування мірингіту

Лікування мірингіту залежить від форми та причини патології. У разі гострих форм, таких як БМ, основна увага приділяється антибіотикотерапії (при бактеріальній інфекції) та знеболенню, тоді як у разі хронічних форм захворювання (наприклад ГМ) може знадобитися більш агресивне місцеве лікування або хірургічне втручання.

Лікування БМ

Лікування БМ схоже на терапію ГСО без бул. Однак за наявності БМ необхідне активніше знеболення, стратегія «спостерігати і чекати» не рекомендується внаслідок вищої частоти рецидивів та високої ймовірності бактеріальної інфекції.

Лікування першої лінії — антибіотикотерапія. Препарат вибору — амоксицилін (80–90 мг/кг маси тіла/добу) призначають, якщо він не застосовувався протягом останніх 30 днів. При високій дозі препарату забезпечується необхідна концентрація активної речовини в середньому вусі.

У разі прийому амоксициліну протягом останніх 30 днів рекомендовано призначати амоксицилін-клавуланат. При алергії на пеніцилін — макроліди (азитроміцин або кларитроміцин). Залежно від ступеня тяжкості алергії на пеніцилін можна призначати цефалоспорини (цефдинір, цефподоксим або цефуроксим).

Додаткові методи при БМ — аспірація бул (з її допомогою зменшується вираженість болю у вусі).

При рефрактерних (що не піддаються лікуванню) випадках та загрозі ускладнень (мастоїдиту, абсцесів) рекомендована міринготомія (Kasinathan S. et al., 2023).

Лікування ГМ

Лікування ГМ залежить від ступеня тяжкості захворювання та поширеності ураження; єдиних клінічних рекомендацій щодо ведення пацієнтів із ГМ на сьогодні не існує.

Консервативна терапія ГМ

У разі ГМ І–ІІ ступенів основний метод лікування — місцева медикаментозна терапія. Вона спрямована на усунення запалення, контроль інфекції та стимулювання реепітелізації. Застосовують такі препарати:

• антибіотико-стероїдні вушні краплі — перша лінія терапії, особливо за відсутності ознак системної інфекції;
• розчин Кастелані — комбінований засіб з антисептичними, протигрибковими та регенеративними властивостями;
• розведений перекис водню, нітрат срібла — застосовують з обережністю внаслідок ризику ятрогенної перфорації БП;
• 5-фторурацил — місцеве застосування при рецидивному перебігу (Atef A.M. et al., 2010).

Ефективність консервативної терапії при дифузних чи тяжких формах захворювання залишається обмеженою. Згідно з результатами дослідження, частота рецидивів при медикаментозному лікуванні становить >20%.

Лазерна терапія

Мінімально інвазивним та ефективним методом лікування ГМ є застосування вуглекислотного (CO_₂) лазера для абляції грануляційної тканини. Його переваги включають точкове видалення патологічної тканини, мінімальну травматичність та швидке загоєння.

Однак лазерна терапія може бути пов’язана з ризиком перфорації БП. Згідно з результатами досліджень, рівень успішності процедури становить 76,9–100%, але період спостереження в більшості досліджень обмежений.

Хірургічне лікування

При ГМ ІІІ–ІV ступенів, особливо у випадках з медіальним стенозом зовнішнього слухового проходу або неефективністю медикаментозного лікування, показано хірургічне втручання.

Описані різні хірургічні техніки при ГМ:

• висічення грануляційної тканини з використанням ендоскопічного або мікроскопічного доступу;
• тимпанопластика (найчастіше тип I) з використанням скроневої фасції;
• каналопластика — розширення звуженого зовнішнього слухового проходу;
• застосування комбінованого постаурикулярного та трансканального доступу для кращої візуалізації та контролю за патологічним процесом (Ling S.W. et al., 2024).

Ускладнення мірингіту

Ускладнення БМ аналогічні ускладненням ГСО без бул. Проте за відсутності лікування чи тяжкому перебігу БМ можуть розвинутися ускладнення:

• тимчасова втрата слуху;
• піднадкістний (субперіостальний) абсцес;
• лабіринтит;
• парез лицьового нерва — внаслідок залучення лицьового нерва;
• мастоїдит;
• постаурикулярний (завушний) целюліт;
• епідуральний абсцес;
• менінгіт;
• тромбоз сигмовидного синуса (Kasinathan S. et al., 2023).

Прогноз мірингіту

У більшості випадків гострий мірингіт добре піддається лікуванню, особливо при застосуванні антибіотикотерапії або противірусних препаратів.

При хронічному та ГМ часто потрібне довгострокове лікування, а в деяких випадках — хірургічне втручання для відновлення нормальної функції слухового апарату.

Прогноз при БМ сприятливий, аналогічно ГСО без бул. Втрата слуху та вестибулярні порушення (якщо розвиваються) зазвичай тимчасові та відновлюються після розрішення інфекції.

У більшості пацієнтів (у 95% випадків) фіксують зменшення вираженості болю до 3-го дня лікування. Розрішення отореї — зазвичай настає до 5-го дня. Випіт у середньому вусі може зберігатися до 5 тиж, навіть при клінічному поліпшенні (Kasinathan S. et al., 2023).