Стенокардія, пов’язана з мікроваскулярною ішемією міокарда, раніше відома як «серцевий синдром X», проявляється через специфічні симптоми та діагностичні ознаки. Характерною для цього стану є наявність болю у грудях, що документується за допомогою депресії сегментів ST під час електрокардіографічного тесту з фізичним навантаженням. У деяких випадках можуть бути зафіксовані порушення перфузії під час візуалізаційних досліджень, хоча ЕКГ у стані спокою зазвичай не виявляє патологічних змін.

Цікаво, що зовнішній вигляд коронарних артерій може залишатися нормальним навіть після провокаційних тестів з ерговініном або ацетилхоліном, що вказує на відсутність класичних анатомічних змін коронарних артерій. Натомість основна проблема полягає в дисфункції мікроциркуляції коронарних судин.

Сучасні підходи до діагностики та лікування таких пацієнтів включають використання терміна «мікроваскулярна стенокардія» для опису випадків стенокардії за відсутності анатомічних змін у коронарних артеріях, де ключовим фактором є дисфункція коронарної мікроциркуляції. Це розширює розуміння механізмів, що викликають ішемію міокарда, та допомагає в розробці більш цілеспрямованих методів лікування.

Симптоми

Наведені симптоми можуть вказувати на наявність синдрому X. Цей стан характеризується болем у грудях, який завжди є типовим для стенокардії, викликаної обструкцією коронарних артерій.

Важливі особливості

1. Біль у грудях: часто описується як незвичайний або атиповий, може бути значно вираженим і виникати як під час фізичного навантаження, так і в стані спокою. Особливо часто біль розвивається в нічний або ранній ранковий час.
2. Тривалість болю: біль триває близько 10 хв, але може зберігатися і до 30 хв навіть після припинення фізичної активності.
3. Реакція на нітрогліцерин: біль має слабку або недостатню відповідь на сублінгвальне застосування нітрогліцерину, що відрізняє мікросудинну стенокардію від типової стенокардії, де нітрогліцерин ефективно знімає напад.
4. Анксіозні розлади: можуть супроводжуватися почуттям тривоги або навіть нападами паніки.
5. Відсутність значних звужень в епікардіальних артеріях: результати ангіографічних досліджень часто не виявляють значних обструкцій, що може вводити в оману при діагностиці.

Ця форма стенокардії пов’язана з дисфункцією мікроциркуляції в серцевих судинах, що потребує особливого підходу до діагностики та терапії. Лікування може включати зміни способу життя, медикаментозну терапію для покращення мікроциркуляції та контролю симптомів, а також психологічну підтримку для контролю тривожних станів.

Діагностика

Діагностика мікросудинної стенокардії або подібних станів включає комплексний підхід, мета якого — виключити інші можливі причини болю в грудях, включно з атеросклерозом коронарних артерій та іншими серцево-судинними захворюваннями. До процесу діагностики можуть належати такі етапи:

1. Анамнез та фізичний огляд: лікар збирає повну медичну та сімейну історію, звертаючи увагу на симптоми, ризик розвитку серцево-судинних захворювань та наявність супутніх захворювань.
2. Електрокардіограма (ЕКГ): результати ЕКГ у стані спокою та під час навантажувальних тестів допомагають виявити зміни, що свідчать про порушення серцевого ритму чи ішемію.
3. Ехокардіографія: ультразвукове дослідження серця дозволяє оцінити структуру та функцію серцевих камер та клапанів, а також наявність можливих аномалій.
4. Стрес-тести з візуалізацією: використовуються для оцінки кровотоку через коронарні артерії та серцевий м’яз під час фізичного навантаження або після медикаментозної стимуляції. Ці тести можуть містити стрес-ехокардіографію, ядерну візуалізацію або магнітно-резонансну томографію серця.
5. Коронарна ангіографія: хоча за результатами ангіографії при мікроваскулярній стенокардії часто встановлюють відсутність значних стенозів, це дослідження потрібне для остаточного виключення атеросклеротичного ураження великих коронарних артерій.
6. Тести на ендотеліальну функцію: такі як інфузійні тести з ацетилхоліном можуть бути використані для оцінки функції дрібних коронарних судин.
7. Лабораторні аналізи: можуть бути здійснені для виявлення факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань, таких як підвищений рівень холестерину, цукровий діабет, а також для оцінки запальних маркерів та інших параметрів.

Важливо враховувати, що під час діагностики мікроваскулярної стенокардії потрібен комплексний підхід, тому що симптоми можуть бути схожі на інші серцево-судинні та несерцеві патологічні стани, тому ретельне виключення інших потенційних причин болю у грудях має критичне значення для правильної діагностики та подальшої терапії.

Лікування

При терапії мікросудинної стенокардії потрібен комплексний підхід, спрямований на зменшення вираженості симптомів і поліпшення якості життя пацієнтів. Ось кілька основних складових терапії:

1. Ацетилсаліцилова кислота (АСК) та статини: рекомендовані для всіх пацієнтів для профілактики серцево-судинних подій та контролю рівня холестерину. Статини можуть поліпшити ендотеліальну функцію.
2. Блокатори бета-адренорецепторів: є лікарськими засобами першої лінії для зменшення вираженості болю в грудях. Вони зменшують потребу серцевого м’яза в кисні, уповільнюючи серцевий ритм.
3. Блокатори кальцієвих каналів: сприяють розслабленню стінки судин, покращуючи перфузію серця та знижуючи артеріальний тиск.
4. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину (БРА): застосовуються для покращення серцевої функції та контролю рівня артеріального тиску.
5. Нітрати: застосовуються для зменшення вираженості симптомів стенокардії за допомогою розширення коронарних артерій.
6. Іміпрамін: застосовується у випадках, коли стандартна терапія виявляється неефективною. Цей антидепресант застосовується при контролі хронічного болю.
7. Додаткові препарати:

• силденафіл та ранолазин — покращують мікроциркуляцію та зменшують вираженість симптомів ішемії.
• L-аргінін, імовірно, сприяє підвищенню ендотеліальної функції.
• Метформін застосовують особливо у пацієнтів з інсулінорезистентністю або цукровим діабетом.

8. Біхевіоральні підходи та фізичні вправи: психологічна підтримка та регулярні помірні фізичні навантаження можуть покращити загальне самопочуття та зменшити вираженість симптомів.

Ефективність лікування залежить від індивідуального підходу і може знадобитися корекція залежно від відповіді пацієнта на препарати та зміни його стану. Важливим є регулярне спостереження та тісна взаємодія з лікарем для оптимального контролю цього складного стану.

Прогноз

Прогноз для пацієнтів з мікросудинною стенокардією загалом сприятливий з погляду виживаності та збереження функції лівого шлуночка, що є важливим аспектом в оцінці результатів серцево-судинних захворювань. Однак, незважаючи на відносно сприятливий прогноз виживаності, мікросудинна стенокардія може значно погіршувати якість життя пацієнтів через хронічний і повторюваний характер болю в грудях та інших симптомів. Ці фактори можуть впливати на фізичну активність та емоційний стан пацієнта.

Гострі коронарні події, які можуть розвиватися у пацієнтів з мікросудинною стенокардією, зазвичай мають легкий клінічний перебіг порівняно з гострими коронарними подіями, спричиненими атеросклерозом. Це пов’язано з відсутністю значних атеросклеротичних обструкцій у великих коронарних артеріях, що знижує ризик розвитку тяжких ускладнень, таких як інфаркт міокарда або раптова серцева смерть.

Важливо, що для успішного контролю симптомів і запобігання розвитку гострих подій потрібен комплексний підхід до терапії, включно з регулярним медикаментозним втручанням, модифікацією способу життя і в разі потреби — психологічною підтримкою. Регулярне медичне спостереження та адаптація терапії можуть допомогти знизити вплив патологічного стану на повсякденне життя пацієнтів та покращити їхнє загальне самопочуття.