Хлоазма

Содержание

Хлоазма — це набуте порушення пігментації шкіри, яке проявляється у вигляді плям різних відтінків коричневого кольору переважно на відкритих симетричних ділянках шкіри (локалізуються дзеркально на обох сторонах тіла). Найчастіше вони уражують обличчя, шию, зону декольте, розгинальні поверхні рук.

Важливими диференційними особливостями пігментних плям є:

• потенційна оборотність — при усуненні факторів, що спровокували їх появу, вираженість пігментації може зменшитися до повного зникнення;
• зв’язок з гормональними змінами в організмі — хлоазма часто розвивається у вагітних, жінок з різними порушеннями гормонального фону, а також тих, хто приймає оральні контрацептиви.

У сучасній медичній літературі наголошується на альтернативній назві цього дерматозу — мелазма. Терміни використовуються як синоніми, хоча деякі автори виділяють деякі відмінності між ними: у їхніх роботах хлоазма зазвичай розглядається як специфічний різновид мелазми, що розвивається на тлі гормональних змін у жіночому організмі.

Епідеміологія

За даними різних досліджень, поширеність хлоазми варіює в широких межах — від 1% у загальній популяції до 50% у групах, схильних до підвищеного ризику розвитку дерматозу. Такий широкий діапазон статистичних показників пояснюється кількома факторами, серед яких ключове значення мають:

• проблеми диференційної діагностики та встановлення остаточного діагнозу;
• вкрай низький відсоток звернень по медичну допомогу пацієнтів з легкими формами гіперпігментації шкіри.

У структурі дерматологічної патології, пов’язаної з порушенням пігментації, частка хлоазми становить близько 15%.

Для дерматозу характерні гендерні, вікові та етнічні особливості:

• поширеність хлоазми у жінок у 7–9 разів вища, ніж у чоловіків;
• до 75% усіх жінок у період вагітності відмічають розвиток хлоазми на шкірі;
• найвища частота звернень по медичну допомогу фіксується серед осіб віком 30–35 років. Ця вікова група становить 60% від загальної кількості пацієнтів;
• підвищену схильність до розвитку цієї патології мають представниці латиноамериканських, азійських етнічних груп та негроїдної раси.

Причини хлоазми

Ключове значення в розвитку хлоазми має спадкова схильність. Діапазон сімейних випадків дерматозу становить 10,2–61%. Майже в половині випадків у пацієнтів з хлоазмою виявлявся щонайменше один родич з аналогічною гіперпігментацією. Найчастіше такими родичами виявлялися рідні брати чи сестри.

Спадкова схильність до хлоазми реалізується через підвищену чутливість меланоцитів — спеціалізованих клітин, відповідальних за вироблення меланіну. Змінені меланоцити починають більш активно реагувати на різні стимулювальні впливи, що зрештою викликає надмірне вироблення меланіну та формування характерних пігментних плям.

Завдяки молекулярно-генетичним дослідженням встановлено конкретні гени, зміни в яких надають етіологічно значний вплив на гіперпігментацію:

• MMP1, XRCC1 і GST — розглядаються як генетичні предиктори — вказують на підвищений ризик розвитку гіперпігментації у носіїв;
• H19 — ген відіграє важливу роль у процесі перенесення меланосом до кератиноцитів.

Варто зазначити, що для реалізації спадкової схильності потрібні додаткові фактори:

• фотоушкодження — ультрафіолетові (УФ) промені здатні проникати глибоко в шкіру, де вони стимулюють меланоцити до підвищеного вироблення меланіну. Запустити процес гіперпігментації у схильних людей може як постійне, навіть незначне УФ-випромінювання, так і короткочасний інтенсивний вплив сонячних променів;
• видиме світло, особливо синя частина спектра — чинник професійного ризику, характерний для певних видів діяльності. Наприклад, пекарі, які постійно працюють біля гарячих печей, піддаються впливу не тільки тепла, а й інтенсивного світла. Стоматологи також перебувають у групі ризику внаслідок регулярного використання спеціальних освітлювальних приладів та фотополімеризаційних ламп. Тривала професійна дія яскравого світла здатна стимулювати меланогенез;
• зміни гормонального фону — захворювання щитовидної залози, прийом оральних контрацептивів, що містять естрогени та прогестерон, вагітність, особливо багатоплідна, період перименопаузи, що характеризується гормональною нестабільністю, новоутворення в органах ендокринної системи активують синтез меланіну;
• метаболічні порушення — викликають підвищення активності меланоцитів та впливають на розподіл меланіну в шкірі;
• захворювання печінки та шлунково-кишкового тракту — печінка відіграє ключову роль у метаболізмі гормонів та інших біологічно активних речовин. Захворювання гепатобіліарної системи супроводжуються гормональним дисбалансом та, як наслідок, зміною пігментації. Патологія шлунково-кишкового тракту негативно впливає на засвоєння поживних речовин, необхідних для нормального функціонування шкіри;
• хронічна гонорейна інфекція;
• застосування різних косметичних фотосенсибілізаторів та лікарських засобів — ці речовини підвищують чутливість шкіри до впливу світла. До них належать деякі оральні контрацептиви, препарати замісної гормональної терапії, протисудомні засоби (наприклад фенітоїн). При їх застосуванні навіть невелика дія ультрафіолету провокує розвиток гіперпігментації.

Етіопатогенетичні теорії розвитку хлоазми

Патогенез хлоазми досі залишається предметом наукових досліджень. Сьогодні існує кілька основних теорій, які пояснюють механізми розвитку гіперпігментації (таблиця). Теорії багато в чому перетинаються та доповнюють одна одну.

Класифікація

Дерматологи виділяють 4 основні форми хлоазми, кожна з яких має свої характерні особливості локалізації та перебігу патологічного процесу:

• центрофаціальна — найбільш поширений варіант дерматозу. У осіб з цією формою хлоазми гіперпігментація поширюється лише на центральну частину обличчя: лоб, спинку носа, верхню губу, підборіддя;
• вилицева — пігментні плями локалізовані в ділянці щік, що відповідає проєкції молярів. Характерною особливістю цієї форми є її переважна поширеність у пацієнтів чоловічої статі;
• мандібулярна — локалізація пігментації в зоні кутів нижньої щелепи. Ця форма має чітку вікову схильність: найчастіше поширення серед осіб похилого віку;
• екстралицева форма хлоазми — пігментація поширюється на зону шиї, декольте, руки, живіт, спину, рідше — на ноги, зону паху. Частота розвитку цієї форми підвищена у жінок у період перименопаузи.

Гістологічна класифікація хлоазми:

• епідермальний тип — характеризується переважним накопиченням меланіну в кератиноцитах епідермісу;
• дермальний тип — при мікроскопічному дослідженні виявляються численні меланофаги, що знаходяться в поверхневих та більш глибоких шарах дерми;
• змішаний тип — надмірна кількість меланіну локалізована в епідермісі та дермі.

Клінічна картина

Основний симптом хлоазми — формування характерних симетричних пігментованих плям на шкірі. Їхня кольорова гама варіює від світло-коричневого до насиченого темно-коричневого і залежить від глибини залягання пігменту в шкірі:

• при епідермальній формі хлоазми пігмент локалізується поверхнево. Плями мають характерний насичений коричневий колір та чітко окреслені межі, що робить їх легко помітними на поверхні шкіри;
• у пацієнтів з дермальною формою пігмент знаходиться в глибших шарах шкіри. Плями набувають світлішого відтінку, часто з блакитно-сірою окантовкою, а їх межі стають розмитими і нечіткими;
• змішана форма проявляється особливою варіабельністю забарвлення з нерівномірним розподілом пігменту.

Розміри пігментованих ділянок досягають 8 мм у діаметрі, форма може бути округлою або неправильною геометричною. Дрібні пігментовані плями схильні до злиття, у результаті розвиваються більші осередки з неправильними контурами. Локалізація пігментованих плям залежить від форми дерматозу.

У період вагітності клінічна картина має особливості. Пігментації при хлоазмі піддаються різні ділянки тіла:

• соски та ареоли молочних залоз;
• біла лінія живота;
• навколопупкова зона;
• зовнішні статеві органи та краї малих статевих губ.

Важливою диференційно-діагностичною ознакою хлоазми є інтактність видимих слизових оболонок.

Хлоазма в педіатричній практиці — досить рідкісне явище, зумовлене особливостями гормонального фону дитини та нижчою чутливістю дитячої шкіри до впливу провокувальних факторів. Вона найчастіше маніфестує в препубертатний та пубертатний період, що пов’язано з початком гормональних змін. У дітей, як правило, виявляється епідермальний тип хлоазми, при якому пігмент локалізується в поверхневих шарах шкіри, що частково визначає сприятливіший прогноз захворювання.

Діагностика

Діагностичний алгоритм при підозрі на хлоазму включає:

• збір скарг та анамнезу — основною скаргою хворих є виникнення характерних пігментованих плям різних відтінків на відкритих ділянках обличчя та тіла. У переважній більшості випадків пігментовані елементи не супроводжуються суб’єктивними відчуттями (свербежем, дискомфортом, болісністю). При зборі анамнезу лікар приділяє увагу:
  • виявленню генетичної схильності до гіперпігментації;
  • аналізу характеру та інтенсивності сонячного впливу;
  • наявності вагітностей у минулому чи теперішньому;
  • застосуванню різних видів гормональної терапії, оральних контрацептивів;
  • порушенням функції щитовидної залози;
• фізикальне обстеження — для більш точної та об’єктивної оцінки стану пацієнта використовуються спеціалізовані індекси:
  • індекс площі та вираженості мелазми (Melasma Area and Severity Index — MASI) враховує 3 ключові параметри: площа ураження (Area), ступінь вираженості пігментації (Darkness) та однорідність розподілу пігменту (Homogeneity). Кожен із цих параметрів оцінюється за бальною системою, підсумковий показник може варіювати в межах 0–48 балів, що дозволяє максимально точно визначити ступінь тяжкості захворювання;
  • модифікований індекс площі ураження та тяжкості (mMASI) — враховує площу ураження та ступінь вираженості пігментації. Діапазон оцінки за шкалою становить 0–24 бали;
  • шкала тяжкості (Melasma Severity Scale — MSS) — використовує 4-бальну систему оцінки (0–3) для визначення інтенсивності пігментації;
• огляд за допомогою лампи Вуда — прилад випромінює УФ-світло в діапазоні довжини хвиль 340–400 нм. З його допомогою можна диференціювати 3 основних типи хлоазми:
  • епідермальний — під впливом УФ-випромінювання пігментовані ділянки виявляють значне підвищення контрастності та яскравості порівняно зі здоровою шкірою;
  • дермальний тип — опромінення лампою Вуда не викликає збільшення вираженості візуального контрасту між ураженими та здоровими ділянками шкіри;
  • змішаний тип — неоднорідна реакція на освітлення лампою Вуда: деякі зони пігментації стають більш вираженими та контрастними, тоді як інші ділянки залишаються без змін;
• дерматоскопічне дослідження — дозволяє детально вивчити структурні особливості пігментованих ділянок шкіри та визначити тип меланінових відкладень.

Лікування хлоазми

Обов’язковим компонентом лікування для всіх пацієнтів є фотопротекція. UVA-випромінювання. Рекомендована доза сонцезахисного засобу — 2 мг на 1 см² шкіри. Засіб слід наносити за 15–30 хв до передбачуваного впливу сонячного випромінювання. Такий часовий проміжок необхідний для формування рівномірної захисної плівки на поверхні шкіри. Оновлювати захисний шар слід кожні 2–3 год перебування на сонці, після контакту з водою — негайно.

Засоби для місцевого лікування хлоазми:

• азелаїнова кислота (у формі 20% крему або 15% гелю) є одним з базових засобів терапії. Препарат наноситься 1–2 р/добу. Азелаїнова кислота має комплексну дію:
  • пригнічує активність тирозинази;
  • має протизапальний ефект;
  • сприяє нормалізації процесів кератинізації;
• адапален (0,1% гель або крем) — регулює процеси оновлення епідермісу;
• 2% гідрохінон — курс лікування становить 2–6 міс з подальшою підтримувальною терапією, тривалість якої досягає ≥6 міс для закріплення досягнутого результату;
• 1–4% коєва кислота — застосовують 1–2 р/добу до досягнення клінічного поліпшення;
• ніацинамід у концентрації 2–5% також зумовлює значну ефективність при регулярному застосуванні 1–2 р/добу;
• похідні аскорбінової кислоти (аскорбіл-2-фосфат магнію і аскорбіл-6-пальмітат) — зумовлюють антиоксидантні властивості та здатність пригнічувати синтез меланіну;
• руцинол у концентрації 0,3% — пригнічує надмірний меланогенез;
• транексамова кислота — сприяє зменшенню вираженості пігментації завдяки впливу на судинний компонент та процеси меланогенезу.

Апаратні методи лікування хлоазми:

• лікарський ультрафонофорез шкіри — зумовлює збільшення проникнення активних компонентів (арбутину, ніацинаміду, коєвої та транексамової кислот, глутатіону, пептидів, що відбілюють), які впливають на процеси меланогенезу;
• селективний короткоімпульсний лазер — часто використовують лазер з довжиною хвилі 511 нм. Він має поверхневу дію і не проникає в глибокі шари шкіри, що робить його відносно безпечним для лікування епідермальних форм хлоазми. Лазерні методи терапії хлоазми мають суттєві обмеження в застосуванні внаслідок високої частоти рецидивів, особливо протягом перших 3 міс після процедури, та ризику післязапальної гіперпігментації;
• технологія інтенсивного імпульсного світла (Intense Pulsed Light — IPL) — параметри енергетичного впливу підбираються з урахуванням клінічної картини патології, глибини залягання пігменту та технічних характеристик обладнання, що використовується.

Ін’єкційні методики:

• біоревіталізація — використовують спеціальні препарати з багатокомпонентним складом:
  • каротиноїд фукоксантин F199 — чинить потужну антиоксидантну дію;
  • аскорбінова кислота — сприяє освітленню шкіри та зміцненню судинної стінки;
  • коєва кислота — забезпечує відбілювальний ефект;
  • ретинол — стимулює оновлення клітин епідермісу;
  • транексамова кислота — пригнічує меланогенез;
  • глутатіон — чинить антиоксидантну дію;
  • відбілювальні пептиди — цілеспрямовано впливають на процеси формування меланіну;
• мезотерапія — препарати для мезотерапії містять подібний набір активних компонентів, що впливають на механізми розвитку гіперпігментації;
• внутрішньошкірне введення збагаченої тромбоцитами плазми — метод задіює власні регенеративні можливості (збагачена тромбоцитами плазма містить безліч факторів росту та біоактивних речовин, що сприяють нормалізації процесів пігментації та підвищенню якості шкіри).

Профілактика

Профілактичні заходи спрямовані на запобігання розвитку та рецидивуванню патологічної пігментації шкіри:

• ключовий аспект профілактики — стабільний захист шкіри від УФ-випромінювання (щоденне використання сонцезахисних засобів з високим фактором захисту та широким спектром дії);
• мінімізація впливу провокувальних факторів — уникнення тривалого перебування на сонці, особливо в періоди максимальної сонячної активності, використання захисного одягу, головних уборів та сонцезахисних окулярів;
• підтримка здорового гормонального фону — регулярне спостереження у ендокринолога та гінеколога дозволяє своєчасно виявляти та коригувати гормональні порушення;
• правильний догляд за шкірою обличчя — рекомендується використання м’яких засобів, що не травмують шкірний бар’єр, регулярне зволоження шкіри і застосування засобів з антиоксидантними властивостями. Слід уникати агресивних косметичних процедур та засобів, здатних викликати подразнення шкірних покривів;
• включення в раціон продуктів, багатих на антиоксиданти, вітаміни С і Е.

Для осіб зі спадковою схильністю до розвитку хлоазми або які мають епізоди гіперпігментації в анамнезі особливо важливо дотримуватися профілактичних заходів цілий рік, не обмежуючись лише літнім періодом. Це пов’язано з тим, що навіть нетривалий вплив ультрафіолету в зимові місяці може спровокувати збільшення вираженості пігментації.

Прогноз

У цілому нині хлоазма характеризується хронічним перебігом із підвищеною схильністю до рецидивування, що суттєво впливає на довгостроковий прогноз дерматозу. Навіть при досягненні значного клінічного поліпшення або повного регресу пігментації існує підвищена ймовірність повторного виникнення вогнищ гіперпігментації, особливо при недотриманні профілактичних заходів та рекомендацій щодо захисту від УФ-випромінювання.

Прогностична оцінка багато в чому визначається типом хлоазми:

• епідермальний має більш сприятливий прогноз та краще піддається терапії;
• дермальний — вирізняється більш резистентним перебігом і найменш вираженою відповіддю на лікування;
• змішаний — займає проміжне положення з погляду прогнозу.

Істотний вплив на прогноз має наявність провокувальних факторів та можливість їх усунення чи контролю.