Грип Довідник

Грип — це гостра вірусна інфекція, що уражує дихальні шляхи. У міжнародній медичній літературі також використовують термін «influenza», який перекладається як «вплив». Ним описували гостре респіраторне захворювання з високим ступенем контагіозності та характерною симптоматикою. Сам термін «influenza» вперше став широко відомим після пандемії грипу в 1918–1919 рр., яка отримала назву «іспанський грип», або «іспанка». Ця пандемія була однією з найбільш летальних в історії та привернула світову увагу до грипу як серйозного захворювання: за деякими статистичними даними, близько ⅓ населення земної кулі перенесли інфекцію, зафіксовано, що близько 10% випадків мали летальний кінець. Сучасна інфекція (грип) також схильна до епідемічного поширення, охоплюючи людей усіх вікових груп, незалежно від географії.

Характерними рисами цієї інфекції є:

короткочасний інкубаційний період;
швидкий циклічний перебіг захворювання;
наявність інтоксикаційного та катарального синдромів з переважним ураженням епітеліальних клітин слизової оболонки верхніх дихальних шляхів;
висока ймовірність розвитку тяжкої форми з ураженням нижніх дихальних шляхів, що супроводжується дихальною недостатністю, набряком легень, судинним колапсом, набряком головного мозку, геморагічним синдромом;
можливе приєднання вторинних бактеріальних ускладнень.

Причина грипу

Причина захворювання — РНК-вірус сімейства Orthomyxoviridae. Для нього характерна мінливість, що проявляється як у фрагментарній структурі геному, так і варіабельності поверхневих білків — гемаглютиніну та нейрамінідази.

Різка зміна властивостей цих білків називається антигенним зсувом. Така мутація призводить до появи нових форм вірусу зі зміненими характеристиками, що можуть викликати виникнення пандемій через відсутність імунної відповіді.

Водночас вірус грипу здатний до поступової зміни геному — антигенного дрейфу. Цей повільний процес еволюції дозволяє вірусу грипу підлаштовуватися під імунну відповідь хазяїна та продовжувати циркулювати в популяції, підтримуючи епідемічний процес.

Людина може заразитися трьома типами вірусу грипу: A, B і C. Тип A найбільш адаптивний і агресивний, викликає більшість епідемій та пандемій. Тип B також може викликати епідемії, але вони менш тяжкі. Тип C викликає легкі симптоми та рідко буває причиною епідемій.

Збудники класифікуються за їх гемаглютиніном та нейрамінідазою, які представлені на поверхні вірусу, та підтипами цих білків. Літери H і N позначають гемаглютинін та нейрамінідазу відповідно, а числа вказують на конкретні підтипи. Наприклад, індекс H1N1 означає, що на поверхні вірусу містяться гемаглютинін 1-го типу та нейрамінідаза 1-го типу (H1N1 був причиною пандемії свинячого грипу у 2009 р.). Типи та підтипи збудника змінюються з часом через мутації в їх геномі, що призводить до:

появи різноманітних штамів вірусу;
зміни патогенних та вірулентних властивостей мікроорганізмів;
зниження ефективності вакцин та лікарських препаратів.

Джерело інфекції:

хвора людина, яка стає заразною вже під час інкубаційного періоду до появи клінічних ознак інфекції (2–3 дні);
хвора людина у період вираженої клінічної картини захворювання (5–7 днів із моменту появи перших симптомів);
особи, що вже перехворіли, але продовжують виділяти вірус (процес виділення вірусу може тривати протягом 14 днів від початку хвороби в дорослому віці і до 21 дня у дітей);
особи з легкою формою чи безсимптомним перебігом.

На початку XXI ст. зареєстровані випадки захворювання, спричинені вірусами грипу птахів. Вони супроводжувалися розвитком тяжких форм пневмонії та мали високу летальність.

Таким чином, джерелом інфекції можуть бути не лише людина, а й птахи.

Основними шляхами передачі є:

повітряно-краплинний шлях — під час кашлю та чхання інфікованої людини збудники поширюються з дрібними краплями слизу, при вдиханні їх здоровими людьми відбувається інфікування;
контактно-побутовий шлях — віруси грипу здатні виживати на предметах, таких як ручки дверей, телефонні трубки, поручні та інші поверхні. При контакті із забрудненими вірусом предметами або поверхнями відбувається контамінація шкіри та слизових оболонок.

Групи ризику

На основі зібраних епідеміологічних даних, накопичених за останній період, такі категорії осіб схильні до підвищеного ризику розвитку ускладнених форм грипу з високою летальністю:

діти віком до 24 міс;
дорослі віком від 65 років;
вагітні, особливо у I триместр вагітності, коли організм перебуває у стані додаткового стресу;
дорослі та діти з діагностованою бронхіальною астмою, неврологічними захворюваннями, хронічною легеневою патологією, серцево-судинними порушеннями, захворюваннями нирок, печінки та ендокринними порушеннями (включаючи цукровий діабет);
люди з ослабленою імунною системою;
особи віком до 19 років, які застосовують ацетилсаліцилову кислоту протягом тривалого періоду.

Клінічна картина грипу

Тривалість інкубаційного періоду варіює від кількох годин до 7 днів, найчастіше він становить 1–4 дні. Вірус проникає у клітини слизової оболонки верхніх дихальних шляхів (як правило, уражується миготливий епітелій від носових ходів до бронхів), що призводить до розвитку початкових симптомів інфекції. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 38 °C і вище, ознобу, головного болю, ломоти у суглобах та м’язах. Також характерними ознаками грипу є нежить, біль у горлі, кашель та задишка.

У більшості пацієнтів перебіг інфекції доброякісний зі сприятливим перебігом. Ознаки грипу зберігаються протягом 3–7 днів, хоча порушення загального стану та кашель можуть турбувати пацієнта більш тривалий час (14 днів і більше).

Поширені при грипі синдроми описані в таблиці нижче.

Синдром	Можливі прояви
Інтоксикаційний	Лихоманка; головний, м’язовий біль; ломота в суглобах.
Катарально-респіраторний	Постійний чи епізодичний кашель; задишка при незначних фізичних зусиллях або у спокої; біль у горлі; симптоми фарингіту; закладеність носа; ознаки на рентгенограмі (чисельні локальні зміни, поодинокі вогнища запалення, скупчення рідини у плевральній порожнині).
Астенічний	Порушення загального стану; слабкість; порушення сну; підвищена стомлюваність.
Диспептичний	Епізоди нудоти; блювання; порушення стулу.

Ускладнення грипу

Ускладнені форми захворювання діагностують у ⅓ госпіталізованих із цією інфекцією пацієнтів. Вони характеризуються тяжким перебігом та знижують шанси хворого на сприятливий результат захворювання.

Ускладнення бувають:

первинними — внаслідок вкрай тяжкого, гіпертоксичного перебігу інфекції;
вторинними — у результаті приєднання бактеріальної флори.

Первинні ускладнення	Опис
Хибний (несправжній) круп	Обструкція верхніх дихальних шляхів внаслідок набряку голосових зв’язок та спазму м’язів гортані. Ускладнення найчастіше відмічають у педіатричній практиці (у дітей віком від 6 міс до 3 років). Симптоми несправжнього крупу включають: раптовий напад задишки; шумне дихання; кашель; гавкаючий голос; занепокоєння, тривогу; блідість шкіри; тахікардію. У тяжких випадках хибний круп може призвести до зупинки дихання.
Вірусна пневмонія	Стан, що характеризується поширеним запальним процесом у нижніх відділах дихальних шляхів. Він найчастіше відмічається у дітей та осіб похилого віку. Симптоми вірусного ураження легень включають: високу температуру тіла (38–40 °C і більше); кашель; задишку; біль у грудях; слабкість; головний біль; ломоту у м’язах. У тяжких випадках вірусна пневмонія може призвести до розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому.
Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС)	Життєзагрозливий стан, який характеризується порушенням газообміну в легенях внаслідок запальних та фіброзних змін в альвеолярній тканині, її набряку. До симптомів грипу при ГРДС приєднується клінічна картина дихальної недостатності: задишка; ціаноз (синюшність шкіри та слизових оболонок); кашель з пінистим мокротинням; біль у грудях; прискорене серцебиття; зниження артеріального тиску.
Токсичний геморагічний набряк легень (ТГНЛ)	Ускладнення поєднує набряк легень та крововилив у альвеоли. При ТГНЛ пошкоджуються легеневі капіляри, що призводить до витоку плазми в альвеоли. Внаслідок цього зменшується обсяг легень та порушується газообмін. Пацієнта турбує виражена дихальна недостатність, кашель з пінистим мокротинням, яке може містити кров.
Гостра дихальна недостатність (ГДН)	Стан, у якому легені не забезпечують організм достатньою кількістю кисню. ГДН може бути викликана різними причинами, включаючи пневмонію, набряк легень, хибний круп. Крім дихальних розладів, діагностують активізацію симпатичної нервової системи, зміну нервово-психічного статусу.
Інфекційно-токсичний шок (ІТШ)	Розвивається при впливі на організм токсинів, що утворюються при інфекції. ІТШ характеризується порушенням кровопостачання органів і тканин, що призводить до їх дисфункції та поліорганної недостатності. Симптоми ІТШ включають: зниження артеріального тиску; прискорене серцебиття; гіпотермію; задишку; головний біль; сплутаність свідомості; судоми; поліорганну недостатність.
Набряк головного мозку	Супроводжується різними метаболічними порушеннями у нервовій тканині. Для нього характерні неврологічна симптоматика, брадикардія, пригнічення дихального центру.
Інфекційно-токсична енцефалопатія (ІТЕ)	Гостре запальне захворювання головного мозку, яке виникає внаслідок впливу на організм токсинів, що утворюються при бактеріальній чи вірусній інфекції. ІТЕ характеризується вираженими розладами гемо- та ліквородинаміки в головному мозку та підвищенням внутрішньочерепного тиску, що супроводжується: сильним головним болем; блюванням; відчуттям дезорієнтації; психомоторним збудженням; розладом свідомості; судомами; очними симптомами (ністагм, косоокість); порушенням координації рухів, мовлення, ковтання, дихання; комою.
Синдром Рея	Рідкісне ускладнення (енцефалопатія у поєднанні з жировою дистрофією печінки), яке в основному діагностується у дітей та підлітків, що приймають саліцилову кислоту. Симптоми варіюють, але часто фіксуються: нудота та блювання; поведінкові зміни та дратівливість; порушення свідомості; слабкість.

Первинні ускладнення можуть торкатися нервової та серцево-судинної системи. Це проявляється запальним процесом у тканинах головного та спинного мозку, їх оболонках, периферичних нервах, корінцях спинного мозку, міокарді та перикарді.

Вторинні ускладнення

Опис

Вторинна пневмонія

Розвивається при активації патогенної чи умовно-патогенної мікрофлори. В умовах імуносупресії, індукованої вірусом грипу, для бактерій утворюються сприятливі умови для поширення та розмноження, залучаючи до запального процесу нижні дихальні шляхи.

Симптоми вторинної пневмонії при грипозній інфекції, як правило, більш клінічно виражені. Вони включають:

інтенсивний кашель з гнійним мокротинням;
погіршення функції дихання;
лихоманку;
астенію.

Септичний шок

Розвивається внаслідок поширення інфекції по тканинах організму. Надмірна імунна відповідь призводить до системного запального процесу, пошкодження власних тканин та порушення нормальної функції органів та систем.

Симптоми септичного шоку:

сильна лихоманка чи, навпаки, зниження температури тіла;
тахікардія;
поверхневе та часте дихання;
артеріальна гіпотензія;
пригнічення свідомості.

Грип може викликати різні ускладнення з боку ЛОР-органів, включаючи запальну патологію гайморових та лобових пазух носа, євстахієвої труби, середнього вуха, мигдаликів. Також інфекція здатна декомпенсувати супутні хронічні захворювання, такі як бронхіальна астма, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), хронічна серцева недостатність, захворювання печінки та нирок.

Діагностика грипу

Діагноз грипу встановлюють на підставі скарг, клінічної картини, даних об’єктивного огляду та лабораторного обстеження. У деяких випадках потрібні додаткові інструментальні методи діагностики.

Скарги та анамнез

Необхідно уточнити, коли з’явилися перші симптоми захворювання, як вони змінювалися з часом, що саме погіршило стан, чи діагностовано будь-які інші захворювання у хворого, які препарати приймає пацієнт.

Огляд

При огляді звертають увагу на:

колір та вологість шкірних покривів;
сухість видимих слизових оболонок;
розширення капілярів склер (ін’єктованість);
положення тіла хворого;
поведінку (нормальна, змінена);
наявність задишки та утрудненого дихання.

Пальпація

Під час пальпації досліджують:

стан лімфовузлів (їх розміри, консистенцію, рухливість, болючість при пальпації);
ригідність грудної клітки — це стан, при якому грудна клітка стає менш еластичною;
голосове тремтіння.

Перкусія

При перкусії визначають межі легень, а також порівняння перкуторного звуку в різних відділах грудної клітки.

Аускультація

При грипі зміни в аускультативній картині пов’язані із запаленням дихальних шляхів. Можливі:

поява сухих чи вологих хрипів, додаткових шумів (крепітація, шум тертя плеври);
ослаблення дихання.

Клінічний аналіз крові

При неускладнених формах інфекції у клінічному аналізі крові зазвичай визначають ознаки запалення, проте характерних рис для грипу немає. Дослідження може використовуватися для скринінгу на наявність інших гострих та невідкладних станів.

Біохімічний аналіз крові

Зміни у біохімії крові при грипі пов’язані із загальним запальним процесом в організмі, а також з реакцією організму на інфекцію. Ці зміни зазвичай не є специфічними та варіюють залежно від індивідуальних особливостей пацієнта та тяжкості хвороби:

запальна реакція провокує підвищення C-реактивного білка (СРБ) та інших маркерів запалення;
висока температура тіла та рясне потовиділення впливають на баланс електролітів, таких як натрій, калій та хлориди;
при залученні печінки у запальний процес підвищується рівень ферментів, таких як аспартатамінотрансфераза (АсАТ) та аланінамінотрансфераза (АлАТ);
інфекція може викликати метаболічні зміни, впливаючи на обмін речовин та рівень глюкози в крові, особливо при супутньому цукровому діабеті;
ускладнення грипу змінюють газовий склад крові (парціальний тиск кисню (PO₂) та парціальний тиск вуглекислого газу (PCO₂)).

Полімеразна ланцюгова реакція

Молекулярно-біологічна діагностика є найкращим методом для виявлення збудника інфекції. Вона базується на використанні полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), яка дозволяє швидко та точно визначити тип та підтип інфекційного агента, а також провести диференційну діагностику з іншими респіраторними інфекціями.

З переваг ПЛР можна виділити:

високу чутливість — ПЛР дозволяє виявити навіть невелику кількість збудника в мазку;
швидкість виконання — результат аналізу готовий протягом кількох годин;
точність — ПЛР дозволяє точно визначити тип і підтип мікроорганізму;
можливість проведення диференційної діагностики.

Зважаючи на ці переваги, Всесвітня організація охорони здоров’я обрала ПЛР пріоритетним методом лабораторного підтвердження діагнозу.

Імунохроматографічні експрес-тести

Експрес-тест на грип — простий метод масової імунодіагностики, що ґрунтується на принципі взаємодії антигену та антитіла.

Для проведення імунохроматографічного експрес-тесту необхідно нанести досліджуваний зразок на тест-смужку. Якщо у зразку міститься антиген, він реагуватиме з антитілами, нанесеними на тест-смужку. Внаслідок цього утворюється забарвлена лінія. Відсутність пофарбованої лінії свідчить про відсутність антигену у зразку.

Пульсоксиметрія

Пульсоксиметрія — це неінвазивний метод, який використовується для вимірювання насичення киснем крові (SpO₂). Він ґрунтується на принципі вимірювання поглинання світла гемоглобіном, який міститься в артеріальній крові.

Пульсоксиметрія може використовуватися для ранньої діагностики респіраторних порушень у хворих на грип. У нормі SpO₂ має бути не менше 95%. Якщо SpO₂ нижче 90% — це ознака дихальної недостатності.

Спірометрія

Спірометрія — це метод дослідження функції зовнішнього дихання, який включає вимірювання об’ємних та швидкісних показників. Спірометрія рекомендується для хворих із середньої тяжкості та тяжкою формами хвороби. Вона дозволяє оцінити стан дихальної системи та виявити порушення обструктивного та рестриктивного характеру.

Електрокардіографія (ЕКГ)

Електрокардіографія рекомендується всім пацієнтам із підозрою на грип. Це пов’язано з тим, що інфекція може спричинити ускладнення з боку серцево-судинної системи, такі як міокардит та перикардит.

Рентген/томографія

Дослідження легень рекомендовано при симптомах дихальної недостатності, придаткових пазух носа — при підозрі на їх запалення (якщо синусити були в анамнезі).

Як лікувати грип?

У лікуванні грипу можна виділити 2 основні напрямки: зменшення вираженості симптоматики та боротьбу зі збудником інфекції. Детальна інформація у таблиці.

Загальні рекомендації	Постільний режим, особливо на початку захворювання; гідратація — організм людини втрачає воду та електроліти внаслідок лихоманки та посиленого потовиділення, тому необхідний посилений режим пиття.
Жарознижувальні засоби	Найчастіше застосовують парацетамол або ібупрофен для зниження температури тіла та зменшення вираженості больового синдрому. Парацетамол — по 500–1000 мг 3–4 рази на добу у дорослих та по 350–2000 мг на добу у дітей (доза підбирається згідно з рекомендаціями виробника залежно від маси тіла дитини, кратність прийому — 4 рази на добу). Парацетамол для усунення симптомів грипу та застуди випускають у формі таблеток, порошків для приготування розчину для перорального застосування, суспензій, сиропів, ректальних супозиторіїв, шипучих та таблеток, що диспергуються в ротовій порожнині. Препарати, що випускаються у формі порошку для орального розчину для зменшення проявів грипу, парацетамол, як правило, комбінують з блокаторами гістамінових рецепторів, вітаміном C та іншими складовими. Ібупрофен застосовують для зниження температури тіла, оскільки він впливає на терморегуляторний центр гіпоталамуса. Добова доза для дорослих становить 600–2400 мг (залежно від вираженості симптоматики), її поділяють на 3–4 прийоми. Для дітей рекомендована добова доза становить 20 мг/кг маси тіла.
Інші лікарські препарати, що застосовуються для зменшення вираженості симптомів грипу	Застосовуються на вимогу для зменшення вираженості симптомів захворювання. При кашлю призначають відхаркувальні, протикашльові препарати, проте їх не слід застосовувати одночасно, оскільки пригнічується кашльовий рефлекс та відбувається накопичення слизу у респіраторному тракті. Судинозвужувальні лікарські засоби призначають при гострому нежитю, а також для профілактики та лікування синуситу, євстахіїту, отиту.
Вітаміни	Рекомендують вітаміни, які виявляють антиоксидантний ефект. Вітамін C застосовують по 50–100 мг до 5 разів на добу, вітамін E — по 100–300 мг на добу.
Противірусні препарати	На цей час для лікування грипу доступні 2 покоління противірусних препаратів. Лікарські засоби першого покоління — римантадин та амантадин, сьогодні призначають не так часто, що пов’язано з виробленою збудником стійкістю до них. Препарати другого покоління є інгібіторами нейрамінідази. Найбільш відомими препаратами цього класу є занамівір, осельтамівір. Інгібітори нейрамінідази діють шляхом блокування ферменту нейрамінідази, який необхідний вірусу грипу для виходу з клітини. Інгібітори нейрамінідази високоефективні при призначенні в перші 36 год захворювання. Вони можуть скоротити тривалість захворювання, зменшити вираженість симптомів та знизити ризик розвитку ускладнень. Занамівір можна застосовувати, починаючи з 12-річного віку. Він випускається у формі порошку для інгаляцій. Доза — 2 інгаляції (2*5 мг) 2 рази на добу, тривалість курсу лікування — 5 днів. Осельтамівір — застосовують для лікування грипу у дітей віком від 12 років і дорослих у добовій дозі 150 мг, розділеної на 2 прийоми.
Інтерферон (ІФН)	Інтерферони — це група білків, які виробляються клітинами організму у відповідь на вірусну інфекцію. Вони діють, блокуючи розмноження вірусу та стимулюючи імунну відповідь. Інтраназальні інтерферони — це препарати, які вводяться у носову порожнину. Рекомбінантні інтерферони-альфа (ІФН-а) та інтерферони-гамма (ІФН-γ) — це два типи найбільш вивчених інтерферонів для лікування грипу. ІФН-а та ІФН-γ ефективно стимулюють противірусний захист, навіть за високої стійкості вірусів грипу до інтерферонів. Попри свою ефективність, інтерферони не рекомендується застосовувати при тяжких та ускладнених формах грипу.
Респіраторна підтримка	До терапії у пацієнтів з тяжкими ускладненнями грипу включають респіраторну підтримку, яка проводиться у вигляді інгаляцій кисню, неінвазивної та штучної вентиляції легень. Це дає змогу зменшити прояви дихальної недостатності.

Профілактика грипу

Найбільш ефективний варіант профілактики — вакцинація від грипу. Для формування імунітету від найпоширеніших штамів вірусу важливо вакцинуватися щороку.

Є два основні типи вакцини:

інактивована вакцина (Inactivated influenza vaccine-IIV) — найпоширеніший тип вакцини. Як правило, вона складається з 4 штамів вірусу (по 2 штами типу А та типу B). Щеплення від грипу вводиться внутрішньом’язово. Зазвичай вона добре переноситься, але деякі люди можуть відчувати легкі побічні ефекти, такі як дискомфорт у місці ін’єкції, лихоманка, м’язовий та головний біль;
жива атенуйована вакцина (Live, attenuated influenza vaccine-LAIV) — це менш поширений тип вакцини. Вона вводиться інтраназально (як спрей), з побічних реакцій відзначали нежить і захриплість голосу. Вакцина не сприяє 100% захисту від інфекції, але значно знижує ризик розвитку серйозних ускладнень.

Прогноз грипу

Більшість випадків захворюваності на грип закінчуються сприятливо, хоча для повного відновлення може знадобитися 2–4 тиж. Захворювання може викликати різні первинні та вторинні ускладнення, уражуючи респіраторний тракт та інші внутрішні органи, що погіршує перебіг інфекції та погіршує прогноз.

Розділи