Феомікотичний абсцес головного мозку — це рідкісне інфекційне захворювання центральної нервової системи, причиною якого є демацієві (темнозабарвлені) гриби. Унаслідок проникнення збудників через гематоенцефалічний бар’єр формуються локальні осередки деструкції мозкової тканини з подальшим розвитком вираженої запальної реакції. Для патології характерний високий рівень летальності, що досягає 70–80% навіть при адекватному лікуванні, який зумовлений труднощами ранньої діагностики, агресивним перебігом інфекційного процесу та обмеженими можливостями протигрибкової терапії.

Феомікотичний абсцес головного мозку діагностують переважно у імунокомпрометованих пацієнтів, хоча описані випадки розвитку грибкової інфекції й у осіб із нормальним імунним статусом.

Історичні дані

Перші документовані випадки церебрального феомікозу були описані в середині XX ст. За допомогою мікроскопічних та гістологічних методів дослідження вдалося виявити темнозабарвлені гриби — етіологічні агенти ураження центральної нервової системи.

У 1952 р. американські дослідники Ллойд Аджелло (Lloyd Ajello) та Лоуренс Джордж (Lawrence Georg) повідомили про пацієнта із множинними абсцесами головного мозку, причиною яких був гриб Cladosporium trichoides (згодом перейменований на Cladophialophora bantiana). Цей випадок — одне з перших підтверджень здатності демацієвих грибів викликати церебральні мікози у людини.

Надалі дослідження, проведені Робертом Ріппоном (Robert Rippon) та Девідом Еллісом (David Ellis), значно розширили уявлення про патогенез та клінічні особливості захворювання. Встановлено, що основними збудниками церебрального феомікозу є Cladophialophora bantiana, Exophiala dermatitidis і Rhinocladiella mackenziei.

Особливу увагу вчені приділяли ролі меланіну у клітинній стінці грибів, що забезпечує захист від окисного стресу, фагоцитозу та дії протигрибкових препаратів. Наявність меланіну пояснює високу стійкість збудників та тяжкість перебігу церебральних форм інфекції, навіть за своєчасної терапії.

У 1970–1980-х роках розроблено спеціалізовані середовища для культивування темнозабарвлених грибів та удосконалено методи гістологічного дослідження з використанням спеціальних забарвлень, що дозволяють візуалізувати меланін у клітинній стінці збудника. У зазначений період лікарі почали виділяти церебральний феомікоз як окрему нозологічну одиницю, відмінну від інших мікозів центральної нервової системи.

У 1990-х роках з появою сучасних методів нейровізуалізації стало можливим прижиттєве виявлення характерних ознак феомікотичного абсцесу головного мозку. Впровадження молекулярно-генетичних методів (секвенування рибосомальної ДНК) сприяло видовій ідентифікації збудників.

Епідеміологія

Епідеміологічні дані щодо інфекції обмежені. За різними оцінками, захворюваність не перевищує 0,1–0,3 випадку на 1 млн осіб на рік, хоча справжні показники можуть бути вищими внаслідок недостатньої діагностики. У профільній літературі описано кілька сотень достовірно підтверджених випадків патології, при цьому найбільша їх кількість зареєстрована в Індії, США, Японії та країнах Південно-Східної Азії, що відображає географічний розподіл та екологічні ніші збудників у навколишньому середовищі.

Серед імунокомпрометованих пацієнтів ймовірність розвитку церебрального мікозу значно вища, ніж у популяції. До груп високого ризику належать:

особи, які одержують тривалу імуносупресивну терапію після трансплантації органів або гемопоетичних стовбурових клітин;
пацієнти з онкогематологічними захворюваннями на тлі хімієтерапії;
хворі з декомпенсованим цукровим діабетом;
особи з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) у стадії синдрому набутого імунодефіциту (СНІД).

Слід зазначити, що близько ¹/₃ всіх зареєстрованих випадків посідають імунокомпетентні пацієнти без явних ознак імунодефіциту, що вказує на здатність демацієвих грибів викликати захворювання у практично здорових осіб.

Гендерні та вікові особливості грибкової інфекції:

чоловіки хворіють частіше за жінок (співвідношення близько 2:1);
визначаються 2 піки захворюваності:
- перший пік посідає вік 20–40 років у імунокомпетентних осіб. Інфекція часто пов’язана з травматичним пошкодженням та забрудненням ран;
- другий пік — у пацієнтів віком від 50 років із супутньою патологією та імуносупресією.

Смертність залишається дуже високою: до 60–80% випадків закінчуються летальним кінцем. Прогноз гірший у хворих із множинними осередками, великим ураженням тканин та наявністю супутніх імунодефіцитних станів.

Етіологія

Причина розвитку феомікотичного абсцесу головного мозку — інфікування демацієвими (темнозабарвленими) грибами — гетерогенною групою мікроорганізмів, об’єднаних наявністю меланіну або меланіноподібних пігментів у клітинній стінці. Меланін надає грибковим елементам характерного темно-коричневого або чорного забарвлення і забезпечує підвищену стійкість до факторів імунного захисту.

Найчастіший збудник інфекції — Cladophialophora bantiana — викликає до 40–50% всіх випадків церебрального феомікозу. Цей мікроорганізм здатний долати гематоенцефалічний бар’єр і має виражену тропність до нервової тканини. Інші клінічно значущі збудники:

представники роду Exophiala (dermatitidis, E. spinifera);
Rhinocladiella mackenziei;
Ramichloridium obovoideum;
Fonsecaea monophora;
Ochroconis gallopava.

Демацієві гриби значно поширені у природі. Вони живуть у ґрунті, на дереві, що розкладається, рослинних залишках, у компості, колонізують вологі поверхні в приміщеннях, контамінують воду. Професійний контакт із ґрунтом та рослинами підвищує ризик експозиції, що пояснює вищу частоту захворювання серед сільськогосподарських працівників, садівників та осіб, зайнятих у лісовому господарстві.

Темнозабарвлені гриби найчастіше потрапляють до організму людини через травматичні пошкодження шкірних покривів. Описано випадки розвитку церебрального феомікозу після проникних черепно-мозкових травм із забрудненням рани землею або рослинним матеріалом. Альтернативний шлях проникнення збудників у центральну нервову систему — гематогенна дисемінація з первинного вогнища інфекції в легенях, придаткових пазухах носа або на шкірі. Респіраторний шлях інфікування реалізується при інгаляції спор із подальшим розвитком грибкової пневмонії та гематогенним поширенням патогенних мікроорганізмів у тканину головного мозку.

Патогенез

У патогенезі захворювання можна назвати кілька основних етапів (табл. 1):

проникнення збудника в організм;
подолання захисних бар’єрів;
інвазія в нервову тканину;
розвиток локальної запальної відповіді із формуванням абсцесу.

Таблиця 1. Патогенез феомікотичного абсцесу головного мозку

Етап патогенезу	Особливості
Адгезія та інвазія	Демацієві гриби експресують на своїй поверхні адгезини та молекули, що забезпечують зв’язування з рецепторами клітин-мішеней — епітеліоцитів та ендотеліоцитів судин. Після прикріплення відбувається активна інвазія через клітинні бар’єри за допомогою протеолітичних ферментів (колагенази, еластази та ін.). Вони руйнують позаклітинний матрикс та полегшують проникнення збудника глибше у тканини. Меланін, який міститься в клітинній стінці, захищає патогенні мікроорганізми та забезпечує їхнє виживання в організмі людини після інвазії. Його функції: мінімізація негативного впливу окисного стресу від реактивних форм кисню та азоту, що продукуються фагоцитами, — меланін зв’язує вільні радикали, перешкоджає перекисному окисненню ліпідів клітинної мембрани та захищає внутрішньоклітинні структури збудника від пошкодження; підвищення стійкості до дії антимікробних пептидів, компонентів комплементу та деяких протигрибкових препаратів.
Гематогенна дисемінація	Збудник потрапляє в кровотік, звідки гематогенним шляхом дисемінує до різних органів, у тому числі центральної нервової системи. Передбачається, що тропність до нервової тканини забезпечується специфічними адгезинами, що взаємодіють із рецепторами ендотелію церебральних судин, а також здатністю грибів метаболізувати катехоламіни та інші нейромедіатори, створюючи сприятливі метаболічні умови.
Подолання гематоенцефалічного бар’єра	Демацієві гриби здатні проникати через гематоенцефалічний бар’єр декількома шляхами: трансцелюлярний шлях — інвазія через ендотеліальні клітини; парацелюлярний шлях — крізь порушені міжклітинні контакти або механізмом «троянського коня» всередині інфікованих моноцитів і макрофагів. Протеази, що продукуються патогенними мікроорганізмами, викликають деградацію білків щільних контактів та базальної мембрани капілярів, що полегшує проникнення в паренхіми головного мозку.
Деструкція нервової тканини та формування некротичних вогнищ	Після інвазії до структур головного мозку починається активна проліферація грибкових елементів з формуванням первинного вогнища інфекції. Ураження тканин при феомікотичному абсцесі головного мозку характеризується прогресуючою деструкцією нейронів, глії та мієлінових структур під впливом токсичних метаболітів гриба, протеолітичних ферментів і запального інфільтрату, що формується. Розвивається коагуляційний некроз із формуванням центральної некротичної порожнини, заповненої детритом, загиблими клітинами та масами грибкового міцелію.
Запальна відповідь та формування капсули	Запальна реакція на ранніх стадіях представлена переважно нейтрофільною інфільтрацією, пізніше в осередку ураження визначаються макрофаги, лімфоцити та плазматичні клітини. Ефективність фагоцитозу знижена, унаслідок чого відбувається персистенція збудника та хронізація запального процесу. По периферії абсцесу формується багатошарова капсула: внутрішній шар складається з грануляційної тканини з новоутвореними капілярами, запальними клітинами та фібробластами, що проліферують; середній шар сформований колагеновими волокнами, що продукуються фібробластами. Колагенові волокна забезпечують механічну міцність капсули; зовнішній шар представлений астроглією з гіпертрофованими астроцитами та реактивно зміненою навколишньою мозковою тканиною. Формування капсули є захисною реакцією, спрямованою на локалізацію інфекційного процесу, проте одночасно створює бар’єр для проникнення протигрибкових препаратів та клітин імунної системи до центру новоутворення, суттєво ускладнюючи ерадикацію збудника.
Патофізіологічні наслідки	Абсцес у тканині головного мозку викликає усунення серединних структур, компресію шлуночкової системи з порушенням ліквородинаміки та розвитком гідроцефалії. Перифокальний вазогенний набряк, який зумовлений підвищенням проникності гематоенцефалічного бар’єра під впливом запальних медіаторів, супроводжується додатковим збільшенням об’єму ураженої ділянки та погіршенням проблем із ліквородинамікою. Унаслідок токсичної дії грибкових метаболітів та продуктів розпаду тканин на нейрони та гліальні клітини порушується нейротрансмісія, відбувається формування вогнищ патологічної електричної активності, що проявляється епілептичними нападами. Прогресуюча деструкція функціонально значимих зон головного мозку зумовлює розвиток осередкової неврологічної симптоматики, характер якої визначається локалізацією ураження. При дисемінованому ураженні патогенетичні механізми реалізуються одночасно в кількох зонах головного мозку, що значно ускладнює клінічну картину та погіршує прогноз.

Класифікація

Загальноприйнятої міжнародної класифікації захворювання нині немає. У клінічній практиці використовують різні підходи до систематизації залежно від класифікаційного критерію (табл. 2).

Таблиця 2. Клінічна класифікація феомікотичного абсцесу головного мозку

Класифікаційний критерій	Види грибкової інфекції
Етіологія	Найчастіше причиною захворювання є Cladophialophora bantiana. Інфекція характеризується схильністю до солітарного ураження супратенторіальних структур та ізольованим перебігом без вираженої системної дисемінації; абсцеси, спричинені Exophiala dermatitidis, частіше розвиваються у пацієнтів з імунодефіцитом та з високою ймовірністю поєднуються з ураженням інших органів; випадки інфекції, етіологічним агентом якої є Rhinocladiella mackenziei, виявляють переважно на Близькому Сході. Захворювання характеризується високою летальністю.
Локалізація	Супратенторіальна — у півкулях головного мозку вища за намет мозочка (близько 80–85% усіх випадків). Найчастіше уражаються лобові та тім’яні частки, що пов’язано з особливостями гематогенного поширення збудника за системою середньої мозкової артерії; інфратенторіальна — у структурах задньої черепної ямки (мозочок, стовбур головного мозку).
Кількість вогнищ ураження	Солітарне ураження більш характерне для імунокомпетентних пацієнтів та травматичного шляху інфікування; множинні вогнища найчастіше відзначаються при гематогенній дисемінації на тлі імуносупресії.
Перебіг	Гострий — швидке прогресування неврологічної симптоматики протягом днів або тижнів, виражена інтоксикація, ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску; підгострий — поступове підвищення ступеня тяжкості симптомів протягом декількох тижнів або місяців з хвилеподібною динамікою; хронічний — протікає тривалий час з мінімальною клінічною симптоматикою, імітуючи пухлинний процес; блискавичний — кома розвивається протягом кількох днів після виникнення перших симптомів.
Стадії морфологічного розвитку	Рання — формування вогнища запалення без чітко сформованої капсули; пізня (капсульована) — розвиток зрілого абсцесу, оточеного сполучнотканинною капсулою.
Стан імунної системи	Феомікоз у імунокомпетентних осіб; феомікоз у імунокомпрометованих пацієнтів.

Клінічні прояви

У клінічній картині феомікотичного абсцесу головного мозку виділяють:

загальноінфекційний синдром;
ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску;
осередкову неврологічну симптоматику, що відображає ураження конкретних ділянок головного мозку.

Загальноінфекційний синдром

Основні прояви:

гарячка — температура тіла підвищується до субфебрильних або фебрильних показників. У деяких випадках гарячка набуває інтермітивного характеру;
загальне нездужання, слабкість, зниження працездатності — пацієнти часто пов’язують їх із перевтомою чи іншими причинами, що спричиняє затримку звернення по медичну допомогу;
інтоксикація — проявляється зниженням апетиту, нудотою, блюванням, що не приносить зменшення вираженості симптомів, вона збільшується при зміні положення тіла. Пацієнтів турбують міалгії, артралгії, підвищене потовиділення в нічний час доби, незрозуміле зменшення маси тіла, особливо при підгострому та хронічному перебігу захворювання. Вираженість інтоксикаційного синдрому, як правило, корелює з розмірами абсцесу та ступенем деструкції мозкової тканини.

Синдром внутрішньочерепної гіпертензії

Симптоми феомікотичного абсцесу головного мозку, пов’язані з підвищенням внутрішньочерепного тиску:

головний біль — дифузний розпираючий, його вираженість збільшується в ранковий час після пробудження, при кашлі, натужуванні, фізичному навантаженні. У міру прогресування захворювання головний біль стає постійним, інтенсивним, погано усувається звичайними анальгетиками. Пацієнти також описують відчуття напруги всередині голови, тиску на очі;
блювання центрального генезу — розвивається раптово, часто без попередньої нудоти, не пов’язане з їдою, не зменшує вираженість симптомів;
порушення свідомості (від легкої форми приглушеності та сонливості до сопору та коми) — розвивається при вираженій внутрішньочерепній гіпертензії та дислокації структур головного мозку. У деяких хворих відзначаються епізоди сплутаності свідомості, дезорієнтації в часі та просторі;
застійні диски зорових нервів — офтальмоскопічна ознака тривалої внутрішньочерепної гіпертензії. Виявляються нечіткістю контурів диска, його проміненцією, розширенням та повнокровністю вен сітківки.

Вогнищева неврологічна симптоматика

Залежно від локалізації ураження розвивається відповідна осередкова симптоматика:

лобна частка:
- зміни поведінки та особистості;
- зниження здатності до критики;
- емоційна лабільність;
- апатія чи ейфорія;
- можливі порушення виконавчих функцій, планування, абстрактного мислення;
прецентральна звивина:
- центральний парез чи параліч контралатеральних кінцівок, рівень вираженості якого варіює від незначної слабкості до повної плегії;
тім’яна частка:
- розлади чутливості (тактильної, больової, температурної, пропріоцептивної) на протилежному боці тіла;
- астереогноз — пацієнт не може розпізнати предмети на дотик при закритих очах;
- при залученні домінантної півкулі розвиваються різні форми апраксії — порушення цілеспрямованих дій при збереженні елементарних рухів;
скронева частка:
- сенсорна афазія з порушенням розуміння зверненого мовлення;
- амнестична афазія із затрудненням називання предметів;
- порушення пам’яті;
- складні парціальні напади з психосенсорними феноменами, нюховими та смаковими галюцинаціями;
потилична частка — розвиваються різні зорові розлади:
- контралатеральна гомонімна геміанопсія (випадають однойменні половини полів зору обох очей);
- зорові галюцинації елементарного характеру — спалахи світла, кольорові плями;
- при двосторонньому ураженні — корова сліпота, при цьому зіничні реакції збережені, що відрізняє її від периферичної сліпоти;
головний мозок:
- атаксія — порушення координації рухів. Розвивається хитка хода, інтенційний тремор, дисметрія при виконанні координаторних проб; дизартрія — розлад артикуляції з уповільненим скандованим мовленням;
- при великих абсцесах мозочка швидко прогресує оклюзійна гідроцефалія внаслідок компресії 4-го шлуночка з різким підвищенням внутрішньочерепного тиску та загрозою дислокації стовбура головного мозку;
стовбур головного мозку — розвиваються множинні ураження черепних нервів з диплопією, ністагмом, порушеннями ковтання та фонації. Виникають альтернувальні синдроми з ураженням черепних нервів на боці вогнища та провідниковими руховими, чутливими порушеннями на протилежному боці тіла. Життєзагрозливими є бульбарні розлади з порушенням дихання та серцевої діяльності.

Епілептичні напади

При супратенторіальній локалізації абсцесу можливі як фокальні напади (локальні судоми в певній групі м’язів, чутливі феномени, мовленнєві порушення та ін.) із вторинною генералізацією або без неї, так і первинно-генералізовані тоніко-клонічні напади.

Скарги при феомікотичному абсцесі головного мозку, пов’язані з судомною активністю:

аура перед нападом — провісники у вигляді незвичайних відчуттів, запахів, зорових феноменів;
у постиктальний період — сплутаність свідомості, сонливість, головний біль.

Менінгеальний синдром

При поширенні запального процесу на оболонки головного мозку або при прориві абсцесу в лікворний простір розвивається менінгеальний синдром, який проявляється:

вираженим головним болем;
світлобоязню;
підвищеною чутливістю до звуків;
ригідністю потиличних м’язів;
позитивними менінгеальними симптомами.

Особливості перебігу феомікотичного абсцесу головного мозку у імунокомпрометованих пацієнтів

З особливостей грибкової інфекції у хворих на імунодефіцит можна виділити:

більш стерту клінічну картину;
швидке прогресування захворювання;
мінімальні загальноінфекційні прояви або їх відсутність (внаслідок пригнічення запальної відповіді);
стрімке збільшення вираженості неврологічної симптоматики;
високу ймовірність розвитку дисемінованого ураження нервової тканини.

Атипові та рідкісні прояви

При хронічному перебігу інфекції єдиними проявами часто є ізольований головний біль або прогресуючий когнітивний дефіцит, що помилково розцінюють як первинну пухлину головного мозку або нейродегенеративне захворювання.

Блискавичний перебіг характеризується розвитком коми протягом декількох днів від виникнення перших симптомів.

Переважання психічних розладів (зміни особистості, депресія, психомоторне збудження, галюцинації, маячні ідеї) у клінічній картині захворювання можливе при ураженні лобових та скроневих часток. Поведінкові порушення у раніше психічно здорової людини завжди передбачає виключення органічного ураження головного мозку.

Діагностика

При діагностиці феомікотичного абсцесу головного мозку враховують:

дані анамнезу — травматичні пошкодження з контамінацією рани ґрунтом, рослинними залишками, фактори ризику (імунодефіцитні стани);
клінічні прояви, описані у відповідному розділі статті;
результати лабораторних та інструментальних досліджень.

Лабораторна діагностика

Лабораторні дослідження за підозри на феомікотичний абсцес головного мозку спрямовані на виявлення збудника, оцінку ступеня імунодефіциту та визначення системної запальної реакції:

загальний аналіз крові:
- лейкоцитоз з нейтрофільним зрушенням вліво (у імунокомпрометованих пацієнтів кількість лейкоцитів залишається в межах норми або зниженою);
- підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ);
біохімічний аналіз крові:
- підвищення рівня С-реактивного білка;
дослідження цереброспінальної рідини — люмбальна пункція абсолютно протипоказана при дислокації мозкових структур та вираженій внутрішньочерепній гіпертензії. За можливості безпечного проведення дослідження виявляють:
- помірний плеоцитоз із переважанням лімфоцитів;
- підвищення рівня білка;
- нормальний чи незначно знижений вміст глюкози.

Мікроскопічне дослідження ліквору рідко дає змогу візуалізувати збудника, а культуральне дослідження часто дає негативні результати внаслідок інкапсуляції абсцесу;

при мікробіологічному дослідженні біоптату або аспірату абсцесу визначаються характерні демацієві (темнозабарвлені) гіфи грибів. Культуральне дослідження на спеціальних живильних середовищах за температури 30–37 °C дозволяє виділити збудника та визначити його видову приналежність. Зростання колоній зазвичай відбувається протягом 7–14 днів, але може тривати до 4 тиж;
гістологічне дослідження біоптату мозкової тканини — характерна ознака феомікотичного абсцесу головного мозку — некротична порожнина, оточена капсулою з грануляційної тканини, та астроглії. При фарбуванні за Гоморі — Грокотту PAS-реакції визначаються септовані гіфи з меланіном у клітинній стінці;
полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) та секвенування послідовностей внутрішніх спейсерів, що транскрибуються (internal transcribed spacers — ITS) рибосомальної ДНК — методи дозволяють провести швидку і точну видову ідентифікацію збудника, визначити приналежність до конкретного штаму.

Інструментальна діагностика

Для візуалізації феомікотичного абсцесу головного мозку використовують комп’ютерну (КТ) та магнітно-резонансну томографію (МРТ):

при нативній КТ феомікотичний абсцес головного мозку найчастіше візуалізується як гіподенсне або ізоденсне внутрішньомозкове новоутворення округлої або овальної форми з чіткими контурами. Характерна наявність вираженого перифокального вазогенного набряку, що проявляється зниженням щільності навколишньої білої речовини;
при введенні контрастної речовини — кільцеподібне посилення капсули абсцесу до кількох міліметрів. Центральна частина новоутворення залишається гіподенсною, що відповідає некротичному вмісту;
на Т₁-зважених МРТ-зображеннях без контрастного посилення — гіпо- або ізоінтенсивний сигнал центральної частини та ізо- або злегка гіперінтенсивний сигнал капсули з гіпоінтенсивним набряком перифокальним. На Т₂-зважених зображеннях сигнал інверсний;
дифузійно-зважена МРТ (Diffusional-weighted imaging — DWI) та побудова карт вимірюваного коефіцієнта дифузії (Apparent Diffusion Coefficient — ADC) — застосовують для диференційної діагностики абсцесів та інших кільцеподібних утворень;
МР-спектроскопія (МРС) — за допомогою цього методу можна визначити концентрацію різних метаболітів (речовин) у вогнищі ураження для виключення абсцесів бактеріальної природи.

Диференційна діагностика

При проведенні диференційної діагностики необхідно насамперед виключити інші інфекційні ураження головного мозку:

бактеріальні абсцеси — мають більш гострий перебіг з вираженою інтоксикацією та швидким збільшенням вираженості неврологічної симптоматики;
туберкульозний абсцес центральної нервової системи — казеозний, без пігменту, з типовою гранулематозною структурою та гігантськими клітинами Лангханса;
токсоплазмозний енцефаліт — осередки частіше локалізуються в зоні базальних гангліїв та на межі сірої та білої речовини;
первинна лімфома центральної нервової системи у імунокомпрометованих пацієнтів — однорідне контрастування, наявність атипових клітин, перивентрикулярна локалізація;
метастатичні пухлини головного мозку — необхідний ретельний збір онкологічного анамнезу та пошук первинного вогнища;
демієлінізувальні захворювання — наявність інших вогнищ демієлінізації, характерна локалізація та особливості контрастного посилення допомагають у диференційній діагностиці.

Лікування феомікотичного абсцесу головного мозку

Медикаментозна терапія

Для лікування інфекції застосовують препарати з високою фунгіцидною активністю, гарним проникненням через гематоенцефалічний бар’єр та сприятливим профілем безпеки при тривалому застосуванні. Вибір конкретного лікарського засобу або їх комбінації ґрунтується на результатах визначення чутливості у пробірці, клінічної ефективності та індивідуальних особливостях пацієнта:

вориконазол — початкова навантажувальна доза становить 6 мг/кг маси тіла внутрішньовенно кожні 12 год протягом першої доби (усього 2 дози), подальша підтримувальна доза — 4 мг/кг маси тіла внутрішньовенно кожні 12 год. При поліпшенні стану переходять на пероральну форму в дозі 200 мг, підтримувальна доза становить 100 мг перорально кожні 12 год;
позаконазол — навантажувальна доза становить 300 мг внутрішньовенно кожні 12 год на першу добу (усього 2 дози), потім 300 мг внутрішньовенно 1 р/добу. При переході на пероральний прийом застосовують таблетовану форму препарату в дозі 300 мг 1 р/добу під час їди;
ліпосомальний амфотерицин В — у дозі 5–7 мг/кг/добу внутрішньовенно. При тяжкій рефрактерній інфекції доза може бути підвищена до 10 мг/кг/добу. Інфузія проводиться повільно протягом 2–6 год. Гіпокаліємія і гіпомагніємія є частими ускладненнями терапії амфотерицином, і тому необхідна активна корекція шляхом додаткового введення солей цих електролітів;
флуцитозин (5-фторцитозин) — часто застосовують у комбінації з іншими антимікотичними препаратами для посилення ефекту та запобігання розвитку резистентності. Монотерапія флуцитозином не рекомендується через швидкий розвиток стійкості збудників. Рекомендована доза флуцитозину становить 25 мг/кг маси тіла 4 р/добу перорально.

Комбінована протигрибкова терапія передбачає застосування триазольних препаратів з амфотерицином або флуцитозином.

Тривалість специфічної терапії становить мінімум 12 міс, а часто і значно довше. Рішення про припинення терапії ухвалюється на підставі:

клінічного покращення;
нормалізації запальних маркерів;
радіологічної відповіді із зменшенням розмірів або розрішенням абсцесу на МРТ;
відновлення імунного статусу у пацієнтів з імунодефіцитом.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування феомікотичного абсцесу головного мозку має кілька цілей:

максимальне видалення інфікованої тканини;
декомпресія головного мозку;
зниження внутрішньочерепного тиску;
отримання матеріалу для мікробіологічного та гістологічного дослідження.

Вибір методу оперативного втручання залежить від розміру, локалізації та кількості абсцесів, загального стану пацієнта та ступеня дислокації мозкових структур:

стереотаксична аспірація — метод вибору для поодиноких абсцесів невеликих та середніх розмірів, розташованих у функціонально значущих зонах або глибинних структурах головного мозку. Маніпуляція виконується під контролем КТ чи МРТ-навігації, що забезпечує високу точність позиціонування. Після аспірації порожнину абсцесу промивають антисептичними розчинами, а в деяких випадках вводять протигрибкові препарати безпосередньо в порожнину;
краніотомія з тотальним видаленням абсцесу разом із капсулою — метод використовують при поверхневій локалізації новоутворення в німих зонах головного мозку. Необхідно максимально повне видалення капсули абсцесу, оскільки фрагменти, що залишилися, служать джерелом рецидиву інфекції;
декомпресивна краніоектомія — екстрена операція при розвитку некупованого набряку головного мозку із загрозою вклинення. Втручання не пов’язане з безпосереднім видаленням абсцесу, проте може врятувати життя за критичного підвищення внутрішньочерепного тиску.

Ад’ювантна терапія

Глюкокортикостероїди застосовують при вираженому періфокальному набряку та внутрішньочерепній гіпертензії, але вони можуть зумовлювати прогресування інфекції за рахунок додаткової імуносупресії. Якщо застосування стероїдів необхідне, перевагу слід надавати дексаметазону в мінімальній ефективній дозі зі швидким зниженням та скасуванням у міру стабілізації стану.

Протисудомна терапія показана всім пацієнтам з епілептичними нападами. При виборі протиепілептичних препаратів необхідно враховувати їхню взаємодію з антимікотичними засобами. Мінімальні лікарські взаємодії мають леветирацетам, лакосамід, вальпроєва кислота.

Антитромботична терапія (при розвитку тромботичних ускладнень) — рішення про призначення антикоагулянтів або антиагрегантів ухвалюється індивідуально з урахуванням ризику та користі.

Ускладнення

Можливі ускладнення феомікотичного абсцесу головного мозку розвиваються як внаслідок самого інфекційного процесу, так і через лікування, що проводиться:

дислокація структур головного мозку — розвивається при великих розмірах абсцесу та вираженому періфокальному набряку. Прогресуюче усунення серединних структур може закінчитися вклиненням головного мозку — найбільш небезпечним ускладненням з високою летальністю. Розрізняють кілька типів вклинення:
- транстенторіальне — з компресією середнього мозку та стовбура;
- підфальксне — з компресією передньої мозкової артерії;
- тонзилярне — з компресією довгастого мозку та дихального центру.

Клінічні ознаки вклинення:

прогресуюче пригнічення свідомості;
анізокорія з розширенням зіниці на стороні ураження;
порушення окуломоторних функцій;
зміна характеру дихання;
підвищення неврологічного дефіциту;
прорив абсцесу в шлуночкову систему — внутрішньошлуночкове поширення інфекції супроводжується вентрикулітом і менінгітом з масивною запальною відповіддю. Ускладнення проявляється різким погіршенням стану, розвитком менінгеального синдрому, пригніченням свідомості до коми, гарячкою. Летальність при прориві абсцесу перевищує 80% навіть за агресивної терапії;
гідроцефалія — наслідок обструкції лікворних шляхів або порушення резорбції цереброспінальної рідини при запальних змінах. Обструктивна гідроцефалія частіше розвивається при абсцесах задньої черепної ямки, перивентрикулярній ділянці або множинних новоутвореннях;
епілептичний статус — серія епілептичних нападів, що повторюються, без відновлення свідомості між ними або 1 тривалий напад тривалістю >30 хв. Не купований епілептичний статус може спричинити необоротне пошкодження головного мозку та смерті;
мікотичні аневризми — формуються внаслідок інвазії грибів у судинну стінку з її подальшою деструкцією. При розриві розвивається субарахноїдальний або внутрішньомозковий крововилив;
тромбоз венозних синусів — виявляється вираженим головним болем, осередковими неврологічними симптомами, судомами та ін.;
дисемінація інфекції з формуванням множинних вогнищ у різних відділах центральної нервової системи;
гематогенна дисемінація із ураженням внутрішніх органів;
ускладнення протигрибкової терапії (токсичне ураження печінки, нирок, електролітні порушення, мієлосупресія та ін.).

Профілактика

Основні профілактичні заходи спрямовані на запобігання первинному інфікуванню у пацієнтів груп ризику та запобігання реактивації латентної інфекції у імунокомпрометованих хворих:

використання захисного одягу, рукавичок, взуття під час роботи з ґрунтом, рослинним субстратом;
обробка ран (навіть незначних мікротравм) антисептичними розчинами;
контроль супутніх захворювань (цукрового діабету, метаболічного синдрому, хронічних захворювань печінки, нирок та ін.);
у пацієнтів із глибокою імуносупресією слід розглянути можливість протигрибкової профілактики за допомогою позаконазолу в добовій дозі 300 мг.

Прогноз

Прогноз грибкової інфекції залишається серйозним, незважаючи на досягнення в діагностиці та лікуванні. Висока летальність при цьому захворюванні, яка досягає 70%, зумовлена:

затримкою діагностики внаслідок неспецифічності клінічних проявів;
труднощами мікробіологічної ідентифікації збудника;
обмеженою ефективністю доступних протигрибкових препаратів;
наявністю тяжкої супутньої патології та імунодефіциту у більшості пацієнтів.

Численні абсцеси асоційовані з найгіршим прогнозом порівняно з одиничними осередками. Глибинна локалізація новоутворень у стовбурі головного мозку, таламусі, базальних гангліях ускладнює або унеможливлює хірургічне втручання, також погіршує прогноз.

Серед хворих, що вижили, неврологічні наслідки феомікотичного абсцесу головного мозку різного ступеня тяжкості фіксуються у більшості:

повне відновлення без резидуального дефіциту відзначається менш ніж у ¹/₃ тих, що вижили;
хронічна епілепсія розвивається у значної частини пацієнтів, і тому показано тривалу протиепілептичну терапію;
когнітивні порушення — від легких форм до виражених, руховий дефіцит, мовленнєві розлади істотно знижують якість життя хворих.