Дакріоцистит — поширене захворювання сльозовидільної системи. Причиною дакріоциститу є закупорка слізного апарату, що у подальшому може призвести до накопичення сльози та створення середовища для вторинної бактеріальної інфекції та утворення дакріолітів.

Бактеріальний дакріоцистит становить близько 60,8–94,9% усіх дакріоциститів. Особливо схильні до тяжкої інфекції діти з незрілою імунною системою.

Мікроорганізми розмножуються в слізних протоках і викликають відповідні симптоми, такі як епіфора, гній, офтальмодинія, гіперемія кон’юнктиви. Ці симптоми можуть знижувати якість життя пацієнтів.

За відсутності належного та своєчасного лікування інфекція може поширитися та призвести до незворотного пошкодження слізних шляхів, орбітального целюліту, абсцесу, менінгіту, тромбозу кавернозного синусу (Luo B. et al., 2021).

Дакріоцистит — запальне ураження слізного мішка, який є невеликою камерою, в яку стікають сльози. Сльози захищають очі від вологи та сміття, вірусів та бактерій. Потік сліз через слізний апарат починається з вироблення сліз слізною залозою під верхніми повіками. Коли сльози потрапляють на поверхню ока, попередні сльози витікають через невеликі отвори, названі точками, в кутах верхньої та нижньої повіки у нососльозний мішок, а потім у слізні протоки (слізний канал) та порожнину носа.

Класифікація дакріоциститу

Дакріоцистит класифікується на:

• гострий (інфікування бактеріями, грибами);
• хронічний (результат хронічної обструкції через системне захворювання (гранулематоз Вегенера, саркоїдоз та системний червоний вовчак), повторної інфекції, дакріолітів та хронічних запальних процесів носослізної системи);
• набутий (внаслідок повторних травм, операцій, прийому лікарських засобів та новоутворень);
• вроджений (внаслідок мембранозної обструкції клапана Хаснера у дистальному відділі носослізного каналу. Перед пологами носослізний канал заповнюється навколоплідними водами. Коли амніотична рідина не виходить із носослізного каналу, через кілька днів після пологів вона стає гнійною).

Причини дакріоциститу

При дакріоциститі збудники — грампозитивні бактерії, але останнім часом при цій патології частіше виявляють деякі рідкісні грамнегативні бактерії та метицилінрезистентний Staphylococcus aureus.

Мікробіологічний спектр дакріоциститу у дорослих та дітей:

• грампозитивні ізоляти: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, коагулазонегативні стафілококи, Streptococcus oralis, Viridans Streptococci;
• грамнегативні ізоляти: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia Coli, Moraxella cataralis, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae;
• вірус Епштейна — Барр;
• гриби: Streptococcus mitis, Candida Parapsilosis (Luo B. et al., 2021).

Дакріоцистит найчастіше діагностується у немовлят, однак особи віком старше 40 років також схильні до більш високого ризику розвитку дакріоциститу.

Загальні причини виникнення дакріоциститу у дорослих та дітей старшого віку можуть включати:

• синусит чи інфекцію пазух;
• скупчення гною в носовій порожнині;
• викривлення носової перегородки;
• новоутворення (первинні пухлини слізного мішка та доброякісні папіломи);
• травму носослізної ділянки (переломи носоетмоїдальної кістки, травма внаслідок ендоназальних та ендоскопічних процедур на навколоносових пазух);
• застосування певних офтальмологічних та пероральних препаратів (тимолол, пілокарпін, дорзоламід та доцетаксел).

Інші фактори ризику включають жіночу стать, літній вік та пухлини слізного мішка.

Симптоми дакріоциститу

При гострому дакріоциститі симптоми можуть виявлятися протягом декількох годин до декількох днів. Необхідно провести ретельний зовнішній огляд очей. Медіальний кут ока, що вкриває слізний простір, стає еритематозним, болючим та набряклим. Нерідко залучається перенісся. Проте рідко уражується супермедіальний аспект орбіти.

Часто з верхніх та нижніх точок можуть виділятися слизо-гнійні виділення. Також можливе підвищення сльозоточивості.

При хронічному дакріоциститі єдиним симптомом може бути сльозотеча. Можливі ін’єкція кон’юнктиви та легке зниження гостроти зору.

Еритема, що охоплює всю орбіту, нехарактерна для дакріоциститу, а також біль при екстраокулярному русі нехарактерний для дакріоциститу (Taylor R.S. et al., 2022).

Діагностика дакріоциститу

Діагноз дакріоциститу встановлюють на підставі клінічних даних та даних медичного огляду.

Рекомендовані:

• посіви та забарвлення за Грамом гнійного матеріалу зі сльозовивідних шляхів (шляхом зціджування гнійного матеріалу за допомогою масажу Криглера);
• у пацієнтів з лихоманкою або гострими змінами зору слід розглянути можливість проведення лабораторних досліджень та посіву крові на стерильність;
• візіометрія;
• периметрія;
• комп’ютерна томографія (при підозрі на орбітальний целюліт чи велику інфекцію);
• дакріоцистографія (рентгенографія сльозовідвідних шляхів після їх заповнення контрастною речовиною);
• у хронічних випадках можна здійснити відповідні серологічні дослідження, якщо основною причиною є системні захворювання. При підозрі на гранулематоз Вегенера можна провести тестування на цитоплазматичні антинейтрофільні антитіла. При підозрі на системний червоний вовчак — тестування на антинуклеарні антитіла (АНА) (Taylor R.S. et al., 2022).

Диференційна діагностика повинна проводитися з такими захворюваннями:

• пресептальний/періорбітальний целюліт;
• орбітальний целюліт;
• атерома;
• лобовий, решітчастий або верхньощелепний синусит;
• новоутворення;
• ектропіон нижньої повіки;
• дакріоаденіт.

Лікування дакріоциститу

Гострий дакріоцистит

Як вилікувати дакріоцистит без операції? Часто лікування гострого дакріоциститу у дорослих включає консервативні заходи, такі як теплі компреси та масаж Криглера.

У неускладнених випадках слід розглянути можливість призначення пероральних антибіотиків. У складних випадках або пацієнтам із вираженою інтоксикацією слід вводити антибіотики внутрішньовенно. Емпіричне застосування антибіотиків, які діють на грампозитивні та грамнегативні мікроорганізми:

• амоксицилін з кислотою клавулановою;
• цефалексин;
• ципрофлоксацин;
• кліндаміцин;
• сульфаметоксазол та триметоприм.

У гострій фазі носослізне зондування не рекомендується. При рецидивуючих інфекціях рекомендовано консультацію офтальмолога для хірургічного обстеження.

Хронічний дакріоцистит

При хронічному дакріоциститі потрібне хірургічне лікування. Зондування вважається методом лікування першої лінії у хронічних випадках і може проводитися в амбулаторних умовах.

Подальші хірургічні варіанти лікування дакріоциститу:

• балонна дакріопластика;
• носослізна інтубація;
• носослізне стентування;
• лазерна дакріоцисториностомія з дренуванням;
• при неефективності — черезшкірна дакріоцисториностомія або ендоназальна дакріоцисториностомія.

Загальна терапія — емпірична антибіотикотерапія перорально, внутрішньом’язово або внутрішньовенно до зняття швів (5–7 днів). Місцево рекомендовано застосовувати антибактеріальні краплі до та після операції. Промивання слізних шляхів після операції — 2–3 рази на добу.

Вроджений дакріоцистит

В якості терапії вродженого дакріоциститу рекомендовані консервативні заходи (теплі компреси та масаж Криглера).

Масаж Криглера слід навчити батьків чи опікунів виконувати вдома. Техніка полягає в розміщенні вказівного пальця на загальному канальці, щоб заблокувати вихід виділень через слізну точку, і в сильному погладжуванні вниз для підвищення гідростатичного тиску всередині носослізного мішка. Масаж Криглера рекомендовано виконувати 4–5 рухами 4 рази на добу.

Згідно з даними дослідження, існує модифікація техніки масажу Криглера, яка більш ефективна. Найкраще масажувати обидва боки, навіть якщо дакріоцистит лише з одного боку. Це дозволяє зручно масажувати обидва слізні мішки з тиском вниз, використовуючи великий палець з одного і вказівний — з іншого боку носа, над відповідними слізними мішками. Найкраще це виконувати, коли дитина на колінах у мами чи тата. Рекомендовано батькам виконувати по 5–10 «погладжувань» 4 рази на добу. У літературі немає єдиної думки щодо того, як довго слід робити масаж Криглера, лікарю важливо оглядати дитину кожні 3–4 міс (Hu K. et al., 2023).

Під час загострення можна розглянути можливість застосування місцевих антибіотиків.

Близько 90% випадків вродженого дакріоциститу виліковується у віці 6 міс — 1 рік при консервативних заходах (Hoffman J. et al., 2018).

Якщо консервативні заходи виявляються неефективними, пацієнта направляють до офтальмолога щодо носослізного зондування. Носослізне зондування виявляється успішним більш ніж у 70% випадків. Якщо симптоми повторюються, можна провести балонну дакріопластику, носослізну інтубацію або носослізне стентування. Зрештою при неефективності перерахованих вище методів терапії остаточний метод лікування — дакріоцисториностомія черезшкірним або ендоназальним доступом (Taylor R.S. et al., 2022).

Профілактика дакріоциститу

Щоб запобігти більшості форм дакріоциститу, рекомендовано дотримуватися правил миття рук, не терти очі.