Злокачественное новообразование тела матки (ЗНТМ) — это рак эндометрия, то есть злокачественная опухоль, которая развивается из клеток слизистой оболочки матки (эндометрия). Это одно из самых распространенных онкологических заболеваний у женщин, особенно в период постменопаузы.
В 2020 г. во всем мире зарегистрировано 417 367 новых случаев рака тела матки, при этом заболеваемость согласно стандартизированному по возрасту показателю заболеваемости (летального исхода) (аge-standardized incidence (mortality) rate — ASR) составила 8,7:100 000 человек.
В 2020 г. 5-летний показатель распространенности ЗНТМ составил 36,6:100 000 человек во всем мире, самая высокая распространенность была зафиксирована в Северной Америке (143,6:100 000), Центральной и Восточной Европе (133,6:100 000), а также Северной Европе (132,2:100 000).
В 2020 г. во всем мире было зарегистрировано 97 370 новых случаев летального исхода от ЗНТМ, при этом заболеваемость ASR составила 1,8:100 000 человек. Согласно результатам исследования, уровень летального исхода был выше в странах с высоким уровнем дохода (ASR=2,4) и уровнем дохода выше среднего (ASR=1,9) по сравнению со странами с уровнем дохода ниже среднего (ASR=1,2) и низким уровнем дохода (ASR=1,0) (Huang J. et al., 2023).
Cогласно данным Международного агентства по изучению рака, заболеваемость ЗНТМ быстро растет и, по оценкам, к 2040 г. повысится более чем на 50% во всем мире (Koskas M. et al., 2021).
В 1983 г. на основе эндокринных и метаболических влияний, патологических особенностей и прогноза были описаны 2 клинико-патогенетических типа ЗНТМ:
В 5-м издании системы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), опубликованном в 2020 г., гистологически ЗНТМ классифицируют на следующие подгруппы:
2. Мезенхимальные опухоли:
3. Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли:
4. Разные опухоли:
Молекулярные подтипы ЗНТМ:
Также существует классификация TNM (T — tumor, «опухоль»; N — nodus, «узел»; M — metastasis, «метастазы») и система стадирования Международной федерации акушерства и гинекологии (International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO) 2023 г., которая подразделяет ЗНТМ на 2 категории: агрессивные и менее агрессивные опухоли (Koskas M. et al., 2021).
Большинство эндометриальных карцином низкой степени злокачественности развивается вследствие длительного разрастания эндометрия под влиянием эстрогенов (эндогенных или вводимых извне) без активного действия прогестерона. Этот процесс проходит через стадии простой и сложной гиперплазии эндометрия.
В такой среде могут появляться атипичные предраковые изменения, известные как эндометриальная интраэпителиальная неоплазия (ЭИН) (ранее называлась атипичной гиперплазией эндометрия). Эти поражения со временем могут трансформироваться в эндометриоидный рак, который отличается:
Согласно данным Группы гинекологической онкологии (Gynecologic Oncology Group — GOG), существуют следующие критерии для классификации риска заболевания:
При ЗНТМ у пациентки могут проявляться минимальные симптомы аномального маточного кровотечения (АМК) или дискомфорт, болб в области таза и живота, асцит. АМК диагностируют в 75–90% всех случаев ЗНТМ. Около 10% всех постменопаузальных кровотечений связаны с ЗНТМ.
У женщин в возрасте старше 45 лет до менопаузы кровотечение может быть межменструальным, частым (интервал между началом эпизодов кровотечения составляет менее 21 дня), обильным (общий объем >80 мл) или продолжительным (дольше 7 дней). Кроме того, у них могут быть продолжительные периоды аменореи (≥6 мес) вследствие ановуляции.
У пациенток в возрасте моложе 45 лет АМК диагностируют на фоне анамнеза неконтролируемого воздействия эстрогена (ожирение, хроническая ановуляция), неэффективного медикаментозного лечения кровотечения или у женщин с высоким риском рака эндометрия (например синдромом Линча) (Chen et al., 2024).
Менее частые симптомы ЗНТМ включают аномальные выделения из влагалища, тазовую боль, запор или диарею. Обычно результаты физического осмотра не включают наличие патологии, хотя у женщин с запущенным заболеванием может отмечаться увеличение матки (Mahdy H. et al., 2024).
Для диагностики ЗНТМ рекомендованы:
Цитологическое исследование эндометрия рекомендовано женщинам в возрасте ≥35 лет с выявлением атипичных железистых клеток или аденокарциномы in situ, или женщинам в возрасте ≥35 лет с атипичными железистыми клетками или аденокарциномой in situ и факторами риска гиперплазии эндометрия.
Пациенты с ЗНМТ могут иметь аномальные цитологические результаты скрининга рака шейки матки. Эти результаты могут включать эндометриальные, атипичные железистые клетки или аденокарциному (которая может быть эндоцервикальной или эндометриальной). Чувствительность обычного мазка Папаниколау для эндометриальной карциномы составляет 40—55% (Chen et al., 2024).
Лечение ЗНТМ должно быть индивидуальным, исходя из конкретных характеристик пациента и эндометриального новообразования, включая стадию рака, гистологический подтип, возраст пациентки, сопутствующие заболевания и желание будущей фертильности.
Первичным лечением ЗНТМ является хирургическое вмешательство, которое часто включает полную экстрафасциальную гистерэктомию с двусторонней сальпингоофорэктомией, предпочтительно с использованием минимально инвазивного подхода.
Для определения необходимости адъювантной терапии рекомендовано хирургическое стадирование. Согласно FIGO, рекомендована биопсия сторожевого лимфатического узла у всех пациентов для оценки метастазов в лимфатические узлы.
Врачи в США часто выбирают выполнение лимфодиссекции, если опухоль размером >2 см и имеет эндометриоидную, серозную или светлоклеточную гистологию III степени или выявлена инвазия миометрия более чем на 50% в глубину матки. Согласно данным европейской консенсусной конференции, при хирургическом лечении эндометриальной серозной карциномы I стадии — рекомендована резекция большого сальника вследствие частой перитонеальной диссеминации и метастазов в сальник.
У женщин, желающих сохранить фертильность, у которых эндометриоидный рак I степени I стадии, возможно сохранение яичников. Однако это не рекомендуется лицам с наследственным риском рака яичников (например BRCA-положительной мутацией или синдромом Линча) (Mahdy H. et al., 2024).
Дополнительные методы лечения ЗНТМ после первичной терапии включают:
Для пациентов с новообразованиями с дефицитом репарации несоответствий (mismatch repair-deficient subtype — MMRd) рекомендована комбинированная терапия: химиотерапия + иммунотерапия, затем поддерживающая иммунотерапия. Выбор препарата зависит от его доступности в клинике: достарлимаб, пембролизумаб, дурвалумаб. Продолжительность терапии: достарлимаб — 3 года, пембролизумаб — 2 года, дурвалумаб — до прогрессирования заболевания (Campos S. et al., 2025).
Адъювантная терапия не показана при ЗНТМ с низким риском.
Гормональная терапия (например назначение высоких доз прогестерона) может рассматриваться для женщин с ранней стадией рака эндометрия низкой степени злокачественности, которые хотят сохранить фертильность или не являются кандидатами на хирургическое вмешательство. Однако частота рецидивов высока. Наиболее эффективная доза прогестерона не определена. Побочные эффекты перорального прогестерона включают увеличение массы тела, отек, тромбофлебит, депрессию и артериальную гипертензию. Также сообщалось о незначительно повышенном риске венозной тромбоэмболии.
В качестве монотерапии или комбинированных агентов для рецидивирующей или запущенной формы рака эндометрия со специфическими молекулярными аномалиями могут назначать таргетную терапию, включая:
Профилактические стратегии для пациентов с самым высоким риском развития ЗНТМ:
Пациенты со средним риском развития ЗНТМ могут минимизировать этот риск, достигнув и поддерживая нормальный индекс массы тела, занимаясь регулярной физической активностью, если кормить грудью ребенка вместо искусственного вскармливания и применять гормональные, а не негормональные контрацептивы (Chen L. et al., 2025).
Риск ЗНТМ ниже у пациенток в период пременопаузы с АМК, хотя женщины в возрасте 45–54 лет составляют 17% всех случаев онкопатологии эндометрия, а пациентки в возрасте 35–44 лет составляют 5% всех случаев рака эндометрия (Chen et al., 2024).
Женщины с эндометриоидной карциномой низкой степени злокачественности (I тип, с инвазией в миометрий <50%) имеют благоприятный прогноз, и 5-летняя выживаемость при таких опухолях приближается к 100%. Пациентки с высокозлокачественной серозной и светлоклеточной карциномами (II тип) имеют значительно менее благоприятный прогноз, чем при высокозлокачественной эндометриоидной карциноме. В целом серозные и светлоклеточные карциномы (II тип) сложнее поддаются лечению.
Пациентки с раком эндометрия молекулярных подтипов POLE имеют 5-летнюю безрецидивную выживаемость на уровне 98%, в то время как у лиц с молекулярными подтипами рака эндометрия (подтипами p53abn), которые связаны с самым высоким риском метастазирования, этот показатель составляет 46,6%. 5-летняя безрецидивная выживаемость у пациенток с подтипами MMRd и NSMP ЗНТМ составляет 77,1 и 74,4% соответственно. Однако результаты для женщин с метастатическим или рецидивирующим заболеванием, как правило, не благоприятные, с общей выживаемостью около 15 мес после химиотерапии. Согласно результатам исследования, с помощью гистерэктомии можно предотвратить ЗНТМ у женщин с эндометриальной интраэпителиальной неоплазией, и это обеспечивает 95% вероятность безрецидивной 5-летней выживаемости при лечении рака эндометрия I стадии с низким риском (Mahdy H. et al., 2024).