Діагностика подагри
Подагра є найпоширенішим запальним артритом. Так, наприклад, у Великій Британії її відзначають у 2,5% населення (Abhishek A. et al., 2017). У США подагру, за оцінками експертів, діагностують у 3,9% населення загалом (Хиць А.Р., 2020). Подагра розвивається внаслідок стійкої гіперурикемії (підвищення рівня сечової кислоти в плазмі крові до 360 мкмоль/л і вище), що призводить до внутрішньо- та/або періартикулярного відкладення кристалів сечової кислоти. Сечова кислота є кінцевим продуктом розпаду пуринів, як ендогенних, так і тих, що надходять із їжею.
Діагностика подагри ґрунтується на клінічних симптомах (напади подагричного артриту, що вражає переважно суглоби ніг, наявність тофусів), визначенні рівня сечової кислоти в крові та даних рентгенографії суглобів. Важливим методом діагностики патології є пункція ураженого суглоба з аспірацією та подальшою мікроскопією синовіальної рідини у поляризованому світлі. Рівень сечової кислоти в плазмі крові у пацієнтів з гострим нападом подагричного артриту може бути нормальним! Важливо, що в осіб з подагрою відзначають підвищений ризик розвитку серцево-судинних та метаболічних захворювань (артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, дисліпідемії, цукрового діабету, ожиріння та ін.) (Abhishek A. et al., 2017), тому у разі діагностування у пацієнта подагри необхідно провести комплексне обстеження.
Чим лікувати пацієнтів із подагрою?
Основу терапії пацієнтів з подагрою становлять сучасні ефективні препарати, що знижують рівень сечової кислоти в плазмі шляхом інгібування ксантиноксидази (наприклад препарати у таблетованій формі, такі як алопуринол, фебуксостат) (Abhishek A. et al., 2017). Іншим важливим принципом лікування при цій патології є дієтотерапія для обмеження надходження пуринів з їжею. Подагра - захворювання, за якого терапія здійснюється переважно амбулаторно (Engel B. et al., 2018). Важливо, що проводити протизапальне лікування при цій патології із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та/або глюкокортикостероїдів рекомендується тільки на тлі прийому уратзнижувальних лікарських засобів (Хиць А.Р., 2020).
Які ж препарати застосовують для усунення гострого нападу подагричного артриту?
- НПЗП: ібупрофен, диклофенак, кетопрофен, кеторолак, німесулід. За оцінками експертів, для зниження ризику розвитку побічних ефектів перед застосуванням НПЗП пацієнтам слід звернути увагу на функцію нирок (Engel B. et al., 2018). Зазвичай рекомендуються знеболювальні та протизапальні препарати в таблетках, але можливе застосування мазі, гелю, що містять НПЗП (диклофенак, кетопрофен);
- глюкокортикостероїди;
- колхіцин.
Показання до уратзнижувальної терапії:
- наявність більше одного гострого нападу подагри протягом 12 міс (при неускладненій подагрі);
- менш часті напади за наявності тофусів, ниркової недостатності, сечокислого нефролітіазу або необхідності продовження прийому діуретиків при серцевій недостатності.
Цільовий рівень сечової кислоти в плазмі крові для пацієнтів з подагрою становить ≤300 мкмоль/л (Abhishek A. et al., 2017).
Класифікація препаратів, які застосовуються при подагрі:
- препарати, що пригнічують утворення сечової кислоти (список зареєстрованих в Україні лікарських засобів цієї групи невеликий: алопуринол, фебуксостат). Серед нових препаратів, що застосовуються при подагрі, насамперед слід назвати фебуксостат - інгібітор ферменту ксантиноксидази, що увійшов у клінічну практику 2008 р. За рахунок зниження активності ксантиноксидази фебуксостат пригнічує утворення сечової кислоти як на етапі перетворення гіпоксантину на ксантин, так і на етапі метаболічного перетворення ксантину на сечову кислоту. Фебуксостат застосовують у терапії пацієнтів з подагрою при хронічній гіперурикемії, а також для лікування та профілактики гіперурикемії у пацієнтів віком від 18 років, які отримують хіміотерапію при гематологічних злоякісних захворюваннях. Алопуринол також пригнічує ксантиноксидазу та утворення сечової кислоти з пуринів. Таким чином, препарат знижує рівень сечової кислоти у плазмі крові та, відповідно, відкладення кристалів сечової кислоти у синовіальній оболонці суглобів, м'яких тканинах та нирках. Алопуринол показаний при підвищенні рівня сечової кислоти більше 500 мкмоль/л, якщо він не знижується при дотриманні дієти, уратній нефропатії та уратному нефролітіазі, вторинній гіперурикемії (наприклад при псоріазі), гіперурикемії при злоякісних захворюваннях системи крові та хіміотерапії. Алопуринол застосовується і в педіатричній практиці: при вторинній гіперурикемії та деяких спадкових обмінних захворюваннях та синдромах;
- препарати, що не впливають на метаболізм сечової кислоти: колхіцин. Колхіцин пригнічує дегрануляцію внутрішньоклітинних лізосом, а також міграцію та адгезію лейкоцитів. Препарат перешкоджає процесам клітинного поділу, оскільки зв'язується з мікротрубочками на етапі інтерфазного поділу клітини та інгібує їх полімеризацію. При цьому колхіцин не знижує концентрацію сечової кислоти в плазмі крові та тканинах. Оскільки препарат пригнічує міграцію лейкоцитів в осередок запалення, він зменшує вираженість запальної реакції при гострому подагричному артриті. У той же час його застосовують не тільки для усунення гострих нападів подагричного артриту, а й для їх профілактики. Колхіцин при подагрі рекомендується призначати тільки при супутньому прийомі препаратів, які знижують рівень сечової кислоти (Хиць А.Р., 2020). Іншою сферою застосування колхіцину є кардіологія: так, він показаний при гострому перикардиті та для профілактики загострень рецидивного перикардиту (Целуйко В.Й., 2020). Також препарат використовується в терапії пацієнтів із хворобою Бехчета. При сімейній середземноморській лихоманці колхіцин застосовують для профілактики нападів та розвитку амілоїдозу. При цьому захворюванні препарат застосовують не тільки у дорослих пацієнтів, але і у дітей.
Протипоказання до застосування препаратів, призначених для лікування пацієнтів з подагрою
Кожен конкретний препарат, який застосовується при подагрі, має протипоказання.
Так, флебуксостат протипоказаний лише при алергічних реакціях в анамнезі на діючу речовину або додаткові компоненти препарату. Алопуринол не застосовують при алергічних реакціях в анамнезі, тяжких порушеннях функції печінки або нирок (тяжка печінкова або ниркова недостатність). Не призначають препарат і при гострих нападах подагри. Специфічними для колхіцину протипоказаннями до застосування є поєднаний прийом з інгібіторами Р-глікопротеїну або сильними інгібіторами CYP 3A4. Також колхіцин протипоказаний пацієнтам з нирковою недостатністю, які перебувають на діалізі.