Улькавис (Ulcavis^®)

Висмута субцитрат - 120 мг

Улькавис ― препарат, применяемый для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита и гастродуоденита, а также гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Важнейшей характеристикой препарата является его бактерицидное действие в отношении H. рylori. В качестве действующего вещества содержит висмута субцитрат. Он оказывает слабое кислотонейтрализующее действие и не влияет на секрецию HСl париетальными клетками, а также ингибирует активность пепсина. Он предотвращает адгезию Helicobacter pylori к эпителиальным клеткам и может ингибировать ферменты, секретируемые ею, такие как протеазы, липазы, гликозидазы и фосфолипазы, уменьшая выраженность воспаления в слизистой оболочке (Lee S.P., 1991).
Механизм противоязвенного действия Улькависа разноплановый. Так, в кислой среде желудка он образует защитную пленку на поверхности язв и эрозированной слизистой оболочки, тем самым защищает от действия желудочного сока, способствует накоплению в зоне повреждения слизистой оболочки эпидермального фактора роста. Также данное лекарственное средство способствует повышению синтеза простагландина Е2, образованию слизи, покрывающей слизистую оболочку. Вышеописанные механизмы действия взаимодополняют друг друга и способствуют заживлению язв и эрозий слизистой оболочки (инструкция МЗ Украины).

Улькавис: фокус на Helicobacter pylori

Язвенная болезнь желудка (пептическая язва) ― это кислотозависимое поражение ЖКТ, которое характеризуется наличием язвенного дефекта слизистой оболочки, распространяющегося в подслизистый и мышечный слои желудка. Также возможно формирование язвы двенадцатиперстной кишки. Предполагаемая распространенность язвенной болезни среди населения в целом составляет 5–10%. Исследования в развитых странах продемонстрировали снижение частоты случаев госпитализации и смертности от язвенной болезни. Это, вероятно, связано с введением в последние годы новых методов лечения и профилактики язвенной болезни, а также снижением распространенности инфекции H. pylori. Последнее в значительной степени обусловлено улучшением уровня жизни и приобретением гигиенических навыков (например доступность канализации и водопровода, мытье рук, употребление пищи из отдельной посуды снижают вероятность передачи бактерии от человека к человеку).
Факторы риска развития пептической язвы включают колонизацию H. pylori, пищевые привычки (например употребление острой пищи, нерегулярное питание), употребление алкоголя и курение, прием НПВП и синдром Золлингера — Эллисона. При этом наиболее значимыми факторами риска являются инфекция H. pylori и применение НПВП. Тем не менее имеет значение и индивидуальная предрасположенность, поскольку только у небольшой части пациентов, инфицированных H. pylori или длительно принимающих НПВП, развивается язвенная болезнь. Примером такой предрасположенности является полиморфизм гена интерлейкина-1β (IL-1β), что проявляется в отличиях в выработке IL-1β в слизистой оболочке. Повышение его образования обусловливает развитие связанных с H. рylori гастродуоденальных заболеваний.
У около ¹/₅ пациентов язвенная болезнь не связана с H. рylori, приемом НПВП, ацетилсалициловой кислоты или других ульцерогенных препаратов (например системных кортикостероидов). В таких случаях говорят об идиопатической язве желудка или двенадцатиперстной кишки. В результате одного из исследований было установлено, что психологический стресс также повышает риск развития язвенной болезни (Kuna L. et al., 2019).
Helicobacter pylori ― грамотрицательная бактерия, колонизирующая слизистую оболочку желудка. Она была впервые выявлена в 1982 г., но предположительно хеликобактерная инфекция существует уже 50 000 лет (Lahner E. et al., 2018).
Распространенность ее отличается в разных странах.
Согласно данным 1995 г. H. pylori выявляли у 90–100% пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки и у 60–100% пациентов с язвой желудка (Kuipers E.J. еt al., 1995). Однако исследование, проведенное в Орландо, штат Флорида, продемонстрировало, что только 32% пациентов с пептической язвой были H. pylori-позитивными, и только у 25% с язвенным кровотечением была выявлена инфекция H. рylori (Chung C. S. еt al., 2015). Многоцентровое исследование, проведенное во Франции, выявило, что около 21,6% пациентов с пептической язвой не являются инфицированными H. pylori и не имеют в анамнезе применения ульцерогенных препаратов (Chung C. S. еt al., 2015). Согласно же данным одного из обзоров Кокрейновского формата 95% случаев язвы двенадцатиперстной кишки и 70% пептической язвы желудка ассоциированы с H. pylori. (Ford A.C. еt al., 2016)
В то же время результаты обширных эпидемиологических исследований демонстрируют, что H. рylori выявляется у более чем 50% населения мира, независимо от наличия у них пептической язвы или симптомов диспепсии. Существует значительная разница в распространенности H. pylori по всему миру среди населения в целом. Результаты исследований в Индии демонстрируют высокую (до 80%) распространенность H. pylori (Mhaskar R.S. еt al., 2013). В Западной Европе и Северной Америке эта бактерия определяется у около ¹/₃ населения, тогда как в Южной и Восточной Европе, Южной Америке и Азии, по оценкам, более ½ населения поражено данной бактерией. Распространенность инфицирования H. рylori существенно выше в развивающихся странах, в то время как уровень заболеваемости в развитых странах снижается. Вероятно, социально-экономический статус и уровень жизни могут играть роль в распространении инфекции (Lahner E. et al., 2018).
В настоящее время принятой стратегией в отношении пациентов с язвенными поражениями ЖКТ является тестирование на H. рylori с последующей эрадикацией данной бактерии. В бессимптомной же популяции стратегия скрининга и лечения инфекции H. pylori рассматривается в качестве профилактической меры, способной снизить распространенность рака желудка. Кроме того, H. рylori-позитивные люди представляют собой основной резервуар для передачи инфекции, соответственно, эрадикация H. рylori у бессимптомных носителей может снизить распространенность хеликобактерной инфекции в мире (Ford A.C. еt al., 2016).
Другим хроническим заболеванием, в терапии которого эффективен Улькавис, является атрофический гастрит (АГ). Основными признаками АГ являются атрофия и/или кишечная метаплазия желудочных желез. Доказано, что АГ может возникнуть в результате длительного бессимптомного инфицирования H. рylori или в результате аутоиммунного воспаления в слизистой оболочке желудка. Риск желудочных неоплазий, например, аденокарциномы, значительно повышен у лиц с АГ. У пациентов с АГ, как правило, снижена секреция соляной кислоты, и лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) представляется нецелесообразным. При этом применение висмута субцитрата является патогенетически обоснованным как благодаря антихеликобактерному эффекту, так и его гастропротекторным свойствам (Ford A.C. еt al., 2016).

Почему же так важно проводить антихеликобактерную терапию?

Инфекция H. рylori является решающим патогенетическим фактором в развитии экстранодальной лимфомы маргинальной области (MALT-лимфомы или мальтомы). Мальтома может развиваться практически в любом органе, но чаще всего поражает желудок (Крячок І.А. зі співавт., 2017). У 90% больных с этим видом лимфомы выявляется инфекция H. рylori, и антихеликобактерная терапия является терапией первой линии этого заболевания, поскольку позволяет достичь регрессирования опухоли (Lahner E. et al., 2018).
В 1994 г. ВОЗ и консенсусная группа Международного агентства по исследованию рака классифицировали бактерию H. рylori как канцероген I класса (Lahner E. et al., 2018).

Улькавис: преодоление резистентности к антихеликобактерной терапии

Считается, что идеальная схема антихеликобактерной терапии должна позволять достигнуть полной эрадикации бактерии у 90% пациентов. Для достижения этой цели требуются сложные схемы, которые включают несколько лекарственных средств.
К факторам риска отсутствия эффекта от лечения относятся высокая обсемененность H. рylori, высокая кислотность желудочного сока, курение, низкая приверженность к выполнению рекомендаций врача. Тем не менее главным фактором является растущая резистентность к антибиотикам, прежде всего к кларитромицину (он входит в схему эрадикацию бактерии).
Снижение показателей уничтожения бактерии при стандартной тройной терапии (два антибиотика и ИПП) привело к пониманию: необходимо применять комбинацию препаратов без значительной резистентности к ним H. рylori. Поэтому сегодня наиболее актуальными являются схемы лечения, в состав которых входят соли висмута.
Висмут веками применялся в медицине. Его соли применяли для лечения диспепсии, язвенной болезни желудка, паразитарных инфекций, колита и острых кишечных инфекций. Субцитрат висмута обладает мощной антихеликобактерной активностью, и in vitro устойчивость H. рylori к нему не выявлена. Кроме того, он повышает показатели эрадикации при включении в тройную и квадротерапию язвенной болезни (Ford A.C. Et al., 2016).

Улькавис: эффективность и безопасность висмута субцитрата

Безопасность введения препаратов висмута для эрадикации H. рylori была подтверждена в систематическом обзоре 35 рандомизированных клинических исследований, включивших 4763 пациента. При лечении висмута субцитратом не зарегистрировано серьезных побочных эффектов. Не выявлено статистически значимой разницы в общем количестве неблагоприятных побочных реакций среди тех, кто принимал схемы, включавшие соли висмута, и тех, кто принимал другие схемы лечения. Из побочных эффектов в исследовании были зарегистрированы боль в животе, диарея, головокружение, головная боль, металлический привкус, тошнота и рвота (Ford A.C. еt al., 2016).
В одном из исследовании оценивалась 10-дневная четырехкомпонентная терапия, включавшая висмута субцитрат (n=495). Эрадикация H. рylori была достигнута у 92% пациентов (Ford A.C. еt al., 2016).
В другом исследовании было установлено, что добавление висмута субцитрата к стандартной тройной 14-дневной терапии может улучшить показатели положительной терапии, несмотря на высокую распространенность устойчивости к противомикробным препаратам. По оценкам исследователей, висмута субцитрат повышает эффективность эрадикации на 30–40% в случае резистентности H. рylori к противомикробным лекарственным средствам (Dore M.P. еt al., 2016).
При изучении гастропротекторных свойств висмута субцитрата в эксперименте на крысах установлено, что пероральное применение данного препарата предотвращает эрозирование слизистой оболочки желудка, вызванное этанолом 96% и ацетилсалициловой кислотой. Выявлено, что висмута субцитрат способствует повышению продукции простагландина PGE2 в слизистой оболочке желудка. Вероятно, его гастропротекторное действие в значительной степени обусловлено повышением продукции данного простагландина (Konturek S.J. еt al., 1986).
В исследовании на здоровых добровольцах была подтверждена низкая растворимость и всасываемость коллоидного субцитрата висмута. Кроме того, была подтверждена его токсичность для H. pylori in vitro (Phillips R.H. еt al., 2000).
В двойном плацебо-контролируемом исследовании (n=80) была подтверждена высокая эффективность висмута субцитрата в лечении H. рylori-ассоциированного хронического гастрита. Для контроля результатов лечения больным проводилась фиброгастродуоденоскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием биоптата. После курса лечения субцитратом висмута (240 мг 2 р/сут на протяжении 4 нед) у 67% пациентов (n=26) наблюдалась полная эрадикация H. рylori. В группе же плацебо этот показатель составил 13% (n=5). Клинической ремиссии удалось достичь у 82% (n=32) пациентов, принимавших исследуемый препарат, и только у 2 больных (5%), получавших плацебо (Vaira D. еt al., 1992).

Улькавис: заключение

Улькавис широко применяется в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также других заболеваний желудка, как ассоциированных с H. рylori, так и H. рylori-негативных. В большинстве стран резистентность к противомикробным препаратам возросла до такой степени, что эмпирическая стандартная тройная антихеликобактерная терапия больше не назначается (Ford A.C. еt al., 2016). При этом добавление висмута субцитрата позволило повысить результативность антихеликобактерной терапии как в составе трех- так и четырехкомпонентных схем лечения. Применение Улькависа также патогенетически целесообразно в случае атрофического, гипосекреторного гастрита, в то время как у данной категории больных нецелесообразна терапия ИПП. Также Улькавис может применяться в терапии MALT-лимфомы, поскольку субцитрат висмута позволяет добиться регрессирования данного новообразования. Улькавис в дополнение к антихеликобактерному эффекту обладает гастропротекторными свойствами и способствует заживлению язвенных дефектов и эрозий в желудке и двенадцатиперстной кишке.