Ипохондрическое расстройство

Содержание

Ипохондрическое расстройство — это патологическое состояние с фиксацией на собственных телесных ощущениях и последующей их неверной интерпретацией как признаков тяжелого соматического заболевания. Пациент продолжает испытывать устойчивые опасения и страх перед потенциальной болезнью, несмотря на многократные медицинские обследования и отрицательные результаты диагностики. Убежденность пациента в наличии заболевания варьирует от выраженных опасений до полной уверенности, но не достигает бредового уровня.

Исторические сведения

Термин «ипохондрия» происходит от древнегреческого слова «hypochondrios», который обозначает неприятные ощущения в области грудины. История изучения ипохондрического расстройства как болезни насчитывает более двух тысячелетий:

• Гиппократ (около 400 г. до н.э.) полагал, что избыток черной желчи, скапливающийся за грудиной, вызывает болезненное состояние меланхолии с соответствующими соматическими и психическими симптомами;
• в средневековье ипохондрия рассматривалась преимущественно как «телесное страдание»;
• значительный вклад в понимание ипохондрии внес Томас Сиденхем (1624–1689). Врач описал это состояние как «универсальное хроническое расстройство» с навязчивыми мыслями о болезни и физическими симптомами, не имеющими органической основы;
• в XVIII в. Уильям Каллен впервые отнес ипохондрию к неврозам;
• в XIX в. с развитием психиатрии и психоанализа понимание ипохондрии значительно расширилось: например, Пьер Жане рассматривал ее как проявление психастении;
• в середине XX в. произошло разделение ипохондрии на первичную и вторичную (при других психических заболеваниях). Пьер Денике выделил несколько типов ипохондрии: тревожную, фобическую, обсессивную и бредовую.

В Международных классификационных системах DSM-III, МКБ-10 ипохондрия рассматривалась как соматоформное расстройство. В DSM-V термин «ипохондрия» был заменен на «тревожное расстройство, связанное с болезнью» и «соматическое симптоматическое расстройство».

Эпидемиология

Статистические особенности ипохондрического расстройства:

• распространенность в общей популяции оценивается в диапазоне 1–5%;
• гендерное распределение — относительно равная представленность среди мужчин и женщин, хотя отдельные исследования указывают на некоторое преобладание женщин (соотношение 1,5:1), что связано с большей готовностью женщин обращаться за медицинской помощью и более открыто сообщать о своих симптомах;
• возрастные особенности — выделяют 2 основных пика дебюта:
  • первый приходится на возраст 20–25 лет;
  • второй — на 45–55 лет.

В педиатрической практике патологию диагностируют относительно редко. В группе повышенного риска находятся дети с отягощенным семейным анамнезом (случаи психических заболеваний среди близких родственников);

• коморбидность с другими психическими нарушениями выявляется у около 80% пациентов. Наиболее частые коморбидные расстройства:
  • депрессивные (45–80%);
  • тревожные (40–70%);
  • обсессивно-компульсивные (15–30%).

Этиология

Ипохондрия в современном представлении — этиологически мультифакториальное состояние, где различные компоненты вносят свой вклад в развитие и поддержание патологической озабоченности здоровьем.

Генетические факторы

Роль наследственности подтверждается исследованиями семей и близнецов:

• в семьях пациентов с ипохондрией отмечается повышенная частота аффективных, тревожных, соматоформных расстройств у родственников первой степени родства;
• симптомы патологической озабоченности собственным здоровьем фиксируются у 10–20% дизиготных и у 30–40% монозиготных близнецов.

С помощью молекулярно-генетических исследований выявлены ассоциации между ипохондрическим расстройством и полиморфизмами генов, участвующих в регуляции серотонинергической, дофаминергической и норадренергической систем. Особенно значимыми представляются полиморфизмы гена транспортера серотонина (5-HTTLPR) и гена рецептора серотонина типа 2A (HTR2A), которые также ассоциированы с тревожными и депрессивными состояниями.

Нейробиологические механизмы

Наиболее значимые структурные и функциональные изменения головного мозга, выявленные с помощью методов нейровизуализации, следующие:

• гиперактивность миндалевидного тела и передней поясной коры при появлении стимулов, связанных со здоровьем;
• нарушения функциональных связей между префронтальной корой и лимбическими структурами;
• измененная активность островковой доли, участвующей в интероцепции и восприятии телесных ощущений;
• аномальное функционирование базальных ганглиев, что объясняет навязчивый характер ипохондрических мыслей.

Нейрохимические изменения — дисбаланс нейротрансмиттерных систем, особенно серотонинергической и дофаминергической:

• снижение уровня серотонина ассоциируется с повышенной тревожностью и руминацией (беспрерывным обдумыванием негативных мыслей);
• дисрегуляция дофаминергической системы приводит к формированию патологических убеждений и усилению реакции на внутренние стимулы.

Психологические модели

Существуют различные психологические теории развития этого патологического состояния:

• когнитивная — подчеркивает роль катастрофической интерпретации телесных ощущений, селективного внимания к соматическим симптомам и др.;
• психодинамическая — ипохондрия представляет собой символическое выражение вины, агрессии или неудовлетворенных зависимых потребностей;
• психоаналитическая — состояние является результатом смещения либидо с объектных отношений на собственное тело;
• поведенческая — фокусируются на оперантном обусловливании (влиянии последствий поведения на самого человека и его поведение) и позитивном подкреплении ипохондрических моделей поведения через получение внимания, освобождение от обязанностей и другие вторичные выгоды от болезни.

Социальные и средовые факторы

Среди средовых причин ипохондрического расстройства выделяют такие:

• ранний негативный опыт, связанный с болезнью (серьезное заболевание в детстве, тяжелые заболевания или смерть близких от болезни);
• дисфункциональные семейные модели, где болезнь использовалась как средство коммуникации или контроля;
• травматические события, особенно связанные с угрозой физическому здоровью;
• культуральные факторы, определяющие отношение к здоровью и болезни;
• обострение тревоги о здоровье в результате чрезмерного поиска медицинской информации в интернете. Такое состояние называется «киберипохондрия».

Патогенез

В патогенезе ипохондрического расстройства выделяют нейрофизиологические, когнитивные, психологические, поведенческие механизмы, которые формируют и поддерживают патологическую озабоченность здоровьем.

Нейрофизиологические механизмы

Центральным нейрофизиологическим механизмом является нарушение процессов интероцепции (восприятия и интерпретации внутренних телесных сигналов). Нарушение интероцептивной обработки проявляется в двух ключевых аспектах:

• повышенная интероцептивная чувствительность — избыточное осознание нормальных физиологических сигналов, которые обычно не достигают сознания;
• нарушенная интероцептивная точность — тенденция к искаженной интерпретации интероцептивных сигналов.

Искажение интероцепции происходит на фоне:

• усиления функциональной связи между островковой корой и миндалиной (обусловливает патологическую эмоциональную реактивность на интероцептивные сигналы);
• дисфункции префронтальной коры (ответственна за когнитивный контроль и переоценку эмоциональных реакций);
• дисрегуляции нейроэндокринной оси гипоталамус — гипофиз — надпочечники (ГГН) — ее хроническая активация сопровождается устойчивым повышением уровня кортизола, что усиливает тревожность и гипервнимание к телесным ощущениям;
• повышенный тонус симпатической нервной системы вызывает соматические симптомы (тахикардия, гипергидроз, диспепсия и др.), которые затем интерпретируются как признаки серьезного заболевания.

Нейрокогнитивные механизмы

Нейрокогнитивные нарушения включают следующее:

• дефицит исполнительных функций, особенно когнитивной гибкости и способности к переключению внимания;
• нарушение рабочей памяти, что затрудняет удержание альтернативных интерпретаций симптомов;
• дисфункция тормозного контроля, проявляющаяся в неспособности подавлять интрузивные мысли о болезни.

Психопатологические механизмы

Формируется психопатологический «замкнутый круг», каждый компонент которого усиливает другие компоненты:

• первоначальные стимулы запускают ипохондрический процесс. Триггерными факторами являются:
  • неопределенные соматические ощущения;
  • внешняя информация о болезнях (новости об эпидемиях, болезни знакомых);
  • стрессовые события;
  • медицинские процедуры или обследования;
• в результате нарушения когнитивной обработки возникают:
  • селективное внимание к телесным ощущениям;
  • катастрофическая интерпретация симптомов;
  • обдумывание повторяющихся негативных опасений о здоровье и болезни;
  • патологическая абстракция (игнорирование противоречащей информации);
• процесс сопровождается различными эмоциональными реакциями, среди которых преобладают:
  • тревога и страх;
  • дисфория и раздражительность;
  • эмоциональная лабильность;
  • ангедония;
• появляются патологические поведенческие паттерны:
  • проверочное поведение (многократное самоисследование);
  • поиск заверений (консультации у врачей, обращение за поддержкой);
  • избегающее поведение (избегание ситуаций, напоминающих о болезни);
  • защитное поведение (профилактический прием препаратов);
• возникают соматические проявления:
  • соматическая гиперреактивность;
  • вегетативная дисрегуляция;
  • мышечное напряжение;
  • нарушения сна.

Нейропластические механизмы

Повторяющиеся циклы тревоги, постоянное внимание к соматическим ощущениям и их искаженная интерпретация вызывают:

• сенситизацию интероцептивных нейронных путей, что снижает порог для выявления и обработки соматических сигналов;
• структурные изменения в миндалевидном теле и гиппокампе, что приводит к фиксации патологических реакций страха.

Классификация

В практической психиатрии используется классификация ипохондрического расстройства, основанная на различных аспектах клинической картины (табл. 1).

Клиническая картина

Ипохондрическое расстройство характеризуется полиморфной клинической картиной с когнитивными, эмоциональными, поведенческими и соматическими проявлениями. Они значительно варьируют в зависимости от преобладающего психопатологического механизма, индивидуальных особенностей пациента, сопутствующих психических нарушений и формируют специфические синдромальные варианты.

Когнитивные проявления

Основные клинические признаки когнитивного синдрома при ипохондрическом расстройстве следующие:

• устойчивая убежденность в наличии серьезного соматического заболевания (чрезмерная озабоченность возможностью его развития);
• патологическая интерпретация телесных ощущений — нормальные физиологические сигналы или незначительные соматические симптомы интерпретируются как признаки тяжелого заболевания (преходящая головная боль рассматривается как симптом опухоли головного мозга, сердцебиение при физической нагрузке — как признак сердечной патологии и др.);
• катастрофическое мышление — склонность к наихудшему толкованию любых симптомов и медицинских данных. Пациенты игнорируют альтернативные объяснения появления симптоматики и фокусируются на наиболее негативных интерпретациях;
• избирательное внимание — повышенное внимание к ощущениям и симптомам, связанным с предполагаемым заболеванием, при игнорировании или минимизации данных, опровергающих наличие болезни;
• руминативное мышление — повторяющиеся навязчивые мысли о болезни и ее возможных последствиях, которые занимают значительную часть мыслительной активности пациента. Характерны циклические размышления о симптомах, их причинах и прогнозе;
• искаженное восприятие риска — преувеличенная оценка вероятности развития серьезного заболевания и недооценка собственных адаптивных возможностей. Например, пациент может считать, что небольшая родинка с вероятностью 80% является злокачественной меланомой, несмотря на статистические данные о редкости такого заболевания;
• дихотомическое мышление — склонность к крайним, «черно-белым» оценкам своего состояния. Пациенты часто оперируют категориями «полностью здоров» или «смертельно болен», игнорируя промежуточные варианты;
• медицинская гиперинформированность — избирательное накопление медицинских знаний, часто фрагментарных и искаженных, которые используются для подтверждения своих опасений. Характерно активное изучение медицинской литературы, интернет-ресурсов, посвященных заболеваниям.

Эмоциональные проявления

Эмоциональный компонент патологического состояния такой:

• тревога о здоровье — доминирующая эмоция, варьирующая от умеренного беспокойства до интенсивного страха. Тревога усиливается при появлении новых симптомов, приближении медицинского обследования и др.;
• страх смерти (танатофобия) — нередко сопровождает ипохондрические переживания, особенно при фиксации на потенциально жизнеугрожающих заболеваниях (онкологические, сердечно-сосудистые);
• депрессивные симптомы — сниженное настроение, ангедония, чувство безнадежности, особенно при хроническом течении патологии. Депрессивные симптомы часто усиливаются при получении отрицательных результатов обследований, которые воспринимаются как «неспособность выявить истинную причину страданий»;
• раздражительность — возникает при столкновении с сомнениями окружающих в наличии заболевания или при неудовлетворенности медицинской помощью;
• эмоциональная лабильность — быстрые смены эмоциональных состояний, часто в зависимости от интенсивности телесных ощущений, реакций окружающих.

Поведенческие проявления

Возможные поведенческие нарушения следующие:

• поиск медицинской помощи — частые обращения к врачам различных специальностей, настойчивые требования дополнительных обследований, посещение множества специалистов с одними и теми же жалобами;
• проверочное поведение — повторные самоосмотры, измерение физиологических показателей (пульса, артериального давления, температуры тела), многократное прощупывание участков тела на предмет аномалий;
• поиск информации — активный сбор сведений о предполагаемом заболевании из различных источников (интернет, медицинская литература, общение с пациентами с аналогичными заболеваниями);
• поиск заверений — многократные просьбы о подтверждении отсутствия заболевания у медиков или близких людей. Характерно, что полученные заверения приносят лишь кратковременное облегчение;
• избегающее поведение — уклонение от ситуаций, которые могут, по мнению пациента, вызвать симптомы или усугубить имеющееся заболевание (например физическая активность при предполагаемой сердечной патологии);
• защитное поведение — превентивные действия, направленные на снижение риска заболевания или его прогрессирования (необоснованный прием лекарственных препаратов, ношение защитных масок);
• ограничительное поведение — изменение образа жизни и привычек вследствие опасений о здоровье, что вызывает значительные функциональные ограничения (отказ от работы, социальной активности).

Соматические проявления

Соматические симптомы:

• автономные (вегетативные) — тахикардия, гипервентиляция, повышенная потливость, желудочно-кишечные нарушения, обусловленные хронической тревогой;
• сенсорные — парестезии, неспецифические болевые ощущения, шум в ушах, головокружение, дискомфорт в различных частях тела;
• моторные — миалгии, мышечное напряжение, тремор, ощущение слабости в конечностях;
• нарушения сна — затрудненное засыпание, поверхностный сон, тревожные сновидения медицинской тематики;
• соматические последствия стресса — реальные соматические нарушения, развивающиеся вследствие хронического стресса (психосоматические расстройства, дисфункция иммунной системы и др.).

Клинические синдромальные варианты

В зависимости от преобладающей симптоматики и фокуса опасений выделяют несколько клинических синдромальных вариантов ипохондрического расстройства (табл. 2).

Особенности клинических проявлений в различных возрастных группах

Среди возрастных особенностей ипохондрического расстройства можно выделить такие:

• подростки — часто сфокусированы на внешности, физическом развитии, сексуальной функции. Характерна коморбидность с тревожными расстройствами и расстройствами пищевого поведения;
• взрослые — наибольшие опасения относительно сердечно-сосудистых, онкологических и неврологических заболеваний. Патология часто отмечается на фоне панических, генерализованных тревожных расстройств;
• пожилой возраст — опасения часто имеют более реалистичную основу в связи с возрастными изменениями и соматическими заболеваниями. Отмечается высокая коморбидность с депрессивными и когнитивными нарушениями.

Диагностика ипохондрического расстройства

Основная диагностическая задача — разграничение патологической озабоченности здоровьем от нормальных опасений или реальных соматических заболеваний.

Клиническая диагностика

Диагностический алгоритм включает сбор анамнеза, клиническое интервью и психиатрическое обследование:

• анамнез заболевания — изучение развития симптомов, их динамики, предшествующих факторов, попыток лечения. Особое внимание уделяется хронологии медицинских консультаций и обследований;
• семейный анамнез — сбор информации о наличии психических расстройств и соматических заболеваний в семье;
• психосоциальный анамнез — оценка психологических, социальных и профессиональных аспектов жизни пациента, выявление психотравмирующих факторов и их связи с началом или обострением симптомов.
• клиническое интервью — систематическая оценка когнитивных, эмоциональных, поведенческих и соматических проявлений. Важно оценить степень убежденности в наличии заболевания, влияние опасений на повседневную жизнь и функционирование;
• оценка критичности — определение степени осознания пациентом психологического компонента своих симптомов и готовности рассматривать альтернативные объяснения своего состояния;
• оценка коморбидности — выявление сопутствующих тревожных, депрессивных, обсессивно-компульсивных и других нарушений.

Психометрическая оценка

Для объективизации степени тяжести симптомов используются стандартизированные психометрические инструменты:

• опросник тревоги о здоровье (Health Anxiety Inventory, HAI) — позволяет оценить выраженность тревоги о здоровье, ипохондрических опасений и убеждений. Включает версии для самооценки и клинической оценки;
• шкала ипохондрии Уайтли — используется для скрининга патологии (телесные опасения, фобии болезней и убеждения);
• опросник поведения, связанного со здоровьем (Health Behavior Questionnaire), — инструмент направлен на оценку поведенческих проявлений ипохондрии (проверочное избегающее поведение, поиск заверений и др.);
• шкала соматических симптомов (Somatic Symptom Scale — SSS-8) — краткая шкала для оценки соматических симптомов и связанного с ними дистресса;
• шкала катастрофизации соматических ощущений (Somatic Sensation Catastrophizing Scale).

Инструментальная и лабораторная диагностика

Инструментальные и лабораторные методы играют вспомогательную роль и направлены в первую очередь на исключение соматических заболеваний, которые могут быть причиной появления симптомов. Объем исследований определяется клинической картиной и жалобами пациента. Выполняют:

• общеклинические анализы;
• расширенные лабораторные исследования с определением уровня гормонов, маркеров воспаления, онкомаркеров;
• инструментальные исследования (ультразвуковая диагностика, рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография);
• функциональные методы исследования (спирометрия, холтеровское мониторирование, суточное мониторирование артериального давления, электроэнцефалография и др.).

Стоит отметить, что диагностические исследования должны быть обоснованными и соответствовать клинической необходимости. Избыточный объем обследований усиливает ипохондрические опасения и способствует «медикализации» нормальных физиологических процессов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ипохондрического расстройства проводится со следующими расстройствами:

• тревожное (паническое, генерализованное тревожное) — доминируют проявления тревоги, а не первичной озабоченности здоровьем;
• обсессивно-компульсивное — характеризуется навязчивыми мыслями и ритуалами. Патология может включать опасения о здоровье, но, как правило, охватывает более широкий спектр тем;
• дисморфическое — фокус на предполагаемых дефектах внешности, а не на внутренних органах и системах;
• бредовые убеждения о болезни — имеют более устойчивый характер и не поддаются коррекции при предоставлении объективной информации;
• соматическая патология — особенно на начальных стадиях или при атипичном течении.

Лечение ипохондрического расстройства

Оптимальная стратегия предполагает комбинацию фармакотерапии и психотерапии.

Фармакотерапия

Медикаментозное лечение ипохондрического расстройства базируется на использовании психотропных препаратов, среди которых ведущую роль играют антидепрессанты:

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — препараты первой линии при лечении ипохондрического расстройства:
  • флуоксетин 20–40 мг/сут;
  • сертралин 50–200 мг/сут;
  • эсциталопрам 10–20 мг/сут.

Значимый терапевтический эффект СИОЗС отмечается не ранее 4–6 нед терапии. Длительность курса лечения составляет не менее 6–12 мес после достижения ремиссии с постепенным снижением дозы препарата для предотвращения синдрома отмены;

• при неэффективности СИОЗС рекомендуют:
  • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин 75–225 мг/сут, дулоксетин 60–120 мг/сут);
  • трициклические антидепрессанты (кломипрамин 75–250 мг/сут, имипрамин 75–300 мг/сут);
• в случаях приступов тяжелой тревоги возможно кратковременное (не более 2–4 нед) назначение бензодиазепиновых транквилизаторов:
  • алпразолам 0,75–1,5 мг/сут;
  • клоназепам 0,5–2 мг/сут с последующей постепенной отменой;
• для длительной анксиолитической терапии предпочтительны препараты небензодиазепинового ряда:
  • буспирон 15–60 мг/сут;
  • прегабалин (150–600 мг/сут).

Психотерапевтические методы

Психотерапия при ипохондрическом расстройстве демонстрирует высокую эффективность как в монорежиме, так и в сочетании с фармакотерапией. Наиболее распространенные методы:

• когнитивно-поведенческая терапия при ипохондрическом расстройстве — основные цели:
  • выявление и коррекция дисфункциональных убеждений в отношении здоровья и болезни;
  • модификация патологического поведения, связанного с мониторингом телесных ощущений и поиском медицинской помощи.

Курс когнитивно-поведенческой терапии — 12–20 сессий с еженедельной или двухнедельной периодичностью;

• психодинамическая терапия — направлена на выявление бессознательных конфликтов, лежащих в основе ипохондрических симптомов, и анализ защитных механизмов пациента. Курс психодинамической терапии более длительный (от 6 мес до нескольких лет). Он показан пациентам с выраженными личностными особенностями и сложностями в межличностных отношениях;
• групповая психотерапия — способствует нормализации восприятия телесных ощущений и снижению социальной изоляции пациентов. Группы поддержки под профессиональным руководством являются ценным дополнением к основной терапии;
• терапия принятия и ответственности, метакогнитивная терапия — перспективные методы психотерапии для пациентов, резистентных к стандартным методам лечения.

Психологическая помощь при ипохондрическом расстройстве включает также работу с семьей пациента для предотвращения вторичной выгоды от болезни и формирования конструктивных стратегий взаимодействия с больным.

Осложнения

Потенциальные осложнения:

• соматические — связаны как с самим заболеванием, так и с ятрогенными воздействиями в результате многочисленных диагностических и лечебных вмешательств. К наиболее распространенным относятся:
  • медикаментозные осложнения вследствие неоправданного или избыточного лечения (полипрагмазия). Пациенты с ипохондрическим расстройством нередко получают множество препаратов от различных специалистов, что повышает риск лекарственных взаимодействий и побочных эффектов;
  • функциональные соматические синдромы, развивающиеся на фоне хронической тревоги и гипербдительности к телесным ощущениям, — синдром раздраженного кишечника, фибромиалгия, хроническая тазовая боль, синдром хронической усталости;
  • психофизиологические нарушения как следствие хронического стресса — иммунодефицитные состояния, вегетативная дисфункция, нарушения сна;
• психические:
  • коморбидные тревожные состояния и депрессия развиваются у 60–80% пациентов с хроническим ипохондрическим расстройством. Особую опасность представляют депрессивные состояния с суицидальными мыслями и тенденциями;
  • прогрессирование до бредового расстройства с формированием монотематического ипохондрического бреда (отмечается у 5–10% пациентов при отсутствии адекватного лечения);
  • зависимость от анксиолитиков и снотворных препаратов — формируется у значительной части пациентов, длительно и бесконтрольно принимающих бензодиазепины и другие лекарственные средства для купирования тревоги, связанной с ипохондрическими переживаниями;
  • киберипохондрия — многочасовые поиски медицинской информации в интернете, участие в онлайн-форумах пациентов, самодиагностика с помощью медицинских веб-ресурсов. Киберипохондрия вызывает усиление тревоги, закрепление патологических убеждений и поведенческих паттернов, а также становится причиной вторичной социальной изоляции и интернет-зависимости.

Профилактика

Профилактика ипохондрического расстройства включает:

• повышение медицинской грамотности населения с акцентом на формирование адекватного отношения к симптомам и правильной интерпретации телесных ощущений;
• обучение навыкам преодоления стресса и тревоги с использованием научно обоснованных психологических методик;
• рациональное освещение медицинской информации в средствах массовой информации без избыточной драматизации и запугивания.

В условиях пандемий рекомендуются:

• ограничение новостей о заболевании (1–2 раза в день из надежных источников);
• фокусирование на проверенных мерах профилактики без избыточного самомониторинга;
• поддержание социальных связей, в том числе дистанционных;
• структурирование повседневной активности с акцентом на продуктивную деятельность;
• применение техник осознанности и управления тревогой.

Прогноз

Естественное течение патологии без терапевтического вмешательства в большинстве случаев характеризуется хронизацией с периодическими колебаниями интенсивности симптоматики. Спонтанная ремиссия возможна у пациентов с непродолжительным анамнезом заболевания и отсутствием выраженных личностных аномалий (10–15% случаев).

При адекватной фармако- и психотерапии:

• положительная динамика с существенным ослаблением ипохондрической симптоматики отмечается у 50–70% пациентов;
• полная ремиссия достигается приблизительно у 30–40% больных;
• у остальных — сохраняются резидуальные симптомы различной степени выраженности.

Благоприятный прогноз возможен в таких случаях:

• относительно короткий анамнез заболевания (до 2 лет);
• четкая связь начала симптоматики с психотравмирующими событиями;
• преобладание тревожного компонента над убежденностью в наличии заболевания;
• сохранность критического отношения к собственным переживаниям;
• минимальные нарушения социального функционирования;
• хорошая реакция на комбинированную терапию.

Критерии умеренно благоприятного варианта прогноза:

• продолжительность заболевания 2–5 лет;
• периодические флуктуации интенсивности симптоматики;
• сохранение частичной критики к ипохондрическим идеям;
• умеренные нарушения социально-трудовой адаптации;
• наличие коморбидной патологии.

Высокая вероятность неблагоприятного прогноза наблюдается в случаях:

• хронического течения с длительностью более 5 лет;
• устойчивых ипохондрических убеждений с элементами бредового восприятия;
• выраженного избегающего поведения и значительных ограничений жизнедеятельности;
• формирования «образа жизни больного» с вторичной выгодой от заболевания;
• неполного ответа на стандартные терапевтические методы.