Чума: определение

Чума — это особо опасное зоонозное природноؘ-очаговое острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является бактерия Yersinia pestis (чумная палочка). Для него характерны следующие симптомы и признаки: общее состояние пациента обычно крайней степени тяжести, лихорадка, поражение лимфатических узлов, легких и других внутренних органов и, довольно часто, — сепсис.

Наряду с холерой и сибирской язвой чума входит в группу карантинных инфекций.

Чума: этиология

Yersinia pestis — это грамотрицательная микроаэрофильная неподвижная неспорообразующая коккобацилла, которая относится к семейству Enterobacteriaceae (Mead P.S., Nelson C.A., 2020).

Бактерия вида Yersinia pestis появилась как генетический клон энтерального возбудителя Yersinia tuberculosis после приобретения трех патогенных плазмид несколько тысяч лет назад.

Бактерия вида Yersinia pestis является энзоотическим микроорганизмом для грызунов. Насекомые являются основным ее переносчиком.

Черная крыса (лат. Rattus rattus) и cерая крыса (лат. Rattus novegicus) являются наиболее распространенными хозяевами, а крысиная блоха (лат. Xenopsylla cheopis) — наиболее распространенным и эффективным переносчиком.

Как правило, инфицирование человека бактериями вида Yersinia pestis происходит при укусе инфицированной блохи.

Инфицирование человека также возможно при:

• непосредственном контакте с тканями животных, у которых имеются открытые поражения кожных покровов;
• вдыхании аэрозоля, в состав которого входят бактерии вида Yersinia pestis;
• употреблении в пищу мяса зараженных животных;
• передаче возбудителя чумы от человека к человеку (Butler T., 2009).

Чума: патогенез

Инфицирование бактериями вида Yersinia pestis блох происходит во время их питания кровью животного-бактерионосителя. В более прохладной среде организма блохи бактерия вида Yersinia pestis экспрессирует множество факторов, обусловливающих колонизацию средней кишки блохи, репликацию и блокаду кишечника блохи. Лишенные питательных веществ, блохи с заблокированным кишечником агрессивно питаются, отрыгивая бактерии в образовавшуюся при укусе блохи ранку.

Значительное количество инокулированных бактерий, вероятно, фагоцитируются и уничтожаются полиморфноядерными лимфоцитами; вместе с тем некоторые из них захватываются мононулеарными клетками и транспортируются по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы.

Растущие при температуре 37 °C бактерии вида Yersinia pestis начинают экспрессировать капсульный F1-антиген, таким образом усиливается их способность противостоять последующему фагоцитозу полиморфноядерными лимфоцитами.

Внутри лимфатического узла чумные палочки стимулируют интенсивную воспалительную реакцию, которая клинически проявляется в форме бубона.

Бубон — это увеличенный в результате воспаления лимфатический узел. При микроскопическом исследовании полностью созревшего бубона определяются:

• инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами;
• наличие геморрагического некроза с нарушением нормального строения лимфатического узла;
• наличие плотно упакованных во внеклеточном матриксе чумных палочек.

У пациентов довольно часто диагностируют бактериемию, которая при отсутствии специфической терапии может привести ко вторичной пневмонии, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови, острой почечной недостаточности и необратимому шоку.

Окклюзия сосудов пальцев верхних и нижних конечностей, кончика носа, ушей может привести к развитию гангрены. Клинические признаки гангрены и стали причиной появления второго «народного» названия чумы — «черная смерть».

Патогенез легочной чумы отличается наличием быстрой деструктивной провоспалительной фазы, которая является причиной быстрого летального исхода (Mead P.S., 2020).

Чума: клинические формы, симптомы

Бубонная чума. Инкубационный период — 2–6 дней. После инкубационного периода начало бубонной чумы внезапное, для нее характерны следующие симптомы:

• повышение температуры тела >38 °С;
• общее недомогание и слабость;
• миалгия;
• головокружение;
• усиление боли в местах расположения регионарных лимфатических узлов вследствие прогрессирующего лимфаденита. Лимфаденит развивается в регионарных лимфатических узлах, расположенных недалеко от места инокуляции чумной палочки, вызванной укусами инфицированных блох.

Лимфаденит диагностируют при наличии напряженного болезненного бубона, консистенция которого при пальпации мягкая. Также у бубона пальпируют подлежащее твердое ядро.

Обычно у пациента определяется один болезненный бубон с наличием гиперемированной над ним кожи и отеком окружающих его мягких тканей. Бубоны чаще всего локализуются в области паха. Также они могут локализоваться в области подмышечных, шейных, подчелюстных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов голеней, в зависимости от места укуса.

При поражении внутрибрюшных лимфатических узлов единственным симптомом может быть боль в животе.

У детей чаще всего отмечают бубоны, расположенные в области шеи или подмышечных участках.

Первичная септическая чума. Меньшая часть (10–25%) всех клинических форм, вызванных бактериями вида Yersinia pestis, представлена септицемией, для которой характерными симптомами являются гипотензия и шок, развивающиеся у пациента без предшествующей лимфаденопатии. Первичную септическую чуму диагностируют у пациентов всех возрастных групп, но у лиц в возрасте ≥40 лет имеется повышенный риск ее развития.

Легочная чума. Первичная легочная чума возникает в результате вдыхания бактерий вида Yersinia pestis, которые содержатся в аэрозоле, выделяемом другим человеком или животным с первичной или вторичной чумной пневмонией.

Для легочной чумы характерным является короткий инкубационный период, составляющий в среднем от нескольких часов до 2–3 дней (диапазон 1–7 дней).

После инкубационного периода начало легочной чумы внезапное, для которого характерны следующие симптомы:

• лихорадка;
• общая слабость и недомогание;
• головная боль;
• миалгия;
• тошнота;
• рвота;
• головокружение.

Симптомы со стороны дыхательной системы: кашель, одышка, боль в груди и выделение мокроты с примесью крови (кровохарканье), обычно возникают через 24 ч от момента начала заболевания.

При легочной чуме возможно прогрессирование начальной сегментарной пневмонии в долевую, а затем — в двухстороннюю пневмонию.

Вторичная легочная чума развивается в результате бактериемии. Ее диагностируют у ≈10–15% пациентов с бубонной чумой.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у пациентов с легочной чумой характерными симптомами являются двухсторонние инфильтративные изменения в альвеолах, а также признаки диффузного интерстициального пневмонита.

Чумной менингит. Указанная клиническая форма диагностируется редко (≤6% всех случаев чумы).

Лихорадка и характерная для менингита головная боль обычно возникают через >1 нед от момента появления первых симптомов бубонной или септической чумы. Появление чумного менингита может быть связано с применением неоптимальной антибиотикотерапии (отсроченная антибиотикотерапия, введение пенициллина или лечение низкими дозами тетрациклина), а также с наличием бубонов в области шеи и подмышечных участках.

Фарингеальная чума. Эта клиническая форма чумы может возникнуть в результате употребления зараженного мяса животного, умершего в результате чумы, или вследствие контакта с больными легочной чумой людьми или животными.

Симптомы фарингеальной чумы могут напоминать тонзиллит с перитонзиллярным абсцессом и шейной лимфаденопатией.

Бессимптомное глоточное носительство бактерий вида Yersinia pestis также отмечается при тесном контакте пациента с больными легочной чумой (Prentice M.B., 2022).

Чума: диагностика

Результаты лабораторных исследований у пациентов с чумой напоминают результаты, полученные у пациентов с инфекциями, вызванными другими видами грамотрицательных бактерий.

В периферической крови у пациентов с чумой количество лейкоцитов обычно колеблется в диапазоне от 10·10⁹ до 25·10⁹ клеток/л с преобладанием незрелых форм нейтрофилов.

Иногда при чуме в периферической крови фиксируют лейкемоидные реакции с количеством лейкоцитов ≥50·10⁹ клеток/л.

У пациентов количество тромбоцитов в периферической крови обычно находится в пределах нормы, но на ранних этапах развития бубонной чумы это количество может быть несколько снижено.

Также у пациентов с чумой довольно часто диагностируют бактериемию. Без своевременной и надлежащей терапии у пациентов возникает выраженная бактериемия, при которой в мазке периферической крови врач-лаборант может увидеть биполярно окрашенные бациллы. Эта диагностическая находка убедительно свидетельствует о наличии чумы у пациента и ассоциируется с неблагоприятным исходом заболевания.

На поздних стадиях заболевания довольно часто диагностируют диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, тромбоцитопению, нарушение функции почек, а также регистрируют повышенные функциональные пробы печени.

При подозрении на заболевание чумой у пациента также проводят экстренный забор одного или нескольких нижеперечисленных образцов с целью последующего бактериологического исследования:

• кровь;
• аспираты бубона/бубонов;
• мокрота;
• смывы из трахеобронхиального дерева;
• мазки, полученные с пораженных участков кожи или слизистой оболочки глотки;
• спинномозговая жидкость (СМЖ).

Для подтверждения или исключения заболевания легочной чумой пациенту проводят обзорное рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Одновременно с забором вышеперечисленных образцов пациенту незамедлительно назначают антибактериальную терапию.

Полученные образцы окрашивают красителем Уэйсона или Романовского — Гимзе, а также проводят окрашивание по Граму. После окрашивания исследуют образцы с помощью светлопольной (световой) микроскопии.

При подозрении на заболевание легочной чумой окрашивание и посев мокроты или смывов из трахеобронхиального дерева помогают быстро установить предварительный диагноз чумы.

При окрашивании полученных образцов красителем Уэйсона бактерии вида Yersinia pestis выглядят как светло-голубые бациллы (палочки) с темно-синими тельцами, расположенными на полюсах микроорганизма.

Также вышеупомянутые образцы возможно исследовать с применением прямого метода люминисцирующих антител, а для идентификации бактерий вида Yersinia pestis выполнить тест методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) (Mead P.S., 2020).

Чума: лечение

В таблице указаны лекарственные средства, применяемые в клинической практике для лечения чумы (Prentice M.B., 2022).

Чума: профилактика

За лицами, контактировавшими или контактирующими с пациентами с первичной или вторичной легочной чумой, необходимо установить тщательное медицинское наблюдение с обязательным проведением термометрии каждые 4 ч в течение 6 дней и регистрацией полученных результатов измерений в медицинской документации.

Указанные выше лица, а также cубъекты, контактировавшие с инфицированными чумной палочкой биологическими жидкостями или тканями, в течение 7 дней с профилактической целью должны принимать внутрь (per os) следующие антибиотики:

• доксициклин в дозе 100 мг каждые 12 ч;
• ципрофлоксацин в дозе 500 мг каждые 12 ч.

Дети в возрасте <8 лет с профилактической целью принимают внутрь (per os) комбинированный антибактериальный препарат, в состав которого входит триметоприм (TMP) и сульфаметоксазол (SMX) в дозе 20 мг/кг массы тела каждые 12 ч.

Альтернативным антибиотиком при проведении профилактики чумы является левофлоксацин.

Путешественникам в регионы, в которых имеются природные очаги чумы, в случае возможного заражения с профилактической целью следует принимать доксициклин в дозе 100 мг каждые 12ؘ ч.

Контроль численности грызунов и применение репеллентов для минимизации возможности укуса блох также являются профилактическими мерами (Bush L.M., Vazquez-Pertejo M.T., 2022).