Определение

Абсцесс гипофиза — это редкое, но потенциально жизнеугрожающее заболевание, которое до сих пор нередко недооценивается в клинической практике. На его долю приходится около 1% всех диагностируемых поражений гипофиза.

При диагностике абсцесса гипофиза характерна неспецифичность клинических проявлений и рентгенологических данных, что существенно осложняет раннюю диагностику. В большинстве случаев диагноз устанавливается интраоперационно (Stringer F. et al., 2023).

С момента первого описания абсцесса гипофиза, представленного Симмондсом (Simmonds) в 1914 г., в мировой медицинской литературе задокументировано более 210 клинических случаев этого редкого заболевания. Абсцесс гипофиза может развиваться в широком возрастном диапазоне (3–69 лет) и не имеет выраженной зависимости от пола. По данным различных источников, абсцесс гипофиза составляет 0,3–0,5% всех объемных новообразований турецкого седла (Xue Q. et al., 2024).

Классификация абсцесса гипофиза

Абсцесс гипофиза подразделяется на:

первичный — развивается в анатомически неизмененной ткани гипофиза и, как правило, является следствием гематогенного распространения инфекции. На долю первичного абсцесса гипофиза приходится до 67% всех зарегистрированных случаев;
вторичный — формируется на фоне уже существующей патологии гипофиза, такой как краниофарингиомы, кисты кармана Ратке, аденомы гипофиза. Часто вторичные абсцессы гипофиза ассоциированы с предшествующим хирургическим вмешательством или анатомическими изменениями, нарушающими кровоснабжение и обусловливающими развитие инфекции. На вторичные абсцессы гипофиза приходится около 33% случаев (Mallereau C.-H. et al., 2023).

Из-за ограниченного числа зарегистрированных случаев первичных абсцессом гипофиза до сих пор недостаточно данных о факторах риска, естественном течении и оптимальных подходах к лечению абсцесса гипофиза.

Согласно результатам исследования, первичный абсцесс диагностировали у 38% мужчин и у 62% женщин. Средний возраст установления диагноза — 44 года (диапазон 14–71 года).

Промежуток между развитием первых клинических симптомов и моментом проведения хирургического вмешательства составлял в среднем 9,2 мес (2 нед — 34 мес), что отражает значительную диагностическую задержку, характерную для этой патологии (Mallereau C.-H. et al., 2023).

Причины абсцесса гипофиза

Согласно результатам исследования, у пациентов с абсцессом гипофиза можно диагностировать такие возбудители инфекции:

грибы: Aspergillus, Candida albicans, Candida glabrata;
грамположительные бактерии (наиболее частые возбудители): Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки (включая Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus lugdunensis, Staphylococcus capitis, Staphylococcus haemolyticus), метициллин-резистентные Staphylococcus aureus (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA), метициллин-резистентные Staphylococcus epidermidis (Methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis — MRSE); Alpha streptococcus, Beta streptococcus, Streptococcus pneumoniae; Corynebacterium, Micrococcus, Listeria;
грамотрицательные бактерии: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, другие виды Pseudomonas, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Citrobacter, Enterobacter aerogenes, Salmonella typhi, Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia, Acinetobacter baumannii, Acinetobacter iwoffii;
анаэробы: Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella melaninogenica;
актино- и пропионобактерии: Actinomycosis, Propionibacterium acnes, Propionibacterium granulosum;
энтерококки: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium;
микобактерии: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium fortuitum;
протозои: Toxoplasmosis;
Brucellosis (Stringer F. et al., 2023).

В 75% случаев абсцесса гипофиза результат бактериологического исследования отрицательный. Однако в этих случаях с помощью гистопатологического исследования часто подтверждают диагноз, учитывая острый или хронический воспалительный процесс, а также отсутствие клеточного детрита, что отличает абсцесс от некротических опухолей и других поражений.

На сегодня патофизиология как первичных, так и вторичных абсцессов гипофиза остается недостаточно изученной. Тем не менее в научной литературе рассматриваются несколько гипотез, объясняющих механизмы их формирования.

Пути инфицирования:

гематогенное распространение инфекции;
прямое распространение из соседних очагов инфекции, таких как клиновидная пазуха (сфеноидит), менингит, цереброспинальные фистулы.

Факторы риска абсцесса гипофиза:

системные инфекции (сепсис);
иммунодефицитные состояния, в том числе сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, длительное применение иммуносупрессоров;
предшествующая лучевая терапия в области турецкого седла.

Согласно результатам исследования, дисфункция гипофиза развивается не столько из-за острого компрессионного эффекта при абсцессе гипофиза, сколько в результате длительного колликвационного воспалительного процесса (Mallereau C.-H. et al., 2023).

Симптомы абсцесса гипофиза

Клинические проявления абсцесса гипофиза вариабельны — от малосимптомного течения до острого синдрома масс-эффекта с:

нарушением зрения (за счет компрессии хиазмы);
признаками гипопитуитаризма (включая несахарный диабет);
головной болью и лихорадкой.

Согласно результатам исследования, зарегистрированы следующие основные предоперационные симптомы:

генерализованная астения / слабость (75% случаев);
неспецифическая, нелокализованная головная боль (50%);
нарушения зрения (71%), в том числе битемпоральная гемианопсия (38%), снижение остроты зрения (31%), окуляромоторная дисфункция (2%);
лихорадка (температура тела >38,5 °C) (8%);
выраженный гиперлейкоцитоз (лейкоциты >15,0•10⁹/л) (3,5%);
стоматологические инфекции, включая гранулематозные процессы в анамнезе (5%).

У 73% случаев у пациентов диагностировали предоперационную недостаточность передней доли гипофиза. В структуре выявленных гормональных нарушений отмечали:

пангипопитуитаризм (в 46% случаев);
изолированную кортикотропную недостаточность (13%);
изолированную тиреотропную недостаточность (10%);
сочетанную кортикотропную и тиреотропную недостаточность (16%);
сочетанную кортикотропную и гонадотропную недостаточность (6%);
изолированную гонадотропную недостаточность (8%).

У пациентов с гонадотропной недостаточностью клинически регистрировали снижение либидо (в 11% больных) и импотенцию (3%) (Mallereau C.-H. et al., 2023).

Другие возможные симптомы при абсцессе гипофиза:

полидипсия / полиурия;
тошнота и рвота;
нарушение менструального цикла;
менингизм;
синкопе / пресинкопе;
анорексия;
параличи черепно-мозговых нервов;
ригидность шеи;
светобоязнь;
уменьшение массы тела;
галакторея;
сепсис;
непереносимость холода;
деменция;
акромегалия;
судороги;
задержка роста;
птоз;
психоз;
проптоз или экзофтальм;
увеличение массы тела;
фотосенсибилизация;
гемипарез;
фонофобия;
амнезия;
нарушение речи;
шок;
миалгия;
сухость кожи;
сыпь;
онемение лица (Stringer F. et al., 2023).

Диагностика абсцесса гипофиза

Предоперационная диагностика остается очень трудной, даже с учетом современных методов визуализации. Отсутствие четких диагностических критериев и низкая настороженность со стороны врачей являются причиной задержки диагностики и лечения.

Диагноз устанавливается интраоперационно у пациентов путем диагностики кольцевого усиления при постконтрастной магнитно-резонансной томографии (МРТ) гипофиза, выявления явного гноя во время хирургической эвакуации и лабораторного подтверждения с помощью бактериологического анализа и/или гистопатологической оценки.

Инструментальные методы диагностики абсцесса гипофиза:

компьютерная томография (КТ) и МРТ головного мозга. На КТ или МРТ диагностируют объемные новообразования, локализованные в области турецкого седла. Выявленные новообразования имели округлую или полидольчатую форму и характеризовались следующими морфологическими типами: полностью кистозные, частично кистозные или преимущественно солидные. Средний краниокаудальный диаметр — 15,5 мм (диапазон: 10–35 мм), средний горизонтальный диаметр — 11,5 мм (диапазон: 9–22 мм). При контрастном усилении у всех пациентов — типичное кольцевидное усиление сигнала после введения контрастного препарата, что считается характерным рентгенологическим признаком абсцесса гипофиза. На последовательностях диффузионно-взвешенной МРТ (Diffusion Weighted Imaging — DWI) ограничение диффузии (сигнал, типичный для гнойного содержимого) выявлено лишь в 1,1% случаев, что свидетельствует о низкой чувствительности DWI для диагностики абсцесса гипофиза;
на МРТ новообразование имеет гипоинтенсивный сигнал на Т₁-взвешеннных изображениях и гиперинтенсивный сигнал на Т₂-взвешеннных изображениях (Xue Q. et al., 2024);
позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ) — зафиксировано интенсивное накопление радиофармпрепарата, что дополнительно подтверждает воспалительный / инфекционный характер поражения, соответствующий диагнозу абсцесса гипофиза (Mallereau C.-H. et al., 2023).

Лечение абсцесса гипофиза

Хирургическое лечение абсцесса гипофиза — эндоназальная транссфеноидальная операция с использованием либо макроскопического, либо эндоскопического доступа.

Антибактериальная терапия в послеоперационный период:

после хирургического вмешательства во всех случаях необходимо начать эмпирическую антибактериальную терапию широкого спектра действия, включая цефалоспорины или комбинацию цефтриаксона и ванкомицина — в течение 2 нед внутривенно с переходом на пероральный прием — на 2–4 нед;
при подтверждении возбудителя — эскалация на таргетную антибактериальную или противогрибковую терапию.
при выделении Staphylococcus aureus и Streptococcus spp. — замена начальной внутривенной терапии на пероральный пенициллин в течение 3–4 нед;
в случае мультибактериальных или мультирезистентных возбудителей рекомендовано назначение рифампицина, метронидазола, тейкопланина, клиндамицина;
в случае грибковой инфекции — назначение амфотерицина B.

Схемы лечения абсцесса гипофиза необходимо подбирать с учетом:

характера выделенного возбудителя;
чувствительности к антибиотикам;
общего состояния пациента и функции гипофиза у пациента (Mallereau C.-H. et al., 2023).

В качестве дополнения могут применяться назальные топические антисептические средства. При наличии гипопитуитаризма необходима заместительная гормональная терапия в течение 1–2 нед, однако в ряде случаев может быть продолжена на более длительный срок в зависимости от клинической картины и восстановления функции гипофиза.

Контроль функции гипофиза осуществляется посредством коррекции уровня глюкокортикоидов. Протокол заместительной терапии включает введение 100 мг гидрокортизона внутривенно в течение первых 3 сут после операции. Далее доза снижается до 25 мг внутрь 2 р/сут: утром в 8:00 и вечером в 16:00. В последующем доза может быть снижена до 25 мг 1 р/сут — в утренние часы.

Послеоперационный поддерживающий уход включает:

тщательный гемостаз;
защиту слизистой оболочки желудка (ингибиторы протонной помпы или антациды);
коррекцию водно-электролитных нарушений (в частности контроль и лечение несахарного диабета и гипо- / гиперкалиемии);
психологическую и эмоциональную поддержку пациента.

Комплексный и этапный подход к лечению позволяет добиться оптимальных клинических результатов и снизить риск развития тяжелых осложнений (Xue Q. et al., 2024).

Осложнения абсцесса гипофиза

Осложнения абсцесса гипофиза могут быть серьезными и потенциально жизнеугрожающими. Они затрагивают как эндокринную, так и неврологическую сферы, и могут развиваться как до, так и после лечения.

Неврологические осложнения абсцесса гипофиза:

менингит — может развиться в результате прорыва абсцесса или интраоперационного инфицирования;
внутричерепная инфекция — энцефалит, абсцесс головного мозга, венозный синус-тромбоз;
ликворея — возможна при повреждении диафрагмы турецкого седла во время хирургического вмешательства;
оптическая нейропатия и потеря зрения — развивается при компрессии зрительного перекреста (хиазмы) или зрительных нервов. Может быть частично или полностью необратимой при поздней диагностике.

Эндокринные осложнения:

гипопитуитаризм (недостаточность передней доли гипофиза). Может быть частичным или полным (пангипопитуитаризм), часто необходима пожизненная заместительная гормональная терапия (глюкокортикостероиды, тироксин, половые гормоны, соматотропин).
несахарный диабет — развивается при повреждении задней доли гипофиза или гипоталамо-гипофизарного тракта. Проявляется полиурией, полидипсией, гипернатриемией;
гормональные кризы — адреналовый криз (при острой недостаточности кортизола) или тиреоидная недостаточность с гипотермией и брадикардией.

Инфекционные осложнения:

рецидив абсцесса — возможно при неполном дренировании или недостаточной антибактериальной терапии;
сепсис.

Хирургические осложнения:

повреждение сосудов основания черепа — кровотечение, гематома;
гипоплазия или атрофия оставшейся ткани гипофиза — увеличивает выраженность гипофизарной недостаточности.

Профилактика абсцесса гипофиза

К профилактике аденомы гипофиза относят:

раннюю диагностику и лечение инфекций (синуситов, стоматологических инфекций, отитов), которые могут стать источником гематогенного распространения инфекции в гипофиз. Особое внимание — пациентам с хроническими или рецидивирующими инфекциями головы и шеи;
контроль иммунного статуса — поддержание оптимального иммунитета у пациентов с иммунодефицитными состояниями (вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), сахарным диабетом, онкопатологией, принимающих иммуносупрессоры);
минимизация факторов, снижающих иммунитет (курение, злоупотребление алкоголем);
профилактика осложнений при заболеваниях гипофиза — тщательный мониторинг и своевременное лечение кист, аденом и других поражений турецкого седла, чтобы снизить риск вторичного инфицирования;
тщательное хирургическое вмешательство с соблюдением всех антисептических и асептических правил;
антибактериальная профилактика при операциях на турецком седле — предоперационная и постоперационная антибиотикопрофилактика для снижения риска послеоперационных инфекций;
регулярное наблюдение — контроль за состоянием больных с хроническими поражениями гипофиза и своевременная коррекция любых изменений.

Прогноз абсцесса гипофиза

При своевременной и адекватной терапии абсцесс гипофиза имеет благоприятный прогноз. Эффективное лечение включает хирургическое дренирование, антибактериальную терапию и заместительное гормональное лечение.

Основной целью терапии является полная эрадикация инфекционного очага. Во время оперативного вмешательства очень важно обеспечить полноценный дренаж гнойного содержимого. Полость абсцесса должна быть тщательно промыта раствором гентамицина и изотоническим физиологическим раствором. При этом необходимо максимально сохранить непораженную ткань гипофиза, чтобы минимизировать риск развития стойкого гипопитуитаризма.

Защита анатомических структур — таких как диафрагма турецкого седла — имеет решающее значение для профилактики ликвореи и менингита.

В случаях, когда абсцесс развивается на фоне аденомы гипофиза, особое внимание следует уделить оценке вовлеченности опухолевой ткани в патологический процесс.

Микробиологическое исследование операционного материала — обязательный этап диагностики. Гной, собранный во время операции, направляется на бактериологический посев и антибиотикограмму, что позволяет впоследствии скорректировать антибактериальную терапию.

Согласно результатам исследования, комбинированная летальность при абсцессе гипофиза, осложненном менингитом, достигала 28%, а в случаях сочетания абсцесса гипофиза с крупной опухолью гипофиза — до 50%. У 12,5% пациентов летальный исход был связан с декомпенсацией эндокринной функции вследствие абсцесса гипофиза, у 62,5% больных развилась стойкая гипофизарная недостаточность, при которой необходима длительная заместительная гормональная терапия и лишь у 25% лиц фиксировалось полное восстановление эндокринной функции (Xue Q. et al., 2024).