Хвороба Стілла у дорослих
Содержание
Хвороба Стілла у дорослих: визначення
Хвороба Стілла у дорослих — це рідкісне системне запальне захворювання, для якого характерною є наявність запального поліартриту, щоденного стрибкоподібного підвищення температури тіла до рівня 39–40 °С та минущого макулопапульозного висипу помаранчево-рожевого кольору. Відмінною особливістю хвороби Стілла у дорослих є наявність часто діагностованої концентрації феритину в сироватці крові >1000 нг/мл.
Хвороба Стілла у дорослих: етіологія та патогенез
Етіологія хвороби Стілла у дорослих залишається невідомою. На цей час переважає гіпотеза, що хвороба Стілла у дорослих є реактивним синдромом, при якому різні інфекційні агенти можуть виступати як тригери в осіб із генетичною схильністю.
Як генетичні чинники, так і різні інфекційні агенти, включно з вірусами та бактеріями, наприклад, Yersinia enterocolitica та Mycoplasma pneumoniae, як припускають дослідники, роблять значний внесок у розвиток хвороби Стілла у дорослих.
У проведеному у Франції дослідженні 62 пацієнтів був продемонстрований зв’язок між хворобою Стілла у дорослих та специфічними підтипами людського лейкоцитарного антигену (Human Leukocyte Antigen — HLA) (B17, B18, B35 та DR2).
В окремих випадках фіксували випадки виникнення захворювання у близнюків.
У патогенезі хвороби Стілла у дорослих ключову роль відіграє дисрегуляція двох видів імунітету: вродженого та набутого.
У таблиці зазначені зміни з боку вродженого імунітету та набутого імунітету, які виявляють при хворобі Стілла у дорослих.
| Зміни | Опис |
| З боку вродженого імунітету | Відбувається активація нейтрофілів та макрофагів завдяки:
|
| З боку набутого імунітету | Посилення клітинної імунної відповіді, розвитку якої сприяють Т-хелпери 1-го типу (Th-1) завдяки:
|
Окрім цього, у патогенезі хвороби Стілла у дорослих відіграють певну роль Т-хелпери 17-го типу (Th-17). Підвищені рівні цитокінів, що пов’язані із Th-17, включаючи IL-1, IL-6, IL-17, IL-18, IL-21 та IL-23, призводять до розвитку складних імунопатологічних станів, які пов’язані із цим захворюванням (Bhargava J., Panginikkod S., 2024).
Хвороба Стілла у дорослих: клінічна картина
Симптоми й ознаки хвороби Стілла у дорослих яскраво виражені, завжди відмічаються на початкових етапах захворювання та переважають у пацієнта.
На початковому етапі хвороби Стілла у дорослих артрит може не проявлятися клінічно, хоча при цьому хворий майже завжди скаржиться на артралгію та/або міалгію.
Зазвичай лихоманка при хворобі Стілла має стрибкоподібний характер із підвищенням температури тіла до показника ≥39 °C, який фіксують 1–2 рази на добу.
Необхідно зазначити, що в період між піками підвищення температури тіла її значення є нижчими за норму.
У 80% усіх пацієнтів лихоманка супроводжується нетривалим мігруючим висипом помаранчево-рожевого кольору. Іноді у пацієнта відзначається уртикарний макулярний висип.
При хворобі Стілла у дорослих висип зазвичай не поширюється на шкіру обличчя та може розвиватися без будь-якого специфічного (характерного для певного захворювання) рисунка на шкірі будь-якої частини тулуба або кінцівок.
Висип може бути малопомітним, розсіяним або дифузним. Корисною діагностичною ознакою є те, що розвиток висипу може бути спровокований феноменом Кебнера.
Іншими системними проявами хвороби Стілла у дорослих є лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, серозит (ураження плеври/перикарда/біль у животі), головний біль, а також біль у горлі. Перикардит та гідроперикард є найпоширенішими проявами з боку внутрішніх органів. Їх діагностують у 36% усіх пацієнтів із хворобою Стілла у дорослих.
Ступінь тяжкості артриту при хворобі Стілла може варіювати від мінімальних проявів до розвитку олігоартриту / поліартриту й він, як правило, не корелює з тяжкістю системних проявів.
Також у осіб із хворобою Стілла у дорослих іноді можуть діагностувати тендосиновіт та синовіальні кісти (Hsu J.J. et al., 2021).
Хвороба Стілла у дорослих: діагностика
Результати наведених нижче лабораторних методів дослідження є характерними для хвороби Стілла у дорослих, але не патогномонічними. Тому їх наявність у поєднанні із симптомами/ознаками хвороби Стілла у дорослих допомагає лікарю встановити діагноз після виключення альтернативних причин.
У дорослих пацієнтів із хворобою Стілла концентрація феритину в крові зазвичай у 5 разів перевищує верхню межу норми. Підвищена концентрація феритину в крові вказує на наявність хвороби Стілла у дорослих з чутливістю 80% та специфічністю 46%. У разі поєднання підвищеної концентрації феритину в крові та зменшення частки глікозильованого феритину <20% специфічність зростає до 93%.
Контроль концентрації феритину в крові також здійснюють під час лікування.
Майже у всіх пацієнтів є підвищеними маркери запалення, такі як швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та рівень С-реактивного білка (СРБ).
При хворобі Стілла у дорослих зміни з боку крові (гематологічні показники) включають такі: лейкоцитоз (>15·109 клітин/л) з нейтрофільозом (>80%), нормоцитарна нормохромна анемія та тромбоцитоз. Зазначені гематологічні показники можуть бути досить тяжкими як для основної (первинної) гематологічної патології. Також у деяких хворих діагностують еритроцитарну аплазію.
Результати біопсії кісткового мозку при хворобі Стілла у дорослих вказують на наявність гіперплазії клітин — попередників гранулоцитів. У деяких випадках фіксують гіперцелюлярність та гемофагоцитоз.
У 75% хворих може відмічатися підвищений рівень печінкових ферментів (трансаміназ), а також підвищений рівень альдолази. Виявлення зазначених змін цих лабораторних показників можна пояснити запальним процесом у печінці.
У менш ніж 10% усіх пацієнтів ідентифікуються антинуклеарні антитіла (ANA) та ревматоїдний фактор (RF), який, як правило, має низький титр.
Незначна частка визначення зміни цих лабораторних показників підкреслює важливість врахування додаткових діагностичних факторів та клінічних проявів / симптомів для проведення ретельної оцінки при комплексній діагностиці хвороби Стілла у дорослих.
У синовіальній рідині пацієнтів із хворобою Стілла у дорослих визначаються ознаки запалення: кількість лейкоцитів становить 100–48 000 клітин в 1 мкл.
Визначення маркерів запалення в синовіальній рідині підкреслює системний характер хвороби Стілла у дорослих та допомагає лікарям підібрати відповідну терапію.
На ранніх етапах хвороби Стілла у дорослих на рентгенограмах уражених суглобів патологічних змін виявити не вдається або фіксується незначне звуження суглобової щілини, або — періартикулярна остеопенія.
Класичною рентгенографічною картиною хвороби Стілла у дорослих є звуження суглобових щілин зап’ястково-п’ясткових та міжп’ясткових суглобів кисті, яке може прогресувати аж до розвитку кісткового анкілозу.
Комп’ютерна томографія (КТ) та позитронно-емісійна томографія з використанням радіофармпрепарату фтордезоксиглюкози (ФДГ-ПЕТ) можуть допомогти з виявленням збільшених лімфатичних вузлів, гепато- та спленомегалії, а також ураження легень. Зазначені методи діагностичної візуалізації відіграють ключову роль в оцінці ступеня системного ураження та сприяють комплексній діагностичній оцінці пацієнта з хворобою Стілла у дорослих (Bhargava J., Panginikkod S., 2024).
Хвороба Стілла у дорослих: лікування
Рекомендації щодо лікування хвороби Стілла такі:
- нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) (диклофенак, ібупрофен, індометацин, напроксен, мелоксикам, піроксикам, суліндак) призначають будь-якому пацієнту у разі підозри щодо наявності хвороби Стілла у дорослих;
- при лікуванні хвороби Стілла намагаються обмежувати застосування глюкокортикостероїдів (ГКС) (преднізону, преднізолону, метилпреднізолону, дексаметазону, гідрокортизону) переважно через їх побічні ефекти;
- застосування лікарських засобів, які забезпечують блокаду дії IL-1 (анакінри, канакінумабу) менше перешкоджають проведенню діагностики хвороби Стілла у дорослих;
- у разі легкого перебігу хвороби Стілла у дорослих, якщо відсутня позитивна динаміка захворювання при застосуванні НПЗП, пацієнту призначають короткий курс монотерапії ГКС або курс поєднаної терапії ГКС з метотрексатом. Якщо через 4–6 тиж лікування доза ГКС перевищує 7,5 мг за преднізолоном на добу, пацієнту призначають курс лікування як при тяжкому системному захворюванні;
- при тяжкому системному захворюванні призначають курс монотерапії ГКС або монотерапії лікарськими засобами, які забезпечують блокаду дії IL-1. Перехід на препарати, які забезпечують блокаду дії IL-1, необхідно розглянути при недостатній відповіді на монотерапію ГКС або у разі розвитку у пацієнта залежності від ГКС;
- у разі переважання у пацієнта тяжкого артриту призначають:
- курс поєднаної терапії ГКС з метотрексатом; або
- курс поєднаної терапії ГКС з лікарськими засобами, які забезпечують блокаду дії IL-1; або
- курс поєднаної терапії ГКС з лікарськими засобами, які забезпечують блокаду дії IL-6 (тоцилізумаб); або
- курс монотерапії лікарськими засобами, які забезпечують блокаду дії IL-1;
- при тяжкому перебігу хвороби Стілла у дорослих та за відсутності позитивної динаміки у відповідь на проведену первинну терапію, пацієнта переводять на терапію лікарськими засобами, які забезпечують блокаду дії IL-1; або
- лікарськими засобами, які забезпечують блокаду дії IL-6, залежно від призначеної на початку лікування пацієнту групи лікарських засобів;
- застосування препаратів, які забезпечують блокаду дії TNF-α (етанерцепту, адалімумабу), є можливим у пацієнтів із хворобою Стілла у дорослих із переважанням артриту без системних симптомів та у разі недостатньої відповіді на терапію препаратами, які забезпечують блокаду дії IL-1, або терапію лікарськими засобами, які забезпечують блокаду дії IL-6 (LeavisL. et al., 2024).
Хвороба Стілла у дорослих: прогноз
Перебіг хвороби Стілла у дорослих зазвичай відповідає 1 із наступних 3 моделей: захворювання з абортивним результатом, періодичні раптові загострення захворювання або хронічний перебіг захворювання.
Предикторами хронізації захворювання та несприятливого результату при хворобі Стілла у дорослих є наявність ерозивного поліартриту в пацієнта під час його першого звернення по медичну допомогу та залучення до патологічного процесу плечей або стегон.
Окрім цього, необхідність прийому пацієнтом системних ГКС протягом >2 років до початку планової терапії біологічними препаратами також вважається поганим предиктором.