Абсцес вилочкової залози

Абсцес вилочкової залози (тимусу) — це рідкісне інфекційне захворювання, при якому в паренхімі органа формується обмежене вогнище гнійного розплавлення тканини. Для нього характерні:

• ризик швидкого прогресування запального процесу;
• можливість компресії життєво важливих структур (серця, великих судин, трахеї);
• складність ранньої діагностики внаслідок неспецифічності симптоматики.

Захворювання переважно діагностують у новонароджених, дітей раннього віку та пацієнтів з імунодефіцитними станами. У дорослих абсцесам тимусу передує тимомегалія, аутоімунні захворювання, системні інфекції, хірургічні втручання у зоні переднього середостіння.

Історичні дані

Перші згадки про патологічні зміни вилочкової залози належать до XVII–XVIII ст. Дослідники помилково вважали, що збільшення тимусу (тимомегалія) та гіперплазія лімфоїдної тканини (так званий тиміко-лімфатичний статус) є причинами синдрому раптової дитячої смерті.

У ХІХ ст. у роботах європейських, переважно французьких та німецьких патологів, описувалися окремі випадки абсцесів переднього середостіння у дітей. При цьому ураження вилочкової залози не розглядалося як самостійна нозологічна форма, а трактувалося як частина загального інфекційного процесу в середостінні.

У першій половині XX ст., з розвитком торакальної хірургії та методів візуалізації стало можливим прижиттєве виявлення та морфологічне підтвердження уражень тимусу, у тому числі гнійного запалення.

У 1961 р. Жак Міллер (Jacques Miller) експериментально довів центральну роль вилочкової залози у дозріванні Т-лімфоцитів, після чого інфекційні ураження органа стали розглядати не тільки як локальний гнійний процес, але і як стан, що потенційно впливає на системну імунну відповідь.

Наприкінці XX — на початку XXI ст., на тлі поширення вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) та розширення практики імуносупресивної терапії інтерес до рідкісних захворювань тимусу суттєво зріс. У профільній літературі стали з’являтися поодинокі спостереження та невеликі серії випадків абсцесів вилочкової залози у імунокомпрометованих осіб, що дозволило уточнити особливості перебігу хвороби у різних груп пацієнтів.

Епідеміологія

Епідеміологічні особливості патології:

• переважна більшість випадків зареєстрована у педіатричній практиці, переважно в період новонародженості та раннього дитинства. У дітей віком до 3 років вилочкова залоза досягає найбільших відносних розмірів, що створює анатомічні передумови для гематогенного або лімфогенного інфікування органа;
• гендерних відмінностей у захворюваності зараз не встановлено;
• патологія у дорослих часто має вторинний характер і зазвичай пов’язана з нагноєнням тимом, наслідками стернотомії, системним імунодефіцитом. Зв’язок з інфекційним ендокардитом через септичну емболію наведено в поодиноких казуїстичних спостереженнях;
• справжня поширеність абсцесів тимусу, ймовірно, вища, тому що частину випадків класифікують як медіастиніт неуточненої етіології.

Етіологія

Причина розвитку абсцесу вилочкової залози — проникнення патогенної мікрофлори у тканину органа. Шляхи інфікування та спектр збудників визначаються віком пацієнта та станом його імунної системи:

• у новонароджених та дітей раннього віку патогени проникають у тканину тимусу гематогенним шляхом з віддалених вогнищ при септичних станах (пупковому сепсисі, остеомієліті, генералізованих інфекціях). Найчастішими збудниками є Staphylococcus aureus (у тому числі метицилінрезистентні штами), стрептококи групи B, а також грамнегативні мікроорганізми (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa та ін). У значно недоношених та імунокомпрометованих пацієнтів можлива грибкова інфекція, спричинена Candida spp., або ураження атиповими мікобактеріями;
• у дорослих пацієнтів абсцес тимусу частіше розвивається вторинно — на тлі вже наявних патологічних новоутворень переднього середостіння (вроджених та набутих кіст вилочкової залози (особливо мультилокулярних), дермоїдних кіст, пухлин тимусу). Інфікування призводять до інвазивних втручань, тривалої імуносупресивної терапії;
• в осіб з первинним імунодефіцитом (синдромом Ді Джорджі, тяжким комбінованим імунодефіцитом, хронічною гранулематозною хворобою) порушена функція нейтрофілів, що перешкоджає знищенню каталазопозитивних мікроорганізмів і призводить до формування хронічних гранулематозних та абсцедивих вогнищ;
• контактний шлях інфікування характерний для післяопераційного періоду. Абсцес вилочкової залози може розвиватися як компонент післяопераційного медіастиніту, наприклад, після серединної стернотомії в кардіохірургії. У таких випадках переважають госпітальні, часто полірезистентні штами мікроорганізмів, що ускладнює лікування та погіршує прогноз.

Патогенез

Тимус формується з епітелію III (рідше IV) глоткової кишені на 6–7-му тижні ембріогенезу. Епітеліальні тяжі мігрують каудально та медіально, зливаючись по середній лінії та утворюючи дводольний орган у передньому верхньому середостінні. На 8–10-му тижні в епітеліальний кістяк починають мігрувати попередники Т-лімфоцитів з кісткового мозку. До 16-го тижня гестації тимус вже повністю сформований гістологічно — з чітким диференціюванням на корову та мозкову речовину.

У нормі паренхіма тимусу складається з епітеліального каркаса, в комірках якого розташовуються тимоцити на різних стадіях дозрівання:

• корова речовина містить щільно упаковані незрілі Т-клітини;
• у мозковій речовині розташовані тільця Гассаля — структури з центральним кератинізованим ядром, оточені концентричними шарами зрілих епітеліальних клітин.

Кровопостачання органа здійснюється переважно гілками внутрішньої грудної артерії та гілками дуги аорти.

Анатомічні та фізіологічні передумови для розвитку абсцесу вилочкової залози:

• із залишкових епітеліальних клітин по ходу міграції можуть розвиватися шийні тимусні кісти — потенційний субстрат для інфікування та абсцедування;
• в ході кістозного переродження тілець Гассаля створюються передумови для накопичення секрету та вторинного інфікування;
• велика кількість судин робить орган вразливим до гематогенного занесення інфекції при бактеріємії;
• добре розвинена лімфатична мережа теоретично здатна забезпечувати поширення інфекційного агента всередині органа за лімфогенного шляху інфікування;
• незрілість вродженого імунітету у новонароджених знижує стійкість тимусу до мікробної інвазії (таблиця).

Класифікація

У клінічній практиці виділяють кілька форм абсцесів вилочкової залози:

• за етіологічним принципом:
  • первинні (криптогенні) — без встановленого джерела інфекції;
  • вторинні — на тлі ідентифікованого вогнища (сепсису, кардіохірургічного втручання, медіастиніту, тимусної кісти, що нагноїлася);
• за морфологічними характеристиками:
  • солітарні (однокамерні);
  • мультилокулярні (багатокамерні). Як правило, вони формуються при нагноєнні мультисептованих тимусних кіст;
• за поширеністю процесу:
  • локалізовані — у межах тимусної капсули;
  • інвазивні — з виходом за межі капсули та залученням клітковини середостіння.

Додатково розрізняють стадії патологічного процесу, які відображають ступінь місцевого та системного ураження при абсцесі вилочкової залози:

• початкова (інфільтративна) — дифузна лейкоцитарна інфільтрація без чіткої порожнини;
• формування абсцесу — поява рідинного компонента з перифокальним запаленням;
• зрілий абсцес — сформована порожнина з капсулою та гнійним вмістом;
• стадія ускладнень — прорив у перикард, плевральну порожнину, поширення на суміжні структури.

Клінічні прояви

У клінічній картині абсцесу вилочкової залози виділяють:

• місцеві прояви (компресію органів середостіння);
• системну інфекційно-запальну реакцію;
• ознаки імунної дисфункції (у імунодефіцитних пацієнтів).

Перебіг захворювання варіабельний: від блискавичного сепсису у новонародженого до субклінічного нагноєння кісти тимусу у дорослого пацієнта.

У міру дорослішання пацієнта скарги при абсцесі вилочкової залози стають більш конкретними та локалізованими (від непрямих поведінкових проявів у немовлят до чітко сформульованих відчуттів, пов’язаних із компресією органів середостіння та запальним процесом):

• у новонароджених та дітей раннього віку стан оцінюють за непрямими ознаками, на які звертають увагу батьки:
  • занепокоєння чи, навпаки, виражена млявість;
  • відмова від годування;
  • проблеми з диханням;
  • посиніння шкіри;
• у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку скарги стають більш конкретними, але залишаються неспецифічними. Дитина скаржиться на кашель, почуття втоми, дискомфорт або біль у грудях при глибокому вдиху;
• у підлітків та дорослих основними скаргами є:
  • дискомфорт чи біль за грудиною;
  • відчуття тиску у грудній клітці;
  • задишка, виразність якої збільшується при фізичному навантаженні;
  • утруднення ковтання;
  • деякі пацієнти відзначають осиплість голосу;
  • загальні скарги — слабкість, втомлюваність, зниження апетиту та зменшення маси тіла, а також підвищення температури тіла.

Системні прояви інфекційного процесу

Гарячка — найпоширеніший симптом абсцесу вилочкової залози. У новонароджених температурна реакція може бути мінімальною або  відсутньою зовсім, що суттєво ускладнює своєчасне встановлення діагнозу. У дітей старшого віку часто фіксують гектичний характер гарячки — підвищення температури тіла до 39–41 °С з подальшим різким зниженням. Добові коливання досягають 3–5 °С. Гарячка супроводжується вираженим ознобом та проливним потовиділенням.

Неспецифічні прояви системної запальної відповіді:

• тахікардія;
• тахіпное;
• зниження апетиту;
• млявість (у дітей);
• загальна слабкість (у дорослих).

При прогресуванні патологічного процесу можливий розвиток септичного шоку з артеріальною гіпотензією, порушенням перфузії тканин та органною дисфункцією.

Респіраторний синдром

Одним із провідних синдромів у дітей раннього віку є респіраторний дистрес. Компресія дихальних шляхів гнійним вогнищем, що збільшується, проявляється у вигляді стридора, задишки експіраторного чи змішаного характеру, втягнення поступливих місць грудної клітки. У дітей старшого віку та дорослих розвивається кашель — непродуктивний або із незначним мокротинням. При значній компресії трахеї можлива гостра дихальна недостатність.

Больовий синдром

Характеристика больового синдрому у пацієнтів з абсцесами вилочкової залози:

• біль тупий, давлячий, локалізується за грудиною або в передньому відділі грудної клітки;
• вираженість збільшується при глибокому вдиху та фізичній напрузі;
• у низці випадків больовий напад провокує прийом їжі або зміну положення тіла;
• можлива іррадіація в шию, ліве плече або епігастральну ділянку;
• при поширенні патологічного процесу на перикард біль стає гострою, її вираженість збільшується в положенні лежачи на спині та зменшується при нахилі вперед.

Синдром верхньої порожнистої вени

При значних розмірах абсцесу можлива компресія верхньої порожнистої вени, яка клінічно проявляється у вигляді:

• набряку тканин обличчя та шиї («комір Стокса»), зумовленого різким порушенням венозного відтоку;
• значного ціанозу шкірних покривів верхньої половини тулуба, вираженість якого збільшується у горизонтальному положенні;
• помітного розширення та пульсації поверхневих вен шиї, а також формування вираженого венозного малюнка на грудній стінці;
• прогресуючою головного болю та почуття розпирання, викликаних підвищенням венозного тиску в судинах голови;
• задишки і кашлю, що виникають внаслідок супутнього набряку слизової оболонки гортані та трахеї.

Особливості перебігу при імунодефіцитних станах

Клінічна картина захворювання у імунокомпрометованих пацієнтів характеризується дисоціацією між тяжкістю інфекційного процесу та мізерністю зовнішніх проявів:

• стертість симптоматики абсцесу вилочкової залози — класичні ознаки запалення (виражена гіперемія, набряк та місцева гіпертермія) часто відсутні. Гарячка може бути субфебрильною або зовсім не виявлятися, а показники лейкоцитозу залишаються в межах референтних показників;
• темпи прогресування — незважаючи на змащену клінічну картину, деструкція тканини тимусу протікає стрімко. Ризик швидкої генералізації інфекції та переходу в септичний шок у таких пацієнтів значно вища, ніж у загальній популяції;
• специфічні феномени — описані казуїстичні випадки формування абсцесу тимусу в межах синдрому відновлення імунної системи у ВІЛ-інфікованих пацієнтів на тлі антиретровірусної терапії.

Ознаки ускладнень

Поширення інфекції за межі вилочкової залози супроводжується характерними симптомами:

• прорив абсцесу в перикард викликає гнійний перикардит і тампонаду серця:
  • різке зниження артеріального тиску;
  • набухання шийних вен;
  • приглушеність серцевих тонів (тріада Бека);
• прорив у плевральну порожнину маніфестує клінічною картиною емпієми плеври:
  • збільшенням вираженості задишки;
  • притупленням перкуторного звука;
  • ослабленням дихання над ураженою стороною;
• при залученні клітковини переднього середостіння розвивається гострий гнійний медіастиніт — стан з високою летальністю, що передбачає невідкладне хірургічне втручання.

Діагностика

Клінічна картина та фізикальні дані

Клінічні прояви абсцесу тимусу неспецифічні:

• загальні симптоми та больовий синдром:
  • субфебрилітет або висока гарячка;
  • біль за грудиною з можливою іррадіацією в шию, плече або міжлопаткову ділянку;
• ознаки компресії:
  • наростаюча задишка;
  • дисфагія;
  • напруга м’язів шиї;
  • синдром верхньої порожнистої вени (набряк особи, ціаноз, розширення підшкірних вен);
  • у новонароджених та дітей віком до 3 років можливий стрімкий дихальний дистрес внаслідок здавлення трахеї.

При пальпації визначається болісність яремної вирізки та надгрудинної ямки на тлі вираженої системної інтоксикації.

Інструментальна діагностика

Для візуалізації тимусу та органів середостіння використовують:

• комп’ютерну томографію (КТ) з внутрішньовенним контрастуванням — визначається рідинне утворення з товстими нерівними стінками та ознакою периферичного посилення. Можлива візуалізація бульбашок газу та інфільтрації навколишньої клітковини;
• магнітно-резонансну томографію (МРТ) середостіння — додатковий метод для детальної оцінки м’якотканинного компонента та стану магістральних судин при плануванні операції;
• ультразвукове дослідження (УЗД) використовують переважно в педіатрії для первинної оцінки переднього середостіння завдяки належній акустичній доступності у дітей раннього віку.

Лабораторні маркери запалення

Для точного встановлення діагнозу необхідне обов’язкове лабораторне підтвердження системної запальної реакції:

• гематологічні показники:
  • виражений лейкоцитоз із нейтрофільним зрушенням вліво;
  • наявність токсичної зернистості нейтрофілів;
  • значне підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ);
• біохімічні предиктори — серійні виміри та оцінка динаміки С-реактивного білка і прокальцитоніну більш інформативні на підтвердження бактеріальної етіології, ніж разові тести.

Мікробіологічна та імунологічна верифікація

Ідентифікація збудника та оцінка статусу імунної системи необхідні для вибору адекватної етіотропної терапії:

• мікробіологічний моніторинг — виконують посів гемокультури з 2 незалежних точок (до початку антибіотикотерапії) та дослідження аспірату гною на аеробну, анаеробну та грибкову флору;
• імунологічний скринінг — визначення субпопуляцій лімфоцитів, рівнів імуноглобулінів та ВІЛ-статусу для виключення первинного та вторинного імунодефіциту;
• специфічні аналізи — полімеразна ланцюгова реакція (мікобактерії, респіраторні віруси) та визначення маркерів грибкової інвазії (галактоманнан, β-D-глюкан) рекомендовані при атиповому перебігу абсцесу вилочкової залози та у імунокомпрометованих осіб.

Диференційна діагностика

Основні напрями диференційної діагностики у пацієнтів із підозрою на абсцес вилочкової залози:

• новоутворення тимусу — дорослим пацієнтам насамперед необхідно виключити тимому. За наявності зон некрозу, крововиливів усередині пухлини вона може імітувати інфекційну порожнину на КТ;
• лімфопроліферативні захворювання (лімфома Ходжкіна і неходжкінські лімфоми) — вирішальне значення мають дані позитронно-емісійної томографії, поєднаної з комп’ютерною томографією (ПЕТ-КТ), та гістологічного дослідження біоптату;
• кістозні новоутворення — тимічні, дермоїдні та параезофагальні кісти при вторинному інфікуванні мають схожу симптоматику. Диференціація будується на даних анамнезу та КТ з контрастуванням, яка дозволяє оцінити товщину капсули та характер вмісту;
• герміногенні пухлини — тератоми та інші новоутворення середостіння вирізняються наявністю включень жиру або кальцинатів. Такі структурні особливості нехарактерні для простого гнійного запалення;
• дифузний медіастиніт — на відміну від локалізованого абсцесу тимусу, медіастиніт зазвичай пов’язаний з попередньою орофарингеальною інфекцією і має більш розлиту топографію;
• загрудинний зоб і аберантна щитовидна залоза — за такої патології необхідне виключення при нетиповій локалізації процесу.

Лікування

Основним принципом лікування абсцесу вилочкової залози є поєднання хірургічної санації вогнища з раціонально підібраною антимікробною терапією.

Хірургічне лікування

Виконують дренування абсцесу:

• відкритим доступом (стернотомія або часткова стернотомія, цервікотомія при шийному поширенні) — при великих, багатокамерних або мультилокулярних абсцесах із залученням перикарда, плеври доцільна відкрита хірургія з можливістю ревізії середостіння та адекватного дренування всіх порожнин. Після санації встановлюють дренажі для активної аспірації, які видаляють у міру припинення відокремлюваного;
• у стабільних пацієнтів без ознак прогресуючої компресії середостіння використовують КТ-асистоване черезшкірне дренування.

Антимікробна терапія

Антибіотикотерапію призначають емпірично одразу після забору матеріалу для мікробіологічного дослідження. У початкову схему лікування включають препарати, які впливають як на грампозитивну флору (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.), так і на анаероби. Надалі схему коригують, виходячи з даних антибіотикограми.

Стандартна початкова схема:

• ванкоміцин у дозі 15–20 мг/кг маси тіла кожні 8–12 год внутрішньовенно з моніторингом показника AUC / MIC:
  • AUC (Area Under the Curve — площа під кривою концентрація — час) — відображає загальну кількість препарату в крові за добу (сумарний вплив антибіотика на організм та бактерії);
  • MIC (Minimum Inhibitory Concentration — мінімальна інгібувальна концентрація) — мінімальна концентрація антибіотика, яка пригнічує зростання конкретного мікроорганізму.

Оптимальний показник AUC / MIC = 400–600. Якщо показник <400 — ефективність лікування недостатня, >600 — підвищується ризик токсичного ураження нирок;

• піперацилін / тазобактам у дозі 4,5 г кожні 6 год внутрішньовенно або меропенем у дозі 1–2 г кожні 8 год.

При підтвердженні або високому рівні підозри на анаеробну інфекцію до терапії додають метронідазол у дозі 500 мг кожні 8 год внутрішньовенно або кліндаміцин у дозі 600–900 мг кожні 8 год.

У пацієнтів із госпітальною інфекцією, спричиненою ентеробактеріями з продукцією ESBL (бета-лактамази розширеного спектру), пріоритетною групою антибіотиків є карбапенеми. У разі резистентності застосовують комбінації цефтазидим / авібактам або цефтолозан / тазобактам.

Тривалість антибактеріальної терапії становить не менше ніж 4–6 тиж, з яких перші 2–4 тиж — строго парентеральне введення. Перехід на пероральний режим (ступінчаста терапія) можливий лише у випадках:

• вираженого клінічного покращення;
• стійкої нормалізації маркерів запалення;
• підтвердженої високої біодоступності препарату.

При грибковій етіології захворювання тривалість застосування антимікотиків (флуконазолу, амфотерицину B, вориконазолу) становить 6–12 тиж залежно від імунного статусу та динаміки процесу.

Імунотерапія та супутня терапія

У пацієнтів із виявленою гіпогаммаглобулінемією, первинним імунодефіцитом обов’язковою є замісна терапія внутрішньовенними імуноглобулінами у дозі 400–500 мг/кг маси тіла як компонент комплексного ведення.

Нутритивна підтримка (ентеральне або парентеральне харчування) показана пацієнтам з дисфагією, тривалою катаболічною реакцією або вихідною нутритивною недостатністю.

Профілактика тромбозу глибоких вен здійснюється низькомолекулярними гепаринами у профілактичних дозах за відсутності хірургічних протипоказань.

Ускладнення

Ускладнення абсцесу вилочкової залози розподіляють за топографічним принципом на 2 групи: місцеві та системні.

Місцеві ускладнення:

• прорив абсцесу у плевральну порожнину з розвитком емпієми плеври;
• поширення інфекції на перикард із формуванням гнійного перикардиту та загрозою тампонади серця;
• контактний остеомієліт грудини та ребер — рідкісний наслідок невчасного дренування;
• залучення великих судин (верхньої порожнистої вени, плечоголовних вен) — можливе порушення венозного відтоку або ерозивна кровотеча, яка в умовах гнійного запалення має життєзагрозливий характер;
• компресія трахеї та великих бронхів супроводжується гострою дихальною недостатністю.

Системні ускладнення:

• бактеріємія з гематогенним обсіменінням віддалених органів та формуванням вторинних вогнищ (абсцесів внутрішніх органів, септичного артриту, остеомієліту);
• сепсис;
• поліорганна недостатність.

У дітей раннього віку тимус виконує активну імунологічну функцію. Величезна руйнація паренхіми органа теоретично може негативно впливати на формування Т-клітинного імунітету, що є основою динамічного моніторингу імунного статусу в цій віковій групі.

Профілактика

Специфічної первинної профілактики абсцесу вилочкової залози не розроблено. З доступних профілактичних заходів, які дозволяють знизити ризик розвитку вищезазначеного захворювання у схильних пацієнтів, можна виділити такі, як:

• своєчасна санація вогнищ хронічної інфекції (тонзиліту, періодонтиту, синуситу) як потенційних джерел гематогенного або контактного поширення збудників у середостінні;
• при первинних імунодефіцитних станах обґрунтовано тривалу антибактеріальну та/або протигрибкову профілактику згідно з діючими міжнародними протоколами;
• пацієнти, які отримують імуносупресивну терапію, потребують інфекційного моніторингу з регулярним контролем запальних біомаркерів;
• профілактика нозокоміальних інфекцій у пацієнтів, які перенесли операції на органах середостіння, передбачає дотримання протоколів асептики, раціональне використання антибіотикопрофілактики в передопераційний період і раннє видалення дренажів за відсутності показань до їх збереження.

Прогноз

Прогноз при абсцесі вилочкової залози визначається сукупністю клінічних факторів, і при несвоєчасній діагностиці чи неадекватному лікуванні може бути серйозним, аж до життєзагрозливого (дані про летальність відсутні внаслідок рідкісності патології).

Ключовим фактором сприятливого результату є раннє хірургічне втручання поєднано з адекватною антимікробною терапією. Істотне значення має імунний статус пацієнта: при нейтропенії, первинних імунодефіцитах або ВІЛ-інфекції абсцеси вилочкової залози протікають у більш тяжкій формі, захворювання схильне до затяжного перебігу та супроводжується менш передбачуваними результатами лікування.

Вік також впливає на прогноз. У новонароджених та дітей перших місяців життя швидше розвиваються компресійні ускладнення з боку органів середостіння, проте водночас зберігається високий регенераторний потенціал тканин. У дорослих перебіг частіше стертий, що супроводжується пізньою діагностикою.