Хронические лимфолейкозы: Диагностика лейкозов (Д.Ф. Глузман, И.В. Абраменко, Л.М. Скляренко, И.А. Крячок, В.А. Надгорная, 2000)
Хронические лимфолейкозы представляют собой гетерогенную группу заболеваний. Общими для них являются цитоморфологические признаки преобладающего клона субстратных клеток. Последние, в отличие от лимфобластов при ОЛЛ, морфологически представляются более зрелыми и напоминают нормальные лимфоциты или пролимфоциты. Заболевания, объединенные этим термином, имеют относительно вялое течение, хотя некоторым из них свойствен агрессивный характер. Ранее многие из них рассматривались как отдельные клинико-гематологические варианты хронического лимфолейкоза [1]. Впоследствии по мере углубления представлений о природе клеток лимфоидной ткани среди хронических лимфопролиферативных заболеваний были выделены и охарактеризованы отдельные нозологические формы.
В течение последних 10–15 лет проводится более детальная классификация хронических лимфолейкозов, основанная на использовании цитоморфологических признаков, результатов иммунофенотипирования, гистологического изучения трепанобиоптатов костного мозга и дополненная данными цитогенетического и молекулярно-генетического анализа [2, 3]. Заболевания этой группы подразделяются на биологически и клинически различные классы хронических лимфолейкозов В-клеточного и Т-клеточного происхождения. К последним относятся и немногочисленные процессы, возникновение которых связано с клональной пролиферацией клеток, входящих в категорию естественных киллеров (ЕК-клеток).
Комплексные цитологические, цитохимические и иммуноцитологические исследования позволяют в настоящее время проводить уточненную диагностику основных форм хронических лимфолейкозов (табл. 26). К их числу относятся и некоторые формы неходжкинских лимфом, прогрессирование которых сопровождается появлением патологических клеток в костном мозге и периферической крови.
Хронические лейкозы В-клеточного происхождения
В-клеточный хронический лимфолейкоз
В-клеточный хронический лимфолейкоз (В-ХЛЛ) является наиболее частой формой лейкозов (около 30%), встречающихся у населения европейских стран и США [4–7]. Значительно реже В-ХЛЛ встречается в Азии, где на его долю приходится менее 5% всех лейкозов у взрослых [5, 7]. Заболевание встречается преимущественно у лиц зрелого и пожилого возраста. Средний возраст больных в момент установления диагноза составляет 55 лет. В-ХЛЛ редко встречается у больных моложе 40 лет и практически не диагностируется у детей [2, 4, 5]. Соотношение мужчин и женщин среди больных составляет 2:1 [3, 7]. В патогенезе В-ХЛЛ, по-видимому, определенную роль играют наследственные факторы. Риск возникновения заболевания у близких родственников пациентов примерно в 3 раза выше, чем у населения в целом. Недостаточно изученным остается значение иммунологических нарушений, происходящих при старении организма. До последнего времени считалось, что воздействие ионизирующей радиации не играет существенной роли в возникновении В-ХЛЛ и других форм хронических лимфолейкозов.
Клинические проявления при В-ХЛЛ обусловлены прежде всего лейкемической инфильтрацией органов и наличием лимфаденопатии, спленомегалии и гепатомегалии. Иногда у больных отмечается инфильтрация кожи, органов пищеварительного тракта, легких, ЦНС, почек [4]. Нередко диагноз В-ХЛЛ устанавливают на основе случайного обнаружения изменений в крови (лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз) у лиц, не предъявлявших каких-либо жалоб.
Абсолютное количество лейкоцитов крови у больных с В-ХЛЛ колеблется в пределах от 10 до 150•109/л, иногда превышает и 400•109/л. Лимфоциты могут составлять до 95–99% от общего количества лейкоцитов, циркулирующих в периферической крови. Уровень гемоглобина, тромбоцитов и абсолютное количество нейтрофилов могут быть в пределах нормы или сниженными.
Тромбоцитопения и анемия развиваются постепенно по мере прогрессирования заболевания. В момент установления диагноза В-ХЛЛ признаки цитопении (анемии, тромбоцитопении) отмечаются у 30% больных и являются неблагоприятным прогностическим фактором [7]. Цитопения может быть обусловлена нарастанием лейкемической инфильтрации костного мозга или аутоиммунными нарушениями.
В соответствии с критериями, разработанными учасниками кооперативной ФАБ-группы по изучению хронических лимфолейкозов, диагноз В-ХЛЛ может быть установлен при выявлении в периферической крови абсолютного лимфоцитоза (более 10•109/л) и не менее 30% клеток с цитоморфологическими признаками малых лимфоцитов в мазках из пунктатов костного мозга [7]. При лимфоцитозе в пределах 5–10•109/л, стойко удерживающемся при наблюдении в течение не менее 4 нед, диагноз В ХЛЛ должен основываться на результатах иммунофенотипирования или молекулярно-генетического анализа, подтверждающего моноклоновость процесса [5].
При микроскопическом исследовании в мазках периферической крови больных В-ХЛЛ определяется популяция мономорфных малых клеток с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением с цитоморфологическими признаками зрелых лимфоцитов. Ядра клеток округлые, имеют плотную и глыбчатую структуру хроматина. Ядрышки при обычной окраске, как правило, не определяются. В узком ободке слабо или умеренно базофильной цитоплазмы, не содержащей гранул, иногда определяется вакуолизация. В редких случаях ядра лимфоидных клеток могут иметь неправильную форму: с вдавлением (форма Ридера) или с расщелиной, напоминая клетки лимфом из мантийной зоны или из зародышевых центров лимфоидных фолликулов. Наряду с преобладающим большинством клеток типа малых лимфоцитов могут определяться более крупные лимфоидные клетки и пролимфоциты. Содержание последних при классическом В-ХЛЛ не превышает 10%. Нередко в мазках крови больных В-ХЛЛ, как и при других формах лимфопролиферативных заболеваний, обнаруживаются так называемые клетки лейколиза (тени Боткина—Гумпрехта). Их появление объясняют хрупкостью мембран лейкемических клеток, что приводит к их разрушению при приготовлении мазков [8–11].
Костный мозг при В-ХЛЛ, по данным исследования пунктатов, обычно гиперклеточный. Содержание лимфоцитов с такими же цитоморфологическими признаками, как у клеток, обнаруживаемых в периферической крови, составляет не менее 30% всех ядросодержащих клеток костного мозга. Важную роль в установлении диагноза и прогноза имеет характер и степень выраженности инфильтрации лимфоцитами костного мозга. Заключение о характере процесса при исследовании мазков из пунктата костного мозга следует давать с известной долей осторожности, поскольку в аспирате могут обнаруживаться клетки из доброкачественных лимфоидных инфильтратов, отмечающиеся при ряде заболеваний, которые по цитоморфологическим признакам не отличаются от клеток при В-ХЛЛ. Поэтому наряду с исследованием пунктатов у вновь выявленных больных с В ХЛЛ рекомендуется проводить гистологическое исследование трепанобиоптатов костного мозга.
Выделяют четыре типа лимфоидной инфильтрации костного мозга при В-ХЛЛ по результатам изучения гистологических срезов: нодулярный (фокальный), интерстициальный, смешанный (нодулярный и интерстициальный) и диффузный [12–14]. Нодулярный тип поражения отмечается у 10% больных. Нодулярные инфильтраты, мономорфные по клеточному составу и не имеющие зародышевых центров, располагаются в основном между трабекулами и реже — паратрабекулярно. Этим они отличаются от очаговых скоплений лимфоидных клеток при нодулярной (фолликулярной) гиперплазии. Так называемые интерстициальные поражения, наблюдаемые у 35% больных с В-ХЛЛ, как правило, в ранней стадии заболевания, вызывают нарушения архитектуры костного мозга. Сохранившиеся нормальные кроветворные клетки в виде островков из незрелых и зрелых эритробластических клеток и гранулоцитов распределены между лимфоидными инфильтратами. Смешанный, нодулярный и интерстициальный тип поражения, встречается в 30% случаев и ассоциируется с благоприятным прогнозом. Диффузная инфильтрация с интенсивным замещением костного мозга отмечается у 25% пациентов и сочетается с агрессивным клиническим течением. Иногда в составе инфильтратов среди малых лимфоцитов встречаются немногочисленные пролимфоциты с более крупными ядрами с нуклеолами и обширной цитоплазмой. Эти псевдофолликулы, или центры роста, подобны содержащим пролимфоциты структурам, которые можно видеть при изучении гистологических срезов лимфатических узлов у больных с В-ХЛЛ.
В мазках-отпечатках и гистологических срезах лимфатических узлов при В-ХЛЛ определяется диффузная инфильтрация мономорфной популяцией клеток с признаками малых лимфоцитов с округлыми ядрами с конденсированной структурой хроматина и узким ободком цитоплазмы. На этом фоне нечетко выделяются центры пролиферации, или центры роста, состоящие из более крупных клеток типа пролимфоцитов, содержащих ядрышки, с высоким митотическим индексом [15]. Они отличаются от нормальных лимфоидных фолликулов. Подобный же тип инфильтрации наблюдается при нодулярных лимфомах, которые в 40% случаев подвергаются лейкемизации. Сходство морфологических и иммунофенотипических признаков клеток при лимфоме из малых лимфоцитов и В-ХЛЛ дало основание некоторым исследователям рассматривать данные заболевания как различные проявления одного и того же неопластического процесса [16].
Для определения прогноза течения заболевания пытались использовать ряд показателей, таких, как возраст больных, выраженность анемии, тромбоцитопении, степень гиперплазии лимфатических узлов и селезенки, характер инфильтрации костного мозга. Однако каждый из этих показателей, как оказалось, имеет ограниченное значение.
Наиболее широкое применение при определении клинической стадии В-ХЛЛ приобрели системы стадирования, предложенные Rai и соавторами [17–19] и Binet и соавторами [20, 21]. Выделяемые в соответствии с разработанными критериями стадии В ХЛЛ учитывают степень анемии, тромбоцитопении, выраженность лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, степень гиперплазии лимфатических узлов, селезенки и печени. Они имеют прогностическое значение и четко коррелируют со средней продолжительностью жизни больных (табл. 27, 28).
Практическая значимость предложенной системы была подтверждена в ведущих клиниках ряда стран Европы и США [22–24]. По сводным данным Schumacher, Cotelingham [7], охватывающим 952 больных из 8 крупных гематологических центров, при использовании классификационной системы Rai медиана выживаемости больных с В-ХЛЛ в стадии 0 превышала 120 мес, в стадии I составляла 95 мес, стадии II — 72 мес, и в III–IV стадии не превышала 30 мес.
По данным тех же авторов [7], изучение историй болезни 1117 больных с В-ХЛЛ на основе системы Binet показало, что медиана выживаемости в стадии А превышала 120 мес, а в стадии В и С составляла соответственно 61 и 32 мес.
Цитохимические исследования при В-ХЛЛ
Особое внимание при В-ХЛЛ привлекают данные, полученные с использованием PAS-реакции. Как правило, при этом в большинстве лимфоидных клеток периферической крови и костного мозга отмечается положительная реакция с наличием многочисленных крупных или среднего размера гранул гликогена на фоне неокрашенной цитоплазмы [25–27]. Гранулярная PAS-реакция характерна не только для В-ХЛЛ, она наблюдается и при ряде других лифопролиферативных заболеваний (ОЛЛ, некоторые формы неходжкинских лимфом, лимфогранулематоз) и в бласттрансформированных лимфоцитах. С подобным распределением гликогена ассоциируется повышенная активность в лимфоцитах больных В-ХЛЛ фосфорилазы — одного из ферментов, участвующих в синтезе полисахарида.
Реакция на КФ в лимфоцитах крови и костного мозга больных с В-ХЛЛ полиморфная — от слабой диффузной до сливной гранулярной в лимфоцитах с признаками плазматизации. Подобный же характер имеют реакции на другие лизосомальные ферменты — -НЭ и КНЭ. Результаты цитохимических реакций при выявлении активности указанных ферментов, а также -глюкуронидазы позволяют дифференцировать В-ХЛЛ и волосатоклеточный лейкоз, В-ХЛЛ и В-пролимфоцитарный лейкоз, В-ХЛЛ и Т-пролимфоцитарный лейкоз [27].
Результаты иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга при В-ХЛЛ
Иммунофенотипический анализ, проводимый на основе проточной цитофлуориметрии или с использованием методов иммуноферментной цитохимии (ПАП, ЩФАЩФ, АВС), широко используется для современной классификации хронических лимфолейкозов. В табл. 29 приведена характеристика мкАТ, наиболее часто и эффективно применяемых для выделения отдельных форм и вариантов хронических лимфопролиферативных заболеваний.
По иммунофенотипическим признакам субстратные клетки при В-ХЛЛ напоминают незрелые лимфоциты, хотя они являются более дифференцированными, чем лимфобласты при ОЛЛ В-I, ОЛЛ B-II и ОЛЛ B-III (табл. 30).
Клетки при В-ХЛЛ экспрессируют ассоциированные с В-клетками антигены CD19, CD20, CD24, CD79a [11]. Антиген CD20 экспрессируется слабее, чем на нормальных В-лимфоцитах [28]. На поверхностных мембранах лейкемических клеток, как правило, выявляется IgM, менее часто — IgM и IgD и исключительно редко — IgD [28–31]. В отличие от других форм В клеточных хронических лейкозов экспрессия поверхностных иммуноглобулинов при В-ХЛЛ выражена слабее, чем на нормальных В-лимфоцитах крови. На моноклоновой популяции клеток в периферической крови и костном мозге идентифицируется только один тип легких цепей иммуноглобулинов — или . Иммуноглобулины того же типа у некоторых больных могут выявляться и в цитоплазме клеток [32].
Характерным и достаточно специфическим признаком клеток при В-ХЛЛ является способность образовывать розетки с эритроцитами мышей (М-РОК). Эта реакция нередко используется в дифференциальной диагностике В-ХЛЛ и В-лимфоцитарных неходжкинских лимфом в стадии лейкемизации. В преобладающем большинстве случаев В-ХЛЛ определяется маркер активированных В-клеток CD23 и только у небольшого числа больных антиген CD22, считающийся маркером покоящихся зрелых В-лимфоцитов [30, 33].
Важным иммунофенотипическим признаком В-клеток при В-ХЛЛ является экспрессия на поверхностных мембранах антигена CD5, антигена, обычно экспрессирующегося на Т-клетках и считавшегося их специфическим маркером. Однако установлено, что и в норме небольшая часть циркулирующих в крови В-лимфоцитов экспрессирует этот антиген [34–37]. Нормальный аналог CD5-положительных лимфоцитов, пролиферирующих при В-ХЛЛ, был обнаружен также в мантийной зоне лимфатических узлов, в селезенке и лимфатических узлах 20-недельного плода человека [27]. На части CD5-положительных клеток определялась одновременная экспрессия — и -тяжелых цепей иммуноглобулинов [36, 37]. Высказываются разные предположения в отношении природы CD5+ клеток при В ХЛЛ. Одни исследователи считают, что лейкемические клетки при В-ХЛЛ возникают в результате злокачественной трансформации минорного клона В-лимфоцитов, а другие полагают, что CD5+ клетки появляются в результате блока дифференцировки на одной из стадий созревания между пре-В- и зрелыми В-клетками [27]. Предполагают, что CD5+ В-клетки, количество которых в крови увеличивается также при таких заболеваниях, как системная красная волчанка и ревматоидный артрит, являются источником выработки аутоантител при развитии осложняющих течение В-ХЛЛ аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении [27]. В последнее время установлено, что у 7–20% больных В-ХЛЛ может не наблюдаться экспрессия CD5 на поверхностных мембранах клеток [38]. У этой категории больных чаще отмечается изолированная спленомегалия и более выраженная экспрессия тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов на поверхностных мембранах клеток. Клиническое течение и медиана выживаемости больных с данным подтипом заболевания практически не отличаются от обычно наблюдаемых.
На поверхностных мембранах клеток при В-ХЛЛ определяется экспрессия антигена CD43 и в ряде случаев более высокая, чем в норме, экспрессия белка bcl-2 [6]. У некоторых больных В-ХЛЛ отмечена экспрессия миеломоноцитарных антигенов CD11c и CD11b — соответственно в 26,7 и 20% случаев [27]. CD11c-положительные клетки чаще обнаруживаются у больных с В-ХЛЛ с коротким временем удвоения числа лимфоцитов в крови (менее 12 мес), а CD11b+ лимфоциты чаще встречаются у больных с большим числом вовлеченных в процесс органов. Не исключено, что более агрессивное течение заболевания при наличии на мембранах клеток антигена CD11b обусловлено его функциями адгезивной молекулы, участвующей в хоминге лимфоцитов в различные органы и ткани. Следует отметить, что наличие антигена CD11c является характерным маркером клеток при волосатоклеточном лейкозе [39]. Почти у 50% больных В-ХЛЛ на лимфоидных клетках отмечается экспрессия активационного антигена CD25, считающегося маркером для ВКЛ [11, 39]. Наличие CD25+ клеток ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.
Иммунологические нарушения при В-ХЛЛ
Нарушения функции В-лимфоцитов, как относящихся к злокачественному клону, так и немногочисленных сохранившихся нормальных клеток, вероятно, играют важную роль в развитии гипогаммаглобулинемии. В целом, гипогаммаглобулинемия, особенно выраженная в развернутой стадии заболевания, выявляется у 10–60% больных с В-ХЛЛ [4, 27]. Уменьшение содержания IgG в сыворотке крови сочетается с низким уровнем IgM и IgA [27]. Этот феномен реже встречается при других формах В-клеточных хронических лимфолейкозов. В периферической крови больных В ХЛЛ изменено соотношение Т-клеток-хелперов и супрессоров, сопровождающееся усилением супрессорных функций Т-клеток, и увеличено абсолютное количество ЕК-клеток [34, 40–42]. Нарушениями реакций гуморального и клеточного иммунитета обусловлено возникновение инфекционных осложнений, наблюдающихся у 75% больных. Часто развиваются рецидивирующие инфекции. У многих больных с В ХЛЛ отмечаются осложнения аутоиммунной природы. Почти в 15% случаев развивается аутоиммунная гемолитическая анемия и несколько реже — иммунная тромбоцитопения и гранулоцитопения [34, 43].
Цитогенетические и молекулярно-генетические исследования
Цитогенетический анализ клеток при В-ХЛЛ ранее был затруднен из-за сложности получения достаточного количества метафазных пластинок. Однако при использовании В-клеточных митогенов у 50–60% больных удалось выявить ряд цитогенетических аномалий [7]. Наиболее частая из них трисомия 12, выявляющаяся при применении обычных методов у 30% больных с В ХЛЛ с кариотипическими аномалиями [44, 45]. При использовании метода флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) трисомия 12 обнаруживается у 54% пациентов с В-ХЛЛ [46]. Следующими по частоте являются структурные аномалии 13q, встречающиеся в 25% случаев В-ХЛЛ с клональными цитогенетическими нарушениями. Менее частыми являются аномалии с вовлечением 14q, 6q и 11 [47]. Выявленные аномалии кариотипа имеют прогностическое значение.
Показано, что продолжительность жизни больных, у которых обнаружены те или иные клональные аномалии, составляет в среднем 7,7 года по сравнению с 15 годами у пациентов, у которых при цитогенетическом анализе не выявлено нарушений. Продолжительность жизни пациентов с единичными аномалиями выше, чем при сложном нарушении кариотипа. Выживаемость больных В-ХЛЛ с трисомией 12 или аномалиями хромосомы 14 ниже, чем с аномалиями 13q [44, 45]. В течение длительного времени считалось, что при В-ХЛЛ, в отличие от ХМЛ, цитогенетические аномалии, выявленные в начальный период, остаются стабильными на протяжении всего заболевания. Однако данные последних исследований свидетельствуют о возможной клональной эволюции заболевания в небольшом числе случаев [48–53].
В патогенезе В-ХЛЛ, по-видимому, не играет существенной роли, в отличие от других опухолей человека, экспрессия онкогена c-myc и генов ras [39]. Нечасто наблюдается экспрессия генов bcl-1 и bcl-2. Этим В ХЛЛ отличается от ряда В-клеточных неходжкинских злокачественных лимфом [54]. Мутации супрессорного гена р53 выявляются у 10% больных [54, 55]. Остается невыясненным вопрос, происходят они на ранних или на более поздних стадиях развития В-ХЛЛ.
Клиническое течение В-ХЛЛ
Клиническое течение В-ХЛЛ вариабельно. У большинства больных, как правило, наблюдается длительное вялое течение. Происходит постепенное накопление массы опухолевых клеток. Осложнения возникают в результате развивающейся иммуносупрессии или цитопении. У некоторых же пациентов наблюдается быстрое прогрессирование процесса [10]. У небольшой части больных эволюция В-ХЛЛ сопровождается морфологической трансформацией и переходом в другие, более агрессивные В-клеточные лимфопролиферативные заболевания [5, 7]. Наиболее частая форма трансформации В-ХЛЛ — пролимфоцитоидная — характеризуется повышением степени спленомегалии и лимфаденопатии, постепенным нарастанием лейкоцитоза и повышением количества пролимфоцитов в периферической крови. В гистологических срезах трепанобиоптатов отмечаются крупные очаги, состоящие из пролимфоцитов, или же пролимфоциты, равномерно распределенные в составе лимфоцитарных инфильтратов. Пролимфоцитоидной трансформации предшествует хроническая фаза развития В-ХЛЛ, продолжительность которой колеблется от 1,3 года до 5 лет [6]. Повышенный риск пролимфоцитарной трансформации, как и менее эффективная реакция на терапию, наблюдается у больных с аномалией хромосомы 14q+. На обнаруживающихся в крови и костном мозге больных «пролимфоцитоидных» клетках определяется экспрессия тех же тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов, которые определялись у них ранее на преобладающем количестве малых лимфоцитов, но плотность их значительно выше [6, 27]. Пролимфоциты сохраняют способность образовывать розетки с эритроцитами мышей, на поверхностных мембранах клеток продолжает экспрессироваться антиген CD5. В ряде случаев на основе изучения мазков периферической крови и костного мозга очень трудно различить пролимфоцитоидную трансформацию В-ХЛЛ и В-ХЛЛ с увеличенным количеством пролимфоцитов (ХЛЛ/ПЛЛ). Термин «пролимфоцитоидная трансформация» должен ограничиваться случаями, когда при ранее проведенных исследованиях был установлен диагноз В-ХЛЛ [5].
У 5–10% больных с В-ХЛЛ в результате трансформации развивается синдром Рихтера [6, 7]. У таких пациентов на фоне лихорадки, снижения массы тела, анемии, тромбоцитопении, уменьшения абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови наблюдаются выраженные опухолевидные разрастания лимфатических узлов [56]. При биопсии лимфатических узлов обнаружтваются признаки диффузной крупноклеточной лимфомы [56]. Нередко в очаге опухолевого поражения определяются многоядерные гигантские клетки, напоминающие клетки Березовского—Штернберга [5]. Описан ходжкиноподобный вариант синдрома Рихтера [57]. В большинстве случаев, как полагают, основой возникновения синдрома Рихтера является исходный клон трансформированных клеток. Но не исключено, что он представляет собой самостоятельный злокачественный процесс, возникающий de novo [56]. Молекулярно-генетические нарушения, приводящие к развитию синдрома Рихтера, пока недостаточно изучены [58]. В 50% случаев в трансформированных лимфоидных клетках при синдроме Рихтера выявляются мутации гена р53 [54]. Острый лейкоз (чаще ОЛЛ L2) диагностируется 1–2% больных с В-ХЛЛ, наблюдающихся более 6 лет. Возможна также в результате эволюции патологического клона клеток трансформация В-ХЛЛ в плазмоклеточный лейкоз, миеломную болезнь. Однако в этих случаях нельзя исключить сосуществования двух независимых форм гемобластозов. Напомним, что у больных с В-ХЛЛ повышен также риск возникновения солидных опухолей различной локализации (рак легкого, желудка, толстой кишки и т.д.) [6, 27].
Хронический лимфолейкоз, смешанно клеточные типы
Помимо типичного, или классического В-ХЛЛ, встречаются случаи заболевания, при которых в периферической крови и костном мозге определяется гетерогенная по цитоморфологическим признакам популяция лимфоидных клеток [59]. Выделяют два смешанно-клеточных типа В-ХЛЛ. Первый представлен спектром клеток от малых до крупных лимфоцитов (количество пролимфоцитов составляет менее 10%). Более крупные лимфоциты имеют более широкий ободок бледной или светло-голубой цитоплазмы. В ядрах, сохраняющих конденсированную структуру хроматина, иногда выявляются ядрышки. Второй тип характеризуется наличием малых лимфоцитов и пролимфоцитов, содержание которых колеблется в пределах 10–55%. Клинически у больных отмечается выраженная лимфаденопатия и спленомегалия. К этому типу относятся больные с подобной картиной крови и костного мозга de novo и пациенты, у которых пролимфоцитарная трансформация происходит при прогрессировании заболевания [11].
Иммунофенотипические признаки у 2/3 больных с В ХЛЛ/ПЛЛ такие же, как и при классическом В ХЛЛ [60]. У остальных больных отмечаются атипические признаки, такие, как более сильная экспрессия поверхностных иммуноглобулинов, антигена CD20 и экспрессия антигена CD11c [6]. При смешанноклеточных типах В-ХЛЛ при цитогенетическом анализе чаще, чем при В-ХЛЛ с типичными цитологическими признаками, выявляется трисомия 12 и реже нормальный кариотип и 13q– [61]. Значительно чаще определяются мутации гена р53, которые ассоциируются с прогрессированием В-ХЛЛ в В-ХЛЛ/ПЛЛ [62].
Течение заболевания у больных, входящих в первую группу, не отличается от классического В-ХЛЛ либо они могут быть рефрактерными к терапии и потому имеют худший прогноз. Более неблагоприятный прогноз, чем при классическом В-ХЛЛ, отмечается у пациентов второй группы [59].
В-пролимфоцитарный лейкоз
Пролимфоцитарный лейкоз был впервые описан в 1974 г. как вариант хронического лимфолейкоза [63]. В большинстве случаев клеточные элементы при пролимфоцитарном лейкозе имеют В-клеточное происхождение (В-ПЛЛ) и лишь в 20% случаев — Т-клеточный иммунофенотип [11]. В-ПЛЛ — редкая форма хронических лимфолейкозов, встречающаяся несколько чаще у мужчин, чем у женщин. Средний возраст больных составляет около 70 лет и на 6–7 лет превышает таковой у больных с В-ХЛЛ [11, 63, 64].
В-ПЛЛ характеризуется высокими показателями количества лейкоцитов в периферической крови, наличием спленомегалии при отсутствии увеличенных лимфатических узлов или лимфаденопатии, более выраженной, чем при В-ХЛЛ [11]. Большинство циркулирующих в крови лимфоидных клеток (>55%) представлено пролимфоцитами. Эти крупные клетки имеют умеренный или достаточно широкий ободок светло-голубой цитоплазмы, ядро с умеренно конденсированным хроматином, содержащее одно центрально расположенное ядрышко.
Костный мозг при В-ПЛЛ гиперклеточный с выраженным содержанием лимфоидных клеток. При гистологическом исследовании трепанобиоптатов костного мозга определяется интерстициально/нодулярный или диффузный характер инфильтрации.
Поражение лимфатических узлов носит диффузный характер. Отмечается инфильтрация красной и белой пульпы селезенки с наличием крупных узелков с очагами пролиферирующих клеток [65].
Клетки крови и костного мозга у 65–70% больных с В-ПЛЛ имеют фенотип, значительно отличающийся от наблюдаемого при В-ХЛЛ. На клетках при В-ХЛЛ отмечается выраженная экспрессия поверхностных иммуноглобулинов, нечастая или слабая экспрессия антигена CD5 при выраженной экспрессии антигена CD20. Клетки при В-ПЛЛ не образуют розеток с эритроцитами мышей [8, 11, 60, 63]. У 30–35% больных с В-ПЛЛ иммунофенотип субстратных клеток занимает промежуточное положение между типичным ПЛЛ и классическим В-ХЛЛ. В некоторых случаях могут наблюдаться экспрессия антигена CD5 и выраженная реакция при выявлении иммуноглобулинов поверхностных мембран [66]. У большинства больных на поверхностных мембранах клеток обнаруживаются IgM с или без IgD и в редких случаях IgG или IgA. В отличие от классического В-ХЛЛ на мамбранах экспрессируются антигены CD79b и CD22 [67, 68].
При цитогенетическом исследовании у больных с В-ПЛЛ определяется ряд кариотипичных аномалий — трисомия 3 [68], трисомия 12 [69] и транслокации с вовлечением хромосомы 14 (у 50% больных), среди которых наиболее частыми являются t (11; 14) (q13; q32) [68, 69]. В-ПЛЛ — агрессивно протекающее заболевание, характеризующееся неэффективным ответом на терапию, средняя продолжительность жизни больных — около 3 лет [70].
Волосатоклеточный лейкоз
Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) — редкая и необычная форма В-клеточных лимфопролиферативных заболеваний. Отличительными признаками ВКЛ являются спленомегалия, миелофиброз, панцитопения, наличие в периферической крови и костном мозге лейкемических клеток с «волосатыми отростками». Впервые заболевание было описано под названием лейкемического ретикулоэндотелиоза Bouroncle и соавторами [71] в 1958 г. Лишь позднее после уточнения природы субстратных клеток за ним закрепилось нынешнее название.
ВКЛ чаще встречается у людей старше 40–50 лет. Мужчины болеют в 4–5 раз чаще, чем женщины. Основные жалобы больных при обращении к врачу — слабость, уменьшение массы тела, лихорадка, потливость, боль в области селезенки. У части больных (5–30%) отмечается длительное бессимптомное течение заболевания. В клинической картине на первый план выступает спленомегалия. Увеличение селезенки, иногда массивное, обнаруживается при поступлении в стационар более чем у 80% больных. Гепатомегалия выявляется в 50% случаев. Увеличение периферических лимфатических узлов наблюдается нечасто [8]. В процессе развития заболевания, однако, гиперплазированные лимфатические узлы могут быть выявлены в забрюшинном пространстве, брюшной полости, в средостении.
При исследовании периферической крови более чем у 50% больных отмечается панцитопения. Анемия обычно нормоцитарная, нормохромная. В 70% случаев наблюдается тромбоцитопения (ниже 100•109/л) и лейкопения (количество нейтрофилов менее 1,5•109/л) [72]. У всех больных в крови обнаруживаются волосатые клетки, содержание которых колеблется в широких пределах. Постоянным признаком является моноцитопения [4, 6, 7]. В нейтрофилах определяется повышенная активность щелочной фосфатазы [7].
Пролиферирующие в селезенке, костном мозге и циркулирующие в периферической крови клетки при ВКЛ имеют отличительные цитоморфологические признаки. При окраске мазков по Романовскому—Гимзе или по Паппенгейму — это среднего размера клетки, нескольно большие, чем при В-ХЛЛ, с умеренно широкой бледно-голубой или более базофильной цитоплазмой и характерными волосатыми или ворсинчатыми отростками. Ядра клеток округлой, овальной или почковидной формы, иногда располагающиеся эксцентрично. Структура хроматина умеренно плотная, ядрышки нечетко контурируются или отсутствуют [5, 6].
Отличительной чертой клеток при ВКЛ является наличие цитохимически выявляемой тартратрезистентной КФ [4]. Устойчивая к действию ионов тартрата (при добавлении в инкубационную среду 0,05М виннокислого калия-натрия) КФ соответствует изоферменту 5 КФ, определяемому при электрофорезе в полиакриламидном геле. Локализуется тартратрезистентная КФ в цитоплазматических везикулах и в зоне аппарата Гольджи. Количество клеток, дающих положительную реакцию при выявлении тартратустойчивой КФ, и интенсивность окраски варьируют у разных больных и в процессе развития заболевания.
При цитохимическом исследовании в волосатых клетках определяется слабая активность -НЭ и КНЭ. Реакция на МПО и ХАЭ отрицательная. При выполнении PAS-реакции в цитоплазме клеток отмечается отложение мелких гранул конечного продукта реакции.
Получение пунктата костного мозга затруднено у 50–90% больных ВКЛ из-за наличия выраженного фиброза [4, 5]. В тех же случаях, когда пункция оказывается удачной, в мазках костного мозга обнаруживается значительно большее количество волосатых клеток, чем в периферической крови. При гистологическом исследовании трепанобиоптатов костного мозга обнаруживаются признаки диффузной или очаговой инфильтрации лимфоидными клетками. У некоторых больных костный мозг гипоклеточный, содержащий отдельные очаги лейкемической инфильтрации с повышенным содержанием ретикулиновых волокон. В гистологических срезах селезенки обнаруживается инфильтрация красной пульпы с расширением трабекул и образованием псевдосинусов, заполненных волосатыми клетками [2, 6, 7].
Клетки при ВКЛ имеют фенотип относительно зрелых В-лимфоцитов. На их поверхностных мембранах экспрессируются антигены CD19, CD22, CD20, CD24 и CD79a. Особенно сильной является экспрессия антигена CD22. Положительная реакция с мкАТ к антигену CD79b наблюдается у 25% больных. Реакция при выявлении антигенов CD5, CD10, CD23 отрицательная. Умеренная или выраженная реакция наблюдается в большинстве случаев при выявлении поверхностных иммуноглобулинов (чаще IgM и иногда также IgD, IgG и IgA). У некоторых больных иммуноглобулины определяются в цитоплазме клеток. Характерным для клеток при ВКЛ является наличие активационного маркера — антигена CD25 (рецептора ИЛ-2) и ассоциированного с клетками моноцитарного ряда антигена CD11c [4, 5]. Экспрессия антигена CD25 редко наблюдается при других формах В-клеточных лимфопролиферативных заболеваний. Были предприняты попытки получения мкАТ, которые специфически реагировали бы только с клетками больных ВКЛ (HCL-1, HCL-2, HCL-3, CD103, DBA 44, HML-1, B-ly7). Хотя эти реагенты не оказались строго специфичными для волосатых клеток, их использование в комплексе с другими мкАТ способствует проведению дифференциальной диагностики ВКЛ и ряда лимфопролиферативных процессов, в первую очередь таких, как вариант волосатоклеточного лейкоза и лимфома селезенки с ворсинчатыми лимфоцитами [73]. При молекулярно-генетических исследованиях также получены данные, подтверждающие В-клеточную природу ВКЛ. В клетках больных ВКЛ обнаружена клональная реарранжировка генов тяжелых цепей иммуноглобулинов и гена, по крайней мере, одной из легких цепей [74].
При ВКЛ в 2/3 случаев выявляются клональные цитогенетические аномалии, которые наиболее часто за-трагивают хромосому 14 — специфические транслокации t (14; 18) (q32; q21), t (9; 14) (q34; q32) и t (14; 22) (q32; q11), трисомию 5 (у 40% больных), del(6) (q), моносомию 10 и моносомию или трисомию 12 [75, 76].
К числу важнейших клинических проявлений при ВКЛ, помимо спленомегалии и цитопении, относятся аутоиммунный синдром, развивающийся у 25% больных, и наличие у части пациентов аутолитических повреждений костей скелета [5, 77]. Основной причиной смерти больных являются инфекционные осложнения, возникающие в 60–70% случаев [78]. Система стадирования ВКЛ, подобная предложенным для В ХЛЛ, основывается на выраженности пальпаторно определяемой спленомегалии (в сантиметрах ниже края реберной дуги) и уровне гемоглобина (табл. 31) [79].
Средняя выживаемость больных, не получавших лечение, составляет около 5 лет. Показаниями к началу проведения терапии служат: содержание гемоглобина менее 10 г/дл; абсолютное количество нейтрофилов в периферической крови ниже 1•109/л; количество тромбоцитов менее 100•109/л; выраженная спленомегалия или лимфаденопатия; рецидивирующие инфекции; поражение костей скелета; инфильтрация других органов; развитие аутоиммунного синдрома. Дифференциальную диагностику проводят с такими заболеваниями, как В-ХЛЛ, В-ПЛЛ, лимфома селезенки с ворсинчатыми лимфоцитами, неходжкинская злокачественная лимфома в фазе лейкемизации.
Вариант волосатоклеточного лейкоза
Помимо классического ВКЛ, известно редкое В-клеточное хроническое лимфопролиферативное заболевание, обозначаемое как вариант ВКЛ. Это заболевание имеет ряд сходных с ВКЛ клинико-гематологических и цитологических признаков, но отличается от последнего по иммунофенотипу патологических клеток, гистоструктуре и реакции на терапию [5–7]. При варианте ВКЛ, как и при обычном ВКЛ, отмечается спленомегалия при отсутствии или небольшом увеличении лимфатических узлов. Количество лейкоцитов в периферической крови значительно выше, чем при типичном ВКЛ, и нередко достигает 50•109/л. Значительно бо’льшим является и количество лейкемических клеток, циркулирующих в периферической крови [80, 81]. Могут наблюдаться умеренная анемия и тромбоцитопения. В отличие от классического ВКЛ количество моноцитов не уменьшено.
Клетки при варианте ВКЛ имеют черты цитоморфологического сходства с ВКЛ и В-ПЛЛ. Они имеют более высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, чем клетки при ВКЛ, и более базофильную цитоплазму с волосатыми отростками. Ядра клеток с более конденсированной структурой хроматина и выраженным ядрышком больше напоминают содержащиеся в пролимфоцитах, чем в классических волосатых клетках. В периферической крови и в лейкемических инфильтратах в костном мозге может определяться некоторое количество двухъядерных и более крупных клеток. Важным дифференциально-диагностическим признаком является постоянная отрицательная реакция при цитохимическом выявлении тартратрезистентной КФ.
При гистологическом исследовании трепанобиоптатов костного мозга обнаруживаются инфильтраты преимущественно интерстициального типа, а в селезенке — выраженная инфильтрация красной пульпы [7, 81].
Поверхностный иммунофенотип субстратных клеток при варианте ВКЛ ближе к В-ПЛЛ, чем к классическому ВКЛ (см. табл. 30). В большинстве случаев на поверхностных мембранах клеток отмечается экспрессия IgG, антигена CD11c. В отличие от классического ВКЛ реакция с мкАТ к антигенам CD25, HCL-2 и CD103 отрицательная [6].
Дифференциация классического ВКЛ и варианта ВКЛ имеет важное клиническое значение. Терапия с использованием интерферона и аналогов пуриновых нуклеозидов, дающая хорошие результаты у больных ВКЛ, часто неэффективна при варианте волосатоклеточного лейкоза.
Лимфома селезенки с ворсинчатыми лимфоцитами
Лимфома селезенки с ворсинчатыми лимфоцитами (ЛСВЛ) — редкая форма В-клеточных лимфолейкозов, которая ранее диагностировалась как один из подтипов ХЛЛ [6]. По клинико-лабораторным и цитогенетическим признакам ЛСВЛ очень напоминает ВКЛ. Подобно ВКЛ, это заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Средний возраст больных составляет 70–75 лет. У большинства больных основным клиническим признаком является наличие выраженной спленомегалии. Однако у 15–20% больных селезенка не пальпируется. Лимфаденопатия не относится к числу характерных проявлений заболевания. У 50–60% пациентов при исследовании сыворотки крови выявляется умеренная моноклональная гаммапатия IgM типа, в редких случаях — IgD типа [5, 82].
Примерно у 50% больных с ЛСВЛ отмечается анемия и тромбоцитопения. Количество лейкоцитов в периферической крови, как правило, не превышает нормальных показателей или несколько повышено. В редких случаях оно превышает 25•109/л. Почти у четверти больных отсутствует абсолютный лимфоцитоз [83]. У пациентов с повышенным количеством лимфоцитов большинство циркулирующих в периферической крови клеток имеют аномальные цитоморфологические признаки. При отсутствии лимфоцитоза содержание лимфоидных клеток с ворсинчатыми отростками при подсчете лейкоцитарной формулы может не превышать 5% [6].
Лимфоциты, определяемые в мазках крови, обычно среднего размера, более крупные, чем в норме и при В ХЛЛ. Они имеют округлые или овальные ядра с глыбчатой структурой хроматина. В ядрах иногда может определяться нечетко выраженное ядрышко. Ободок цитоплазмы варьирует по размерам, но чаще он более узкий, чем в клетках при ВКЛ. Цитоплазма — умеренно базофильная с короткими ворсинчатыми отростками, иногда локализованными у полюсов клетки. Ядерно-цитоплазматическое отношение в клетках при ЛСВЛ более высокое, чем в клетках при ВКЛ или при варианте ВКЛ. В некоторых клетках отмечаются плазмоцитоидные признаки — эксцентрично расположенное ядро и более выраженная базофилия цитоплазмы. Плазмоцитоидная дифференцировка более выражена при изучении гистологических срезов трепанобиоптатов костного мозга. В отличие от В-ХЛЛ, инфильтрация костного мозга субстратными клетками выявляется только у 50% больных. Характер инфильтрации нодулярный или диффузный. Клетки могут распределяться по костному мозгу равномерно или локализоваться паратрабекулярно.
В селезенке, в отличие от В-ХЛЛ, В-ПЛЛ, ВКЛ и варианта ВКЛ, лейкемические инфильтраты выявляются преимуществено в белой пульпе. Клетки крови, костного мозга и селезенки больных с ЛСВЛ при цитохимическом исследовании дают отрицательную реакцию при выявлении тартратрезистентной КФ.
По иммунофенотипу ворсинчатые лимфоциты крови и костного мозга больных с ЛСВЛ соответствуют относительно зрелым В-лимфоцитам. На поверхностных мембранах клеток отмечается выраженная экспрессия иммуноглобулинов, антигена CD38 [6]. Нередко иммуноглобулины выявляются и в цитоплазме субстратных клеток. Положительная реакция наблюдается при использовании мкАТ к В-клеточным антигенам CD19, CD20, CD24. Особенно выражена экспрессия антигена CD22. Положительная реакция при выявлении антигена CD79b наблюдается у 75% больных ЛСВЛ [26].
Характерные для В-ХЛЛ маркеры-антигены CD23 и CD5 при ЛСВЛ не экспрессируются на клетках. Не выявляются также такие антигены, как CD10 и CD103 [83, 84]. Антиген CD25 определяется в небольшом количестве случаев, а антиген CD11c почти у 50% больных [83–85]. Результаты иммунофенотипирования с использованием панели мкАТ, наряду с анализом цитологических и цитохимических признаков, являются основой для дифференциальной диагностики ЛСВЛ, В-ХЛЛ, ВКЛ и лимфомы из клеток мантийной зоны. При цитогенетическом исследовании у 20% больных выявляется транслокация t (11; 14) (q13; q32) [5, 6].
ЛСВЛ — заболевание с относительно благоприятным прогнозом и средней выживаемостью более 10 лет.
Неходжкинская злокачественная лимфома в фазе лейкемизации
В последние годы благодаря применению иммуноцитологических и молекулярно-генетических методов достигнут значительный прогресс в понимании природы неходжкинских злокачественных лимфом (НЗЛ). Широкое признание получили современные гистологические классификации НЗЛ: Британская, Lukes — Collins, Dorfman, Кильская, ВОЗ, так называемая Рабочая классификация для клинического применения (рекомендации международной группы экспертов) [27]. Углубление представлений о механизмах развития первичных опухолей лимфоидной ткани и опыт исследования нодулярных и диффузных НЗЛ с использованием мкАТ и иммуногистохимических методов позволили 19 гематопатологам, входящим в Международную группу по из-учению лимфом, представить в 1994 г. так называемую Пересмотренную европейско-американскую (REAL) классификацию НЗЛ [86, 87]. REAL-классификация включает 10 форм НЗЛ В-клеточного происхождения, возникающих из незрелых и более зрелых трансформированных клеток, и столько же типов новообразований, развивающихся из Т-клеток и ЕК-клеток (табл. 32).
Авторами приведено описание патогистологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических признаков отдельных форм и вариантов НЗЛ с указанием особенностей их клинического течения.
Почти при каждом типе НЗЛ в периферической крови с помощью цитохимических и современных иммуноцитологических методов могут быть обнаружены немногочисленные клетки лимфом. Частота их выявления увеличивается при изучении мазков из лейкоконцентратов венозной крови или мононуклеаров, выделенных в градиенте плотности фиколл-гипака или фиколл-верографина. Но в данном разделе рассматривается истинная лейкемизация НЗЛ, сопровождающаяся абсолютным лимфоцитозом в периферической крови, которая может наступить на разных стадиях развития заболевания у 10–70% больных [88, 89].
Лейкемизация наблюдается наиболее часто при лимфоцитарных лимфомах нодулярного (фолликулярного) типа и диффузных центроцитарных НЗЛ из клеток мантийной зоны. Ранее для обозначения фазы лейкемизации НЗЛ, за исключением лимфобластной лимфомы и Беркиттоподобной лимфомы, использовался термин «лимфосаркомноклеточный лейкоз» [5, 7]. Лейкемическая фаза лимфобластной лимфомы, более часто встречающаяся у детей, обозначается как «лейкоз/лимфома детского возраста» и по сути представляет собой ОЛЛ L1 или L2. Лейкемическая фаза Беркиттоподобной лимфомы более известна как ОЛЛ L3.
Клинические проявления у ранее наблюдавшихся больных с НЗЛ при наступлении фазы лейкемизации (лимфаденопатия, спленомегалия и др.) во многом определяются природой исходной опухоли. Нередко больные впервые поступают в стационар в фазе лейкемизации. В таких случаях возникает необходимость в дифференциальной диагностике с В-ХЛЛ и другими формами В-ХЛЛ. Особенно сложным является разграничение, ввиду сходства гистологической картины лимфатических узлов и трепанобиоптатов костого мозга, фазы лейкемизации НЗЛ из малых лимфоцитов и В ХЛЛ. Клинико-лабораторные признаки позволяющие различить эти заболевания, представлены в табл. 33.
Лейкемизация фолликулярной лимфомы
При фолликулярной НЗЛ, возникающей из клеток центров фолликулов, в гистологических препаратах и отпечатках лимфатических узлов определяются преимущественно малые лимфоидные клетки, реже смесь малых и крупных клеток.
При лейкемизации НЗЛ этого типа в периферической крови определяются полиморфные лимфоидные клетки. В их числе клетки, размеры которых меньше, чем при В-ХЛЛ, с более узким ободком цитоплазмы, содержащие ядра с конденсированной структурой хроматина, и крупные клетки с более широкой цитоплазмой. Ядрышки в ядрах клеток не всегда четко различимы. В части клеток, иногда значительной, ядра имеют глубокую расщелину (так называемые рассеченные ядра). Наличие подобных клеток с расщепленным ядром является основным морфологическим признаком фолликулярных лимфом.
Реакция при выявлении активности КФ, -НЭ и КНЭ в этих клетках слабая умеренная. При PAS-реакции в цитоплазме клеток отмечается отложение конечного продукта в виде гранул. Для иммунофенотипа клеток, обнаруживаемых в лимфатических узлах, костном мозге и периферической крови больных, характерны положительная реакция при выявлении В-клеточных дифференцировочных антигенов CD19, CD20, CD22, CD24. На клетках, циркулирующих в периферической крови, при лейкемизации фолликулярной лимфомы определяется, как правило, также экспрессия антигена CD10. Отмечается выраженная экспрессия поверхностных иммунноглобулинов (чаще IgM и реже IgG и IgA). IgD не выявляется [90]. Не определяются также антигены CD23, CD5, CD43 и CD11c.
В трепанобиоптатах костного мозга чаще отмечается паратрабекулярная локализация лимфоидных инфильтратов. Нодулярный характер роста не наблюдается. При прогрессировании заболевания определяется диффузная инфильтрация костного мозга клетками с упомянутыми выше иммунофенотипическими признаками. Моноклоновость инфильтратов подтверждается выявлением мономорфной экспрессии одного типа легких цепей иммуноглобулинов (чаще и реже ).
Наиболее характерной цитогенетической аномалией, выявляемой в клетках при фолликулярной НЗЛ в фазе лейкемизации в 80–85% случаев, является транслокация t (14; 18) (q32; q21). Реже регистрируются транслокации t (2; 18) (p12; q21) и t (18; 22) (q21; q11). С помощью иммуноцитохимических методов в клетках фолликулярной НЗЛ в лимфатических узлах, в костном мозге и циркулирующих в периферической крови определяется экспрессия белка bcl-2. Клетки лимфоидных фолликулов лимфатических узлов при реактивной гиперплазии не реагируют с соответствующими мкАТ. У некоторых больных с t (14; 18) и без нее наблюдается реарранжировка гена bcl-2 [91]. Клональная эволюция с трансформацией в более агрессивную форму заболевания сопровождается реарранжировкой гена bcl-3 [92].
Лейкемизация НЗЛ из клеток мантийной зоны
Данный тип НЗЛ возникает из СD5+ CD23– В-клеток внутренних слоев мантийной зоны лимфоидных фолликулов [93]. В прежних классификациях НЗЛ она относилась к категории низко- или умеренно дифференцированных (Rappaport), центроцитарных из клеток мантийной зоны (Кильская классификация), из малых клеток с расщепленным ядром, нодулярной и диффузной (Luкes-Collins и Рабочее определение).
Встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста, чаще у мужчин. Заболевание проявляется в виде лимфаденопатии, но у ряда больных могут наблюдаться и экстранодальные очаги поражения [94]. В большинстве случаев отмечаются признаки спленомегалии. Очаги инфильтрации выявляются преимущественно в белой пульпе селезенки. При прогрессировании процесса может наблюдаться интерстициальная или очаговая инфильтрация костного мозга. Клетки лимфомы в трепанобиоптатах костного мозга с ядрами округлой или неправильной формы, нередко расщепленными, образуют подобие узелков или инфильтратов неправильной формы. Паратрабекулярная локализация подобных инфильтратов наблюдается редко. В небольшой части случаев клетки имеют бластоподобный вид, содержат ядра с более нежной структурой хроматина. Бластный вариант НЗЛ из клеток мантийной зоны отличается более высокой пролиферативной активностью.
Циркулирующие в крови полиморфные лимфоидные клетки выявляются у 2/3 больных. Эти клетки среднего размера с ядром неправильной формы, расщепленным или вдавленным. Ядрышки нечетко просматриваются [95]. Иногда в периферической крови могут встречаться клетки с более нежной структурой ядерного хроматина, напоминающие бласты при ОЛЛ [94]. При цитохимическом исследовании в лимфомных клетках, циркулирующих в крови, определяется слабая активность КФ и КНЭ в виде слабого диффузного окрашивания цитоплазмы. В части клеток отмечается гранулярная PAS-реакция.
При иммунофенотипировании клетки НЗЛ из мантийной зоны, в том числе и выявляемые при лейкемизации в периферической крови, дают положительную реакцию с мкАТ к антигенам CD19, CD20, CD22, CD24, CD5, CD43, CD79b. Антигены CD10, CD11c, CD23, CD25 и CD103 на поверхностных мембранах клеток не экспрессируются. Экспрессия поверхностных иммуноглобулинов (IgM с и без IgD) умеренная и выраженная. Мономорфная экспрессия -легких цепей иммуноглобулинов наблюдается более часто, чем -легких цепей [90].
К числу характерных цитогенетических аномалий, определяемых у многих больных, относится t (11; 14) (q13; q32), сочетающаяся с реарранжировкой гена bcl 1 [96]. В некоторых случаях выявляется транслокация t (11; 22) (q13; q11) [6].
Лейкемизация крупноклеточной НЗЛ В лимфоцитарного происхождения
Лейкемизация НЗЛ этого типа у больных с наличием лимфаденопатии или очагов экстранодального поражения происходит значительно реже. У таких пациентов, помимо гепато- и спленомегалии, выявляются признаки анемии и цитопении.
Прогрессирование процесса может сопровождаться формированием лимфоидных инфильтратов в костном мозге, появлением клеток лимфомы в периферической крови. Цитоморфологические признаки этих довольно крупных клеток у отдельных больных весьма вариабельны. Ядра клеток могут быть округлыми, неправильной формы, дольчатыми или расщепленными с диффузным или конденсированным распределением хроматина. В ядре часто выявляются ядрышки. Цитоплазма клеток слабо или умеренно базофильна.
Циркулирующие в крови клетки имеют фенотип зрелых В-клеток, но экспрессия тех или иных маркеров у отдельных больных может варьировать, что обусловлено гетерогенностью первичной НЗЛ. Это касается ряда В-клеточных дифференцировочных антигенов и таких антигенов, как CD5 и CD10 [6].
Наиболее частыми цитогенетическими аномалиями являются те, которые наблюдаются при фолликулярных НЗЛ. Следующими по частоте идут реарранжировка гена bcl-6 и t (3; 14) (q27; q32). При молекулярно-генетическом исследовании могут определяться также мутации гена р53 и реарранжировка гена bcl-2 [97].
Лейкемизация лимфоплазмоцитарной лимфомы
Лимфоплазмоцитарная НЗЛ (иммуноцитома) встречается преимущественно у лиц пожилого возраста. Поражаются лимфатические узлы, костный мозг, селезенка. Возможно развитие экстранодальных очагов поражения, появление патологических клеток в крови. Циркулирующие в крови клетки по цитоморфологическим признакам представляют собой зрелые малые лимфоциты с плазмоцитоиднымы признаками (выражено базофильной цитоплазмой и эксцентрично расположенным ядром). У многих больных при исследовании сыворотки крови обнаруживается моноклоновая гаммапатия (IgM — в 60%, IgG — в 30%, IgA — в 5% случаев) [5]. Наличие IgM в сыворотке крови и в цитоплазме лимфоплазмоцитарных клеток определяет развитие синдрома, известного как макроглобулинемия Вальденстрема.
В клинической картине на первый план выступают симптомы, обусловленные повышенной вязкостью крови. Нередко наблюдается анемия, лейкопения и тромбоцитопения — значительно реже. При исследовании мазков из пунктата костного мозга определяется диффузная инфильтрация лимфоцитами с плазмоцитоидными признаками, содержание которых может достигать 80–90%. Во многих случаях увеличивается количество плазматических клеток. При цитохимическом исследовании в лимфоплазмоцитарных клетках определяются интенсивное диффузное окрашивание цитоплазмы при PAS реакции, умеренная положительная реакция при выявлении активности КФ, -НЭ, КНЭ. При изучении иммунофенотипа субстратных клеток костного мозга и клеток, циркулирующих в периферической крови, в большинстве случаев на их поверхностных мембранах и в цитоплазме обнаруживаются IgM (при отсутствии IgD) и антиген CD38. Определяется экспрессия ряда В-клеточных дифференцировочных антигенов (CD19, CD20, CD22, CD79a). В некоторых случаях наблюдается слабое окрашивание поверхностных мембран клеток при взаимодействии с мкАТ к антигенам CD25 и CD11c [98, 99]. К числу наиболее характерных цитогенетических аномалий относится t (9; 14) (p13; q32) [6].
Помимо рассмотренных основных типов НЗЛ, лейкемизация процесса реже может происходить и при других формах лимфоидных новообразований, в частности, при моноцитоидной В-клеточной НЗЛ [100] и так называемой MALT-лимфоме (НЗЛ, ассоциированной с лимфоидной тканью слизистой оболочки органов пищеварительного тракта и дыхательных путей) [101]. Обнаруживаемые при этом в периферической крови и в пунктатах костного мозга лимфомные клетки имеют те же иммунофенотипические и цитогенетические особенности, что и клетки первичных опухолей.
Множественная миелома
В основе развития множественной миеломы (ММ) лежит пролиферация клона иммуноглобулинпродуцирующих клеток. В костном мозге больных определяется очаговая, интерстициальная или диффузная инфильтрация аномальными плазматическими клетками, секретирующими иммуноглобулины или их фрагменты. Стволовые же клетки опухоли с высокой способностью к самоподдержанию относятся к ранним предшественникам В-лимфоцитов. Класс секретируемых иммуноглобулинов, определяемых в сыворотке крови и моче больных, на основе методов иммуноэлектрофореза, радиальной иммунодиффузии, иммунофиксации, изотахоиммуноэлектрофореза, позволяет выделить иммунохимические варианты заболевания.
Частота ММ составляет 3,5–3,9 на 100 тыс. населения [5, 102]. Больные с ММ составляют около 10% всех взрослых пациентов с различными формами опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани [103]. Соотношение мужчин и женщин среди больных 3:2. ММ не встречается у детей и чрезвычайно редко развивается у лиц моложе 35 лет. Риск заболевания возрастает с увеличением возраста больных.
Диагноз ММ основывается на данных рентгенографии плоских костей скелета и результатах клинико-лабораторных исследований (выявлении моноклональной иммуноглобулинопатии при исследовании сыворотки крови и мочи, данных изучения мазков из пунктата костного мозга). Требуемый для верификации ММ минимальный процент плазматических клеток и количество определяемых в сыворотке моноклональных иммуноглобулинов в различных диагностических системах варьирует [104, 105]. Но большинство исследователей согласны с тем, что для установления диагноза заболевания необходимо обнаружение как минимум 10% плазматических клеток в костном мозге, 3 г/дл моноклонального парапротеина в сыворотке крови или более 1 г/день — или -легких цепей иммуноглобулинов в суточной моче [103, 105].
По результатам общего анализа крови у 60% больных ММ в момент установления диагноза определяют нормохромную и нормоцитарную анемию. В редких случаях отмечается повышенное количество лейкоцитов и тромбоцитов, а у 20% больных лейкопения и тромбоцитопения. Степень выраженности цитопении нарастает по мере прогрессирования заболевания. Циркулирующие в крови единичные или немногочисленные плазматические клетки обнаруживаются в 15% случаев [5].
Во многих случаях диагноз ММ устанавливают в основном по результатам изучения мазков из пунктата костного мозга. Количество плазматических клеток в миелограмме составляет в среднем от 20 до 36%, в некоторых случаях определяется тотальная или субтотальная инфильтрация костного мозга миеломными клетками [106]. Цитоморфологические признаки патологических клеток у отдельных больных и в разных стадиях развития заболевания сильно варьируют. Изменения касаются структуры и ядра, и цитоплазмы клеток. Нередко клетки миеломы крупнее нормальных плазматических клеток. Но они могут не отличаться от последних по размерам или быть малыми. Ядра клеток в большинстве случаев крупнее, чем в норме, содержат менее конденсированный хроматин. Клетки, как правило, имеют умеренный или широкий ободок интенсивно базофильной цитоплазмы, в которой могут обнаруживаться вакуоли, гранулы или кристаллические включения. С учетом цитоморфологических особенностей субстратных клеток могут быть выделены цитологические варианты ММ, представленные зрелыми плазматическими клетками, незрелыми (промежуточными) формами и плазмобластами [107, 108]. В известной мере уровень дифференцировки клеток у больных с ММ коррелирует с прогнозом. Так, при плазмобластной миеломе средняя продолжительность жизни больных составляет около 10 мес по сравнению с 35 мес при наличии более зрелых клеток [107, 108].
Не отмечается четкой корреляции морфологических вариантов ММ с типом секретируемых иммуноглобулинов и их фрагментов, за исключением IgA миеломы [109]. Плазматические клетки у этой группы больных полиморфные, среди них встречаются крупные многоядерные плазматические клетки, клетки с «пламенеющей» цитоплазмой или содержащие ядерные включения [109]. Приблизительно в 5% случаев ММ плазматические клетки характеризуются небольшими размерами, имеют узкий или умеренный ободок цитоплазмы. У 20% больных с подобными «лимфоидными» признаками была выявлена ММ IgD-типа [109]. В целом же, в зависимости от класса секретируемых клетками моноклональных иммуноглобулинов распределение больных с ММ, по сводным данным, может быть следующим: IgG — 55% случаев, IgA — 22%, IgD — 2%, IgE 1%, IgM 1%, секреция только легких цепей иммуноглобулинов (чаще , реже ) — 18% наблюдений [102, 109]. Частота несекретирующих миелом достигает 4% [102].
При исследовании трепанобиоптатов у больных с ММ в зависимости от стадии заболевания определяется варьирующая степень поражения костного мозга: от небольшого увеличения числа плазматических клеток до почти полного замещения кроветворных клеток анаплазированными плазматическими клетками. Почти у 10% пациентов определяется ретикулиновый фиброз, во многих случаях довольно выраженный [100, 110]. Клон плазматических клеток таких больных в большинстве случаев продуцирует только легкие цепи иммуноглобулинов [110].
По цитохимическим признакам патологические клетки при ММ не отличаются от плазматических клеток, выявляемых в костном мозге в норме, и при плазмоклеточных реакциях. В них обнаруживается умеренная положительная реакция при выявлении активности КФ, -НЭ, КНЭ, -глюкуронидазы. При PAS-реакции отмечается слабое диффузное окрашивание цитоплазмы клеток [27].
При иммуноцитохимическом исследовании отмечается моноклоновая экспрессия тяжелых (чаще , реже ) и/или легких цепей (чаще , реже ) в цитоплазме клеток. На поверхностных мембранах клеток иммуноглобулины не определяются. Отмечается положительная реакция при взаимодействии с мкАТ, проявляющими селективность к плазматическим клеткам — PCA-1, PC-1, BU-11 [111] и B-B4 (CD138) [112]. Типичной для плазматических клеток является выраженная экспрессия антигена CD38 при слабой экспрессии антигена CD45 [6].
Клетки при ММ дают отрицательную реакцию при взаимодействии с мкАТ к пан-В-клеточным антигенам CD20, CD22 и CD24 [6]. Реакция при выявлении антигена CD79a иногда может быть положительной. В миеломных клетках отмечается выраженная экспрессия антигена CD56 и не экспрессируется антиген CD19, тогда как плазматические клетки в норме являются CD56-отрицательными и CD19-положительными [6]. Может наблюдаться экспрессия антигенов HLA-DR, CD43, CD30 и антигена эпителиальных мембран (EMA) [6, 27]. В некоторых случаях на патологических клетках при ММ, как и на плазматических клетках в норме, может наблюдаться экспрессия раннего В-клеточного антигена CD10. Коэкспрессия CD10 и миелоидных дифференцировочных антигенов CD33 и CD13 сочетается с агрессивным течением заболевания.
Цитогенетические аномалии выявляются при ММ в 24–54% случаев и практически у всех больных с плазмоклеточным лейкозом [6, 102]. Наиболее частыми являются реарранжировки хромосом 1 и 11, t (11; 14) (p13; q32) [6, 113, 114]. Полагают, что можно считать доказанным участие в опухолевой трансформации клеток при ММ мутантных генов семейства c-myc, ras и bcl-2, а также гена p53 [102].
С учетом биологических и клинических характеристик могут быть выделены следующие варианты ММ: солитарная плазмоцитома кости, «вялотекущая» или «тлеющая» миелома, остеосклеротическая миелома, прогрессирующая и агрессивная миелома.
Больные с солитарной плазмоцитомой кости составляют около 5% всех пациентов с ММ. У большинства из них постепенно, в течение 2–10 лет, происходит генерализация процесса: появляются новые очаги поражения в костях, плазмоклеточные инфильтраты в костном мозге, повышается уровень моноклонового протеина в сыворотке крови.
Остеосклеротическая миелома — компонент редкого синдрома с наличием полинейропатии, органомегалии, кожных поражений и моноклоновой гаммапатии [115]. У больных выявляются изолированные или множественные очаги остеосклероза. В костном мозге содержится менее 5% плазматических клеток. Уровень моноклонового протеина (IgG или IgA) низкий. Почти у всех больных в сыворотке крови определяются -легкие цепи иммуноглобулинов, а в моче — белок Бенс-Джонса [115].
В прогностическом плане важно выделение прогрессирующей миеломы с большей или меньшей скоростью нарастания массы опухолевых клеток и агрессивной, при которой отмечается прорастание кортикального слоя кости, развитие выраженной миело- и иммуносупрессии, наличие метастазов в различные органы [102, 116].
«Вялотекущая» форма ММ до момента прогрессирования протекает бессимптомно на протяжении месяцев, не сопровождается деструкцией костей. В дифференциально-диагностическом плане наибольшие трудности возникают при отличии этой формы ММ и моноклональной гаммапатии неясного генеза (MGUS — monoclonal gammapathy of undetermined significance) и редких В-клеточных моноклональных пролифераций неопухолевой природы (реактивные преходящие гаммапатии, возрастные иммунодефициты). Нередко необходима дифференциальная диагностика ММ и заболеваний, сопровождающихся реактивным плазмоцитозом (>10% плазматических клеток в костном мозге). Эти реактивные изменения могут наблюдаться при вирусных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, метастатическом поражении костного мозга.
Плазмоклеточный лейкоз
По определению ФАБ-группы, термин «плазмоклеточный лейкоз» должен быть отнесен к тем случаям заболевания, при которых с самого начала наблюдается лейкемическая картина крови. Лейкемические клетки при этом имеют цитоморфологические признаки плазматических клеток или плазмобластов. Такого типа патологические клетки в определенном количестве могут обнаруживаться в крови и в терминальной стадии ММ.
Плазмоклеточный лейкоз, возникающий de novo, характеризуется острым течением заболевания, наличием гепатоспленомегалии, нарушениями функции почек.
Иммунофенотипические и цитогенетические признаки лейкемических клеток, обнаруживаемых в периферической крови и костном мозге, близки к таковым миеломных клеток при ММ.
Хронические лейкозы Т-клеточного происхождения и возникающие из ЕК-клеток
Хронические Т-клеточные лейкозы, как и хронические лейкозы В-клеточного происхождения, представляют собой гетерогенную группу заболеваний, наши представления о которой постоянно углубляются. Многие из заболеваний, входящих в эту группу, протекают агрессивно. Термин «хронические» следует понимать как синоним системных лимфопролиферативных заболеваний с наличием зрелых клеток с посттимическими признаками дифференцировки.
На поверхностных мембранах клеток экспрессируется антиген CD3 — маркер зрелых Т-клеток и не выявляется антиген CD1a, определяемый на кортикальных и медуллярных тимоцитах, и терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза (TdT) [11]. На лимфоидных клетках крови, костного мозга, лимфатических узлов при хронических лейкозах Т-клеточного происхождения и возникающих из ЕК-клеток, отмечается также экспрессия линейных маркерных антигенов (табл. 34).
Т- и ЕК-клеточные хронические лейкозы отличаются от более частых В-клеточных лейкозов по спектру генетических изменений. Для В-лимфопролиферативных заболеваний характерно наличие клона клеток с нарушениями сборки генов иммуноглобулинов. В клетках при Т-лимфопролиферативных процессах обнаруживается реарранжировка одного или более генов для -, — или -цепей Т-клеточных рецепторов для антигена (TCR) [6]. При обычном цитогенетическом анализе обнаруживаются перестройки, включающие участки локализации генов TCR: короткое и длинное плечо хромосомы 7 (7p14 и 7q34) и хромосому 14 (14q11) [117]. При лейкозах из ЕК-клеток также во многих случаях выявляются цитогенетические аномалии.
В соответствии с предложениями ФАБ-группы выделяют четыре основные категории системных Т-клеточных лимфопролиферативных заболеваний: Т-клеточный хронический лимфолейкоз (Т-ХЛЛ), Т-пролимфоцитарный лейкоз (Т-ПЛЛ), Т-клеточный лейкоз/лимфому взрослых и синдром Сезари [67, 118, 119]. Термин Т-ХЛЛ был использован авторами для обозначения заболевания, при котором субстратными клетками являются большие гранулосодержащие лимфоциты (БГЛ). Данная форма хронического лимфолейкоза все чаще выделяется в клинической практике под соответствующим наименованием — лейкоз из БГЛ (БГЛ-Л). Группой ФАБ выделяется также вариант Т-ПЛЛ, представленный малыми лимфоцитами, который многими авторами ранее рассматривался как Т-клеточный хронический лимфолейкоз (Т-ХЛЛ). Данный вариант по ультраструктурным и цитогенетическим признакам не отличается от типичных случаев Т-ПЛЛ.
Т-пролимфоцитарный лейкоз
Т-пролимфоцитарный лейкоз — редкое заболевание. Среди ежегодно диагностируемых в США 600–1000 новых случаев Т- и В-пролимфоцитарного лейкоза больные с данным заболеванием составляют около 25% [7]. Средний возраст больных — около 70 лет, соотношение мужчин и женщин — 2:1 [5, 7].
Основными клиническими проявлениями Т-ПЛЛ, более агрессивного заболевания, чем В-ПЛЛ, являются наличие спленомегалии, гепатомегалии, лимфаденопатии, экссудатов в серозных полостях, кожных инфильтратов в виде генерализованных или ограниченных макулопапулезных высыпаний или узелков. Характерным является выраженный лейкоцитоз. У 75% больных количество лейкоцитов в периферической крови превышает 100•109/л. У некоторых больных, однако, может выявляться только незначительный лимфоцитоз. Почти у половины больных в момент установления диагноза отмечаются признаки анемии (уровень гемоглобина ниже 10 г/дл), тромбоцитопении (менее 100•109/л) [64].
Преобладающим типом клеток, обнаруживаемых в мазках периферической крови, являются пролимфоциты. Т-пролимфоциты — клетки среднего размера с плотной структурой хроматина, содержащие в большинстве случаев одно четко различимое ядрышко. Ядра клеток округлые или овальные в 50% случаев, а в остальных — складчатые или с вдавлениями. У некоторых больных в лейкемических клетках выявляются многодольчатые ядра или напоминающие по своей структуре ядра клеток при синдроме Сезари. Цитоплазма клеток умеренно или интенсивно базофильная, некоторые клетки могут иметь цитоплазматические отростки.
Примерно у 20–25% пациентов лимфоидные клетки не имеют отличительных признаков пролимфоцитов. Они меньших размеров, ядрышко в ядрах не выявляется при обычной световой микроскопии, но может быть идентифицировано при ультраструктурном исследовании. Эти случаи обозначаются как вариант Т-ПЛЛ с малыми клетками. Ранее этот вариант большинством гематологов относился к Т-ХЛЛ, составлявшему, как полагали, до 3–5% всех случаев ХЛЛ. Пролимфоциты при этом варианте Т-ПЛЛ имеют высокое ядерно-цитоплазматическое отношение и узкий ободок базофильной цитоплазмы. В немногочисленных клетках может обнаруживаться азурофильная зернистость. В процессе развития заболевания помимо основной популяции малых лимфоцитов в крови могут появляться клетки с характерными признаками пролимфоцитов.
Степень поражения костного мозга у больных с Т ПЛЛ варьирует в значительной степени. При исследовании трепанобиоптатов костного мозга лейкемические инфильтраты занимают от 30 до 50% площади гистологических срезов. По своему характеру инфильтраты могут быть диффузными, интерстициальными, диффузными и интерстициальными или очаговыми и интерстициальными. В отличие от В ХЛЛ отсутствуют очаговые инфильтраты. Может отмечаться ретикулиновый фиброз, более выраженный при диффузном типе поражения. Не наблюдается полного соответствия между количеством пролимфоцитов в крови и характером и степенью выраженности лейкемических инфильтратов в костном мозге. Клетки в мазках из пунктата костного мозга имеют те же цитоморфологические признаки, что и лимфоидные клетки периферической крови.
При гистологическом исследовании срезов лимфатических узлов отмечается диффузная инфильтрация преимущественно паракортикальной зоны. В инфильтратах могут быть многочисленные сосуды со светлым высоким эндотелием [20]. В селезенке отмечается диффузная инфильтрация красной пульпы с частичной облитерацией белой пульпы.
В пролимфоцитах при Т-ПЛЛ при цитохимическом исследовании определяется достаточно высокая активность КФ, которая во многих случаях оказывается резистентной к действию ингибитора — ионов тартрата [5, 7]. В Т-пролимфоцитах также обнаруживается гранулярная или пятноподобная положительная реакция с локализацией в одном участке цитоплазмы при выявлении активности КНЭ и -глюкуронидазы [5, 7, 27].
Клетки крови и костного мозга имеют иммунофенотипические характеристики посттимических лимфоцитов (табл. 35). Они дают отрицательную реакцию при выявлении TdT и экспрессируют пан-Т-клеточные маркеры CD2, CD3, CD5. Экспрессия антигена CD7 отмечается у 90% больных, а CD25 — у 20%. Следует отметить, что экспрессия антигена CD7 на поверхностных мембранах клеток выражена более сильно, а антигена CD3 слабее, чем на нормальных Т-лимфоцитах [120]. Наличие положительной реакции с мкАТ к антигену CD7 позволяет отличить Т-ПЛЛ от других форм Т-клеточных лимфопролиферативных процессов. У 70% больных пролимфоциты имеют фенотип Т-клеток хелперов (CD4+ CD8–). CD4+ CD8+-клетки выявляются у 20% пациентов, в основном при Т-ПЛЛ с малыми клетками, а CD4– CD8+-пролимфоциты в 10% случаев.
При цитогенетическом и молекулярно-генетическом исследовании у 75% больных обнаруживаются аномалии, связанные с хромосомой 14 — inv(14) (q11q32) или t (14; 14) (q11; q32) [121, 122]. Эти хромосомные перестройки затрагивают локус TCR у 14q11 и онкоген TCL1 у 14q32. При возможной суперэкспрессии онкогена TCL1 ингибируется апоптоз. Другой частой аномалией при Т-ПЛЛ является трисомия 8 [6].
Дифференциальную диагностику Т-ПЛЛ проводят с В-ПЛЛ и другими хроническими лимфопролиферативными заболеваниями Т-клеточного происхождения.
Лейкоз из больших гранулосодержащих лимфоцитов
БГЛ-Л как самостоятельная нозологическая форма был впервые выделен в середине 70 х годов [124–126]. Ранее он описывался под различными наименованиями: Т-ХЛЛ, синдром хронического Т-гиперлимфоцитоза, Т-клеточный лимфоцитоз с нейтропенией, Т8-гиперлимфоцитоз, Т -лимфопролиферативное заболевание и др. [5–7]. В настоящее время с учетом клинико-лабораторных данных и результатов иммунофенотипирования выделяют две основные формы БГЛ-Л: из CD3+ CD8+ CD4–-клеток и CD3– CD8–-клеток, имеющие маркеры ЕК-клеток [119, 120].
БГЛ-Л — редкое заболевание, встречающееся в основном у взрослых людей. Средний возраст больных (отмечается некоторое преобладание мужчин) составляет 55–65 лет. В то же время БГЛ-Л иногда диагностируется у более молодых и даже у детей [125–127]. Основным признаком БГЛ-Л является наличие в крови мономорфной популяции лимфоцитов среднего или крупного размера, содержащих азурофильные гранулы в цитоплазме.
Почти 75% больных с БГЛ-Л при поступлении в клинику предъявляют жалобы на слабость, повышение температуры тела, боль в суставах, нарушения функции печени. У части больных отмечаются кожные инфильтраты. Спленомегалия обнаруживается у 50% больных, гепатомегалия в 1/3 случаев. Редко выявляется лимфаденопатия [5–7]. В связи с характерной для БГЛ-Л нейтропенией в анамнезе у многих больных имеются указания на рецидивирующие бактериальные инфекции.
По результатам общего анализа крови у большинства больных определяют лимфоцитоз. Увеличение абсолютного количества лимфоцитов является умеренным и в большинстве случаев не превышает 20•109/л. Лимфоцитоз, как правило, сочетается с нейтропенией. У 40–60% пациентов количество нейтрофилов в крови менее 0,5•109/л [123, 125, 127]. У 30–35% больных наблюдаются нормо- или макроцитарная нормохромная анемия и тромбоцитопения. У многих больных отмечается поликлональная гипергаммаглобулинемия, в сыворотке крови в высоком титре обнаруживаются антитромбоцитарные и антилейкоцитарные антитела и циркулирующие иммунные комплексы [4–6].
В хорошо окрашенных мазках периферической крови больных определяются в большом количестве аномальные лимфоидные клетки, по цитоморфологическим признакам сходные с БГЛ, содержание которых в крови здоровых людей не превышает 19%. Эти клетки имеют довольно обширную светлую или слабо базофильную цитоплазму, содержащую нежные или более плотные азурофильные гранулы, размер и количество которых варьирует. На ультраструктурном уровне эти гранулы идентифицируются как мембраносвязанные параллельные тубулярные структуры [4]. Некоторые клетки могут не содержать подобных гранул. Ядра клеток округлые или овальные, располагаются несколько эксцентрично. Хроматин ядер конденсирован, ядрышки не просматриваются. В немногих случаях в крови при БЛГ Л обнаруживаются атипичные крупные клетки с более базофильной цитоплазмой, контурами ядра неправильной формы и наличием ядрышек.
Исследование миелограммы имеет важное диагностическое значение при отсутствии абсолютного лимфоцитоза в периферической крови. В мазках из пунктата костного мозга в большинстве случаев обнаруживается увеличенное количество гранулосодержащих лимфоцитов, подобных определяемым в крови. При исследовании трепанобиоптатов, как правило, костный мозг гиперклеточный. Характер инфильтрации лимфоидными клетками чаще интерстициальный, реже очаговый. Нередко определяются признаки умеренного фиброза [126, 127]. В случаях, осложненных иммунной цитопенией, обнаруживаются признаки красно-клеточной аплазии, мегалобластического эритропоэза, нарушения созревания клеток гранулоцитарного ряда [4–6].
В селезенке при сохранении общей архитектуры отмечается инфильтрация лейкемическими клетками красной пульпы и синусов. Очаги лимфоидной инфильтрации определяются также в печени, почках, легких, органах пищеварительного тракта.
В субстратных клетках крови и костного мозга при БГЛ-Л отмечается положительная реакция при выявлении активности КНЭ, -глюкуронидазы и тартратчувствительной КФ [5, 27].
На основании исследования поверхностного иммунофенотипа лейкемических клеток выделяют два основных варианта БГЛ-Л [125–127]. При более частом Т-клеточном БГЛ-Л наиболее характерной является выраженная экспрессия антигенов CD3, CD8, CD16 и TCR . Антигены CD7, CD2 и CD5 определяются на небольшом количестве клеток либо не экспрессируются вовсе, так же, как и CD56, CD57, CD11c (b) и CD1a. Другие Т-, В-клеточные или активационные антигены (CD4, TCR , HLA-DR, CD25), как правило, не экспрессируются при Т-клеточном варианте БГЛ-Л. Некоторые авторы отмечают также более слабую, чем на «нормальных» Т-лимфоцитах, экспрессию CD3 и CD8 [123, 124].
Реже лейкемические клетки больных с БГЛ-Л имеют фенотип, присущий ЕК-клеткам. На поверхностных мембранах клеток выявляется антиген CD2, но не экспрессируется антиген CD3 и TCR . Реакция при выявлении антигена CD4 отрицательная, а при взаимодействии с мкАТ к антигену CD8 может быть слабоположительной или отрицательной. В большинстве случаев отмечается экспрессия антигенов CD11c, CD16, тогда как антигены CD11b, CD57, CD56 определяются не всегда. Может выявляться также слабая экспрессия антигена CD7 и маркеров активации, таких как HLA-DR и CD38 [123, 124]. CD25, как правило, не определяется. Описаны редкие случаи лейкозов из клеток с морфологическими признаками БГЛ с фенотипом, необычным для БГЛ в норме: CD3+ CD4+ CD16+; CD3+ CD4+ CD11b+ [6].
Выделение основных вариантов БГЛ-Л с учетом иммунофенотипических особенностей лейкемических клеток важно в практическом плане. БГЛ-Л из ЕК клеток имеет более агрессивное течение с меньшей продолжительностью жизни больных, чем Т-клеточный вариант заболевания [126, 127].
При цитогенетическом исследовании, за исключением реарранжировки генов TCR в CD3-положительных случаях, при БГЛ-Л не выявляют постоянных клональных аномалий.
В дифференциально-диагностическом плане наиболее важно отличить БГЛ-Л от реактивного лимфоцитоза, наблюдающегося при вирусных инфекциях и сочетающегося с нейтропенией. В ряде случаев необходимы наблюдение в динамике и проведение иммуноцитохимического анализа.
Грибовидный микоз/синдром Сезари
Грибовидный микоз — своеобразная форма НЗЛ из периферических эпидермотропных CD4-положительных Т-клеток, при которой первичные очаги поражения локализуются в коже. При генерализации процесса и появлении клеток в периферической крови заболевание обозначается как синдром Сезари. Считается, что синдром Сезари встречается нечасто. Однако в США ежегодно диагностируется до 1000 новых случаев заболевания [7]. Среди больных, средний возраст которых составляет 55–60 лет, преобладают мужчины. Основные клинические проявления — наличие генерализованной эритродермии, поэтому большинство больных в первую очередь обращаются за помощью к дерматологам. Диагноз грибовидного микоза ставится на основе гистологического изучения биоптатов кожи. Лимфаденопатию определяют у 50–60% больных, гепатомегалию — у 30%.
При лабораторном анализе крови количество эритроцитов, уровень гемоглобина и количество тромбоцитов в пределах нормы. Отмечается лимфоцитоз. Абсолютное количество лимфоцитов в редких случаях увеличивается до 70•109/л [5–7]. У отдельных больных выявляется эозинофилия, в сыворотке крови — повышенный уровень IgE.
Обнаруживаемые в мазках периферической крови атипичные лимфоидные клетки с конволютными (складчатыми) ядрами получили наименование клеток Сезари. Среди них различают крупные (типичные) и малые. Содержание клеток Сезари в периферической крови колеблется в пределах от 40 до 80% [6, 7]. Крупные клетки Сезари (12–25 м в диаметре) имеют высокое ядерно-цитоплазматическое отношение, конволютные «мозговидные» ядра с варьирующей плотностью хроматина. Ядрышки в них не выявляются. Цитоплазма клеток светлая или слегка базофильная.
В малых клетках Сезари (8–11 м в диаметре) также отмечается высокое ядерно-цитоплазматическое отношение. Ядерный хроматин плотный. В некоторых клетках этого типа в узком ободке цитоплазмы могут выявляться вакуоли. Клетки этого типа трудно отличимы от нормальных малых лимфоцитов.
Поражение костного мозга в момент установления диагноза отмечается лишь у 20% больных [5, 6, 27]. В трепанобиоптатах костного мозга в основном сохранены клетки нормального гемопоэза. Клеток Сезари немного. Они образуют очаговые инфильтраты, располагающиеся в основном паратрабекулярно. Инфильтраты состоят из атипичных малых лимфоцитов, подобных выявляемым в биоптатах кожи. Их следует отличать от скоплений лимфоидных клеток реактивного характера.
В лимфатических узлах опухолевые клетки размещаются в паракортикальной и интерфолликулярной зонах [27]. В очагах поражения обнаруживаются, как правило, также интердигитирующие ретикулярные клетки и клетки Лангерганса. Последние крупнее, имеют более светлые ядра, дают положительную реакцию при иммуногистохимическом выявлении белка S-100 [7]. Крупные и малые клетки Сезари имеют отличительные цитохимические признаки. В них выявляется активность тартратчувствительной КФ, -глюкуронидазы и КНЭ, наблюдается положительная PAS-реакция с отложением конечных продуктов реакции в виде гранул [5, 27].
Для иммунофенотипа клеток Сезари характерной является экспрессия антигенов CD2, CD3, CD4 и CD5 при отсутствии взаимодействия с мкАТ к антигенам СD7, CD8 [6]. Экспрессия антигенов CD3 и CD4 на поверхностных мембранах клеток Сезари выражена слабее, чем на нормальных Т-лимфоцитах. Клетки Сезари у 25–30% больных являются CD7-положительными. Антиген CD25 обнаруживается на клетках у небольшого числа больных. Считается, что определение более 11% CD4+ CD7– клеток в крови у больных грибовидным микозом свидетельствует о генерализации процесса и развитии синдрома Сезари. Иммунофенотипирование позволяет осуществлять дифференциальную диагностику грибовидного микоза/синдрома Сезари и других форм Т-клеточных лимфопролиферативных процессов. С этой же целью могут быть применены молекулярно-генетические подходы, позволяющие выявить клональную перестройку генов TCR [6].
Т-клеточная неходжкинская злокачественная лимфома в фазе лейкемизации
Крупноклеточная анапластическая лимфома Т-клеточного происхождения в редких случаях также подвергается лейкемизации. Крупные клетки с базофильной цитоплазмой и полиморфными ядрами, содержащими ядрышко, обнаруживаются в периферической крови уже при поступлении в стационар или позже, при дальнейшем прогрессировании процесса. К числу основных клинических проявлений относятся гепато- и спленомегалия, лимфаденопатия. У большинства больных отмечаются анемия и тромбоцитопения. При гистологическом исследовании полученных при биопсии лимфатических узлов определяется диффузный характер поражения. В трепанобиоптатах костного мозга обнаруживается выраженная очаговая или диффузная инфильтрация крупными атипичными лимфоидными клетками.
Неопластические клетки по цитоморфологическим признакам трудно отличимы от клеточных элементов при крупноклеточных лимфомах В-лимфоидного происхождения. Поэтому важное значение для верификации диагноза имеют результаты иммунофенотипирования. Помимо антигенов, присущих Т-лимфоцитам на посттимических этапах дифференцировки, на поверхностных мембранах циркулирующих в крови субстратных клеток определяется экспрессия таких антигенов, как CD30, CD25, HLA-DR и антигена эпителиальных мембран (EMA) [6]. У многих больных с анапластической крупноклеточной лимфомой Т-клеточного происхождения выявляется специфическая цитогенетическая аномалия t (2; 5) (p23; q35).
Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых
Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых (ТКЛЛВ) в качестве самостоятельной нозологической формы впервые был описан японскими исследователями Uchiyama, Takatsuki в 1977 г. [5, 7]. Заболевание является эндемичным и встречается преимущественно у жителей на юго-западе Японии, в странах Карибского бассейна, в юго-восточных штатах США, реже в южной Италии, Южной Америке и Африке. Редкие спорадические случаи ТКЛЛВ диагностируются в других регионах мира.
После выделения и характеристики человеческого лимфотропного вируса типа I (HTLV-I), полученного от больного с Т-клеточной кожной лимфомой [7], роль этого вируса в патогенезе ТКЛЛВ может считаться окончательно установленной.
Заболевание встречается у взрослых. Средний возраст больных (при соотношении мужчин и женщин 1–1,7:1) составляет 55–60 лет [4, 6, 27]. Описаны редкие случаи возникновения ТКЛЛВ у детей [5].
ТКЛЛВ чаще имеет острое течение, но распознаются также формы заболевания с хроническим и «тлеющим» течением. Основными клиническими симптомами являются лимфаденопатия, наблюдающаяся у 70–85% больных, спленомегалия и гепатомегалия (соответственно в 38–50% и 33–77% случаев) [5–7]. У половины больных бывают поражения кожи в виде макулопапулезной сыпи или узелковых инфильтратов. Редко наблюдается генерализованная эритродермия. У 10% больных отмечается поражение ЦНС.
Обнаруживающиеся в периферической крови и в пунктатах костного мозга лейкемические клетки имеют характерные цитоморфологические признаки. Клетки варьируют по количеству, форме и величине. В большинстве клеток определяется относительно гомогенное ядро с конденсированным хроматином. Ядрышки малые и выявляются нечасто. Меньшая часть клеток — бласты с базофильной цитоплазмой. Некоторые клетки имеют конволютные (складчатые) ядра, напоминающие ядра клеток при синдроме Сезари. В большинстве клеток ядра многодольчатые, напоминающие лепестки цветка или листья клевера.
Более чем у 65% больных подобные клетки в циркулирующей крови обнаруживаются уже при поступлении в стационар. В других случаях лейкемическая фаза развивается позже. Количество лейкоцитов в отдельных случаях может достигать 100•109/л. В то же время у некоторых больных оно не превышает нормы. В ряде случаев при хроническом или «тлеющем» течении заболевания содержание циркулирующих в крови лейкемических клеток не превышает 5% от общего количества лейкоцитов [7].
У многих больных с ТКЛЛВ отмечают умеренную анемию (уровень гемоглобина ниже 10 г/дл в 14% случаев) и тромбоцитопению (количество тромбоцитов менее 100•109/л определяется у 20% пациентов) [6, 7]. В ряде случаев выявляют нейтрофилез и эозинофилию. Из категории так называемых паранеопластических синдромов при ТКЛЛВ наиболее часто наблюдается гиперкальциемия, обусловленная выраженной активностью остеокластов в костном мозге у 75% больных [5–7]. Уровень сывороточных Ig, как правило, нормальный. В сыворотке крови большинства больных определяются антитела к вирусу HTLV-I [5].
В мазках из пунктата костного мозга определяются клетки, по цитоморфологическим признакам сходные с обнаруживаемыми в крови. При цитохимическом исследовании в субстратных клетках определяется активность неспецифической -НЭ и КФ. Последняя в ряде случаев не полностью ингибируется при добавлении в инкубационную среду ионов тартрата [7].
В трепанобиоптатах костного мозга обнаруживается интерстициальная или диффузная инфильтрация, выраженность которой нарастает параллельно с увеличением количества лейкоцитов в периферической крови. В срезах лимфатических узлов полиморфные клетки, среди которых встречаются и гигантские многоядерные клетки, инфильтрируют паракортикальную зону. Во многих случаях отмечается диффузная инфильтрация всей ткани лимфатического узла. В коже наблюдается периваскулярная или диффузная инфильтрация клетками, подобными обнаруживаемым в костном мозге и периферической крови.
Внимание исследователей привлекают критерии, которые могут быть использованы для выделения таких форм заболевания, как «тлеющий» и хронический ТКЛЛВ [128]. При «тлеющем» ТКЛЛВ в периферической крови имеются не менее 5% аномальных клеток или гистологические признаки инфильтрации кожи или легких. Но при этом количество лейкоцитов в крови менее 4•109/л, уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови менее чем в 1,5 раза превышает нормальные показатели, содержание кальция в пределах нормы и отсутствует инфильтрация других органов и тканей. При хроническом ТКЛЛВ количество лейкоцитов в крови более 4•109/л, количество Т-лимфоцитов превышает 3,5•109/л. В циркулирующей крови определяется не менее 5% атипичных клеток. Показатели сывороточной лактатдегидрогеназы не более чем в 2 раза превышают верхние границы нормы, а уровень кальция не повышен. При этом не наблюдается лейкемической инфильтрации ЦНС, органов пищеварительного тракта, отсутствуют содержащие субстратные клетки экссудаты в серозных полостях.
Клеточные элементы при ТКЛЛВ имеют отличительные иммунофенотипические признаки. На поверхностных мембранах клеток отмечается экспрессия антигенов CD2, CD3, CD5, CD4, CD25, HLA-DR [2]. В некоторых случаях наблюдается также положительная реакция с мкАТ к антигенам CD7, CD8, CD38. Экспрессия CD3 и CD7 значительно ниже, чем на нормальных Т-лимфоцитах [120]. Взаимодействие с мкАТ к рецептору интерлейкина-2 (CD25) позволяет дифференцировать ТКЛЛВ и другие формы Т-клеточных лимфопролиферативных процессов, при которых на клетках этот антиген не экспрессируется [6].
Наиболее частыми хромосомными аномалиями при ТКЛЛВ являются трисомия 12, del(6)(q) и реарранжировки с точками разрыва в 7p14 или 15, 14q11–13 или 14q32. При острой форме заболевания выявляются мутации опухолевых супрессорных генов p16 и p53 [6].
Литература
1. Кассирский ИА, Алексеев ГА. Клиническая гематология, 4-е изд. М: Медицина 1970; 800 с.
2. Bennet JM, Catovsky D, Daniel M-T et al. Proposals for the classification of chronic (mature) B and T lymphoid leukaemias. J Clin Pathol 1989; 42: 567.
3. Oscier DG, Matutes E, Copplestone A et al. Atypical lymphocyte morphology: an adverse prognostic factor for disease progression in stage A CLL independent of trisomy 12. Br J Haematol 1997; 98: 934.
4. Kroft SH, Finn WG, Peterson LS. The pathology of chronic lymphoid leukemias. Blood Rev 1995; 9: 234.
5. Brunning RD, NcKenna RW. Tumors of the bone marrow. Washington: Armed Forces Inst Pathol 1993; 406 p.
6. Bain BJ. Leukaemia diagnosis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science 1999. 200 p.
7. Schumacher HR, Cotelingham JD. Chronic leukemia. Approach to diagnoses. New York: Igaku-Shoin med Publ Inc 1993; 356 p.
8. Brunning RD, McKenna RW. Small lymphocyte leukaemias and related disorders. In: Washington, DC: Armed Forces Inst Pathol 1994; 255.
9. Воробьев АИ, Кременецкая АМ, Харазишвили ДВ. Опухоли лимфатической системы. Гематол трансфузиол 2000; 3: 3.
10. Wintrobe’s clinical haematology. 10th ed. Baltimore: Williams a Wilkins 1999; 2764 p.
11. Masic N, Gargo A, Rabatic S et al. Decision-tree approach to the immunophenotype-based prognosis of the B-cell chronic lymphocytic leukemia. Am J Hematol 1998; 59: 143.
12. Rozman C, Montserrat E, Rodriguez-Fernandez JM et al. Bone marrow histologic pattern — the best single prognostic parameter in chronic lymphocytic leukemia: a multivariant survival analysis of 329 cases. Blood 1984; 64: 642.
13. Desablens B, Claisse JF, Contier MF. Prognostic value of bone marrow biopsy in chronic lymphoid leukaemia. Nouv Rev Fr Hematol 1989; 31: 179.
14. Lipshultz MD, Mir R, Rai KR, Sawitzky A. Bone marrow biopsy and clinical staging in chronic lymphocytic leukemia. Cancer 1980; 46: 1422.
15. Foucar K. B cell chronic lymphocytic leukemia. In: Neoplastic Hematopathology. Knowles DM, ed. Baltimore, Williams and Wilkins, 1992: 1181.
16. Batata A, Shen B. Relationship between chronic lymphocytic leukaemia and small lymphocytic lymphoma. Cancer 1992; 70: 625.
17. Kipps TJ. Chronic lymphocytic leukemia. Curr Opin Hematol 1998; 5: 244.
18. Rai KR. A critical analysis of staging in CLL. Chronic lymphocytic leukemia. Recent progress and future direction. New York: Alan R Liss, 1987; 253 p.
19. Rai KR, Sawitzky A, Cronkite EP et al. Clinical staging of chronic lymphocytic leukaemia. Blood 1975; 46: 219.
20. Binet JL, Auquier A, Dighiero G et al. A new prognostic classification of chronic lymphocyte leukemia derived from a multivariante survival analysis. Cancer 1981; 48: 198.
21. Mauro FR, Foa R, Gianarelli D et al. Clinical characteristics and outcome of young chronic lymphocytic leukemia patients: a single institution study of 204 cases. Blood 1999; 94: 448.
22. Ferry JA, Harris NL. Atlas of lymphoid hyperplasia and lymphoma. Philadelphia etc: WB Saunders Co 1997. 273 p.
23. French Cooperative Group on chronic lymphocytic leukemia management: the experience of the French Cooperative Group. Semin Hematol 1987; 24: 275.
24. Montserrat E, Virolas N, Reverter JC, Rozman C. Natural history of chronic lymphocytic leukemia: on the progression and early clinical stages. Nouv Rev Fr Hematol 1988; 30: 359.
25. Hayhoe FGJ, Flemans RJ. A colour atlas of haematological cytology. 2nd ed. London: Wolf Med Publ Ltd 1987. 240 p.
26. Иммуноцитохимия и моноклональные антитела в онкогематологии. Под ред. В.Г. Пинчука, Д.Ф. Глузмана. Киев: Наук думка 1990; 285 с.
27. Глузман ДФ, Абраменко ИВ, Скляренко ЛМ, Надгорная ВА. Лабораторная диагностика онкогематологических заболеваний. Киев: Морион, 1998; 336 с.
28. Witzig TE, Li CY, Tefferi A, Katzmann JA. Measurement of the intensity of cell surface antigen expression in B cell chronic lymphocytic leukaemia. Am J Clin Pathol 1994; 101: 312.
29. Geisler CH, Larsen JK, Hansen NE et al. Prognostic importance of flow cytometric immunophenotyping of 540 consecutive patients with B-cell chronic lymphocytic leukaemia. Blood 1991; 78: 1795.
30. Барышников АЮ, Тоневицкий АГ. Моноклональные антитела в лаборатории и клинике. М: Медицина 1997. 264 с.
31. Самойлова РС. Онтогенез нормальных В-лимфоцитов человека. Гематол трансфузиол 1993; 4: 18.
32. Molica S, Levato D, Dattilo A, Mannella A. Clinico-prognostic relevance of quantitative immunophenotyping in B-cell chronic lymphocytic leukemia with emphasis on the expression of CD20 antigen and surface immunoglobulins. Eur J Haematol 1998; 60: 47.
33. Thorling K, Andersen E, Geisler CH et al. Prognostic importance of flow cytometric immunophenotyping of 540 consecutive patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 1991; 78: 1795.
34. Foon KA, Rai KR, Gale RP. Chronic lymphocytic leukaemia: new insights into biology and therapy. Ann Intern Med 1990; 113: 525.
35. Huang JC, Finn WG, Goolsby CL et al. CD5– small B-cell leukemias are rarely classificable as chronic lymphocytic leukemia. Am J Clin Pathol 1999; 111: 123.
36. Shapiro JL, Miller ML, Pohlman B et al. CD5– B-cell lymphoproliferative disorders presenting in blood and bone marrow. A clinicopathologic study of 40 patients. Am J Clin Pathol 1999; 111: 477.
37. Pangalis GA, Angelopoulou MK, Vassilakopoulos TR et al. B chronic lymphocytic leukemia, small lymphocytic lym-phoma, and lymphoplasmacytic lymphoma, including Walden-strom’s macroglobulinemia: a clinical, morphologic, and biologic spectrum of similar disorders. Semin Hematol 1999; 36: 104.
38. Cartron G, Linassier C, Bremond JL et al. CD5 negative B cell chronic lymphocytic leukemia: clinical and biological features of 42 cases. Leuk Lymphoma 1998; 31: 209.
39. Wormsley SB, Baird SM, Gadol N et al. Characteristics of CD11c+CD5+ chronic B-cell leukaemia and the identification of novel peripheral blood B-cell subsets with chronic lymphoid leukaemia immunophenotypes. Blood 1990; 76: 123.
40. Reyes E, Prieto A, Carrion F et al. Morphological variants of leukemic cells in B chronic lymphocytic leukemia are associated with different T cell and NK cell abnormalities. Am J Hematol 1997; 55: 175.
41. Tinhofer I, Marschitz I, Kos M et al. Differential sensitivity of CD4+ and CD8+ T lymphocytes to the killing efficacy of FAS (Apo-1/CD95) ligand+ tumor cells in B chronic lymphocytic leukemia. Blood 1998; 91: 4273.
42. Mulligan SP, Dao LP, Francis SE et al. B-cell chronic lymphocytic leukemia with CD8 expression: report of 10 cases and immunochemical analysis of the CD8 antigen. Br J Haematol 1998; 103: 157.
43. Логінський ВО, Матлан ВЛ, Патрончак ОА. Класифікація злоякісних лімфом: сучасні погляди. Эксперим онкология 1997; 19: 170.
44. Stock AD, Dennis TR. A translocation breakpoint at chromosome band 12q13 associated with B-cell chronic lymphocytic leukemia. Cancer Genet Cytogenet 1999; 111: 166.
45. Tefferi A, Bartholmai BJ, Witzig TE et al. Clinical correlations of immunophenotypic variations and presence of trisomy 12 in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Cancer Genet Cytogenet 1997; 95: 173.
46. Liso V, Capalbo S, Lapietra A et al. Evaluation of trisomy 12 by fluorescence in situ hybridization in peripheral blood, bone marrow and lymph nodes of patients with B cell lymphocytic leukemia. Haematologica 1999; 84: 212.
47. Amiel A, Mulchanov I, Elis A et al. Deletion of 6q27 in chronic lymphocytic leukemia and multiple myeloma detected by fluorescence in situ hybridization. Cancer Genet Cytogenet 1999; 112: 53.
48. Escudier SM, Pereira-Leahy J, Drach JW et al. Fluorescent in situ hybridization and cytogenetic studies of trisomy 12 in chronic lymphocytic leukemia. Blood 1993; 81: 2702.
49. Peterson LC, Blackstadt M, Kay N. Clonal evolution in chronic lymphocytic leukemia. In: Chronic Lymphocytic Leukemia. Cheson BD ed. New York: Marcel Dekker 1993: 181.
50. Peterson LC, Linquist LL, Church S, Kay NE. Frequent clonal abnormalities of chromosome 13q14 in B-cell chronic lymphocytic leukemia: multiple clones, subclones and nonclonal alterations in 82 midwestern patients. Genes Chromosom Cancer 1992; 4: 273.
51. Никитин ЕА, Баранова АВ, Асеева ЕА, Домрачева ЕВ. Молекулярно-цитогенетические нарушения при хроническом лимфолейкозе. Гематол трансфузиол 2000; 3: 61.
52. Criel A, Michaux L, De Wolf-Peeters C. The concept of typical and atypical chronic lymphocytic leukaemia. Leuk Lymphoma 1999; 33: 33.
53. Meinhardt G, Wendther CM, Hallek M. Molecular pathogenesis of chronic lymphocytic leukemia: factors and signaling pathways regulating cell growth and survival. J Mol Med 1999; 77: 282.
54. Gaidano G, Newcomb EW, Gong JZ et al. Analysis of alterations of oncogenes and tumor supressor genes in chronic lymphocytic leukaemia. Am J Pathol 1994; 144: 1312.
55. Fenaux P, Preudhomme C, Lai JL et al. Mutations of the p53 gene in B-cell chronic lymphocytic leukaemia: a report on 39 cases with cytogenetic analysis. Leukemia 1992; 6: 24.
56. Foon KA, Thiruvengadam R, Saxen A et al. Genetic relatendness of lymphoid malignancies: transformation of chronic lymphocytic leukaemia as a model. Ann Intern Med 1993; 119: 63.
57. Brecher M, Banks P. Hodgkin’s disease variant of Richter’s syndrome. Am J Clin Pathol 1990; 93: 333.
58. Matolcsy A, Inghirami G, Knowles DM. Molecular genetic demonstration of the diverse evolution of Richter’s syndrome (chronic lymphocytic leukaemia and subsequent large cell lymphoma). Blood 1994; 83: 1363.
59. Criel A, Verhoef G, Vlietinck R et al. Further characterization of morphologically defined typical and atypical CLL: a clinical, immunophenotypic, cytogenetic and prognostic study of 390 cases. Br J Haematol 1997; 97: 383.
60. Melo JV, Catovsky D, Galton DAG. Chronic lymphocytic leukaemia: a clinicopathologic reappraisal. Blood Cells 1987; 12: 339.
61. Criel A, Verhoef G, Vlietnick R et al. Furter characterization of morphologically defined typical and atypical CLL: a clinical, immunophenotypic, cytogenetic and prognostic study of 390 cases. Br J Haematol 1997; 97: 383.
62. Lens D, Dyer MJ, Garcia-Marco JM et al. P53 abnormalities in CLL are associated with excess of prolymphocytes and poor prognosis. Br J Haematol 1997; 99: 848.
63. Galton DA, Goldman JM, Wiltshaw E et al. Prolymphocytic leukemia. Br J Hematol 1974; 27: 7.
64. Matutes E, Brito-Babapulle V, Swansbury et al. Clinical and laboratory features of 78 cases of T-prolymphocytic leukaemia. Blood 1991; 78: 3269.
65. Lampert I, Catovsky D, March GW et al. The histopathology of prolymphocytic leukaemia with particular reference of the spleen: a comparison with chronic lymphocytic leukemia. Histopatology 1980; 4: 3.
66. DiGiuseppe JA, Borowitz MJ. Clinical utility of flow cytometry in chronic lymphoid leukemias. Semin Oncol 1998; 25: 6.
67. Zomas AP, Matutes E, Morilla R et al. Expression of the immunoglobulin-associated protein B29 in B cell disorders with the monoclonal antibody SN8 (CD79b). Leukemia 1996; 10:1966.
68. Feneux D, Choquet S, De Almeida C et al. Cytogenetic studies by FISH on B-cell prolymphocytic leukemia. Blood 1996; 88: 155.
69. Brito-Babapulle V, Pittman S, Melo JV. Cytogenetic studies on prolymphocytic leukemia. Hematol Pathol 1987; 1: 27.
70. Bennett J, Juliusson G, Mecucci C. A conference on the Morphologic, Immunologic and Cytogenetic classification of the chronic (mature) B and T lymphoid leukaemias (MIC IV). Br J Haematol 1990; 74: 240.
71. Bouroncle BA, Wiseman BK, Doan CA. Leukemic reticuloendotheliosis. J Hematol 1958; 13: 609.
72. Flandrin G, Sigaux F, Sebahoun G, Bouffette P. Hairy cell leukaemia: clinical presentation and follow-up of 211 patients. Semin Oncol 1984; 11: 458.
73. Matutes E, Catovsky D. The value of scoring systems for the diagnosis of biphenotypic leukemia and mature B cell disorders. Leuk Lymphoma 1994; 3: 11.
74. Morrison VA. Chronic leukemias. Cancer J Clin 1994; 44: 353.
75. Juliusson G, Gahrton G. Cytogenetics in CLL and related disorders. Bailliere’s Clin Haematol 1993; 6: 821.
76. Haglund U, Juliusson G, Stellan B, Gahrton G. Hairy cell leukemia is characterized by clonal chromosome abnormalities clustered to specific regions. Blood 1994; 83: 2637.
77. Lembersky BC, Ratain MJ, Colomb HM. Skeletal complications in hairy cell leukemia. J Clin Oncol 1988; 6: 1280.
78. Golomb HM, Hodad LJ. Infectious complications in 127 patients with hairy cell leukemia. Am J Hematol 1984; 16: 393.
79. Jansen J, Hermans J. Clinical staging system for hairy cell leukemia. Blood 1982; 60: 571.
80. Cawley JC, Burns GF, Hayhoe FGH. A chronic lymphoproliferative disorder with distinctive features: a distinct variant of hairy cell leukaemia. Leukemia Res 1980; 4: 547.
81. Sainati L, Matutes E, Mulligan S et al. A variant form of hairy cell leukemia resistant to interferon: clinical and phenotypic characteristics of 17 patients. Blood 1990; 76: 157.
82. Mulligan SP, Catovsky D. Splenic lymphoma with villous lymphocytes. Leuk Lymphoma 1992; 6: 97.
83. Troussard X, Valensi F, Duchayne E et al. Splenic lymphoma with villous lymphocytes: clinical presentation? Biology and prognostic factors in a series of 100 patients. Br J Haematol 1996; 93: 731.
84. Matutes E, Morilla R, Owusu-Ankomah K et al. The immunophenotype of splenic lymphoma with villous lymphocytes and its relevance to the differential diagnosis with other B-cell disorders. Blood 1994; 83: 1558.
85. Cabrera ME, Gray AM, Cartier L et al. Simultaneous adult T-cell leukemia/lymphoma and subacute polyneuropathy in a patient from Chile. Leukemia 1991; 5: 350.
86. Bain BJ. Leukemia diagnosis. A quide to the FAB classification. London-New York: Gower Med Publ 1990. 116 p.
87. Leukocyte typing Y. White cell differentiation antigens. Vol 1. Oxford, New York, Tokyo: Oxford Univ Press 1995. 1192 p.
88. Come SE, Jaffe ES, Andersen JC et al. Non-Hodgkin’s lymphomas in leukemic phase: clinicopathologic correlations. Am J Med 1980; 69: 667.
89. Mintzer DM, Hauptman SP. Lymphosarcoma cell leukemia and other non-Hodgkin’s lymphomas in leukemic phase. Am J Med 1983; 75: 100.
90. Jaffe ES, Raffeld M, Medeiros LJ. Histologic subtypes of indolent lymphomas: caricatures of the mature B-cell system. Semin Oncol 1993; 20: 3.
91. Ohno H, Fukuhara S. Significance of rearragement of BCL6 gene in B-cell lymphoid neoplasms. Leuk Lymphoma 1997; 27: 55.
92. Yano T, Sander CA, Andrade RE et al. Molecular analysis of the BCL-3 locus at chromosome 17q22 in B cell neoplasms. Blood 1993; 82: 1813.
93. Rozman C, Montserrat E, Vinolas M. Serum immunoglobulins in B chronic lymphocytic leukemia. Natural history and prognostic significance. Cancer 1988; 61: 279.
94. Argatoff LH, Connors JM, Klasa RJ et al. Mantle cell lymphoma: a clinicopathologic study of 80 cases. Blood 1997; 89: 2067.
95. Oliviera MSP, Jaffe ES, Catovsky D. Leukaemic phase of mantle zone (intermediate) lymphoma. J Clin Pathol 1989; 42: 962.
96. Vaandrager J-W, Schuuring E, Zwikstra E et al. Direct visualization of dispersed 11q13 chromosomal translocations in mantle cell lymphoma by multicolour DNA flow fluorescence in situ hybridization. Blood 1996; 88: 1177.
97. Ueda Y, Nishida K, Miki T et al. Interphase detection of BCL6/IgH gene in non-Hodgkin’s lymphoma by fluorescence in situ hybridization. Cancer Genet Cytogenet 1997; 99: 102.
98. Juliusson G, Oscier D, Fitchett M et al. Prognostic subgroups in B cell chronic lymphocytic leukemia defined by specific chromosomal abnormalities. N Engl J Med 1990; 323: 720.
99. Hanada M. Bcl-2 gene and high-level expression in B cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 1993; 82: 1820.
100. Carbone A, Gloghini A, Pinto A et al. Monocytoid B-cell lymphoma with bone marrow and peripheral blood involvement at presentation. Am J Clin Pathol 1989; 92: 228.
101. Griesser H, Kaiser U, Augener W et al. B-cell lymphoma of the mucosa-associated tissue (MALT) presenting with bone marrow and blood involvement. Leukemia Res 1990; 14: 617.
102. Андреева НЕ. Множественная миелома: прошлое, настоящее, будущее. Гематол трансфузиол 1998; 43: 4.
103. Kyle RA. Diagnostic criteria of multiple myeloma. Hematol Oncol Clin North Am 1992; 6: 347.
104. Durie BG. Staging and kinetics of multiple myeloma. Semin Oncol 1986; 13: 300.
105. Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undetermined signi-ficance (MGUS). A review. Clin Haematol 1982; 11: 123.
106. Kyle RA. Multiple myeloma: review of 869 cases. Mayo Clin Proc 1975; 50: 29.
107. Bartl R, Frisch B, Fateh-Moghadam A et al. Histologic classification and staging of multiple myeloma. A retrospective and prospective study of 674 cases. Am J Clin Pathol 1987; 87: 342.
108. Carter A, Hocherman I, Linn S et al. Prognostic significance of plasma cell morphology in multiple myeloma. Cancer 1987; 60: 1060.
109. Reed M, McKenna RW, Bridges R et al. Morphologic manifestations of monoclonal gammapathies. Am J Clin Pathol 1981; 76: 8.
110. Krzyzaniak RL, Buss DH, Cooper MR, Wells HB. Marrow fibrosis and multiple myeloma. Am J Clin Pathol 1988; 89: 63.
111. Anderson KC, Park EK, Bates MP et al. Antigens on human plasma cells identified by monoclonal antibodies. J Immunol 1983; 130: 1132.
112. Terstappen LM, Johnes S, Segers-Nolten IM, Loken MR. Identification and characterisation of plasma cells in normal human bone marrow by high-resolution flow cytometry. Blood 1990; 76: 1739.
113. Dewald GW, Kyle RA, Hicks GA, Greip PR. The clinical significance of cytogenetic studies of 100 patients with multiple myeloma, plasma cell leukemia or amyloidosis. Blood 1985; 60: 380.
114. Ueshima Y, Fukuhara S, Nagai K et al. Cytogenetic studies and clinical aspects of patients with plasma cell leukemia and leukemic macroglobulinemia. Cancer Res 1983; 43: 905.
115. Miralles GD, O’Fallon JR, Talley NJ. Plasma-cell dysplasia with polyneuropathy. The spectrum of POEMS syndrome. N Engl J Med 1992; 327: 1919.
116. Алексеев ГА, Андреева НЕ. Миеломная болезнь (Плазмоклеточный парапротеинемический ретикулез). М: Медицина 1966; 245 с.
117. Пробатова НА, Тупицын НН, Флейшман ЕВ. Основные принципы и диагностические критерии «Пересмотра европейско-американской классификации лимфоидных опухолей». Арх патологии 1997; 59: 65.
118. Loughran TP. Large granular lymphocytic leukemia: an overview. Hosp Pract 1998; 33: 133.
119. Lamy TH, Loughran TP. Large granular lymphocytic leukemia. J Moffitt Cancer Center 1998; 5: 3.
120. Ginaldi L, Matutes E, Farahat N et al. Differential expression of CD3 and CD7 in T-cell malignancies: a quantitative study by flow cytometry. Br J Haematol 1996; 93: 921.
121. Reed JC. Molecular biology of chronic lymphocytic leukemia. Semin Oncol 1998; 25: 11.
122. Brito-Babapulle V, Pomfret M, Matutes E, Catovsky D. Cytogenetic studies on prolymphocytic leukemia. II. T cell prolymphocytic leukemia. Blood 1987; 70: 926.
123. Chan WC, Gu LB, Masih A et al. Large granular lympho-cyte proliferation with the natural killer-cell phenotype. Am J Clin Pathol 1992; 97: 353.
124. Prieto J, Rios E, Parrado A et al. Leukaemia of natural killer cell large granular lymphocyte type with HLA-DR– CD16–CD56 bright+ phenotype. J Clin Pathol 1996; 49: 1011.
125. Tefferi A. Chronic natural killer lymphcytosis. Leuk Lymphoma 1996; 20: 245.
126. Jaffe ES, Krenacs L, Raffeld M. Classification of T-cell and NK-cell neoplasms based on the REAL classification. Ann Oncol 1997; 8 Suppl 2: 17.
127. Gardiner CM, Reen DJ, O’Meara A. Recognition of unusual presentation of natural killer cell leukemia. Am J Hematol 1995; 50: 133.
128. Shimoya M. Diagnostic criteria and classification of adult T-cell leukaemia-lymphoma: a report from the Lymphoma Study group (1984–87). Br J Haematol 1991; 79: 428.