Гостра ревматична лихоманка та хронічна ревматична хвороба серця

Ревматичні хвороби займають значне місце в структурі захворюваності після ССЗ. Упродовж тисяч років природа надійно захищала наші суглоби від будь-яких недругів, однак у ХХІ ст. спостерігається бурхливе зростання захворювань суглобів. Нині у США щороку виконують 500 000 операцій з протезування суглобів. Вчені розкрили причини цієї «епідемії», створили препарати, які відновлюють природний механізм захисту сполучної тканини.

Нині перед ревматологією стоять масштабні завдання розробки і вдосконалення методик раннього виявлення і сучасного ефективного лікування таких захворювань. Перспективним напрямком у цій галузі є впровадження в практику біологічної терапії при ревматоїдному артриті (РА), системному червоному вовчаку та інших системних захворюваннях сполучної тканини (Американська колегія ревматологів — American College of Rheumatology (ACR)/Європейська антиревматична ліга — European League Against Rheumatism (EULAR), 2018).

У 2012 р. в Україні хронічну ревматичну хворобу серця діагностовано у 1 175 373 осіб (467,9 випадків на 100 тис. населення). У 30–50% пацієнтів з хронічною ревматичною хворобою серця в анамнезі не виявляють даних про перенесену гостру ревматичну лихоманку (РЛ) [29]. За останні 10 років розповсюдженість гострої РЛ та хронічної ревматичної хвороби серця зменшилася на 10%, захворюваність — на 60%, а смертність підвищилася на 78,2%. Операції на мітральному клапані виконані у 35,6% хворих, на аортальному клапані — у 22,8%; повторні операції виконувалися у 6,9% пацієнтів. У Європі визначається збільшення кількості хворих на хронічну ревматичну хворобу серця за рахунок країн, що розвиваються [11, 19, 31].

Відомий постулат J. Rotta стверджує, що ревматизм не зникає, поки циркулює бета-гемолітичний стрептокок групи А, а людська популяція через низку об’єктивних причин не може бути врятована від стрептокока.

Визначення. Гостра РЛ — це системне аутоімунне захворювання сполучної тканини з переважними ураженнями оболонок серця та суглобів, що розвивається після перенесеної гострої стрептококової інфекції, частіше в осіб дитячого та підліткового віку, під впливом бета-гемолітичного стрептокока, у зв’язку з розвитком аутоімунної відповіді на бета-гемолітичний стрептокок групи А та перехресної реактивності зі схожими змінами тканин людини в серці, головному мозку, суглобах, шкірі.

Фактори ризику виникнення гострої РЛ:

• вік 7–20 років;
• жіноча стать (жінки хворіють у 2 рази частіше, ніж чоловіки);
• спадковість;
• недоношеність;
• вроджені аномалії сполучної тканини, нездатність колагенових волокон;
• перенесена гостра стрептококова інфекція та часті носоглоткові інфекції;
• несприятливі умови праці або проживання у приміщенні з підвищеною вологістю та низькою температурою повітря.

Визначення. Хронічна ревматична хвороба серця — це захворювання, яке характеризується ураженням клапанів у вигляді післязапального краєвого фіброзу клапанних стулок чи вади серця (недостатність та/чи стеноз), що сформувалися після перенесеної гострої РЛ.

Етіологія. У розвитку ревматизму мають значення перш за все стрептококи типу М3, М5, М18 та генетична схильність. Бета-гемолітичні стрептококи групи А — найбільш розповсюджена причина ураження верхніх дихальних шляхів та подальшого розвитку ревматизму. Про роль стрептококової інфекції в розвитку РЛ свідчить виявлення у переважної більшості хворих антистрептококових антитіл: антистрептолізину-О, антистрептогіалуронідази, антистрептокінази у високих титрах. Нині відомо близько 80 штамів бета-гемолітичного стрептокока групи А, які несуть фактор «захворюваності», але чітких підтверджень цьому немає.

До чинників вірулентності стрептококів належать: М-протеїн (пригнічує фагоцитоз, є антигеном, що перехресно реагує з міокардом), стрептолізини О і S, стрептокіназа, гіалуронідаза, протеїни, дезоксирибонуклеаза В. При цьому утворені ферменти стрептококів здатні безпосередньо спричиняти ушкодження тканин, активувати кінінову систему, сприяти деполімеризації гіалуронової кислоти. Можливо, певну роль відіграють віруси та вірусно-стрептококові асоціації у зв’язку з відсутністю антистрептококової імунної відповіді при повторному ревмокардиті. Існує чіткий взаємозв’язок виникнення захворювання з соціально-економічними факторами.

Патогенез сучасної токсико-імунологічної теорії РЛ. Відомо, що стрептококи синтезують речовини, які мають виражений кардіотоксичний вплив, здатні пошкоджувати лізосомальні мембрани, основну речовину сполучної тканини. Відбувається активізація аутоімунного механізму з утворенням аутоантитіл до міокарда, антигенних компонентів сполучної тканини — ГП, протеогліканів. Синтезуються імунні комплекси, виділяються цитокіни, поглиблюється запалення. Імунною відповіддю до бета-гемолітичного стрептокока групи А є синтез антистрептококових антитіл: антистрептолізину О, антистрептогіалуронідази, антистрептокінази, антидезоксирибонуклеази В у високих титрах. При цьому утворюються імунні комплекси і збільшується вираженість запалення. Порушується функція тканинних базофілів. У результаті їх посиленої дегрануляції в сполучну тканину і в русло крові виділяються медіатори запалення — гістамін, серотонін, брадикінін. Велику роль відіграють моноцити/макрофаги, лімфоцити і цитокіни; збільшується кількість β-лімфоцитів, зменшується кількість Т-лімфоцитів. Імунний запальний процес призводить до дезорганізації сполучної тканини.

Роль патогенності стрептокока в розвитку РЛ узагальнено в табл. 6.1.

Таблиця 6.1. Фактори патогенності стрептокока та їх роль у патогенезі РЛ

Існує генетична схильність до ревматизму (частіше хворіють люди з групами крові А (ІІ) та В (ІІІ), а також виявлені НLA-А2, B35 та DR7) з комплексом порушень у системі специфічного та неспецифічного захисту. Частота випадків ревматизму серед родичів першого ступеня споріднення не перевищує 15–20% випадків.

Період формування ревматичної гранульоми становить 2–4 міс (фаза проліферації). У перебігу ревматизму розрізняють три фази: 1) фазу первинного стрептококового вогнища; 2) інкубаційний, латентний період (від декількох днів до 6 тиж); 3) період ревматизму, що може тривати місяцями чи роками. Ревматичні гранульоми, які виникають у серці, розташовуються в периваскулярній сполучній тканині або в інтерстиції міокарда з переважною локалізацією в ЛШ, перегородці, сосочкових м’язах, ендокарді, зовнішній оболонці судин. Ревматична гранульома складається з базофільних клітин гістоцитарного походження, гігантських багатоядерних клітин, лімфоїдних, плазматичних і гладких клітин.

За даними гістологічного дослідження, при ревматизмі виникає колагенова тріада: 1) колагеновий некроз; 2) плазмоклітинна реакція; 3) гіперглобулінемія. Ці ексудативні зміни (на відміну від проліферативної фази) добре піддаються лікуванню НПЗП.

Виділяють 4 стадії змін сполучної тканини при гострій РЛ:

1) мукоїдне набухання (дезорганізація колагенових волокон триває 1–2 міс, має зворотний перебіг);

2) фібриноїдні зміни (розвиток фібриноїдного некрозу);

3) проліферативні зміни (стадія гранулематозу з утворенням гранульоми Ашоф — Талалаєва);

4) стадія склерозу (з формуванням вади серця). Цикл формування та рубцювання гранульоми становить в середньому 3–4 міс.

Класифікація ревматизму наведена в табл. 6.2.

Таблиця 6.2. Клінічна класифікація РЛ (Асоціація ревматологів України, 2002)

Примітки:

*Можливі фіброзні зміни стулок клапанів серця без регургітації.
**Вада клапанного апарату серця.
¹Абдомінальний синдром характеризується наявністю болю в ділянці живота (наприклад у результаті ревматичного гепатиту та ін.).
²Діагноз рецидиву РЛ в осіб з раніше встановленою вадою серця або ревматичним анамнезом, які отримували ГК і НПЗП в останні 2 міс, можна формулювати тільки за одним великим або лише малими критеріями за обов’язкової умови підвищення чи наростання титрів стрептококових антитіл.

Класифікація хронічної ревматичної хвороби серця представлена в табл. 6.3.

Таблиця 6.3. Хронічна ревматична хвороба серця (Асоціація ревматологів України)

Приклади формулювання діагнозу:

1. Гостра РЛ, активна фаза, активність ІІ. Кардит. AV-блокада І ступеня. Артрит колінних суглобів. Церебральний васкуліт. СН І, ФК І–ІІ.

2. Хронічна ревматична хвороба серця. Комбінована мітральна вада серця з перевагою стенозу ІІІ ступеня. ФП, персистуюча форма. СН ІІ Б, ФК ІІІ.

3. Рецидивна ревматична хвороба серця І ст. активності. Комбінована аортальна вада серця. СН ІІА, ФК ІІІ.

Клініка. Діагностичні критерії ревматизму представлені в табл. 6.4.

Таблиця 6.4. Критерії діагностики ревматизму (ACR, 1992; ВООЗ, 1989)

Більш детальна клінічна характеристика ревматизму наведена в табл. 6.5.

Таблиця 6.5. Клінічні прояви ревматизму

Три ступені активності ревматизму наведені в табл. 6.6.

Таблиця 6.6. Ступені активності ревматизму (переважно за клінічними даними)

Лабораторні показники активності ревматизму наведено в табл. 6.7.

Таблиця 6.7. Лабораторні показники активності ревматизму [21]

Патогномонічні ознаки ревматичного ураження клапанів (за даними доплер-ехоКГ)

Ендокардит мітрального клапана:

• крайові шпилькоподібні потовщення передньої мітральної стулки;
• гіпокінезія задньої мітральної стулки;
• мітральна регургітація;
• перехідний куполоподібний діагностичний вигин передньої мітральної стулки.

Ендокардит аортального клапана:

• органічне крайове потовщення аортальних клапанів;
• перехідний пролапс стулок;
• аортальна регургітація.

Для підтвердження наявності активності ревматичного процесу необхідно провести комплексне обстеження, що передбачає наступні дослідження:

• клінічний аналіз крові;
• біохімічний аналіз крові (білки крові, фібриноген, СРБ, сіалові кислоти, серомукоїд, церулоплазмін, інші гострофазові білки);
• серологічне дослідження крові (титри антистрептолізину О, антистрептогіалуронідази, антистрептокінази, антидезоксирибонуклеази В);
• мікробіологічне дослідження крові (посів на стерильність з метою виключення інфекційного ендокардиту);
• культивування матеріалу із зіву для виявлення бета-гемолітичного стрептокока групи А;
• рентгенографія органів грудної клітки;
• ЕКГ, ехоКГ.

Лікування. Усім пацієнтам з гострою РЛ показана госпіталізація з дотриманням ліжкового режиму протягом перших 3 тиж, з включенням у харчовий раціон достатньої кількості повноцінних білків (не менше 1 г/кг маси тіла), вітамінів, калію і обмеженням вживання вуглеводів і кухонної солі.

Цілі лікування гострої РЛ та хронічної РЛ включають: 1) ерадикацію гамма₁ бета-гемолітичного стрептокока групи А; 2) пригнічення запалення; 3) запобігання формуванню вад серця; 4) усунення аритмій, тромбоемболій та явищ СН у пацієнтів з вадами серця. Основні ланки комплексного лікування ревматизму включають стаціонарне лікування, доліковування у місцевому ревматологічному санаторії та диспансерне спостереження.

Медикаментозне лікування гострої РЛ комплексне, складається з етіотропної (антимікробної), патогенетичної (гормональної та амінохінолінової), протизапальної (НПЗП) та симптоматичної терапії [25, 29–31].

В активну фазу процесу хворому рекомендують:

• обмежити вживання рідини до 1 л/добу, натрію хлориду — до 4–5 г/добу;
• зменшити вміст у раціоні легкозасвоюваних вуглеводів (замість цукру споживати мед, варення);
• збільшити вміст білка в раціоні до 120–150 г/добу;
• замінити тваринний жир на рослинну олію;
• призначити вітаміни та мікроелементи.

У період затухання процесу хворому пропонують:

• обмежити вживання рідини до 1,5 л/добу;
• збільшити вміст білка в раціоні до 100 г/добу;
• увести до раціону овочі та фрукти, у яких міститься багато аскорбінової кислоти (шипшина, апельсини, мандарини, смородина, виноград, квашена капуста) та вітамінів групи В (м’ясо птиці, телятина, печінка, риба, сир, капуста).

Основа етіотропної терапії — препарати бензилпеніциліну, які характеризуються бактерицидною дією на бета-гемолітичний стрептокок групи А. Незважаючи на 75-річне застосування пеніциліну, ці стрептококи зберегли 100% чутливість до цього антибіотика. У разі його непереносимості призначають макроліди (еритроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин, спіраміцин).

Патогенетичну (протизапальну) терапію призначають з метою пригнічення активності ревматичного процесу та запобігання розвитку вади серця, а при рецидиві ревматизму — перешкоджання прогресуванню вади серця [29].

При гострому перебігу захворювання з наявністю ІІ–ІІІ ступенів активності ревматизму (кардит, панкардит, полісерозит, ШОЕ ≥30 мм/год) призначають ГК (препаратом вибору є метилпреднізолон). Преднізолон призначають по 20–40 мг/добу впродовж 2 тиж у ранкові години з урахуванням фізіологічного біоритму кори наднирників. Потім поступово знижують дозу (на 2,5 мг кожні 5–7 днів) до повної відміни препарату (курс лікування становить 1,5–2 міс). Щоб не виник синдром відміни преднізолону, хворі протягом 1,5–2 міс повинні приймати НПЗП.

Якщо активність ревматичного процесу виражена слабко (ШОЕ <30 мм/год), то при повторних ревмоатаках призначають НПЗП (перевагу віддають диклофенаку натрію та амінохіноліновим препаратам (хлорохін, гідроксихлорохін)). Курс НПЗП триває до повної нормалізації показників запального процессу (3–5 міс). Передчасна відміна ГК і НПЗП на фоні незакінченої ревмоатаки може спричинити відновлення попередніх симптомів (синдром рикошету) та загострення.

Симптоматичне лікування включає застосування триметазидину. Якщо у хворого визначаються ознаки ХСН без активності ревмопроцесу, ГК не призначають, оскільки вони спричиняють затримку натрію і наростання симптомів декомпенсації серця на тлі оптимальної дози діуретиків (!).

При ревматичних хворобах вже понад 100 років дуже часто використовують НПЗП, ефективність яких доведена багатьма РКД. Відомо, що при запаленні суглобів НПЗП пригнічують фермент ЦОГ, який перетворює арахідонову кислоту в простагландини — біологічно активні речовини, що здійснюють низку фізіологічних (цитопротекція, активація тромбоцитів, диференціювання макрофагів, ремоделювання кісткової тканини тощо) і патологічних (запалення, біль, лихоманка) функцій. Відомі дві ізоформи ЦОГ. ЦОГ-1 синтезується в шлунку, нирках тощо, забезпечує цитопротекторну функцію, активацію тромбоцитів, бере участь у захисних фізіологічних процесах та відіграє певну роль у процесі запалення. ЦОГ-2 здебільшого синтезується тільки в тих органах, у яких відбувається запалення (експресія збільшується у 80 разів). Залежно від переважання збільшення ізоформ ЦОГ-1 і ЦОГ-2, виділяють декілька груп НПЗП (табл. 6.8).

Таблиця 6.8. Класифікація НПЗП за ступенем селективності до ЦОГ

Останнім часом більшу увагу приділяють препаратам зі збалансованим пригніченням ЦОГ-1 і ЦОГ-2, а також орієнтуються на період напіввиведення препарату. З’явилися дані, які свідчать про те, що неселективні НПЗП підвищують ризик розвитку ССЗ (ІМ, інсульти, підвищення АТ тощо). У зв’язку з тим що НПЗП рофекоксиб здатний інколи викликати кардіоваскулярні ускладнення, підозра упала на всі коксиби, тому їх наразі застосовують обмежено. До того ж, ці препарати є досить дорогими.

Селективний інгібітор ЦОГ-2 НПЗП німесулід часто застосовують у ревматології. Інколи німесулід чинить токсичний вплив на печінку, тому в США, Канаді та Австрії його не застосовують.

Коксиби не спричиняють таких негативних побічних реакцій, про що свідчить табл. 6.9.

Таблиця 6.9. Вплив коксибів на серцево-судинний прогноз  (за результатами РКД)

Результати наукових досліджень дозволяють зробити такі висновки [25]:

1) усім хворим, які мають фактори ризику серцево-судинних подій, рекомендоване профілактичне призначення АСК в низьких дозах, якщо немає патології шкт;

2) НПЗП, переважно неселективні, здатні нівелювати антигіпертензивні ефекти іАПФ і ББА (!);

3) на сьогодні з-поміж НПЗП тільки індометацину властива хондротоксичність;

4) усі НПЗП чинять неоднакову протизапальну дію;

5) НПЗП викликають розвиток гастропатій, особливо неселективні.

Характеристика застосування НПЗП при ревматичних хворобах представлена в табл. 6.10.

Таблиця 6.10. Загальна характеристика застосування НПЗП при РА та інших ревматичних хворобах

Примітка. *Препарати, які належать до інгібіторів ЦОГ-2.

Сучасні методи лікування рецидиву РЛ наведено в алгоритмі 6.1.

Примітка. *Препарати, які належать до інгібіторів ЦОГ-2.

Помилки та необґрунтовані призначення препаратів у разі недотримання рекомендацій доказової медицини [11]:

1. Для первинної профілактики гострої РЛ неефективні тетрацикліни, сульфаніламіди, ко-тримоксазол, ранні покоління фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин).

2. При розвитку в пацієнтів застійної СН не рекомендується застосовувати кардіотонічні препарати при первинному ревмокардиті, переважно у дітей.

3. ГК у хворих з ревматичними вадами серця без явних ознак ревмокардиту не застосовуються через ризик наростання ревматичної кардіоміопатії.

4. Існують публікації про те, що нітрати погіршують прогноз у хворих із ревматичними вадами серця.

5. Застосування іАПФ у хворих з ревмокардитом на фоні ревматичних вад серця потребує подальшого вивчення, оскільки одномоментне призначення НПЗП та іАПФ може призвести до послаблення судинорозширювальної дії останніх.

6. При СН у хворих з ревматизмом застосовувати ГК не можна, оскільки вони збільшують її наростання.

Критерії якості лікування:

1. Відсутність кардіальних, артралгічних, неврологічних і шкірних синдромів.

2. Нормалізація показників активності запального процесу.

3. Нормалізація титрів антистрептококових антитіл.

4. Стабільність морфофункціональних показників за даними ехоКГ-дослідження з боку клапанів і камер серця.

Профілактика РЛ. Первинна профілактика передбачає організацію комплексу індивідуальних, громадських і загальнодержавних заходів, спрямованих на ліквідацію первинної захворюваності на ревматизм. До таких заходів належать загартовування організму, організація здорового побуту, повноцінне вітамінізоване харчування, раціональна фізкультура і спорт, своєчасна та адекватна терапія захворювань верхніх дихальних шляхів (тонзиліт, фарингіт), викликаних бета-гемолітичним стрептококом А.

Вторинна профілактика вимагає застосування медикаментозних засобів. Застосовують біциліни (5–1,5 млн ОД кожні 3 тиж) або бензатину бензилпеніцилін (2,4 млн ОД кожні 3 тиж) упродовж 5 років хворим на первинний ревматизм без вади серця та впродовж 5 років або протягом усього життя — у випадку первинного ревматизму з вадою серця, а також із рецидивуючим ревматизмом [25, 29].

Слід пам’ятати, що наразі комбінація бензатину бензилпеніциліну й прокаїну бензилпеніциліну розглядається як засіб, який не відповідає фармакокінетичним вимогам, що висуваються до превентивних препаратів. Найбільш ефективною лікарською формою біцилінів є бензатину бензилпеніцилін, який має переваги над комбінацією бензатину бензилпеніциліну й прокаїну бензилпеніциліну щодо тривалості підтримання протизапальної концентрації бензилпеніциліну в сироватці крові пацієнтів.

Поточна профілактика РЛ полягає у призначенні антибактеріальних препаратів, до яких чутливий стрептокок, усім хворим, що перенесли гостру форму захворювання, при інтеркурентних інфекційних захворюваннях і малих операціях (наприклад екстракція зуба, аборт тощо) у звичайних терапевтичних дозах упродовж 10 днів.

У вагітних з перенесеною гострою РЛ біцилінотерапія та застосування бензатину бензилпеніциліну не відміняється, але препарати краще призначати після 10–12-тижневого терміну вагітності.

Згідно з даними експертів Американської асоціації серця (ААС), хворим з ревматичними вадами серця після виконання різних медичних маніпуляцій, що супроводжуються бактеріємією (екстракція зуба, тонзилектомія, різні операції тощо), необхідно профілактично призначати антибіотики (амоксицилін, азитроміцин, ампіцилін, кларитроміцин, цефазолін, цефтріаксон).

Профілактика інфекційного ендокардиту. Згідно з рекомендаціями експертів ААС, усі хворі з хронічною ревматичною хворобою серця належать до категорії пацієнтів з помірним ризиком розвитку інфекційного ендокардиту. При виконанні різних медичних маніпуляцій, які супроводжуються транзиторною бактеріємією (екстракція зуба, тонзилектомія, аденомектомія, операції на ШКТ тощо), таким пацієнтам необхідно призначати антибіотикотерапію (табл. 6.11).

Таблиця 6.11. Схема профілактики інфекційного ендокардиту у хворих на хронічну ревматичну хворобу серця