Трахома
Содержание
Что такое трахома?
Трахома — это хроническое воспалительное заболевание конъюнктивы глаза, причиной которого является бактерия Chlamydia trachomatis. Инфекция характеризуется прогрессирующим течением с периодически наступающими фазами улучшения состояния (ремиссиями). Патологический процесс постепенно разрушает ткани глаза. Слепота, вызванная трахомой, необратима, без оперативных вмешательств восстановить зрение невозможно.
По оценкам специалистов Всемирной организации здравоохранения, слепота или различные нарушения зрения, вызванные Chlamydia trachomatis, диагностированы у около 1,9 млн человек в мире. По состоянию на июнь 2022 г., в районах, где трахома является эндемичным заболеванием, проживает около 125 млн человек, которые подвергаются риску ослепнуть от этой болезни.
Эпидемиологические данные
Трахома относится к инфекционным заболеваниям, которым присуща географическая ограниченность. Постоянное персистирование возбудителя фиксируется в некоторых регионах на севере Африки, странах Ближнего Востока, Индийского субконтинента, Австралии и Юго-Восточной Азии с недостаточными ресурсами здравоохранения.
Трахома чаще всего диагностируется у детей в возрасте 3–6 лет, что связано с особенностями иммунной системы. Старшие дети и взрослые болеют реже благодаря более зрелой иммунной системе и соблюдению правил личной гигиены. Хотя иммунитет человека способен справиться с однократным заражением, в эндемичных районах люди подвергаются повторному инфицированию, так как контактируют с большим числом носителей. По некоторым данным, заболеваемость активной формой трахомы в странах Ближнего Востока с низкими санитарными условиями достигает 60–90% среди детей дошкольного возраста.
Трахома является наиболее частой инфекционной причиной потери зрения. В структуре слепоты она занимает около 1,4%.
Основные механизмы передачи инфекции:
- контактный — человек может заразиться при непосредственном контакте с источником инфекции. Прямой путь характерен для детей при играх, общих занятиях. Непрямое контактное заражение происходит через предметы обихода — полотенца, носовые платки, постельное белье. При использовании зараженных вещей происходит перенос возбудителя на слизистые оболочки;
- аэрогенный — при кашле, чихании, разговоре больного человека выделяются и распространяются мельчайшие капельки слюны, слизи, слезной жидкости, содержащие возбудителя. Они оседают, в том числе и на слизистой оболочке глаз здорового человека;
- трансмиссивный — переносчиками Chlamydia trachomatis могут выступать мухи и комары.
Описан ряд факторов, которые повышают вероятность заражения и развития инфекции:
- социально-экономические факторы — трахома чаще фиксируется в развивающихся странах с низким уровнем жизни, плохими санитарными условиями;
- возраст — самому высокому риску подвержены дети в возрасте 1 года – 9 лет. Их незрелый иммунитет и тесные контакты друг с другом приводят к распространению инфекции;
- плотность проживания — высокая плотность проживания людей и скученность обусловливают быстрое распространение возбудителя;
- климатические условия — в жарком и сухом климате риск заражения выше из-за большого скопления насекомых — переносчиков Chlamydia trachomatis;
- гигиена — низкий уровень личной и общественной гигиены повышает вероятность контакта с возбудителем через предметы обихода и руки;
- доступ к медпомощи — отсутствие своевременного выявления и лечения больных обусловливают поддержание очагов инфекции;
- повторное заражение — в эндемичных районах люди подвергаются многократным контактам с возбудителем, что значительно повышает риск заболевания.
Данные о возбудителе трахомы
Chlamydia trachomatis — внутриклеточная бактерия, относящаяся к роду Chlamydia. Она насчитывает 12 различных видов, из них 3 вызывают заболевания у людей:
- Chlamydia trachomatis — возбудитель трахомы, урогенитального хламидиоза;
- Chlamydophila pneumoniae — возбудитель респираторных инфекций;
- Chlamydophila psittaci — возбудитель орнитоза.
Chlamydia trachomatis относится к облигатным внутриклеточным микроорганизмам, которые не способны к активному перемещению. Они имеют собственный генетический материал — ДНК и РНК, а также рибосомы для синтеза белков. Однако бактерии не могут самостоятельно производить все необходимые для жизнедеятельности вещества и зависят от ресурсов клетки хозяина. В частности, они используют 3 из 4 нуклеозидтрифосфатов из клетки хозяина для синтеза собственных белков. Кроме того, Chlamydia потребляет энергию хозяина в форме аденозинтрифосфата (АТФ).
Основные особенности Chlamydia trachomatis представлены в табл. 1.
| Свойство | Описание |
| Принадлежность | По научной классификации Chlamydia trachomatis относится к домену Бактерии, классу Chlamydia, роду Хламидии. |
| Строение | Клеточная стенка микроорганизма состоит из двух слоев липополисахаридов, не имеет пептидогликанового слоя. |
| Форма и размеры | Бактерии сферической или слегка удлиненной формы размером 0,2–1,5 мкм. |
| Окраска | Бактерия Chlamydia trachomatis относится к грамотрицательным (Гр-) микроорганизмам вследствие особенности строения клеточной стенки. Двухслойная мембрана, состоящая из липополисахаридов и белков, не удерживает анилиновые красители. После нанесения контрастного красного красителя бактерии приобретают розовый оттенок. |
| Чувствительность к антибактериальным препаратам | Отсутствие пептидогликана в стенке также объясняет, почему Chlamydia trachomatis нечувствительна к большинству антибиотиков, нарушающих ее синтез (пенициллины, цефалоспорины, др.). Для лечения хламидийных инфекций используются тетрациклины, макролиды. |
| L-формы | Бактерии обладают уникальной способностью длительно персистировать в организме хозяина в неактивном состоянии — L-формах. Такой защитный механизм активируется при наступлении неблагоприятных условий:
Это специальное состояние покоя, в котором бактерии приостанавливают свое размножение и обмен веществ. Благодаря переходу в L-формы хламидии выживают в агрессивных условиях внутри клетки хозяина, не проявляя своего присутствия и не вызывая иммунного ответа. Как только условия становятся благоприятными, L-формы вновь трансформируются в обычные бактерии и начинают размножаться. |
| Жизненный цикл | Chlamydia имеют сложный двухфазный жизненный цикл:
Продолжительность жизни Chlamydia trachomatis в организме человека — 2–3 сут. |
| Культивирование | В отличие от большинства бактерий, хламидии не способны расти на питательных средах, поскольку являются облигатными внутриклеточными паразитами. Микроорганизмы метаболически неактивны, то есть не могут самостоятельно синтезировать АТФ в достаточном количестве для своих нужд, поэтому они используют внешние источники энергии. Элементарные тельца потребляют глюкозо-6-фосфат из разрушенных ими клеток. Ретикулярные тельца напрямую используют АТФ клетки хозяина. Для культивирования Chlamydia trachomatis применяют:
|
| Антигенная структура | У бактерий Chlamydia trachomatis выделяют серовары — штаммы, различающиеся по своим антигенным свойствам. Основой для их выделения служат типоспецифические белки основного комплекса наружной мембраны хламидий. Эти белки формируют индивидуальные антигенные детерминанты для каждого серовара.
В настоящее время выделяют 15 сероваров Chlamydia trachomatis, обозначаемых латинскими буквами от A до L. Разные серовары ассоциированы с разными заболеваниями:
|
| Устойчивость во внешней среде | Бактерии рода Chlamydia обладают довольно низкой устойчивостью к внешним воздействиям, что обусловлено их облигатным внутриклеточным паразитизмом.
Патогенные микроорганизмы чувствительны к:
|
| Факторы патогенности |
К основным факторам патогенности Chlamydia относятся:
|
Патогенез
В патогенезе трахомы можно условно выделить несколько ключевых этапов:
- инфицирование — входными воротами для инфекции является конъюнктива глаза, которая выстлана цилиндрическим эпителием. Адгезия хламидий к клеткам конъюнктивы осуществляется с помощью белков наружной мембраны бактерий;
- проникновение в клетку — после адгезии бактерия проникает в эпителиоцит, где образуется вакуоль (эндосома);
- размножение — в эндосоме происходит несколько циклов бинарного деления, в эпителиоците накапливается до 500 бактериальных клеток. Со временем поражаются соседние клетки;
- воспаление — развивается воспалительная реакция, которая проявляется отеком, гиперемией, инфильтрацией тканей иммунными клетками;
- разрушение клеток эпителия — нарушается барьерная функция конъюнктивы. Развивается устойчивый конъюнктивит;
- хроническое течение сопровождается грубыми рубцовыми изменениями конъюнктивы;
- на заключительных этапах повреждается роговица, заканчивающаяся частичным или полным снижением остроты зрения.
Клиническая картина
Развитие воспалительной реакции при трахоме начинается через 7–14 дней после заражения Chlamydia trachomatis. Инфекция имеет стадийное течение с последовательным прогрессированием симптоматики. Основные симптомы трахомы, характерные для каждой стадии заболевания, описаны в табл. 2.
| Стадия | Симптоматика |
| I — фолликулярный конъюнктивит | 1-я стадия трахомы характеризуется развитием острого конъюнктивита в ответ на инфицирование Chlamydia trachomatis.
Входные ворота инфекции — конъюнктива глаза. Возбудитель адсорбируется на поверхности эпителия конъюнктивы, проникает внутрь клеток и активно размножается. Через 7–14 дней после заражения появляются первые симптомы:
При офтальмоскопии выявляется резкое расширение сосудов конъюнктивы, придающее ей ярко-красную окраску. Отмечаются отечность, инфильтрация тканей, обильные гнойные выделения. Характерный признак I стадии трахомы глаза — появление фолликул. Они представляют собой скопления лимфоидных клеток с четкими границами и свидетельствуют о выраженной иммунной реакции. Продолжительность фолликулярного конъюнктивита составляет 3–4 нед. |
| II — выраженный конъюнктивит | На 2-й стадии трахомы в ответ на персистирующую хламидийную инфекцию развивается выраженный хронический конъюнктивит.
Воспаление имеет затяжное рецидивирующее течение, с периодическими периодами обострения. Конъюнктива гиперемирована, отечна, с обильным гнойным отделяемым. При осмотре определяются множественные фолликулы диаметром до 2 мм, сливающиеся в конгломераты. Некоторые фолликулы замещаются соединительной тканью. Возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции, которая усугубляет течение основного заболевания. Частым осложнением является формирование паннуса — субконъюнктивальной плотной пленки серого цвета. Обильное гнойное отделяемое из глаз и выраженное слезотечение обусловливают распространение Chlamydia trachomatis во внешней среде и повышенное заражение окружающих. |
| III — рубцевание | Стадия рубцевания характеризуется угасанием воспалительного и активизацией фибротического процессов. Характерными проявлениями являются линейные или диффузные белесоватые рубцы. Они представляют собой соединительную ткань, замещающую разрушенные участки эпителия и собственной пластинки конъюнктивы:
Выраженные рубцовые изменения нарушают строение структур глаза, происходит деформация и выворот века. |
| IV — трихиаз | Трихиаз (trichiasis) — это инверсный рост ресниц, при котором они разворачиваются внутрь и травмируют глазное яблоко.
Причина трихиаза — рубцовая деформация конъюнктивы с выворотом век. Постоянными симптомами трихиаза являются:
Некорригированный трихиаз неизбежно вызывает рубцовую дегенерацию роговицы с последующей слепотой. |
| V — помутнение роговицы | На финальной стадии трахоматозного процесса развивается необратимое повреждение и рубцевание роговицы, которое заканчивается утратой зрения.
Причины помутнения роговицы: длительное травмирование инвертированными ресницами при трихиазе;
Клинически отмечается резкое снижение зрения вплоть до полной слепоты. Возможны болевой синдром и слезотечение. |
Стоит отметить, что у детей трахома имеет более легкое течение по сравнению со взрослыми пациентами. Реже возникают дефекты конъюнктивы, они заживают быстрее без образования грубых рубцов, реже отмечается хроническое рецидивирующее течение инфекции. Заболевание чаще заканчивается выздоровлением.
Диагностика трахомы
Диагностика основывается в первую очередь на выявлении характерных клинических признаков заболевания при осмотре глаз. К специфическим критериям относятся:
- лимфоидные фолликулы на конъюнктиве век или возле лимба роговицы в виде скопления воспалительных клеток округлой формы;
- линейные рубцы на конъюнктиве — фиброзные полосы белого цвета;
- паннус роговицы — субконъюнктивальная плотная пленка серого оттенка.
Помимо визуального осмотра, для подтверждения диагноза используются лабораторные методы:
- микроскопия — одним из ключевых признаков заболевания являются включения Провачека — Гальберштедтера, которые представляют собой скопления ретикулярных телец хламидий в цитоплазме эпителиоцитов конъюнктивы. Они свидетельствуют об активном размножении возбудителя внутри клетки. При окраске мазков по Романовскому — Гимзе эти включения выглядят как базофильные зерна овальной или округлой формы размером 0,5–1 мкм;
- выделение культуры trachomatis из мазков с конъюнктивы в куриных эмбрионах и культурах клеток. Метод является золотым стандартом, но очень трудоемкий и длительный;
- выявление антигенов возбудителя методами прямой иммунофлуоресценции, иммуноферментного анализа;
- выявление ДНК trachomatis с помощью полимеразной цепной реакции;
- серологические тесты на наличие антител к trachomatis используются для ретроспективной диагностики.
Лечение трахомы
Учитывая, что трахома — это инфекционное заболевание, основу фармакотерапии составляют антибактериальные препараты.
Местно применяют мази:
- тетрациклина — оказывает бактериостатический эффект, предотвращая рост патогенных микроорганизмов и распространение инфекции. Тетрациклин связывается с 30S-субъединицей рибосом бактерий, в результате чего прекращается синтез белка: trachomatis не может осуществлять жизненно важные клеточные функции, необходимые для выживания и размножения. 1% мазь закладывают в конъюнктивальный мешок обоих глаз 3–5 раз в сутки в течение 6 нед;
- эритромицина — связывается с 50S-субъединицей бактериальных рибосом, блокируя транслокацию пептидил-тРНК, что препятствует синтезу белка. Для местного применения рекомендуют 1% мазь эритромицина, которую закладывают за веки 4–5 раз в сутки.
При системном лечении трахомы препаратом выбора является азитромицин. Рекомендован однократный пероральный прием лекарственного средства в разовой дозе 20 мг на кг массы тела (максимальная доза — 1 г азитромицина). В качестве альтернативы могут применяться:
- эритромицин в дозе 500 мг, принимаемый per os, 2 раза в сутки на протяжении 14 дней;
- доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Хирургические методы применяются для коррекции осложнений трахомы и восстановления зрения:
- удаление фолликулов — на начальных стадиях заболевания при активном трахоматозном процессе (стадии фолликулярного и выраженного конъюнктивита) для уменьшения выраженности дискомфорта и облегчения состояния пациента может проводиться удаление гипертрофированных лимфоидных фолликулов. Это делается либо механическим путем, либо с помощью диатермокоагуляции;
- операции при энтропионе и трихиазе — на поздних фиброзно-рубцовых стадиях трахомы могут развиваться выворот века (энтропион) и трихиаз — врастание ресниц в глазное яблоко. Это происходит из-за рубцевания конъюнктивы и искривления век. Проводятся различные пластические операции (иссечение рубцов, закрепление края века, пересадка слизисто-хрящевого лоскута для реконструкции внутренней поверхности века, исправление положения ресниц и др.);
- операции на роговице — для восстановления прозрачности роговицы и зрения выполняются кератопластика, фототерапевтическая кератэктомия (снятие поверхностного помутневшего слоя роговицы лазером с последующим замещением регенерирующим эпителием).
Осложнения
Среди возможных осложнений трахомы наиболее часто диагностируются:
- полная слепота — наиболее тяжелое и необратимое осложнение заболевания. Развивается вследствие рубцовых изменений и помутнения роговицы;
- вторичные бактериальные конъюнктивиты — на фоне снижения местного иммунитета присоединяются вторичные инфекции, причинами которых могут быть стафилококки, стрептококки и другие бактерии;
- заворот век (энтропион) — вследствие рубцовой деформации конъюнктивы происходит выворачивание век и их смыкание со стороны глазного яблока;
- перфорация роговицы — глубокие изъязвления роговицы оказывают значительное негативное влияние на остроту зрения;
- дакриоцистит и дакриоаденит — воспаление слезного мешка и слезных желез соответственно. Осложнения связаны с распространением инфекции по слезоотводящим путям.
Профилактика трахомы
Стратегия SAFE, разработанная Всемирной организацией здравоохранения, представляет собой комплексную программу мероприятий по элиминации трахомы в эндемичных странах. Она включает 4 основных направления:
- S (Surgery) — хирургическая коррекция на поздних стадиях заболевания. Выполняются оперативные вмешательства для предотвращения травм роговицы и потери зрения при трихиазе;
- A (Antibiotics) — для фармакотерапии пациентов с активной стадией инфекции применяют азитромицин;
- F (Facial cleanliness) — надлежащая гигиена лица для снижения риска передачи инфекции и предотвращения повторного заражения;
- E (Environmental improvement) — улучшение санитарно-гигиенических условий окружающей среды. Это направление включает обеспечение населения доступом к чистой питьевой воде; создание надлежащих санитарных условий и гигиены (строительство туалетов, канализации, систем утилизации отходов); улучшение жилищных условий (отвод сточных вод, удаление бытового и органического мусора, который привлекает мух и других переносчиков инфекции); просветительская работа с населением по вопросам личной и общественной гигиены.
Вне эндемичных очагов профилактика сводится к соблюдению правил личной гигиены:
- регулярно мыть руки;
- не тереть глаза грязными руками;
- избегать использования общих полотенец.
При появлении офтальмологических симптомов (покраснение конъюнктивы, ощущение инородного тела или дискомфорт, выделения из глаз) необходимо немедленно обратиться к врачу для установления диагноза и дальнейшего лечения.
Прогноз
При раннем выявлении заболевания и незамедлительном начале терапии прогноз благоприятный. Более 50% пациентов полностью выздоравливают в течение нескольких месяцев без последствий для зрения.
При запущенных формах трахомы с уже развившимися осложнениями прогноз серьезный. Даже при длительном лечении полное восстановление зрения не гарантировано из-за необратимых повреждений тканей глаза.
Хронические формы заболевания имеют высокий риск рецидивов спустя много лет после кажущегося выздоровления. Это связано с персистенцией возбудителя в организме.