Рабдомиосаркома — это злокачественная саркома мягких тканей, формирующаяся из примитивных мезенхимальных клеток, которые обычно дифференцируются в скелетную ткань. Однако эти опухоли можно диагностировать в других типах тканей и любой анатомической области (голова и шея — наиболее часто поражаемые области).

Рабдомиосаркома — самая распространенная саркома мягких тканей, выявляемая у детей; и только 1% всех этих видов рака диагностируют у взрослых. Этиология и факторы риска остаются в значительной степени неизвестными. Большинство случаев рабдомиосаркомы являются спорадическими, однако заболевание может быть связано с патологическими синдромами.

Рабдомиосаркома подразделяется на гистологические подтипы:

• эмбриональный (наиболее распространенный и имеет наиболее благоприятный прогноз);
• альвеолярный;
• плеоморфный;
• веретенообразный / склерозирующий;
• смешанный.

Эмбриональный подтип развивается в области головы и шеи, в твердой мозговой оболочке, глазнице и других частях головы и шеи. В 90% всех случаев первичная орбитальная рабдомиосаркома отмечается в возрасте младше 16 лет, а средний возраст начала развития патологии составляет 5–7 лет. Подтипы эмбриональной рабдомиосаркомы могут также развиваться в мочевом пузыре и влагалище ребенка (ботриоидная рабдомиосаркома) или вокруг яичек ребенка (веретеноклеточная рабдомиосаркома).

При альвеолярном подтипе часто поражаются конечности и туловище ребенка. Это заболевание развивается у детей старшего возраста, подростков и лиц в возрасте 20–35 лет.

Плеоморфный подтип рабдомиосаркомы обычно поражает взрослых в возрасте ≥50 лет. Она может развиться в любой части тела, но чаще всего поражает ноги. Плеоморфный подтип рабдомиосаркомы выявляется на руках, груди, животе, в области головы и шеи.

Альвеолярный и плеоморфный подтипы рабдомиосаркомы имеют самые высокие показатели метастазов и, следовательно, самый неблагоприятный прогноз по сравнению с другими гистологическими типами. Наиболее распространенными местами метастазирования являются легкие, костный мозг и лимфатические узлы.

Рабдомиосаркома — редкое заболевание, составляющее 3% всех случаев онкопатологии у детей, однако эта опухоль — самая распространенная детская и подростковая саркома мягких тканей, составляющая 50% всех сарком мягких тканей у лиц в возрасте младше 20 лет. В США ежегодно диагностируют около 350 новых пациентов с рабдомиосаркомой. Все гистологические подтипы рабдомиосаркомы значительно чаще выявляют у больных мужского пола (Kaseb H. et al., 2024).

Классификация рабдомиосаркомы

Ниже представлена текущая система установления стадии Межгруппового исследования рабдомиосаркомы (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study — IRMS). Установление стадии проводится на основе обзора изображений, клинического обследования и количества опухоли, оставшейся после первоначальной операции (табл. 1).

Причины рабдомиосаркомы

Этиология рабдомиосаркомы в значительной степени неизвестна, но зависит от генетического компонента, поскольку во многих опухолях рабдомиосаркомы выявлена хромосомная транслокация. Рабдомиосаркома ассоциируется с несколькими наследственными онкологическими синдромами (например Нунан, Ли — Фраумени, Беквита — Видемана и Костелло).

Факторы риска:

• воздействие радиации на плод;
• употребление наркотиков родителями;
• семейный анамнез рабдомиосаркомы у родственников первой степени родства;
• преждевременные роды;
• применение препаратов для лечения бесплодия;
• история врожденных дефектов (Skapek S.X. et al., 2019).

Симптомы рабдомиосаркомы

Рабдомиосаркома обычно протекает бессимптомно, но в зависимости от особенностей опухоли (например места формирования, размера и метастазов) у пациентов можно диагностировать различные симптомы.

Наиболее распространенной локализацией опухоли является голова, шея и мочеполовая система. У больных с опухолями, развивающимися в области головы и шеи (например глазничных, носоглоточных и околоносовых пазухах), могут отмечаться слизисто-гнойные выделения из носа, заложенность пазух или экзофтальм. Кроме того, могут развиваться симптомы, вызванные масс-эффектом увеличивающихся опухолей, включая экзофтальм, головокружение, тошноту или головную боль (Kaseb H. et al., 2024).

У лиц с орбитальной рабдомиосаркомой обычно диагностируют проптоз (80–100% всех случаев), смещение глазного яблока (80%), блефароптоз (30–50%), отек конъюнктивы и века (60%), пальпируемое патологическое формирование (25%), птоз (25%) и боль в глазу (10%). Орбитальные рабдомиосаркомы проявляются быстро развивающимся односторонним экзофтальмом в течение недель, однако в некоторых случаях может диагностироваться более медленное начало, при этом хронический отек века и конъюнктивы диагностируют до начала проптоза и смещения глазного яблока.

²/₃ орбитальных рабдомиосарком являются верхними или суперназальными, вызывая смещение глазного яблока вниз и наружу. Около 10% — формируются из околоносовых пазух, носовой полости, крылонебной ямки и парафарингеального пространства и могут вторично поражать глазницу, таким образом проявляясь признаками синусита, заложенности носа или носового кровотечения. Боль и снижение остроты зрения минимальны и являются симптомами более запущенного заболевания. Редко у пациента может отмечаться эпифора (обильное слезотечение).

Орбитальная рабдомиосаркома может поражать орбитальную кость и распространиться внутричерепно, вызывая неопластический менингит. Метастатическое заболевание выявляют редко, но чаще всего оно распространяется гематогенно на кости и легкие. В орбите мало лимфатических сосудов, однако передние опухоли в конъюнктиве и веке могут метастазировать в региональные лимфатические узлы (Fowler B.T. et al., 2024).

При рабдомиосаркоме в области мочеполовых органов возможны такие симптомы, как вагинальное кровотечение, боль в области таза, дизурия, гематурия и частое мочеиспускание.

Пациенты с опухолями, поражающими конечности, не жалуются на боль, хотя у больных плеоморфной рабдомиосаркомой выявляют болезненные патологические массы на конечностях.

При осмотре в зависимости от анатомической области врач может диагностировать паралич черепных нервов, увеличение матки или мошонки и выпирание патологических формирований из влагалища. При региональном распространении пальпируются увеличенные лимфатические узлы.

Диагностика рабдомиосаркомы

Как и в случае с большинством новообразований, для подтверждения диагноза и установления степени распространения и прогноза необходима дополнительная диагностическая оценка с помощью визуализации и биопсии ткани.

Исследования с помощью визуализации

Для диагностики пациентов с рабдомиосаркомой опорно-двигательного аппарата рекомендовано выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ), и она предпочтительнее компьютерной томографии (КТ) из-за лучшей визуализации. Могут быть выполнены дополнительные исследования с помощью визуализации (КТ или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)).

Характеристики новообразований, которые оцениваются с помощью визуализации, включают диаметры размеров, степень поражения тканей и лимфатических узлов и отдаленные метастазы. Кроме того, точная оценка всех вовлеченных анатомических областей имеет важное значение, поскольку хирургам необходима эта информация для выполнения обширной циторедукции опухоли и предотвращения рецидива заболевания.

Гистологические и молекулярные аналитические исследования

К первичным диагностическим исследованиям рабдомиосаркомы относятся гистологический анализ патологического формирования, с помощью которого возможно идентифицировать патологию. Проведение биопсии также необходимо для установления стадии рабдомиосаркомы, если все же диагностирована злокачественная опухоль.

Образец ткани может быть получен с помощью эксцизионной или толстоигольной биопсии. Тонкоигольная биопсия не рекомендуется, поскольку маловероятно получение адекватного количества ткани.

Всем пациентам для диагностического подтверждения и идентификации подтипов рабдомиосаркомы рекомендовано генетическое тестирование, включая молекулярный анализ и тестирование флуоресцентной гибридизации in situ (Kaseb H. et al., 2024).

Диагностика орбитальной рабдомиосаркомы

Наиболее распространенной локализацией орбитальной рабдомиосаркомы является верхняя или суперназальная орбита, и поэтому наиболее важными результатами осмотра являются проптоз и нижнее или нижневисочное смещение глазного яблока. Возможен также блефароптоз при верхнем поражении орбиты.

Опухоли, находящиеся впереди, являются причиной отека и эритемы век, а также конъюнктивальной конгестии и хемоза. Опухоли, локализованные впереди орбиты и в носовой полости, вызывают обструкцию носослезного протока. Опухоли, которые находятся сзади орбиты, чаще поражают хориоидальное сплетение, обусловливают отслойку сетчатки, извилистость сосудов сетчатки и отек диска зрительного нерва с оптической нейропатией. Более крупные опухоли с более высокой вероятностью вызывают ограничение подвижности глазного яблока, тяжелый экзофтальм и сдавление зрительного нерва. Конъюнктивальная рабдомиосаркома обычно выглядит как мясистая розовая виноградоподобная масса в конъюнктивальном своде. Увеальная рабдомиосаркома выглядит как одиночная мясистая масса радужки, которая связана с контаминацией передней камеры вторичной глаукомой.

На КТ-сканировании опухоли выглядят как однородные четко очерченные округлые или овальные массы, которые изоденсивны по отношению к мышцам. Обычно они находятся в мягких тканях глазницы. Более ранние новообразования не проникают в кость, однако, если они крупные, менее четко определены, то могут разрушать кость и распространяться в носоглотку или пазухи.

Области очагового кровоизлияния или некроза могут выглядеть гетерогенными на КТ-сканировании. Рабдомиосаркома будет диагностироваться с умеренным или выраженным усилением контрастности. На МРТ-изображении с T₁-взвешенным изображением опухоль выглядит гипоинтенсивной, но изоинтенсивной по отношению к экстраокулярным мышцам. На T₂-взвешенных изображениях поражения гиперинтенсивны по отношению к орбитальному жиру и экстраокулярным мышцам. Области хронического кровоизлияния могут диагностироваться как очаговые области повышенного сигнала на T₁— и T₂-взвешенных изображениях. Обычно отмечается умеренное усиление контрастности при инъекции гадолиния.

На основании результатов клинического обследования и визуализационных исследований врач должен решить, проводить ли эксцизионную или инцизионную биопсию. Эксцизионная биопсия подходит, если хирургическое удаление может быть достигнуто без значительного повреждения жизненно важных структур, таких как зрительный нерв и экстраокулярные мышцы. Если предполагаемая рабдомиосаркома большая и находится в задней части глазницы, что затрудняет полное удаление без повреждения жизненно важных орбитальных структур, подходит инцизионная биопсия. В обоих случаях после гистопатологического подтверждения назначают лучевую и химиотерапию (Fowler B.T. et al., 2024).

Кроме того, пациент c рабдомиосаркомой должен быть обследован на предмет метастазов с помощью рентгенографии грудной клетки, общего анализа крови, анализа функции почек и печени. Дополнительно необходимо провести аспирацию и биопсию костного мозга, сцинтиографию костей.

При подозрении на менингеальное распространение рекомендовано цитологически исследовать спинномозговую жидкость. Метастазы из орбитальных участков диагностируют в легких и костях с очень редким лимфатическим распространением.

Лечение рабдомиосаркомы

В настоящее время терапия является мультимодальной, сочетающей хирургическое вмешательство, когда это возможно, для полного удаления первичной опухоли и химиотерапию для контроля распространения заболевания, даже если на снимках нет признаков метастазов, поскольку в исследованиях у большинства пациентов диагностированы микрометастазы. Для лечения у большинства пациентов с повышенным и средним риском проводят радиотерапию.

Консервативное лечение

Пациентам, у которых локализованная опухоль полностью резецирована (группа I), рекомендовано лечение только химиотерапией. Группам II, III и IV рекомендована комбинированная химиотерапия и лучевая терапия.

В США для лечения рабдомиосаркомы проводится режим химиотерапии, который состоит из винкристина, актиномицина D и циклофосфамида, обычно в 3-недельных циклах. В Европе используют другой алгоритм химиотерапии, состоящий из ифосфамида, винкристина и актиномицина D. Согласно результатам исследования, оба режима имеют сопоставимые результаты.

Для пациентов с повышенным и средним риском химиотерапия обычно проводится в течение 6–9 мес; у больных с низким риском химиотерапия сокращается примерно до 24 мес, и дозы препаратов также могут быть снижены. Рекомендована визуализация для оценки реакции опухоли на химиотерапию после 3 циклов.

Рекомендации относительно продолжения контрольной визуализации при рецидивирующем заболевании в Европе и США различаются:

• в Европе рекомендована контрольная визуализация каждые 4 мес в течение 2 лет;
• в США нет установленных рекомендаций; однако большинство врачей следуют текущим рекомендациям — контрольная визуализация каждые 4 мес в течение 4 лет.

Хирургическое лечение

Рекомендовано хирургическое иссечение первичного участка опухоли, если возможно полное иссечение без обезображивания или снижения функции. Однако для некоторых участков резекция опухоли затруднена из-за риска вызвать увечье окружающих тканей.

Для некоторых пациентов окончательное хирургическое иссечение часто выполняется после нескольких циклов химиотерапии, чтобы уменьшить необходимость в обширной или обезображивающей операции (отсроченное первичное иссечение). Адекватные края иссечения определяются как кольцо нормальной ткани, окружающей опухоль, диаметром 5 мм. Больные с четкими краями после первичной резекции опухоли имеют более высокие показатели выживаемости, чем пациенты с грубо положительными краями после резекции.

За исключением опухолей в области головы и шеи, рекомендуется взятие проб лимфатических узлов как часть первоначальной хирургической резекции для определения стратификации риска.

Голова и шея: рабдомиосаркомы головы и шеи, особенно в параменингеальных областях (носовая полость, носоглотка и околоносовые пазухи), считаются неблагоприятными местами для резекции. Хирургическое вмешательство проводится только при биопсии или рецидиве заболевания.

Конечности: рабдомиосаркомы конечностей имеют менее благоприятный прогноз. Резекцию следует выполнять для сохранения функции конечности и обеспечения полной резекции. Если полная резекция может быть выполнена без функциональных или косметических нарушений, то иссечение следует проводить до химиотерапии; однако, если полная резекция невозможна, рекомендуется химиотерапия с последующим иссечением. Также рекомендовано оценивать с помощью визуализации и гистологического анализа региональные и сторожевые (сигнальные) лимфатические узлы.

Паратестикулярная область: стандартом лечения паратестикулярной рабдомиосаркомы является радикальная хирургическая резекция с помощью паховой орхиэктомии, включая весь семенной канатик. Сохранение яичек не рекомендуется. Как и в случае с другими опухолями яичек, трансскротальная резекция настоятельно не рекомендуется из-за трудностей достижения полного иссечения при таком подходе. Пациенты с микроскопически положительными краями канатика после первоначальной резекции должны пройти повторное иссечение перед химиотерапией.

Для пациентов с паратестикулярной рабдомиосаркомой и одним из следующих признаков, таких как возраст старше 10 лет, альвеолярный тип опухоли на гистологии, лимфатические узлы >1 см на снимке, рекомендована ретроперитонеальная лимфодиссекция.

Мочеполовая область: как правило, при опухолях мочевого пузыря и предстательной железы прогноз менее благоприятный из-за того, что для органов мочеполовой системы не показана полная резекция. Однако рабдомиосаркомы, затрагивающие женские тазовые органы (например влагалище, матку и вульву), можно полностью резецировать. При рабдомиосаркомах, затрагивающих женские тазовые органы — прогноз более благоприятный. Опухоли мочеполовой системы подтверждаются биопсией, первоначально лечатся химиотерапией для уменьшения размера опухоли, а затем хирургически удаляются. У некоторых пациентов также рекомендована брахитерапия.

Пациентам в группах II, III и IV рекомендовано облучение, как правило, в диапазоне 4000–5000 цГр в течение 4–5 нед. При наличии признаков внутричерепного распространения может быть показано полное черепное облучение и интратекальная химиотерапия.

Осложнения рабдомиосаркомы

Широкое использование рекомендаций по оценке стадии Межгруппового исследования рабдомиосаркомы по лечению этой онкопатологии способствовало значительному увеличению количества пациентов, выживших и проживших более долгую жизнь без новообразований.

Известно, что химиотерапевтические препараты, которые применяют для лечения рабдомиосаркомы, являются причиной побочных эффектов на глазах. Например, прием циклофосфамида может вызывать сухой кератоконъюнктивит и блефароконъюнктивит, реже стеноз слезных протоков и катаракту. Применение ифосфамида может вызывать конъюнктивит и нечеткость зрения, этопозида — окклюзию центральной артерии сетчатки, доксорубицина — острую обратимую макулопатию.

Облучение, применяемое при орбитальной рабдомиосаркоме (4000–5000 цГр), может приводить к лучевой катаракте (55%), сухости глаз (36%), гипоплазии орбиты (24%), блефароптозу (9%) и лучевой ретинопатии (90%). Имеется сообщение о случае злокачественной меланомы орбиты, диагностированной через 45 лет после облучения орбитальной рабдомиосаркомы.

Другие вторичные злокачественные новообразования, развивающиеся в результате химиотерапии, диагностируют редко, но возможно развитие лимфобластного лейкоза и остеогенной саркомы (Fowler B.T. et al., 2024).

Прогноз рабдомиосаркомы

Для склерозирующего и веретеноклеточного типов рабдомиосаркомы прогноз является благоприятным; однако для некоторых мутаций этого подтипа и всех плеоморфных типов — прогноз неблагоприятный (Kaseb H. et al., 2024).

У больных с альвеолярным типом рабдомиосаркомы в 74% всех случаев характерна 5-летняя выживаемость, тогда как у больных с эмбриональным типом — в 94% диагностируется 5-летняя выживаемость. Несмотря на то что возраст на момент установления диагноза не является предиктором летального исхода, связанного с опухолью, у детей в возрасте младше 1 года с орбитальной рабдомиосаркомой отмечается менее благоприятный прогноз: летальный исход у 46% всех пациентов (Fowler B.T. et al., 2024).