Определение

Остеопения — это клиническое состояние, характеризующееся снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) по сравнению с нормальными значениями, однако недостаточным для установления диагноза остеопороза. Оценка МПКТ проводится методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) костей.

Остеопения, согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), представляет собой t-критерий в диапазоне от −1 до −2,5, тогда как значения <-2,5 являются диагностическими для остеопороза. Снижение МПКТ отражает фоновое нарушение микроархитектуры костной ткани и остеопению, а остеопороз считается количественным, а не качественным нарушением минерализации костей.

В настоящее время остеопению диагностировали у 34 млн американцев. Ожидается, что заболеваемость будет экспоненциально расти по мере старения населения с каждым последующим десятилетием.

У женщин общая распространенность остеопении в 4 раза выше, чем у мужчин. Однако у мужчин чаще выявляются вторичные причины снижения костной массы. Остеопения и остеопороз могут развиться в любом возрасте. В США у 54% женщин в период постменопаузы диагностируют остеопению, а еще 30% женщин считаются больными остеопорозом. К возрасту 80 лет эта тенденция предсказуемо смещается в пользу остеопороза, поскольку у 27% женщин диагностирована остеопения, а у 70% — остеопороз.

В Азии зарегистрированы самые низкие средние значения t-критерия по регионам мира. В Австралии заболеваемость остеопенией составила 42% мужчин и 51% женщин. В 2005 г. в Индии общая заболеваемость среди населения составила 52%. По числу низкотравматичных переломов лидирует Европа, за которой следуют страны Западно-Тихоокеанского региона, Юго-Восточной Азии и Америки.

Низкотравматичные переломы значительно снижают качество жизни пациентов. Ежегодно во всем мире происходит 9 млн переломов, вызванных хрупкостью костей (Varacallo M.A. et al., 2023).

Причины остеопении

К возрасту 17 лет у девушек и к 21 году у юношей формируется около 95% взрослой костной массы, а окончательное достижение пика костной массы, как правило, приходится на 30 лет.

Недостижение пиковых значений костной массы в молодом возрасте приводит к раннему развитию остеопении и остеопороза и повышает риск низкоэнергетических переломов. После 30 лет отмечается физиологическое прогрессивное уменьшение костной массы.

Около 80% вариабельности пиковых показателей костной массы определяется генетическими факторами, однако значимое влияние оказывают модифицируемые факторы: уровень физической активности, нутритивный баланс (достаточное количество кальция и витамина D), масса тела и особенности гормонального статуса.

Постепенное физиологическое уменьшение костной массы, происходящее во взрослом возрасте, считается причиной первичных форм остеопении. Вторичные причины ускоряют этот процесс, например, злоупотребление алкоголем, курение, малоподвижный образ жизни, дефицит массы тела (индекс массы тела (ИМТ) <18,5 кг/м²). Также установленными факторами риска являются принадлежность к европеоидной или монголоидной расе.

Заболевания и прием некоторых лекарственных средств также считаются вторичными причинами развития остеопении. К таким болезням относятся:

К лекарственным средствам, обусловливающим развитие остеопении, относятся длительный прием глюкокортикоидов, вальпроевой кислоты, ингибиторов протонной помпы, противоэпилептических и химиотерапевтических препаратов.

Патофизиология остеопении

Остеопения развивается как следствие дисбаланса между активностью остеокластов и остеобластов, что приводит к прогрессирующему количественному уменьшению костной массы. Пик увеличения костной массы приходится на возраст 30 лет. После достижения 30 лет интенсивность костной резорбции постепенно начинает превышать скорость костеобразования, поскольку процессы динамического ремоделирования костной ткани продолжаются на протяжении всей дальнейшей жизни (Varacallo M.A. et al., 2023).

Симптомы остеопении

При остеопении обычно нет симптомов, поскольку снижение плотности костной ткани не вызывает боли.

При диагностике остеопении и остеопороза важно собрать подробный анамнез. Важно расспросить пациента о наличии предыдущих переломов, особенно возникших при низкоэнергетических травмах (например падения с высоты собственного роста), а также о переломах, произошедших в возрасте старше 40 лет (Varacallo M.A. et al., 2023).

Диагностика остеопении

Согласно результатам исследования, после первого перелома риск повторного наиболее высок в течение первых 1–2 лет. Около 50% всех последующих переломов происходят в течение 3–5 лет с момента первичного перелома. Поэтому пациентам с переломами, связанными с хрупкостью костей, необходимы:

определение уровня МПКТ с помощью ДРA и расчета индекса с помощью Инструмента оценки риска переломов (Fracture Risk Assessment Tool — FRAX);
особое внимание уделяется переломам позвонков, поскольку они часто не диагностируются вначале из-за бессимптомного течения. Однако 85% таких переломов уже свидетельствуют о значительном снижении плотности костной ткани, диагностическом для остеопороза.

Для пациентов в возрасте младше 50 лет с повышенным риском переломов, связанных с хрупкостью костей, рекомендуется пройти ДРA-сканирование, если оно не было проведено ранее.

У здоровых людей без факторов риска также рекомендуется скрининг на остеопению с помощью ДРА, а именно женщинам, приближающимся к периоду менопаузы (или не позднее возраста 65 лет), а также мужчинам в возрасте старше 70 лет.

Женщинам с нормальными результатами ДРА не показано повторное сканирование, поскольку исследования свидетельствуют, что у большинства женщин с нормальными показателями остеопороз не прогрессирует.

При ДРА применяется 1 рентгеновский луч для количественной оценки кальцифицированной ткани в различных анатомических областях, включая поясничный отдел позвоночника (L2-L4), тазобедренный сустав (шейка бедра, вертельные и межвертельные зоны) и запястье. Результаты исследования выражаются в виде t- и z-критериев:

t-критерий — измеряется в стандартных отклонениях и отражает разницу между измеренным МПКТ пациента и средним значением МПКТ у здоровых лиц молодого возраста (обычно 30-летних женщин). Нормальный показатель МПКТ находится в пределах 1 стандартного отклонения от среднего значения для молодого взрослого человека. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, t-критерий от −1 до −2,5 указывает на остеопению, а значения <−2,5 — на остеопороз;
z-критерий — также измеряется в стандартных отклонениях, но для сравнения используется группа здоровых людей того же возраста. Он особенно важен при оценке молодых пациентов, у которых подозревается вторичный остеопороз. Если z-критерий <−1,5, это может указывать на необходимость дополнительного обследования для исключения вторичных причин остеопороза.

Лабораторные методы исследования остеопении

Для оценки состояния костной ткани также выполняются стандартные лабораторные исследования, включая:

уровень кальция, фосфора, альбумина, щелочной фосфатазы в плазме крови;
креатинина — в плазме крови и моче;
25-гидроксивитамин D;
тиреотропный гормон (ТТГ) и свободный Т4;
интактный паратиреоидный гормон (ПТГ).

Мужчинам следует проверять уровень свободного тестостерона в плазме крови для исключения гипогонадизма.

В случаях, когда предполагается вторичный остеопороз, необходимо определить маркеры костной резорбции в плазме крови или моче. К ним относят:

дезоксипиридинолин (поперечные связи коллагена I типа);
N-телопептид коллагена I типа (NTx);
C-телопептид коллагена I типа (CTx).

Шкала FRAX для оценки риска переломов

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, был разработан инструмент для оценки 10-летнего риска переломов — шкала FRAX, которая предсказывает риск перелома шейки бедра или другого остеопоротического перелома (включая переломы позвоночника, запястья, предплечья или плечевой кости). Эта шкала учитывает 12 факторов риска, среди которых:

возраст и пол;
наличие переломов в анамнезе;
низкий ИМТ;
прием пероральных стероидов;
наличие вторичного остеопороза;
перелом шейки бедра у родителей;
статус курения и употребления алкоголя.

При использовании шкалы FRAX возможно учитывать данные о МПКТ, полученные при предыдущем ДРА-сканировании, обеспечивая более точную картину риска переломов (Varacallo M.A. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика остеопении

Дифференциальную диагностику остеопении следует проводить с:

гомоцистинурией — наследственным нарушением метаболизма аминокислот, приводящее к снижению плотности костной ткани;
гиперпаратиреозом — повышением уровней ПТГ в плазме крови, что вызывает уменьшение костной массы;
мастоцитозом — болезнью, при которой отмечается избыточная активация мастоцитов, что может вызывать нарушения плотности костей;
множественной миеломой — раком крови, который может повреждать кости и снижать их плотность;
болезнью Педжета — хроническим заболеванием костей, сопровождающимся аномальными процессами ремоделирования костной ткани;
цингой — дефицитом витамина C, который влияет на здоровье костей и соединительных тканей;
серповидноклеточной анемией — наследственной патологией, приводящей к деформации и разрушению костей (Varacallo M.A. et al., 2023).

Лечение остеопении

Фармакологическое лечение обычно назначают только пациентам с повышенным риском переломов, определенным с использованием шкалы FRAX, которая оценивает 10-летний риск переломов шейки бедра или других остеопоротических переломов.

Фармакотерапия остеопении:

антирезорбтивные препараты — бисфосфонаты (азотсодержащие и неазотистые). Например, алендронат — снижает частоту переломов бедра, позвоночника и запястья на 50%, ризедронат — снижает частоту переломов позвоночника и других костей на 40% в течение 3 лет, золедроновая кислота (внутривенно) — снижает частоту переломов позвоночника на 70%, шейки бедра на 40% в течение 3 лет;
анаболические средства. Например, терипаратид — рекомбинантная форма ПТГ, стимулирующая остеобласты к формированию костной ткани. Одобрен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration — FDA) США для лечения остеопороза у мужчин и женщин. Ингибиторы RANKL, деносумаб — моноклональное антитело, подавляющее активацию остеокластов;
другие препараты — эстроген-прогестиновая заместительная гормональная терапия; селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (например ралоксифен).

Длительность лечения зависит от назначенных препаратов.

Особое внимание следует уделить рискам при длительном применении бисфосфонатов — более 3–5 лет. Пациенты должны быть проинформированы о возможных побочных эффектах, таких как атипичные переломы бедра и остеонекроз челюсти.

Остеонекроз челюсти фиксируют относительно редко и чаще всего он связан с внутривенным введением бисфосфонатов. В таком случае необходимо прекратить применение препарата, что позволяет снизить риск прогрессирования заболевания.

Нетипичные межвертельные переломы бедренной кости регистрируют редко, но они могут приводить к серьезным сопутствующим осложнениям. В связи с этим врачи рекомендуют воздерживаться от длительного непрерывного применения бисфосфонатов в течение более 3–5 лет, а также проявлять особую осторожность в случаях, когда пациенты жалуются на даже незначительный дискомфорт в бедре во время лечения (Varacallo M.A. et al., 2023).

Профилактика остеопении

В качестве профилактики остеопении рекомендовано изменение образа жизни:

отказ от алкоголя и курения. Хроническое употребление алкоголя является значимым фактором риска для снижения МПКТ. Врачи должны настоятельно рекомендовать пациентам отказ от курения и алкоголя, а также поощрять физическую активность;
физическая активность. Регулярные занятия физической активностью, особенно силовые тренировки, могут значительно улучшить состояние костной ткани. Йога и тайцзи способствуют улучшению равновесия и подвижности, а также снижают уровень стресса;
рекомендации по питанию — важно следить за потреблением кальция и витамина D. Согласно рекомендациям национального фонда остеопороза (National Osteoporosis Foundation — NOF), рекомендовано ежедневное потребление кальция в пределах 1200–1500 мг и витамина D — 800–1000 МЕ для взрослых в возрасте старше 50 лет;
профилактика падений. Падения, особенно в домашних условиях, составляют >90% случаев переломов шейки бедра и всех переломов дистального отдела лучевой кости. Программы физических упражнений и физиотерапевтические вмешательства могут снизить частоту падений и последующих переломов, особенно у лиц пожилого возраста.

Прогноз остеопении

Прогноз остеопении в значительной степени зависит от ранней диагностики и соблюдения рекомендаций по образу жизни и лечению. При соответствующем контроле и профилактике большинство людей могут избежать прогрессирования заболевания и снизить риск переломов. Летальный исход от переломов шейки бедра в течение 1 года превышает 20% (Varacallo M.A. et al., 2023).