Орхит

Содержание

Орхит — это воспалительное заболевание яичка (или яичек), которое характеризуется отеком, болью и нарушением функции пораженного органа. Чаще всего вызывается бактериальными или вирусными инфекциями, в том числе заболеваниями, передающимися половым путем. Диагностика заболевания основывается на клинической картине, анализах крови и мочи, ультразвуковом исследовании (УЗИ) мошонки.

Этиология

Основные причины орхита:

• бактериальная инфекция — патогенные микроорганизмы (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и др.) проникают в яички из очагов инфекции в других органах несколькими путями:
  • гематогенным — при инфекционных заболеваниях в мочевыводящих путях, респираторном тракте, ангине возбудители попадают в кровь и разносятся по всему организму;
  • лимфогенным — при бактериальной инфекции в близлежащих органах (предстательной железе, мочевом пузыре) патогенная флора распространяется через лимфатическую систему;
• вирусы — наиболее известный возбудитель, ассоциированный с развитием воспалительного процесса в яичках, — парамиксовирус. Он вызывает эпидемический паротит, осложнением которого является паротитный орхит. Другие этиологически значимые микроорганизмы — вирус Коксаки, энтеровирусы, вирус Эпштейна — Барр, вирус простого герпеса, ортомиксовирусы и др.;
• травмы — физическое повреждение нарушает целостность тканей яичка, вызывая воспалительную реакцию. Травмы возникают в процессе занятий спортом, в результате несчастных случаев, хирургических вмешательств или от чрезмерного давления на область мошонки. В некоторых случаях травма может быть незначительной и незаметной, но достаточной для запуска воспалительного процесса;
• аутоиммунные заболевания — клетки иммунной системы вырабатывают антиспермальные антитела. Эти иммуноглобулины направлены против антигенов, находящихся на поверхности сперматозоидов;
• туберкулез — редкая причина воспаления яичек. Туберкулезный орхит чаще диагностируется в регионах с высокой распространенностью инфекции, у людей с ослабленной иммунной системой.

Предрасполагающие факторы

К предрасполагающим факторам относятся:

• анатомические особенности мочеполовой системы — аномалии строения мочеиспускательного канала (стриктуры или дивертикулы), варикоцеле — расширение вен семенного канатика и др.;
• ослабление иммунной системы при различных заболеваниях или связанное с приемом иммуносупрессивных препаратов;
• гормональные нарушения — дисбаланс андрогенов, некоторые эндокринные заболевания;
• образ жизни человека — несоблюдение правил личной гигиены, ношение тесного белья, длительное сидячее положение, злоупотребление алкоголем и курение негативно влияют на кровоснабжение и местный иммунитет яичек, повышая риск развития воспалительных процессов.

Патогенез

Особенности патогенеза орхита различной этиологии представлены в табл. 1.

Классификация

Клиническая классификация орхита представляет собой наиболее полный и практически ориентированный подход к систематизации этого заболевания. Она учитывает причины возникновения патологии, особенности ее течения и другие факторы.

Классификации по этиологическому фактору:

• специфический инфекционный:
  • гонорейный — результат инфицирования гонококками (Neisseria gonorrhoeae). Заболевание обычно развивается как осложнение гонорейного уретрита или эпидидимита;
  • трихомонадный — вызывается простейшими Trichomonas vaginalis. Трихомонады чаще вызывают уретрит, но в некоторых случаях инфекция распространяется на яички. Как правило, заболевание имеет более легкую форму по сравнению с гонорейным вариантом, но может быть более устойчивым к лечению;
  • туберкулезный — редкая форма, причина которой — Mycobacterium tuberculosis. Обычно развивается как вторичное поражение при генитальном или легочном туберкулезе. Характеризуется медленным постепенным началом, формированием плотных узелков в ткани яичка, которые могут изъязвляться и образовывать свищи. Диагностика часто затруднена и требует специфических тестов на туберкулез;
• неспецифический инфекционный:
  • бактериальный — вызван разнообразной флорой (Escherichia coli, Staphylococcus aureus и др.);
  • вирусный — часто сопровождается системными симптомами и развивается на фоне других проявлений вирусной инфекции;
  • микоплазменный — причина Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum;
  • хламидийный — развивается как осложнение хламидийного уретрита или эпидидимита. Может иметь стертую форму, осложняя диагностику;
• некротически-инфекционный — требует хирургического вмешательства;
• гранулематозный — характеризуется формированием воспалительных гранулем в ткани яичка;
• травматический — развивается в результате прямого физического повреждения. Сопровождается острой болью, быстрым развитием отека и гематомы;
• ишемический — основная причина — нарушение кровообращения в яичке. Может быть связан с варикоцеле, тромбозом вен семенного канатика или другими патологическими состояниями, нарушающими кровоток в органе.

Классификация по течению заболевания:

• острый:
  • серозный — характеризуется отеком и инфильтрацией ткани яичка серозным экссудатом;
  • гнойный — сопровождается образованием гнойного экссудата в ткани яичка. Заболевание проявляется более тяжелой клинической картиной и часто осложняется абсцедированием;
• хронический — развивается постепенно или является исходом неадекватного лечения острого орхита. Для заболевания характерно длительное течение с периодами обострений и ремиссий;
• рецидивирующий — повторные эпизоды острого воспаления яичка, связанные с персистирующей инфекцией, аутоиммунными процессами или анатомическими особенностями, предрасполагающими к реинфицированию.

Классификация по локализации:

• односторонний орхит характеризуется воспалением только одного яичка (левосторонний или правосторонний);
• двусторонний — затрагивает оба яичка одновременно.

Клиническая картина

Локальная симптоматика острого орхита:

• внезапное появление боли в мошонке. Ее интенсивность варьирует от умеренной до очень сильной. Боль обычно локализуется в пораженном яичке, но может иррадиировать в нижнюю часть живота, паховую область, поясницу. Интенсивность болевого синдрома усиливается при движении, ходьбе, во время пальпации или прикосновения к мошонке;
• отек — в некоторых случаях настолько выраженный, что яичко увеличивается в несколько раз по сравнению с его нормальным размером. Он может распространяться на всю мошонку, при этом ее кожа становится напряженной и блестящей;
• покраснение и локальное повышение температуры — симптомы связаны с воспалительным процессом и усилением кровотока в пораженной области. При пальпации можно отметить, что кожа мошонки на стороне поражения теплее, чем на здоровой стороне.

У некоторых мужчин с орхитом развиваются общие симптомы воспаления:

• повышение температуры тела — характерно для заболевания инфекционной природы. Температурные показатели достигают субфебрильных (37–38 °C) или фебрильных (выше 38 °C) значений. При асептическом орхите, например травматического генеза, повышение температуры тела менее выраженное или отсутствует вовсе;
• общая слабость и недомогание — реакция организма на воспалительный процесс. Степень их выраженности варьирует от легкого дискомфорта до значительного снижения работоспособности;
• тошнота и рвота — связаны с рефлекторной реакцией организма на интенсивную боль в области мошонки;
• нарушение мочеиспускания — отмечается при орхите на фоне воспаления или гиперплазии предстательной железы;
• дискомфорт при ходьбе и движении — пациенты жалуются на неприятные ощущения при ходьбе, необходимость изменения походки для минимизации дискомфорта;
• снижение либидо и сексуальной функции связано как с субъективной симптоматикой, так и с психологическим стрессом, вызванным заболеванием.

В случаях когда орхит развивается на фоне эпидидимита (воспаления придатка яичка), пациенты отмечают дискомфорт или боль в задней части мошонки, где расположен придаток. Такое состояние называется эпидидимоорхитом и часто сопровождается более выраженной клинической картиной.

В педиатрической практике часто отмечается орхит, ассоциированный с эпидемическим паротитом. В таком случае у ребенка диагностируется характерная для этой инфекции симптоматика:

• болезненное увеличение околоушных слюнных желез;
• затруднение при жевании и глотании;
• появление симптомов орхита через несколько дней после манифестации инфекции.

При хроническом течении орхита клиническая картина менее выраженная, в некоторых случаях — практически бессимптомная. Пациенты отмечают неприятные ощущения в мошонке, периодические обострения боли, постепенное уменьшение размера яичка (атрофию) и уплотнение его консистенции.

Диагностика орхита

В алгоритме диагностики патологии выделяют основные и дополнительные исследования.

К основным исследованиям относятся такие:

• общий анализ крови для оценки общей реакции организма на воспалительный процесс;
• общий анализ мочи;
• коагулограмма;
• определение мочевины и остаточного азота;
• УЗИ мошонки, органов мочевыделительной системы — позволяет визуализировать структуру яичка и придатка, оценить степень отека и наличие воспалительных изменений.

Дополнительные диагностические исследования:

• определение уровня глюкозы крови, билирубина;
• тимоловая проба;
• определение группы крови и резус-фактора;
• гистологические исследования ткани при подозрении на онкологическую патологию или при хроническом орхите невыясненной этиологии;
• спермограмма (для пациентов в возрасте старше 18 лет) для оценки влияния воспалительного процесса на репродуктивную функцию.

Диагностически значимые критерии для установления окончательного диагноза:

• жалобы характерной локализации с возможной иррадиацией в близлежащие анатомические области;
• признаки системной воспалительной реакции (слабость, лихорадка и др.);
• наличие предшествующих инфекций мочеполовой системы, очагов инфекции в других органах, травм мошонки, других факторов риска;
• при пальпации — увеличение размеров пораженного яичка по сравнению со здоровым, болезненность, в некоторых случаях настолько сильная, что затрудняет полноценное обследование, различная плотность;
• результаты лабораторных исследований — повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) является характерным признаком воспаления до 20–40 мм/ч, а в тяжелых случаях до 60–80 мм/ч, повышение количества лейкоцитов в крови до 10–15·10⁹/л, а в тяжелых случаях — до 20·10⁹/л и выше со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, терминальная лейкоцитурия (показатель инфекций мочевыводящих путей), при микроскопии мочевого осадка — повышенное количество лейкоцитов (более 10 в поле зрения), а также эритроциты и бактерии;
• признаки орхита на УЗИ — уплотнение и увеличение (иногда до 2–3 раз по сравнению с нормой) яичка с неоднородной эхоструктурой, которая обусловлена отеком, воспалительной инфильтрацией и возможным формированием мелких очагов деструкции. При цветном допплеровском картировании обычно отмечается усиление кровотока в яичке и его придатке, что является характерным признаком воспаления. Возможное наличие жидкости или гноя в оболочках яичка также хорошо визуализируется в виде анэхогенных или гипоэхогенных участков вокруг яичка.

Лечение

Методы лечения орхита варьируют от медикаментозной терапии до хирургического вмешательства.

Общие рекомендации

Стационарное лечение необходимо в некоторых случаях для оптимального управления состоянием пациента и предотвращения осложнений. Показания к плановой госпитализации:

• выраженный болевой синдром в мошонке;
• гипертермия до фебрильных показателей и выше;
• изменения в спермограмме — снижение количества и подвижности сперматозоидов, увеличение числа патологических форм, наличие лейкоцитов в эякуляте. Изменения могут быть временными, обусловленными острым воспалительным процессом, или указывать на более серьезное повреждение ткани органа;
• значительное увеличение размеров яичка, причиной которого могут быть отек, воспалительная инфильтрация или, в более серьезных случаях, формирование абсцесса.

С целью предотвращения усиления болевого синдрома рекомендуют полупостельный режим. Он предполагает ограничение двигательной активности: пациенту разрешается вставать с постели, самостоятельно посещать туалет, но большую часть времени следует проводить в положении лежа или полусидя. Положение в постели должно быть с приподнятой нижней частью тела, что способствует уменьшению отека мошонки и улучшению венозного оттока.

Значительных ограничений в питании не предусмотрено. В рацион следует включать:

• достаточное количество белков, необходимых для восстановления тканей и поддержания иммунной системы;
• продукты, богатые витаминами и минералами, особенно витамином С и цинком;
• свежие овощи и фрукты;
• цельнозерновые продукты, которые обеспечивают организм клетчаткой, способствующей нормализации работы кишечника.

Рекомендуется ограничить употребление острых, соленых и копченых продуктов, которые вызывают раздражение мочевыводящих путей и активизируют воспалительный процесс.

Питьевой режим — не менее 1,5–2 л жидкости в день, отдавая предпочтение чистой воде, травяным чаям и компотам без добавления сахара.

Фармакотерапия

Целями медикаментозного лечения заболевания являются:

• устранение воспалительного процесса;
• облегчение симптомов;
• предотвращение осложнений.

Применяют:

• новокаиновые блокады по Лорин — Эпштейну — введение раствора новокаина в область семенного канатика. Процедура позволяет достичь нескольких терапевтических эффектов:
  • новокаин оказывает местное анестезирующее действие, быстро снижая интенсивность болевого синдрома;
  • способствует улучшению микроциркуляции в пораженной области, что ускоряет рассасывание воспалительного отека. Блокады обычно проводятся курсом, частота и количество процедур определяются индивидуально в зависимости от тяжести состояния пациента и динамики заболевания;

• антибиотики цефалоспоринового ряда (например цефотаксим) — являются ключевым компонентом в лечении бактериального орхита. Препараты обладают широким спектром действия против основных возбудителей заболевания. Они обладают хорошей проникающей способностью в ткани с обеспечением высоких концентраций действующего вещества в очаге воспаления. Стандартная доза цефотаксима составляет 1000 мг 2 раза в сутки, курс — 7–14 дней, но может быть продлен при необходимости;
• антибактериальные средства фторхинолонового ряда (офлоксацин) — обладают высокой активностью против широкого спектра грамотрицательных и некоторых грамположительных бактерий. Препараты хорошо проникают в ткани мочеполовой системы, создавая там высокие концентрации. Стандартная доза офлоксацина — 400 мг 2 раза в сутки;
• нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен) — оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие. При выраженном болевом синдроме препарат вводят по 100 мг 1–2 раза в сутки внутримышечно, также возможен пероральный прием в суточной дозе 300 мг;
• дротаверин — оказывает спазмолитическое действие, помогает снизить тонус мышц мошонки и прилегающих областей, что дополнительно способствует уменьшению выраженности болевого синдрома. Его обычно вводят в/м в дозе 2–4 мл (2% раствор) 1–3 раза в сутки;
• витамин С (аскорбиновая кислота) — обладает антиоксидантными свойствами, способствует ускорению процессов заживления, повышает общую сопротивляемость организма. С лечебной целью препарат применяют в дозе 600–2000 мг, разделенных на 3 приема, суточная профилактическая доза — до 300 мг.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры способствуют улучшению микроциркуляции, уменьшению отека и болевого синдрома, ускорению процессов регенерации тканей. Наиболее часто в комплексном лечении орхита используют УВЧ-терапию, магнито-, лазеротерапию.

Хирургическое лечение

Основные показания к хирургическому лечению патологии:

• отсутствие положительной динамики на фоне проводимой консервативной терапии в течение 48–72 часов, что проявляется сохранением или усилением болевого синдрома, нарастанием отека мошонки, повышением температуры тела и ухудшением общего состояния пациента;
• наличие гнойных очагов деструкции, выявленных при УЗИ или компьютерной томографии.

Хирургическое лечение орхита включает несколько видов операций, выбор которых зависит от степени поражения тканей и распространенности воспалительного процесса:

• вскрытие и дренирование оболочек яичка по Бергману — техника операции предполагает выполнение небольшого разреза на мошонке, через который производится эвакуация воспалительного экссудата и установка дренажа для обеспечения оттока в послеоперационный период. Эта методика позволяет снизить внутритканевое давление, уменьшить выраженность болевого синдрома и создать благоприятные условия для разрешения воспалительного процесса;
• операция по Винкельману — кроме вскрытия и дренирования полости мошонки, выполняют частичное иссечение измененных оболочек яичка с последующим их вывертыванием и фиксацией;
• орхоэпидидимэктомия — удаление яичка вместе с придатком. Выполняют в случаях, когда воспалительный процесс вызвал необратимые изменения в тканях яичка, и его сохранение представляет угрозу для здоровья пациента.

Осложнения

Основные осложнения орхита:

• абсцесс яичка — формирование ограниченного гнойного очага в ткани яичка. Абсцесс характеризуется интенсивной болью, выраженным отеком и высокой температурой тела. Исходами нелеченного абсцесса являются разрушение ткани яичка, сепсис;
• атрофия яичка — в результате воспаления возникают необратимые изменения в ткани органа;
• бесплодие — наиболее тревожное долгосрочное последствие заболевания. Даже при успешном лечении острого орхита может потребоваться 6–12 мес для полного восстановления качества спермы. В некоторых случаях, особенно при двустороннем поражении или развитии осложнений, отмечается устойчивое снижение фертильности;
• хронизация процесса – характеризуется персистирующим воспалением и периодическими обострениями;
• гидроцеле — скопление жидкости в оболочках яичка — воспалительный процесс нарушает баланс между продукцией и абсорбцией жидкости в мошонке, в результате чего происходит ее чрезмерное накопление;
• психологические последствия — страх бесплодия, беспокойство о сексуальной функции требуют соответствующей психологической поддержки.

Профилактика

Основные профилактические мероприятия включают:

• избегание переохлаждений — переохлаждение организма существенно снижает иммунитет и создает благоприятные условия для развития воспалительных процессов в мочеполовой системе. Для предотвращения переохлаждений рекомендуется всегда одеваться по погоде, избегать длительного пребывания на холоде, особенно в сырую погоду, и не допускать переохлаждения нижней части тела;
• санация хронических очагов инфекции — хроническая инфекция может длительное время иметь бессимптомное течение, но при этом оказывать негативное влияние на общее состояние мочеполовой системы и организма в целом. Санация предполагает комплекс мероприятий, направленных на устранение очагов инфекции: курсовой прием антибиотиков, подобранных на основе результатов бактериологического исследования, использование физиотерапевтических методов лечения, хирургическое вмешательство для устранения анатомических аномалий, способствующих поддержанию хронического воспалительного процесса;
• регулярное наблюдение у специалистов — пациентам с выявленными факторами риска рекомендуется находиться под наблюдением уролога и андролога. Уролог контролирует общее состояние мочевыводящей системы, выполняя необходимые обследования и назначая лечение при необходимости. Андролог, в свою очередь, сосредоточится на вопросах мужского репродуктивного здоровья, включая оценку гормонального фона, функционального состояния половых желез и качества спермы.

Прогноз

В целом прогноз орхита благоприятный, однако существует ряд нюансов, которые необходимо учитывать при оценке перспектив заболевания:

• этиология заболевания — при острой бактериальной патологии, выявленной на ранних стадиях, с проведенным адекватным антибактериальным лечением — прогноз благоприятный. Вирусный орхит, особенно ассоциированный с эпидемическим паротитом, имеет менее оптимистичный прогноз. Вирусная патология часто сопровождается атрофией яичка и нарушением его функции;
• хронизация воспалительного процесса — в результате длительного течения воспаления возможны необратимые изменения в тканях, что негативно сказывается на функциональной активности органа;
• своевременность обращения за медицинской помощью — пациенты, обратившиеся к врачу в первые дни заболевания, имеют гораздо более благоприятный прогноз по сравнению с теми, кто откладывает визит к специалисту. Раннее начало лечения позволяет предотвратить развитие осложнений и минимизировать риск долгосрочных последствий;
• возраст пациента — у молодых мужчин репаративные процессы имеют более активное течение, что способствует лучшему восстановлению после перенесенного воспаления. В то же время у пациентов старшего возраста риск развития осложнений и нарушений функции яичка выше;
• сопутствующие заболевания — сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, системные заболевания соединительной ткани усложняют течение и повышают риск развития осложнений.