Клиническая картина

Комплексный подход к неосложненному острому пиелонефриту (ОПН) позволяет своевременно распознать заболевание, начавшееся с распространения инфекции из нижних мочевых путей. Процесс инфекции и воспаления затрагивает чашечно-лоханочную систему и паренхиму мозгового вещества почек. Характер клинической картины может значительно варьировать: начиная от легких признаков, схожих с циститом (при субклиническом ОПН, который фиксируется в 30–50% всех случаев неосложненных циститов), и заканчивая серьезными состояниями, такими как уросепсис. В характерных случаях в течение первых 24 ч могут развиться боль в пояснице различной степени тяжести, общее недомогание, озноб и повышение температуры тела. Также возможны дизурия, тошнота и рвота. При физикальном обследовании обычно выявляется положительный симптом Пастернацкого, обычно с одной стороны, а иногда и пальпаторная боль в гипогастрии, связанная с предшествующим циститом, который продолжает влиять на состояние пациента.

Перед тем как начать лечение, важно провести общий анализ мочи и ее бакпосев, а для лиц в стационаре также рекомендуется сделать бакпосев крови. В большинстве случаев выявляется лейкоцитурия, а посев мочи дает положительный результат в 90% всех случаев, обычно указывая на бактериурию на уровне ≥10⁵ КОЕ/мл. Визуализационные исследования становятся необходимыми при наличии сомнений в диагнозе, если лихорадка сохраняется >48 ч, при ухудшении клинического состояния в процессе терапии, необходимости госпитализации, а также при повторном эпизоде ОПН.

Лечение

Терапия инфекции должна быть адаптирована под результаты бакпосева мочи, при этом курс лечения обычно длится в течение 10–14 дней. Пока результаты посева не станут известны, следует начать с эмпирической терапии.

Для лиц с незначительно выраженными симптомами, находящихся в удовлетворительном общем состоянии и придерживающихся медицинских рекомендаций, подходит амбулаторное лечение:

1. Основной вариант терапии — пероральные фторхинолоны. Например, ципрофлоксацин принимают по 500 мг 2 р/сут или левофлоксацин по 750 мг 1 р/сут на протяжении 7–10 дней.
2. Если назначение фторхинолонов невозможно, то в качестве альтернативы можно применять другие пероральные препараты в течение 10–14 дней, такие как цефподоксим по 200 мг 2 р/сут, цефтибутен по 400 мг 1 р/сут, котримоксазол по 960 мг 2 р/сут или амоксициллин с клавулановой кислотой по 1,0 г 2 р/сут.

В случае, если уровень устойчивости внебольничных штаммов E. coli к фторхинолонам составляет 10% или выше, а также при применении альтернативных лекарственных средств, рекомендуется начать терапию с парентерального введения 1 дозы длительного действия антибиотиков, таких как цефтриаксон 1,0 г или ежедневной дозы аминогликозида.

В случаях, когда больным необходима госпитализация, при постоянной тошноте и рвоте, отсутствии улучшений или ухудшении состояния в процессе амбулаторного лечения, неопределенности в диагнозе или в период беременности, обычно предусматривается внутривенное введение препаратов. Изначально применяют 1 из следующих антибиотиков в качестве эмпирической терапии:

1. Фторхинолон, такой как ципрофлоксацин, обычно в дозе 200–400 мг в/в каждые 12 ч (не применяют у беременных).
2. Аминогликозид, например, гентамицин, вводимый в дозе 5–7 мг/кг массы тела 1 р/сут или 1 мг/кг массы тела каждые 8 ч, возможно, в комбинации с ампициллином (1,0 г внутривенно каждые 6 ч);
3. Цефалоспорин III поколения, например, цефтриаксон, в дозе 1–2 г в/в 1 р/сут.

По мере получения результатов бакпосевов мочи и крови схема лечения может быть скорректирована. Устранение повышенной температуры тела и наступление клинического улучшения обычно за 72 ч служат сигналом для перехода на пероральные формы антибиотиков, выбранных на основе результатов лабораторных исследований. Для пациенток, у которых клинические симптомы отсутствуют, контрольные обследования после окончания курса терапии обычно не требуются.