Круп — это один из наиболее распространенных и потенциально жизнеугрожающих синдромов у детей младшего возраста. Нарушение дыхания развивается вследствие:

• уменьшения просвета гортани, вызванного респираторными инфекциями, — такое патологическое состояние называется ложный круп;
• поражения голосовых связок при дифтерии — истинный круп.

Симптомы крупа, как правило, развиваются остро. У пациентов отмечают:

• кашель;
• хриплый голос или афонию;
• свистящий шум во время вдоха.

Эти симптомы являются результатом отека и воспаления слизистой оболочки гортани и находящихся ниже отделов дыхательных путей, что препятствует нормальному прохождению воздуха. В тяжелых случаях круп заканчивается острой дыхательной недостаточностью, при которой необходима экстренная медицинская помощь.

Пик заболеваемости диагностируют у детей в возрасте 2–3 лет, что связано с анатомическими особенностями дыхательных путей.

Формы крупа

В зависимости от причин и характера патологического процесса выделяют 2 основные формы крупа:

• истинный;
• ложный.

Истинный круп

Истинный круп — это острое воспалительное заболевание, при котором поражаются непосредственно голосовые связки и близлежащие ткани гортани. Причиной истинного крупа являются фибринозные налеты на голосовых связках и слизистой оболочке гортани, характерные для дифтерии.

Ложный круп

Ложный круп — это вирусная инфекция дыхательных путей, в клинической картине которой также фиксируют симптомы стеноза, при этом без непосредственного поражения голосовых связок. Причиной заболевания являются патогенные вирусы и их ассоциации. Воспалительный процесс локализуется не только в слизистой оболочке гортани, но также в трахее и бронхах.

Причины развития

С помощью вирусологических лабораторных исследований установлено, что наиболее частыми возбудителями заболевания ложный круп являются вирусы гриппа и парагриппа. Данные высококонтагиозные микроорганизмы легко передаются воздушно-капельным путем, вызывая поражение слизистой оболочки дыхательных путей с опасными осложнениями, в том числе крупом:

• вирусы парагриппа входят в семейство Paramyxoviridae (род Respirovirus) и подразделяются на серотипы. Наибольшую эпидемиологическую значимость имеют вирусы парагриппа I и III типов. Данные РНК-содержащие вирусы поражают преимущественно эпителий верхних дыхательных путей, хотя могут стать причиной ларинготрахеита, бронхита и пневмонии. Особенностью возбудителей является их устойчивость к неблагоприятным внешним условиям;
• вирусы гриппа относятся к семейству Orthomyxoviridae и представлены 3 основными типами: A, B и C. Наиболее патогенным считается вирус гриппа типа A, который может вызывать тяжелые эпидемии и пандемии. Его РНК-геном характеризуется высокой изменчивостью за счет антигенного дрейфа и шифта, что затрудняет выработку стойкого иммунитета. Вирус гриппа A высоко контагиозен и поражает эпителиальные клетки дыхательных путей, приводя к выраженной воспалительной реакции и отеку окружающих тканей.

Более редкими причинами развития ложного крупа являются:

• аденовирусы;
• респираторно-синцитиальные вирусы;
• микоплазма;
• вирусно-вирусные ассоциации (патологический процесс вызван сразу несколькими различными возбудителями).

Бактериальный обструктивный ларингит диагностируют редко, однако роль бактериальной флоры в патогенезе заболевания нельзя полностью игнорировать. При острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), спровоцированной респираторными вирусами, происходит активация условно-патогенных бактерий, которые в норме находятся в верхних дыхательных путях в качестве сапрофитной микрофлоры. Эти бактерии, среди которых наиболее распространены стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, могут присоединяться к вирусному воспалительному процессу и усугублять его течение. Также зафиксированы случаи нозокомиальной инфекции при внутрибольничном инфицировании госпитализированных пациентов с вирусным ларинготрахеитом. Попадание высоковирулентных штаммов бактерий (синегнойной палочки, золотистого стафилококка, клебсиеллы и др.) вызывает развитие тяжелых гнойно-деструктивных осложнений, при которых показаны срочные реанимационные мероприятия.

Предрасполагающие факторы

Анатомические и физиологические особенности строения гортани и трахеи, характерные для детского возраста, повышают вероятность развития крупа. Наибольшее значение имеют:

• узкий просвет гортани и трахеи — диаметр дыхательных путей у новорожденных и детей младшего возраста существенно меньше, чем у взрослых. Например, просвет гортани у новорожденного составляет всего 4–5 мм;
• мягкая, податливая структура хрящевого каркаса воздухопроводящих путей — в детском возрасте хрящи еще не полностью минерализованы, они остаются более мягкими и эластичными. С одной стороны, такая структура хрящевой ткани позволяет дыхательным путям деформироваться без повреждений при травмах или сдавлении. С другой стороны, мягкие хрящи более подвержены смещению и деформации при отеке слизистой оболочки или спазме мышц;
• короткая вестибулярная часть и форма гортани в виде воронки обусловливают более быстрое сужение просвета при воспалительных процессах;
• диспропорция между длиной голосовых связок и гортани;
• повышенная возбудимость мышечного аппарата, замыкающего голосовую щель, — данные мышцы отвечают за смыкание голосовых складок, их спазм вызывает резкое сужение просвета гортани;
• функциональная незрелость регуляторных механизмов и преобладание парасимпатической нервной системы — обусловливает более выраженные рефлекторные реакции в ответ на различные раздражители;
• у детей в раннем возрасте в начальных отделах дыхательных путей находится большое количество лимфоидной ткани. Она содержит тучные клетки и сосуды, что создает благоприятные условия для развития отека в подскладочном пространстве — области, расположенной под голосовыми связками.

Кроме локальных особенностей строения гортани и трахеи, выделяют ряд общих предрасполагающих факторов:

• атопический фенотип — генетическая предрасположенность к аллергическим реакциям;
• наличие аллергии на препараты;
• перинатальное поражение центральной нервной системы;
• недоношенность.

Эпидемиология

Распространенность заболевания различна в разных возрастных группах:

• более половины всех случаев ложного крупа у детей диагностируют в возрасте 2–3 лет;
• вероятность возникновения ложного крупа у ребенка в возрасте 6–12 мес и на 4-м году жизни существенно ниже;
• дети в возрасте старше 5 лет болеют крупом относительно редко ввиду анатомо-физиологических особенностей строения дыхательных путей и иммунной системы.

Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют люди с выраженными проявлениями респираторных инфекций, особенно в период максимальной концентрации вируса в их выделениях. Больной человек становится заразным за день или два до появления первых симптомов и остается таковым в течение примерно 7–10 дней с момента заболевания. Продолжительность периода, когда инфицированный человек представляет опасность для окружающих, сокращается до 5–8 дней при повторном инфицировании тем же штаммом вируса. Люди с бессимптомным течением респираторной инфекции называются вирусоносителями. Поскольку у них отсутствуют катаральные проявления, они выделяют меньше возбудителей в окружающую среду, поэтому риск передачи инфекции другим людям снижается.

Случаи крупа, вызванного вирусами парагриппа, регистрируются круглый год, однако их количество возрастает в холодное время года. При этом наблюдается некоторая закономерность в зависимости от конкретного типа вируса парагриппа:

• инфекции, вызываемые вирусами парагриппа I и II типов, характерны для осеннего периода;
• вспышки заболеваний, связанных с вирусом парагриппа III типа, обычно происходят весной.

В эпидемиологических исследованиях установлено, что вспышки парагриппа имеют определенную цикличность. Для вирусов I и II типов этот цикл составляет примерно 2 года, в то время как для вируса III типа — около 4 лет. Это означает, что заболеваемость острым обструктивным ларингитом возрастает с такой же периодичностью.

Патогенез

Вирусное поражение слизистой оболочки гортани запускает целый каскад патологических процессов:

• развивается воспалительная реакция;
• происходит отмирание и слущивание клеток эпителия дыхательных путей;
• развивается отек тканей гортани.

В результате патологических изменений происходит сужение просвета в надгортанной области (участка дыхательных путей над гортанью). Компенсаторно у ребенка изменяется характер дыхания: оно становится более частым и глубоким. По мере прогрессирования патологического процесса и дальнейшего сужения просвета дыхательных путей компенсаторные возможности истощаются. Поток воздуха, проходящий через суженый участок, становится турбулентным, что клинически проявляется стридором — свистящим шумным дыханием, особенно хорошо слышимым на вдохе, который является ведущим признаком крупа у детей.

Сильное напряжение дыхательных мышц во время вдоха вызывает западение податливых участков грудной клетки — межреберных промежутков, надключичных ямок. На этой стадии развивается гипоксия — недостаток кислорода в тканях и гиперкапния — избыточное накопление углекислого газа в организме. Дыхательная недостаточность быстро прогрессирует, без своевременной терапии она может закончиться остановкой дыхания — угрожающим жизни состоянием.

Клиническая картина

Первые признаки крупа неспецифичны: в начале болезни доминируют общие симптомы респираторной инфекции:

• затрудненность носового дыхания;
• кашель;
• повышенная температура тела.

Специфические симптомы вирусного крупа появляются несколько позже. К ним относятся:

• стридор — свистящий звук, вызванный сужением просвета дыхательных путей. Изначально он слышен только на вдохе, но при нарастании дыхательной недостаточности появляется и на выдохе. Такой стридор называется двухфазным;
• увеличение выраженности кашля и изменение его характеристик — кашель становится лающим, грубым. Приступы кашля возникают внезапно, обычно в вечернее или ночное время. Кашель раздражает гортань еще сильнее, приводя к дальнейшему отеку и затруднению дыхания;
• затрудненное дыхание — проявляется втяжением уступчивых мест грудной клетки — надключичных ямок, межреберных промежутков, области грудинно-ключичных сочленений и свидетельствует об усиленной работе вспомогательной дыхательной мускулатуры;
• дисфония — развивается вследствие отека и воспаления гортани и голосовых связок. Охриплость голоса является одним из ранних проявлений заболевания, предшествуя развитию стридора и других симптомов. Степень выраженности дисфонии варьирует от легкой формы хрипоты до полной афонии (потери голоса). Характерна цикличность — голос более охрипший после ночного сна, что связано с суточными колебаниями отека слизистой оболочки голосовых связок и гортани.

На фоне дыхательных расстройств у ребенка возникает беспокойство, кожные покровы приобретают синюшный оттенок. Возможна повышенная температура тела (до 40 °C), но ее наличие не является обязательным признаком при ложном крупе.

У большинства пациентов обструктивные симптомы вирусного крупа устраняются в течение 2–3 дней после начала развития заболевания, в редких случаях симптоматика сохраняется на протяжении 5–6 дней. Дыхательная недостаточность развивается постепенно в течение нескольких часов, что дает возможность для своевременного оказания медицинской помощи.

Для определения тяжести крупа в педиатрической практике используют шкалу Westley — клиническую балльную шкалу, основанную на оценке 5 основных симптомов (табл. 1).

Степень тяжести течения крупа согласно результатам шкалы Westley представлена в табл. 2.

Шкала Westley достаточно проста в использовании и позволяет стандартизировать оценку тяжести крупа. Она помогает принимать решение о необходимости госпитализации, начале проведения кислородотерапии и других вариантов лечения. При сумме >6 баллов обычно показана госпитализация ребенка.

Диагностика

Диагностика острого обструктивного ларингита, как правило, не вызывает особых затруднений у врачей. Диагноз устанавливается клинически на основании совокупности характерных симптомов:

• свистящего дыхания при вдохе;
• лающего кашля;
• втяжения податливых мест грудной клетки;
• проявлениями гипоксии.

При переходе патологического процесса ниже на слизистую оболочку трахеи и бронхов клиническая картина может меняться. У таких пациентов к основным симптомам добавляются:

• бронхообструктивный синдром;
• смешанная одышка (затруднение дыхания как при вдохе, так и при выдохе).

Алгоритм диагностики включает:

• тщательный сбор анамнестических данных, включая время начала развития симптомов, их динамику, сопутствующие жалобы;
• общий осмотр ребенка для оценки его состояния, степени дыхательных расстройств, наличия одышки, цианоза, беспокойства;
• термометрия — показатели температуры тела чаще субфебрильные или фебрильные (не превышают 39 °C);
• подсчет частоты дыхательных движений (их количество увеличивается при дыхательной недостаточности);
• аускультация легких — выслушиваются сухие хрипы, свистящее дыхание, ослабление дыхания на фоне обструкции;
• измерение артериального давления, частоты пульса для косвенной оценки газообмена и насыщения крови кислородом;
• пульсоксиметрия — прямое измерение уровня насыщения крови кислородом (нормальные показатели — 95–100%).

В ряде случаев требуется проведение дополнительных инструментальных и лабораторных исследований. Рентгенография органов грудной клетки показана при атипичном течении заболевания для исключения других причин стридора. Признаками атипичного течения острого обструктивного ларингита являются:

• персистирующий стридор, сохраняющийся >4 дней;
• отсутствие эффекта от стандартной терапии глюкокортикостероидами и увлажненным кислородом;
• выраженная лихорадка >39 °C;
• признаки тяжелой формы интоксикации (выраженная слабость, рвота, головная боль и др.);
• асимметрия дыхательных движений грудной клетки.

Общий анализ крови не является обязательным при неосложненном крупе. Количество лейкоцитов у таких пациентов обычно находится в пределах нормальных значений или незначительно повышено, возможен умеренный лимфоцитоз. Показаниями для выполнения лабораторных исследований являются:

• подозрение на бактериальную инфекцию;
• интоксикация (для оценки ее тяжести);
• атипичное течение для исключения других заболеваний.

Для уточнения причины обструкции и визуализации дыхательных путей могут выполняться эндоскопические методы диагностики — фибробронхоскопия, ларингоскопия.

Врачу следует рассмотреть альтернативный диагноз в случаях:

• если возраст ребенка моложе 6 мес или старше 6 лет — у младенцев и детей старшего возраста необходимо исключать другие причины развития стридора и затрудненного дыхания, так как острый обструктивный ларингит в данных возрастных группах не типичен;
• повторных эпизодов крупа в течение 1 мес — рецидивирующие приступы удушья за короткий промежуток времени не типичны для вирусных инфекций и требуют дальнейшего обследования;
• если симптомы стридора сохраняются >4 дней, а кашель — >10 дней. Для неосложненного крупа характерно разрешение симптомов в течение 2–3 дней;
• отсутствия эффекта от стандартной терапии глюкокортикостероидами и увлажненным кислородом. Неэффективность базисной терапии заставляет усомниться в первоначальном диагнозе;
• наличия симптомов выраженной интоксикации (повышенной температуры тела, выраженной головной боли, рвоты, необъяснимой вялости);
• асимметрии дыхательных движений грудной клетки — одна половина отстает при вдохе/выдохе. Данный признак может свидетельствовать об обструкции дыхательных путей на одной стороне вследствие инородного тела, опухоли или другой патологии.

Дифференциальная диагностика

Острый обструктивный ларингит следует дифференцировать с другими заболеваниями, при которых возникает сужение просвета гортани и развиваются дыхательные расстройства (табл. 3).

Первая помощь при ложном крупе

Основные мероприятия первой помощи при крупе:

• сохранение спокойствия и создание для ребенка комфортных условий. Возбуждение и плач увеличивают отек и затрудняют дыхание;
• вызов скорой медицинской помощи при первых признаках затрудненного дыхания, охриплости голоса, лающего кашля;
• при необходимости — срочная госпитализация для проведения неотложной терапии;
• до приезда скорой — обеспечить ребенку приток свежего прохладного воздуха, открыв окно или вынести его на улицу;
• если есть препараты, рекомендованные лечащим врачом (глюкокортикостероиды, бронходилататоры), дать их ребенку;
• не оставлять ребенка одного, контролировать его состояние.

Лечение крупа

Основными целями лечения острого обструктивного ларингита являются:

• уменьшение выраженности отека и воспаления дыхательных путей, расширение их просвета и облегчение дыхания;
• нормализация уровня кислорода в крови;
• предотвращение прогрессирования стеноза гортани и обеспечение проходимости верхних дыхательных путей;
• уменьшение выраженности симптомов заболевания — кашля, стридора, одышки;
• предупреждение развития осложнений (бактериальной пневмонии, трахеобронхита и др.).

Для достижения этих целей применяется комплексная терапия.

Инсуффляция кислорода

Кислородотерапия назначается строго по показаниям:

• сатурация кислорода (SpO₂) менее 92% по данным пульсоксиметрии в условиях комнатного воздуха без подачи кислорода;
• выраженные респираторные расстройства — одышка, участие вспомогательной мускулатуры, цианоз, нарушение сознания.

Кислород категорически противопоказан при эмоциональном возбуждении ребенка, плаче, истерике.

Наиболее предпочтительный и безопасный способ подачи кислорода — свободное вдыхание кислорода из пластикового шланга или кислородной маски, которую держат у носа и рта ребенка (инсуффляция). Длительность и режим оксигенотерапии определяются динамикой состояния ребенка и контролем сатурации кислорода.

Глюкокортикостероиды

В 2011 г. группа исследователей (Russell K.F., Liang Y. и др.) опубликовали метаанализ данных Кокрановской библиотеки (Cochrane Library) — Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst. Rev. Специалисты анализировали результаты применения стероидных гормонов при крупе за более чем 40-летний период. Из выводов:

• применение глюкокортикостероидов достоверно снижает частоту необходимости выполнения интубации трахеи и продолжительности интубации у госпитализированных детей;
• кортикостероиды значительно снижают потребность в повторной интубации;
• применение стероидной терапии сокращает длительность госпитализации пациентов с крупом;
• системные или ингаляционные глюкокортикоиды снижают частоту повторных обращений за медицинской помощью по поводу персистирующих симптомов заболевания.

Выраженный положительный эффект глюкокортикостероидов объясняется их мощным противовоспалительным и противоотечным действием. Они быстро уменьшают отек слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов, расширяя просвет дыхательных путей и облегчая дыхание.

Выбор конкретного препарата, дозы и пути введения зависит от степени тяжести крупа. Предпочтение отдается пероральному (через рот) способу введения глюкокортикоидов, поскольку он является наименее травматичным по сравнению с парентеральными методами. В тяжелых случаях крупа с выраженной дыхательной недостаточностью или невозможностью проведения пероральной терапии (при рвоте, нарушениях сознания) может потребоваться парентеральное (внутримышечное или внутривенное) введение лекарственных средств для обеспечения их быстрого всасывания и развития эффекта.

В международных рекомендациях применяют дексаметазон в дозе 0,6 мг/кг однократно. Препарат принимают per os или вводят внутримышечно. При необходимости возможен повторный прием лекарственного средства через 6–24 ч. Альтернативным вариантом является ингаляционное введение будесонида через небулайзер в дозе 2 мг на 1 ингаляцию.

Важно отметить, что отсутствие быстрого клинического ответа на стандартную терапию глюкокортикостероидами (отсутствие облегчения дыхания в течение 2–4 ч) должно насторожить врача и принудить пересмотреть диагноз острого обструктивного ларингита.

Другая фармакотерапия

Эпинефрин оказывает выраженный сосудосуживающий эффект, уменьшая отек и воспаление слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов. При этом расширяется просвет дыхательных путей, облегчая дыхание. Предпочтительный путь введения — ингаляционный (с использованием небулайзера). Одноразовая доза составляет 0,5 мл 2,25% раствора эпинефрина. Препарат следует применять с осторожностью из-за риска развития побочных эффектов (тахикардии, артериальной гипертензии, аритмии).

В случае развития метаболического ацидоза показано внутривенное введение 4% раствора натрия бикарбоната в дозе 4–5 мг/кг массы тела ребенка. Его причиной является нарушение газообмена и повышение концентрации углекислого газа в плазме крови со снижением pH крови <7,35.

Симптоматическая терапия разнообразна. Она включает в себя антипиретики, бронходилататоры, антигистаминные препараты, антиоксиданты, седативные и другие группы лекарственных средств. Необходимый объем лечения определяет врач индивидуально для каждого пациента.

Интубация

В около 10% случаев крупа необходимо выполнение интубации трахеи. Показаниями для этого являются:

• выраженный респираторный дистресс;
• изменение психического состояния;
• снижение сатурации кислорода <90% на фоне кислородотерапии;
• повышение парциального давления углекислого газа в плазме крови;
• отсутствие эффекта от консервативной терапии (стероидов, эпинефрина, увлажненного кислорода).

Самое серьезное осложнение интубации — развитие подсвязочного стеноза гортани. Эндотрахеальная трубка, находящаяся в зоне воспаленной и отечной гортани, может дополнительно травмировать ее слизистую оболочку, провоцируя еще больший отек. Для предотвращения этого осложнения важно:

• использовать эндотрахеальную трубку минимально допустимого размера;
• избегать продолжительной интубации >2–3 суток;
• проводить адекватную терапию стероидами для купирования воспаления;
• экстубировать пациента при первой возможности, как только отпадет необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Осложнения

Наиболее распространенные осложнения острого обструктивного ларингита:

• обструкция дыхательных путей — в тяжелых случаях необходима интубация или трахеостомия для обеспечения их проходимости;
• гипоксия — снижение поступления кислорода в ткани вызывает повреждение клеток (особенно чувствительна к дефициту кислорода нервная ткань);
• респираторный алкалоз — нарушение кислотно-щелочного баланса крови вследствие компенсаторной гипервентиляции;
• пневмония — развивается при аспирации секрета дыхательных путей;
• бактериальные осложнения — присоединение бактериальной инфекции.

Профилактика

Профилактика острого обструктивного ларингита включает:

• ежегодную вакцинацию против гриппа — важно соблюдать рекомендованный график вакцинации и регулярно обновлять иммунитет против актуальных штаммов вируса;
• высокие гигиенические навыки — регулярное мытье рук с мылом, особенно после контакта с потенциально зараженными поверхностями или людьми, использование антисептических средств значительно снижают риск вирусного инфицирования;
• периодическое проветривание помещения — регулярное проветривание обеспечивает циркуляцию свежего воздуха, снижает концентрацию аллергенов, микроорганизмов и других раздражителей, создавая более благоприятный микроклимат для дыхательных путей ребенка;
• повышение общей сопротивляемости организма — рациональное питание, богатое витаминами, минералами и антиоксидантами, соблюдение режима сна и достаточный отдых способствуют восстановлению сил организма и повышению его способности противостоять инфекциям.

Прогноз

Прогноз крупа существенно улучшился благодаря широкому внедрению в клиническую практику глюкокортикостероидной терапии. Глюкокортикостероиды быстро купируют отек гортани и расширяют просвет дыхательных путей, предотвращая развитие асфиксии. При своевременном назначении гормонов на амбулаторном этапе в 3–4 раза снижается частота госпитализаций.