IgA-ассоциированный васкулит: определение

IgA-ассоциированный васкулит (син. пурпура Шенлейна — Геноха) — это иммунокомплексный васкулит, характеризующийся поражением мелких кровеносных сосудов в различных системах органов.

IgA-ассоциированный васкулит: этиология и патофизиология

Различные экологические, генетические факторы, а также многие антигены, вероятно, играют определенную роль в возникновении IgA-ассоциированного васкулита.

В геномных исследованиях установлена связь IgA-ассоциированного васкулита с межгенной областью HLADQA1-DQB1, локусами HLA-DRB1*01:11/B1*13 и гаплотипом DQA1*01:01/DQB1*05:01/DRB1*01:01. В анамнезе многих пациентов с IgA-ассоциированным васкулитом отмечаются эпизоды инфицирования различными патогенами, предшествующие васкулиту.

Стрептококки группы А были выделены у более чем 30% пациентов с IgA-ассоциированным васкулитом и нефритом.

К другим возбудителям, связанным с развитием IgA-ассоциированного васкулита, относятся:

• коксаки-вирус;
• вирус гепатита А и вирус гепатита В, включая их вакцинные штаммы;
• парвовирус B19;
• вирус гриппа, включая его вакцинные штаммы;
• вирус парагриппа;
• аденовирусы;
• респираторно-синцитиальный вирус;
• вирус ветряной оспы;
• вирус Эпштейна — Барр;
• цитомегаловирус (при его реактивации);
• ротавирусы;
• микоплазмы;
• легионеллы;
• иерсинии;
• шигеллы;
• сальмонеллы;
• бруцеллы;
• кампилобактерии;
• Helicobacter pylori.

В последнее время IgA-ассоциированный васкулит был диагностирован у пациентов с COVID-19. Считается, что вирус SARS-CoV-2 непосредственно повреждает кровеносные сосуды, что приводит к их воспалению, а также к образованию иммунных комплексов. Также IgA-ассоциированный васкулит диагностировали при вакцинации от COVID-19.

Патофизиология IgA-ассоциированного васкулита изучена не полностью, тем не менее следует отметить, что иммуноглобулины класса А (IgA) играют в ней важную роль.

Слизистые оболочки слюнных желез, легких и пищеварительного тракта вырабатывают IgA. Плазматические клетки вырабатывают другие классы иммуноглобулинов: G, E, M (IgG, IgE, IgM). Подтип IgA1 (но не подтип IgA2) иммуноглобулина класса А участвует в патогенезе IgA-ассоциированного васкулита и связан с аномально низкой концентрацией галактозы.

В ответ на антигены инфекционных агентов или антигены — фармакотерапевтические средства происходит образование иммунных комплексов, состоящих из антигена и антитела — иммуноглобулина класса А. Затем происходит отложение иммунных комплексов в мелких сосудах, обычно в капиллярах кожи, суставов, почек и пищеварительного тракта. Это приводит к аттракции медиаторов воспаления, таких как простагландины, к местам отложения иммунных комплексов.

Также возможна активация системы комплемента при связывании С3-рецепторов лимфоцитов с иммунными комплексами и их отложении на стенках сосудов, что, в свою очередь, приводит к развитию гипервоспалительной реакции.

При отложении иммунных комплексов в сосудах стенки кишечника может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение.

При отложении иммунных комплексов в сосудах кожи могут возникнуть петехиальная сыпь и пальпируемая пурпура (Roache-Robinson P. et al., 2023).

IgA-ассоциированный васкулит: клиническая картина

IgA-ассоциированный васкулит чаще диагностируют у детей в возрасте 4–7 лет. IgA-ассоциированный васкулит реже диагностируют у детей грудного возраста и взрослых.

Соотношение лиц мужского и женского пола составляет 1,5:1.

Для IgA-ассоциированного васкулита характерно наличие сезонной вариабельности заболеваемости с максимальными ее значениями в весенние месяцы.

Почти у всех детей с IgA-ассоциированным васкулитом диагностируют пальпируемую пурпуру (чаще всего на кожных покровах ягодиц и нижних конечностей).

У большинства пациентов отмечается полиартралгия без выраженного артрита.

Поражение желудочно-кишечного тракта диагностируют у ≈70% детей с IgA-ассоциированным васкулитом. Для него характерно наличие коликоподобной боли в животе, которая обычно связана с тошнотой, рвотой, диареей или запором, и часто сопровождается выделением крови и/или слизи с калом. У детей может развиваться инвагинация кишечника.

Поражение почек в виде гломерулонефрита (обычно легкой степени тяжести) диагностируют у 10–50% пациентов. Для него характерны наличие протеинурии, микрогематурии с эритроцитарными цилиндрами.

Разрешение гломерулонефрита обычно происходит спонтанно, без проведения соответствующей терапии.

В редких случаях у пациентов развивается прогрессирующий гломерулонефрит.

У взрослых пациентов первые симптомы IgA-ассоциированного васкулита чаще всего связаны с поражением кожи и суставов, тогда как жалобы со стороны пищеварительного тракта фиксируют реже.

Хотя в некоторых исследованиях установлено, что поражение почек у взрослых пациентов диагностируют чаще и его течение тяжелее, чем у детей, тем не менее подобные выводы являются неоднозначными. Вместе с тем поражение почек у взрослых пациентов требует тщательного наблюдения.

Поражение миокарда при IgA-ассоциированном васкулите диагностируют чаще у взрослых, чем у детей, у которых оно отмечается редко (Langford C.A., Fauci A.S., 2022).

IgA-ассоциированный васкулит: диагностика

Диагноз IgA-ассоциированного васкулита устанавливают на основании симптомов / признаков заболевания, а также результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

Наличие у пациента нетромбоцитопенической пурпуры является одним из обязательных клинических признаков IgA-ассоциированного васкулита.

Наиболее частым проявлением IgA-ассоциированного васкулита является поражение мелких поверхностных сосудов кожи.

Наличие отложений IgA1 в стенках сосудов, выявленные при биопсии кожи или почек, помогают значительно ускорить процесс дифференциальной диагностики.

В таблице перечислены диагностические критерии IgA-ассоциированного васкулита Американского колледжа ревматологии (American College of Rheumatology — ACR) 1990 г.

Наличие у пациента 2 из 4 вышеперечисленных диагностических критериев свидетельствует о наличии IgA-ассоциированного васкулита с чувствительностью 87,1% и специфичностью 87,7% (Reed G., Tammaro D., 2022).

IgA-ассоциированный васкулит: лечение

В большинстве случаев системные глюкокортикостероиды (ГКС) уменьшают клинические проявления и симптомы IgA-ассоциированного васкулита со стороны кожи, суставов и пищеварительного тракта, вместе с тем у некоторых пациентов клинические проявления и симптомы заболевания сохраняются даже при применении доз ГКС около 40–60 мг преднизолона в сутки.

Ряд данных свидетельствует о том, что пульс-терапия очень высокими дозами системных ГКС, например, пульс-терапия метилпреднизолом в дозе 500–1000 мг/сут в течение 3 сут подряд может прервать обострение IgA-ассоциированного васкулита.

Эффективность ГКС при лечении гломерулонефрита, дигностированного у пациентов с IgA-ассоциированным васкулитом, является спорной. Тем не менее в неконтролируемых клинических исследованиях было показано, что пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 1000 мг/сут (1 г/сут) в течение 3 сут подряд с последующим пероральным приемом преднизона в сочетании с азатиоприном или микофенолата мофетилом может оказывать положительное терапевтическое воздействие на течение тяжелого гломерулонефрита у пациентов с IgA-ассоциированным васкулитом.

У большинства пациентов, особенно у детей, IgA-ассоциированный васкулит обычно проходит самостоятельно, без лечения, в среднем в течение 4 нед (Stone J.H., 2024).

IgA-ассоциированный васкулит: прогноз

Большинство пациентов с IgA-ассоциированным васкулитом через 4 нед полностью выздоравливают.

У ≈⅓ пациентов отмечается рецидивирование заболевания.

При IgA-ассоциированном васкулите без поражения почек прогноз благоприятный.

У ≈1% больных с IgA-ассоциированным васкулитом развивается хроническая болезнь почек, наличие которой требует проведения трансплантации почки (ек).