Что такое головная боль?

Головная боль (син.: цефалгия)— это болезненное или неприятное ощущение в области головы.

Головная боль является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью и временной нетрудоспособности. Большинство случаев головной боли доброкачественные. Однако многие серьезные и опасные для жизни состояния могут сопровождаться головной болью. Распознавание, оценка и надлежащее лечение этих опасных случаев вторичной головной боли имеют решающее значение для предотвращения долгосрочной утраты трудоспособности или летального исхода.

Причины головной боли

Головная боль в целом классифицируется как первичная или вторичная. Первичная головная боль — это та, у которой нет идентифицируемой основной причины. Вторичная головная боль является симптомом другой основной патологии.

Типы головной боли

В Международной классификации расстройств головной боли (The International Classification of Headache Disorders, 3^rd Edition — ICHD-III) выделяют такие типы головной боли, как:

• первичная головная боль (головная боль напряжения, мигрень, кластерная головная боль и другие тригеминальные вегетативные цефалгии);
• вторичная головная боль, включая потенциально опасные для жизни этиологии, такие как черепно-мозговая травма и сосудистые нарушения;
• краниальные невропатии, такие как невралгия тройничного нерва.

Почему нельзя терпеть головную боль?

Головная боль может быть симптомом многих основных патологий, некоторые из которых могут привести к развитию серьезных осложнений и даже летальному исходу.

Возможные причины вторичной головной боли включают:

• гипертензивный криз;
• идиопатическую внутричерепную гипертензию;
• диссекцию сонной или вертебробазилярной артерии;
• объемные поражения (опухоли, абсцессы, кисты);
• острую гидроцефалию;
• тромбоз дурального синуса;
• внутричерепное кровоизлияние;
• гигантоклеточный (височный) артериит;
• нарушение мозгового кровообращения или инсульт;
• менингит и энцефалит;
• отравление угарным газом;
• токсические поражения;
• синдром отмены;
• острую закрытоугольную глаукому;
• абузусную головную боль.

По оценкам экспертов, в течение жизни головную боль испытывает до 96% населения в целом. Головная боль чаще фиксируется у женщин.

Патофизиология

В паренхиме головного мозга отсутствуют ноцицепторы. Таким образом, головная боль, как правило, является результатом боли, возникающей при раздражении болевых рецепторов, расположенных в окружающих головной мозг структурах, включая кровеносные сосуды, мозговые оболочки, мышечные волокна, сухожильный шлем, надкостницу черепа, структуры лица и черепные или спинномозговые нервы. Основными факторами, вызывающими раздражение болевых рецепторов, являются растяжение и сдавление.

Также в развитии ощущения боли играет роль снижение порога болевой чувствительности, дисфункция антиноцицептивной системы.

В проведении болевых импульсов принимают участие V, VII, IX, X черепные нервы и 3 первых шейных корешка спинного мозга.

Патофизиология вторичной головной боли зависит от лежащего в их основе процесса.

Головная боль: диагностика

Очень часто у пациентов с головной болью диагноз может быть установлен путем тщательного сбора анамнеза и физического обследования. Первичная головная боль не опасна для жизни, и при этом не требуется визуализация в отделении неотложной помощи.

Перед установлением диагноза первичной головной боли необходимо оценить вероятность ее вторичной этиологии.

При сборе анамнеза следует задать пациенту следующие вопросы:

• где локализуется боль? Локализация боли очень важна в диагностике ее причины. Так, например, при мигрени характерна односторонняя головная боль, головная боль в области лба может отмечаться при фронтите, головная боль в области затылка характерна для шейного остеохондроза, гипертонического криза, двусторонняя головная боль, например, в области висков, может фиксироваться при головной боли напряжения.
• Иррадиирует ли боль и куда?
• Какой характер боли (пульсирующая, острая, сжимающая, тяжесть в голове, ощущение распирания)?
• Когда боль начала развиваться?
• Какова продолжительность приступа?
• Что делал пациент, когда боль начала развиваться?
• Как боль прогрессировала? Ее выраженность уменьшается, увеличивается или остается постоянной?
• Какие сопутствующие признаки головной боли? Так, важно выявить у пациента сопутствующие лихорадку, тошноту и рвоту, нарушения движения, нарушения речи, изменения зрения или слуха, боль в глазах, боль в шее или лице, судороги, головокружение, гиперчувствительность к свету, общую слабость или слабость в определенной области тела.
• Какова степень тяжести боли?
• Что-либо увеличивает выраженность боли? Какие продукты провоцируют головную боль (зачастую связь с употреблением определенных продуктов отмечается при мигрени)?
• Есть ли зависимость от положения головы и тела?
• Испытывал ли пациент подобную боль в прошлом?
• Как часто возникает головная боль?
• Что помогает устранить головную боль?
• Связывает ли пациент боль с воздействием каких-то провоцирующих факторов?
• Какие хронические заболевания есть у больного?
• Были ли недавние острые заболевания, травмы?
• Начал ли пациент в последнее время принимать новые препараты?
• Принимает ли пациент лекарства для разжижения крови?
• Это самая тяжелая форма головной боли, которую когда-либо испытывал больной?
• Была ли боль максимальной в начале приступа?
• Путешествовал ли пациент недавно?
• Был ли пациент в контакте с больными инфекционными заболеваниями?
• Беременна ли пациентка или прошло ли менее 6 нед после родов?
• Принимает ли больной иммуносупрессивные препараты?

Пациенту следует провести:

• полный неврологический осмотр;
• осмотр ЛОР-врача (при подозрении на головную боль, связанную с отитом, синуситом);
• осмотр стоматолога (при подозрении на одонтогенную головную боль);
• осмотр окулиста с осмотром глазного дна (отек диска зрительного нерва при повышенном внутричерепном давлении).

Дополнительное обследование является обязательным, если отмечаются признаки повышенного риска, в таком случае пациентам обычно необходима неотложная неврологическая визуализация.

Признаки низкого риска:

• возраст младше 50 лет;
• признаки, типичные для первичной головной боли;
• история подобной головной боли;
• отсутствие отклонений при неврологическом осмотре;
• подобная головная боль уже фиксировалась ранее;
• нет сопутствующих заболеваний с повышенным риском;
• нет новых или тревожных данных в анамнезе или физическом осмотре.

Какие виды головной боли опасны?

Красные флажки для опасных основных состояний:

• системное заболевание (лихорадка, рак, вирус иммунодефицита человека / синдромом приобретенного иммунодефицита ВИЧ / СПИД) или период беременности;
• неврологические признаки или симптомы (спутанность сознания, очаговые неврологические признаки, судороги, отек диска зрительного нерва);
• впервые возникшая или с внезапным началом (особенно если возраст старше 50 лет);
• другие сопутствующие признаки (травма головы, употребление наркотиков или влияние токсинов, головная боль развивается во сне и пробуждает пациента или ее выраженность увеличивается с помощью маневра Вальсальвы, провоцируется кашлем или напряжением);
• предыдущий анамнез головной боли с прогрессированием или изменением характеристик.

Признаки, характерные для различных типов головной боли

Субарахноидальное кровоизлияние

Головная боль типа «громового удара», которая возникает внезапно, с максимальной выраженностью в начале приступа, часто описывается как «наиболее тяжелая форма головной боли в моей жизни».

Головная боль связана с тошнотой или рвотой, болью в шее и/или скованностью, а также очаговыми неврологическими нарушениями.

Возникает чаще у лиц в возрасте старше 50 лет. В анамнезе могут быть синкопе, ранее диагностированные сосудистые аневризмы, заболевания соединительной ткани, поликистоз почек, плохо контролируемая артериальная гипертензия. При физическом осмотре можно выявить гемотимпанум, очаговые неврологические нарушения или ригидность затылочных мышц.

Диссекция шейной артерии

Симптомы включают головную боль, боль в шее, головокружение, шаткость, двоение в глазах, очаговую слабость, спутанность сознания и инсультоподобные симптомы у лиц молодого возраста. Анамнез может включать травму головы или шеи.

При физикальном осмотре могут быть выявлены шум на сонной артерии, мозжечковый дефицит, нарушения полей зрения, бульбарный дефицит и асимметричные моторные нарушения.

Менингит и энцефалит

Симптомы могут включать лихорадку, головную боль, ригидность затылочных мышц, измененное психическое состояние, неспецифический гриппоподобный продромальный период, тошноту и рвоту, очаговые неврологические нарушения, светобоязнь и судороги.

Анамнез может включать недавние поездки, укусы клещей или комаров и контакты с больными. При физическом осмотре могут быть выявлены симптомы Кернига (болезненное разгибание колена при сгибании бедра), Брудзинского (пассивное сгибание бедра при активном сгибании шеи), отек диска зрительного нерва или петехиальная сыпь.

Тромбоз дурального синуса

Симптомы включают головную боль, нечеткое зрение или дефицит поля зрения, тошноту и рвоту. Анамнез может включать инфекцию, травму головы, наследственные или приобретенные гиперкоагуляционные расстройства у пациента или членов семьи или другие причины гиперкоагуляции (например системную красную волчанку, серповидноклеточную анемию, прием оральных контрацептивов, онкопатологию, период беременности, прием эстрогенов, антифосфолипидный синдром и обезвоживание), предыдущие тромбоэмболические события. При физическом осмотре может быть выявлен отек диска зрительного нерва и очаговые неврологические и/или черепно-мозговые нервные дефициты.

Головная боль при арахноидите обычно тупая, распирающая, ее выраженность увеличивается при натуживании, физических нагрузках, в утренние часы. Локализация зависит от места нахождения поражения паутинной оболочки головного мозга. Обычно сочетается с головокружением, тошнотой и рвотой, нарушением сна, немотивированной усталостью, очаговыми неврологическими симптомами.

Острая закрытоугольная глаукома

Симптомы могут включать одностороннюю или двустороннюю боль в глазах, светобоязнь, изменение или потерю зрения и внезапное начало головной боли. Анамнез может включать обострение симптомов в темной комнате и семейный анамнез. Отмечается обычно у лиц пожилого возраста. При физическом осмотре можно выявить снижение остроты зрения, конъюнктивальную инъекцию, повышенное внутриглазное давление (диагностическим является уровень от 60 до 90 мм рт.ст.), мелкую переднюю камеру и фиксированный и расширенный зрачок.

Головная боль может отмечаться при объемных новообразованиях головного мозга. При опухолях головного мозга обычно фиксируется постоянная головная боль. Головная боль при этом может сочетаться с тошнотой и рвотой, головокружением, синусовой брадикардией, синкопе. Нередко проявляются очаговые неврологические симптомы.

Идиопатическая внутричерепная гипертензия

Симптомы: головная боль, резистентная к анальгетикам, изменения зрения, тошнота, рвота. Выраженность головной боли увеличивается в положении лежа на спине. Чаще отмечается у женщин репродуктивного возраста, может быть связана с приемом лекарственных средств (включая оральные контрацептивы и антибиотики тетрациклинового ряда, а также литий и витамин А). При физическом осмотре могут быть выявлены отек диска зрительного нерва, брадикардия и дефицит поля зрения.

Головная боль при антифосфолипидном синдроме связана с возникновением повторных тромбозов вен, венозных синусов и артерий. Зачастую развивается клиническая картина дисциркуляторной энцефалопатии, иногда — мультиинфарктной деменции. Головная боль может иметь различные характеристики, с различной локализацией и длительностью в различные дни. В некоторых случаях головная боль может быть приступообразной, имитирующей мигрень.

Гистаминная цефалгия чаще отмечается у мужчин. Характерно сочетание головной боли со слезотечением, покраснением глаз, ринореей. Приступы непродолжительные, но обычно повторяются часто, не сопровождаются рвотой. Предвестники не выявляются.

При синдроме височно-нижнечелюстного сустава головная боль локализуется в его области. Характерно увеличение выраженности во время разговора, еды, иррадиация боли в область виска и лба.

Другие потенциально жизнеугрожающие причины головной боли включают инсульт (ишемический, геморрагический), транзиторную ишемическую атаку, отравление угарным газом, гипертонический криз, височный (гигантоклеточный) артериит.

Также головная боль может отмечаться при артериальной гипотензии, инфекционных заболеваниях и в период выздоровления после инфекционных заболеваний, астенических состояниях.

Головная боль также может выявляться на фоне психических заболеваний.

Так, головная боль может фиксироваться у лиц со скрытой депрессией, заболеваниями невротического спектра. Головная боль психалгического типа обычно не имеет четкой локализации, периодичности возникновения приступов. При приступе не отмечаются объективные внешние признаки боли. Возникновение боли может быть связано с необходимостью выполнения интеллектуальной работы, сосредоточения внимания, преодолением определенных трудностей или нестандартными задачами. При этом редко связано с интеллектуальным утомлением, характерно развитие до или в начале выполнения интеллектуальной работы. Может сочетаться с синестопатическими ощущениями («ваты», «пустоты» в голове). Обычно больные описывают боль очень красочно и эмоционально.

Диагностика причины головной боли

Если это возможно, оценка головной боли в отделении неотложной помощи должна начинаться с тщательного сбора анамнеза и физического осмотра.

Какие лабораторные анализы следует сдать при головной боли?

Список необходимых исследований зависит от предполагаемой причины головной боли.

Пациентки репродуктивного возраста с головной болью и повышенным артериальным давлением должны быть обследованы на беременность.

Лицам с головной болью, измененным психическим статусом или очаговыми неврологическими дефицитами следует установить уровень глюкозы в плазме крови.

Уровень карбоксигемоглобина следует установить, если есть подозрение на отравление угарным газом.

При подозрении на ревматологические заболевания следует установить скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка (СРБ).

Коагулограмма и уровень D-димера показаны при подозрении на церебральный венозный тромбоз.

Визуализация

Нейровизуализацию рекомендуют пациентам с головной болью и любыми новыми неврологическими дефицитами, новой и внезапно возникшей выраженной головной болью, ВИЧ-инфицированным больным с новым типом головной боли и лицам в возрасте старше 50 лет с новой головной болью.

Также нейровизуализацию следует рекомендовать пациентам с недавней травмой головы, измененным психическим статусом, сопутствующей тошнотой и рвотой, отеком диска зрительного нерва, очаговыми неврологическими симптомами, иммунодефицитом. Также нейровизуализация показана при внезапной головной боли с максимальной выраженностью в начале приступа и если выраженность головной боли увеличивается в утреннее время суток или будит больного во время сна.

В зависимости от предполагаемого заболевания могут использоваться компьютерная томография (КТ), церебральная КТ-ангиография (КТА), магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная венография, КТ с венографией.

Люмбальная пункция (ЛП) и исследования спинномозговой жидкости показаны при головной боли с сопутствующей лихорадкой с измененным психическим статусом, менингеальными симптомами, очаговыми неврологическими дефицитами и анамнезом ВИЧ или другого иммунодефицитного состояния, подозрением на идиопатическую внутричерепную гипертензию.

Лечение головной боли

Лечение первично головной боли заключается в купировании болевого синдрома. Парацетамол в форме таблеток от головной боли обычно рекомендуется как симптоматическая терапия первой линии. Применяют ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, например кеторолак, напроксен и диклофенак).

При мигрени для купирования приступов также принимают триптаны (суматриптан). Необходимость постоянного приема триптанов при мигрени зависит от того, насколько часто приступы головной боли фиксируют у пациента.

Зачастую первичная головная боль рецидивирует и следует рекомендовать последующее наблюдение у невролога или врача общей практики для превентивных и абортивных вариантов лечения.

Также можно рекомендовать регидратацию, применение противорвотных препаратов (метоклопрамида).

Кортикостероиды (дексаметазон) можно применять при приступах мигрени длительностью более 72 ч.

При кластерной головной боли показана высокопоточная кислородотерапия.

Применения опиатов следует избегать.

Массаж от головной боли может быть эффективным при хронической головной боли напряжения, поскольку способствует релаксации.

При острой первичной головной боли, а также синдромах лицевой боли, таких как невралгия тройничного нерва, может применяться неинвазивная интраназальная блокада клиновидно-небного ганглия, при которой местный анестетик наносится интраназально с помощью длинного аппликатора с ватным наконечником (обычно применяется 0,3 мл 0,5% раствора бупивакаина или 2 мл 2% раствора лидокаина).

Выраженная головная боль: что делать?

При появлении выраженной головной боли, особенно впервые или такого характера / степени тяжести / локализации, которые не отмечались ранее, следует немедленно обратиться к врачу. Это связано с необходимостью выявления и терапии основной патологии, вызывающей головную боль.

Лечение вторичной головной боли проводится с учетом основного заболевания.

Так, например, при антифосфолипидном синдроме показана терапия антикоагулянтами.

При повышении внутричерепного давления применяют диуретики.

При головной боли, связанной с артериальной гипертензией, проводится антигипертензивная терапия.

При менингите, энцефалите, арахноидите показана этиотропная терапия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика головной боли, кроме вышеупомянутых заболеваний, должна включать:

• острый синусит;
• средний или наружный отит;
• гидроцефалию;
• синдром височно-нижнечелюстного сустава;
• ретенцию зубов мудрости;
• кариес;
• шейные радикулопатии;
• мигрень;
• головную боль напряжения;
• абузусную головную боль;
• злокачественные новообразования головного мозга;
• головную боль после люмбальной пункции;
• посткоммоционный синдром;
• различные интоксикации;
• сосудистые мальформации;
• опухоли гипофиза;
• туберкулезный менингит;
• арахноидит;
• абсцесс головного мозга;
• менингит;
• энцефалит.

Осложнения

Осложнения первичной головной боли включают временную нетрудоспособность и риск развития абузусной головной боли.

Возможные осложнения вторичной головной боли зависят от основного заболевания.