Бруцеллез — это инфекционное заболевание, вызываемое видами бруцелл, которые обладают патогенностью для человека от умеренной до значительной — Brucella melitensis, Brucella suis, Brucella abortus, Brucella canis.
Brucella melitensis, B. suis характеризуются наибольшей патогенностью, тогда как Brucella abortus и B. canis — умеренной патогенностью (Michael A. et al., 2023).

Другие названия — бруцеллеза ремитирующая, волнистая, средиземноморская, мальтийская, гибралтарская и крымская лихорадка, козья лихорадка и болезнь Банга.

Бруцеллы представляют собой аэробные внутриклеточные коккобациллы. Бруцеллы выделяются с мочой, молоком, плацентарной и другими жидкостями животных.

Заболевание передается от животных к человеку при употреблении в пищу непастеризованного молока и молочных продуктов, недоваренного мяса или при попадании на кожу людей, которые работают с домашним скотом (ветеринары, охотники, работники скотобойни).

Причины бруцеллеза

Все виды бруцелл являются грамотрицательными неподвижными факультативными внутриклеточными коккобациллами. Бруцеллы не образуют спор или токсинов. Животным-хозяином B. suis являются свиньи; хозяевами B. melitensis — овцы и козы; хозяином B. abortus — крупный рогатый скот, а хозяевами B. canis — собаки.

Среди них B. melitensis наиболее вирулентны, за ними следуют B. suis. B. melitensis вызывают самые тяжелые случаи бруцеллеза и считаются наиболее распространенными во всем мире. Заражение B. melitensis возможно при контакте с животными или продуктами животного происхождения (Michael A. et al., 2023).

Пути заражения:

• употребление в пищу непастеризованного козьего молока и молочных продуктов — основной путь передачи melitensis человеку;
• рабочие скотобоен заражаются бруцеллами в результате аэрозолизации жидкостей и загрязнения ссадин на коже;
• ветеринары могут заразиться при введении животным вакцин против abortus и B. melitensis;
• в лабораториях люди могут заражаться бруцеллезом при работе с образцами тканей животных или людей, которые берут для бакпосева или патологического анализа.

Распространенность бруцеллеза

• Во всем мире регистрируется более 500 000 случаев заболевания бруцеллезом в год;
• бруцеллез более распространен среди молодого населения: 60% случаев у лиц в возрасте 13–40 лет, 16% — у лиц в возрасте 40–60 лет и 2,5% — у лиц в возрасте 60 лет и старше. Бруцеллез может быть более распространенным среди детей в развивающихся странах, что связано с отсутствием пастеризации молока и молочных продуктов;
• abortus более широко распространен, но менее патогенен как для животных, так и для человека и редко вызывает осложнения;
• suis является второй наиболее распространенной причиной бруцеллеза;
• инфекция canis вызывает заболевание, схожее с B. аbortus (Michael A. et al., 2023).

Патофизиология бруцеллеза

Инкубационный период может длиться от 3 дней до нескольких недель. При попадании в организм бруцеллы подвергаются фагоцитозу и проникают в подслизистую оболочку кишечника, где макрофагами транспортируются в лимфоидную ткань. В кровотоке микроорганизмы локализуются в циркулирующих полиморфноядерных клетках и макрофагах, используя многочисленные механизмы для предотвращения или подавления бактерицидных реакций.

Бактерии не активируют альтернативную систему комплемента. Бруцеллы переносятся в лимфатическую систему и могут там локально размножаться; они также могут размножаться в печени, селезенке, почках, тканях молочной железы или суставах, вызывая как локальную, так и системную инфекцию.

Симптомы бруцеллеза

Больной может жаловаться на:

• головную боль;
• циклическую лихорадку;
• мигрирующие артралгии, миалгии;
• астению;
• анорексию;
• утомляемость;
• недомогание;
• слабость;
• повышенное потоотделение (пот был описан как похожий на плесень или мокрое сено);
• рвоту, диарею, боль в животе;
• невынашивание беременности.

Могут возникнуть респираторные симптомы бруцеллеза, включая кашель, одышку и плеврит; тем не менее, в большинстве случаев рентгенограмма грудной клетки без патологии, хотя возможны очаговые абсцессы, выпоты, гранулемы и абсцессы.

Поражение бруцеллами нервной системы характеризуется наличием неврологических симптомов и развитием синдрома Гийена — Барре. Эти проявления связаны с острым нейробруцеллезом.

Симптомы бруцеллеза часто сохраняются в течение нескольких месяцев, а хронический процесс может длиться годами (Michael A. et al., 2023).

Осложнения бруцеллеза

Если пациент лечится своевременно и надлежащим образом, осложнения возникают редко, хотя возможен рецидив инфекции. Риск развития очаговых осложнений повышается, если длительность симптомов превышает 1 мес до установления диагноза. Наиболее частыми осложнениями бруцеллеза являются:

• эндокардит;
• миокардит;
• перикардит;
• микотические аневризмы аорты и сосудов головного мозга;
• орхит;
• эпидидимоорхит;
• гломерулонефрит;
• пиелонефрит;
• самопроизвольный аборт;
• менингит;
• менингоэнцефалит;
• отек диска зрительного нерва;
• радикулопатия;
• диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
• гемофагоцитарный синдром;
• спондилит;
• сакроилеит;
• артрит;
• остеомиелит;
• бурсит;
• теносиновит;
• гепатит;
• абсцесс печени;
• острый холецистит;
• илеит;
• колит;
• спонтанный перитонит;
• абсцесс спинного мозга, селезенки или щитовидной железы.

Диагностика бруцеллеза

Физикальное обследование

При осмотре пациента могут быть выявлены лимфаденопатия, спленомегалия и гепатомегалия, эндокардит и перикардит. У мужчин может возникать эпидидимоорхит (болезненная, опухшая мошонка с эритемой) в сочетании с бруцеллезом.

Неврологические симптомы варьируют в зависимости от проявления неврологического заболевания. В случае менингита отмечают ригидность затылочных мышц, симптом Кернинга и симптом Брудзинского. Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) или абсцесс головного мозга будут проявляться отеком диска зрительного нерва, параличем черепных нервов и очаговыми неврологическими нарушениями. Менингоэнцефалит может проявляться головной болью, вялостью и нарушением сознания в дополнение к признакам менингизма. Поражение черепных нервов хорошо распознается при параличе преддверно-улиткового, лицевого, глазодвигательного и шестого нервов. Миелит, приводящий к спастичности с оживленными сухожильными рефлексами, клонусом и подошвенными разгибателями, может отмечаться с сенсорным поражением или без него.

Поражение периферической нервной системы с проксимальной полирадикулоневропатией может быть основным признаком. Боль в спине, особенно связанная с сакроилеитом, является важным показателем диагноза. Вялый парапарез с гипотензией и арефлексией может быть основным признаком и может сохраняться в течение нескольких недель без дальнейшего развития заболевания.

При бруцеллезе также возможны поражения кожи: макулопапулезная сыпь, узловатая эритема, абсцессы и панникулит. Офтальмологические проявления могут включать увеит, кератоконъюнктивит, иридоциклит, неврит зрительного нерва и катаракту (Shakir R. et al., 2021).

Лабораторные исследования

Общий анализ крови (ОАК):

• обычно диагностируются нейтропения и анемия;
• возможна тромбоцитопения (вторичная по отношению к гепатоспленомегалии или вследствие иммунной тромбоцитопении);
• повышенная скорость оседания эритроцитов;
• панцитопения может наблюдаться у нескольких пациентов.

Биохимический анализ крови (БАК):

• возможен повышенный уровень С-реактивного белка, лактатдегидрогеназы в плазме крови и щелочной фосфатазы.

Повышение ферментов печени отмечают очень часто (могут отражать тяжесть поражения печени и клинически коррелировать с гепатомегалией).

Серологический анализ крови:

• непрямой твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА). Рекомендовано повторное серологическое исследование, если исходный титр низкий. Титры выше 1:160 в сочетании с соответствующей клинической картиной свидетельствуют о заражении бруцеллезом. Титры выше 1:320 считаются более специфичными, особенно в эндемичных районах;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) — для быстрого выявления и диагностики видов бруцелл в образцах крови человека. Двумя основными генетическими мишенями являются ген бруцеллы BCSP31 и оперон рРНК 16S-23S (Yagupsky P. et al., 2019).

Рентгенография

На рентгенограмме можно выявить:

• симптом Педро Понса (эрозия передневерхнего угла поясничных позвонков);
• эрозию передне-верхней части поясничных позвонков с остеофитозом, связанную со спондилодисцитом, вызванным бруцеллой;
• сужение дискового пространства;
• разрушение кости и склероз (можно увидеть при визуализации у пациентов со спондилитом).

Биопсия

Для подтверждения диагноза у некоторых пациентов может потребоваться биопсия. Чрескожная биопсия печени может потребоваться у пациентов с гранулемами печени для получения образца для диагностики. Анализ биоптатов печени может выявить гранулематозный гепатит и печеночные микроабсцессы.

Лечение бруцеллеза

Целью медикаментозного и хирургического лечения бруцеллеза, согласно клиническим рекомендациям, является как можно более быстрый контроль над заболеванием с целью предотвращения осложнений и рецидивов.

Антибиотикотерапия

Рекомендовано назначать при бруцеллезе доксициклин в сочетании со стрептомицином, рифампицином, гентамицином или триметоприм/сульфаметоксазол для лечения бруцеллеза.

Следует избегать лечения одним антибиотиком, поскольку существует высокая частота рецидивов, когда не применяется комбинированный режим терапии доксициклином в сочетании с рифампицином или гентамицином.

При неосложненных инфекциях доксициклин (100 мг перорально 2 р/сут в течение 6 нед) может быть наиболее подходящей монотерапией; однако частота рецидивов при такой монотерапии приближается к 40%; поэтому обычно добавляют рифампицин (600–900 мг/день — 2 р/сут в течение 6 нед).

При спондилите или сакроилеите обычно рекомендуются доксициклин (100 мг перорально 2 р/сут в течение 2–3 нед) и рифампицин (600–900 мг/сут — 2 р/сут в течение 2–3 нед), если требуется дальнейшее лечение, антибиотикотерапию этими препаратами можно продолжить на 6 нед.

Необходимо также проводить симптоматическое лечение жаропонижающими препаратами и анальгетиками.

Хирургическое вмешательство

Основная роль хирургии у пациентов с бруцеллезом заключается в лечении инфекционного эндокардита (удаление вегетаций, иссечение пораженных внутрисердечных структур и образований) и дренировании гнойных суставных выпотов или параспинальных абсцессов. Некоторым пациентам хирург может рекомендовать замену инфицированных сердечных клапанов, а также лечение аортальных и аортопульмональных фистул. У пациентов со спондилитом рекомендована костная пластика (Michael A. et al., 2023).

Профилактика бруцеллеза

Для предотвращения бруцеллеза рекомендованы:

• пастеризация молока и сыра;
• при путешествии в другие страны избегание употребления всех сырых молочных продуктов;
• избегание употребления непроваренного и недожаренного мяса;
• использование средств индивидуальной защиты (особенно ветеринарам, фермерам, охотникам или работникам скотобойни);
• вакцинация домашних животных;
• постконтактная антибиотикопрофилактика людям с высоким риском (которые имели контакт с больными животными (свиньи, козы, крупный рогатый скот, собаки) или укололись во время проведения вакцинации животному от бруцеллеза) (Shakir R. et al., 2021).