Болезнь Пейрони

Содержание

Болезнь Пейрони — это прогрессирующее и незлокачественное заболевание полового члена (ПЧ), приводящее к аномальному искривлению во время эрекции. Это заболевание было диагностировано в 1561 г. Габриэлем Фаллопием (Gabriele Fallopius) и Андреасом Везалием (Andreas Vesalius), но было названо в честь Франсуа Жиго де ла Пейрони (François Gigot de la Peyronie), личного врача короля Людовика XV и соучредителя Французской королевской академии хирургии, который первым полностью описал это заболевание в 1743 г.

Болезнь Пейрони — приобретенное заболевание соединительной ткани белочной оболочки (tunica albuginea)  пещеристого тела ПЧ, с островками фиброза и образованием бляшек на ПЧ. Они могут препятствовать равномерному расширению цилиндрической белочной оболочки во время эрекции ПЧ, что приводит к искривлению и деформации ПЧ. Причина болезни Пейрони неизвестна, но преобладающая теория заключается в повторной микротравме белочной оболочки во время полового акта с последующим патологическим заживлением (Feyisetan O. et al., 2023).

Помимо сексуальной дисфункции, болезнь Пейрони также оказывает значительное влияние на качество жизни и психологическое благополучие мужчины и его партнерши.

Стадии болезни Пейрони

Болезнь Пейрони дифференцируют на:

• острую (активную) воспалительную стадию — характеризуется переменной болью в ПЧ и прогрессирующей деформацией ПЧ;
• хроническую (стабильную) стадию — характеризуется стабильностью симптомов и разрешением боли.

На сегодня нет четко согласованных критериев, характеризующих переход острой в хроническую фазу заболевания. Согласно результатам исследования болезнь Пейрони считается стабильной, если ее диагностируют в течение не менее 12 мес (Ziegelmann M.J. et al., 2020).

Эпидемиология болезни Пейрони

Распространенность болезни Пейрони 0,3–20,3% в мире. В США — 13%, во Франции — 3,2%. Заболевание можно диагностировать в любом возрасте, хотя чаще его диагностируют у мужчин в возрасте 50–59 лет, средний возраст на момент проявления заболевания составляет 55 лет.

Точное определение распространенности болезни Пейрони является сложной задачей из-за смущения, которое многие пациенты испытывают при его диагностике. Фактическая распространенность болезни намного выше, чем сообщается, и достигает 18% (Sandean D.P. et al., 2024).

Патофизиология болезни Пейрони

Для оценки этиологии и патофизиологии болезни Пейрони необходимо базовое понимание анатомии ПЧ. ПЧ состоит из 2 эректильных тел, пещеристых тел, которые проходят по всей длине ПЧ. Во время эрекции эти камеры наполняются кровью, увеличивая размер и жесткость ПЧ.

Каждое пещеристое тело имеет оболочку из эластичных волокон (белочную оболочку, состоящую из волокон коллагена 1-го типа). Пещеристые тела разделены слиянием белочной оболочки по средней линии, образуя перегородку, которая прикрепляется вентрально и дорсально вдоль ствола ПЧ.

При болезни Пейрони в белочной оболочке пещеристых тел образуется локализованная фиброзная бляшка. Эта неэластичная бляшка изменяет прямой эрегированный ПЧ на более изогнутый вид.

Точный механизм образования бляшек окончательно не установлен. Общепринятая теория заключается в том, что бляшка образуется в результате повреждения ПЧ или микротравмы, особенно у мужчин, которые генетически предрасположены к этому состоянию.

Когда ПЧ сдавливается или сгибается, например во время интенсивной сексуальной активности, силы изгиба приводят к чрезмерному растяжению и к расслоению волокон белочной оболочки в месте прикрепления перегородки.

Эта травма повреждает микрососуды, что приводит к экстравазации крови, отложению фибрина и последующему каскаду воспалительных реакций, включая захват фибрина, экстраваскулярный инфильтрат и накопление белка, повышенную экспрессию цитокинов, инфильтрацию макрофагами и высвобождение эластазы, которая преобразует коллаген в оболочке из типа I в более волокнистый и тип III.

Коитальная травма может привести к дорсальному и вентральному расслоению белочной оболочки, что приводит к отложению фибрина между слоями белочной оболочки и локализованному уплотнению с воспалением. В дальнейшем высвобождаются антифибринолизные и способствующие фиброзу химические факторы, такие как ингибитор активатора плазминогена 1-го типа (plasminogen activator inhibitor type 1 — PAI-1), трансформирующий фактор роста бета 1 (transforming growth factor-beta 1 — TGF-β1), тромбоцитарный фактор роста (platelet-derived growth factor — PDGF), интерлейкин-1 (IL-1) и IL-6.

Наличие экстравазальной крови и клеточных инфильтратов приводит к длительному воспалению, отеку и сенсибилизации нервных окончаний, что может быть источником боли, связанной с острой фазой болезни Пейрони.

Процесс заживления ран замедляется и становится нерегулируемым вследствие длительного воспаления. Усиление продукции фиброзной ткани опосредовано TGF-β1, PAI-1, PDGF, IL-1 и IL-6, что приводит к периваскулярному лимфоцитарному инфильтрату вокруг или внутри белочной оболочки.

Отложение коллагена усиливается длительным воспалением, повышенной миграцией фибробластов в пораженную область и пролиферацией миофибробластов из-за повышенной активности TGF-β1. Пролиферация внеклеточного матрикса вследствие активности TGF-β1 и миофибробластов, а также эффект ингибирования матриксной металлопротеиназы блокируют растворение фибрина и избыточного коллагена, что еще больше усугубляет фиброз. Длительное воспаление активирует ядерный фактор каппа бета (nuclear factor-kappa beta — NF-κB), который высвобождает дополнительные воспалительные цитокины, еще больше продлевая и расширяя воспалительный процесс.

Эти эффекты в совокупности приводят к воспалительному каскаду, который приводит к локализованному фиброзу и образованию бляшек по сравнению с нормальной консолидацией раны. Этот механизм также объясняет, почему болезнь Пейрони развивается после травмы ПЧ, но многие пациенты не помнят истории какой-либо значительной травмы ПЧ.

Кальцификация бляшек происходит из-за повышенной активности TGF-β1, которая усиливает остеогенез и повышает регуляцию плеотрофина, остеогенного фактора роста, который стимулирует активность фибробластов и остеобластов.

Причины болезни Пейрони

Болезнь Пейрони более вероятна у восприимчивых мужчин, которые занимаются активной сексуальной или несексуальной деятельностью, например, определенными видами спорта, что может вызвать микротравмы ПЧ.

Факторы риска болезни Пейрони включают:

• заболевания соединительной ткани — фибропролиферативные заболевания (контрактура Дюпюитрена и подошвенный фасцит). Согласно результатам исследования болезнь Пейрони могут диагностировать с другими системными фиброзными заболеваниями, такими как идиопатический фиброз легких, болезнь Педжета, ретроперитонеальный фиброз, полифиброматоз и системный склероз (склеродермия);
• сахарный диабет — у мужчин с эректильной дисфункцией, вторичной по отношению к сахарному диабету, вероятность развития болезни Пейрони в 4–5 раз выше, чем у населения в целом. Сахарный диабет усугубляет фиброзный процесс, связанный с болезнью Пейрони, ухудшает заживление ран, снижает эластичность белочной оболочки, ухудшает ноцицепцию и увеличивает коллагенизацию соединительной ткани;
• семейный анамнез — согласно результатам исследования могут быть задействованы несколько генов, включая HLA-B7, которые повышают восприимчивость к развитию болезни Пейрони. Эту болезнь отмечают у 4% родственников первой степени родства;
• гипогонадизм — у 74,4% мужчин с гипогонадизмом (определяется по уровню тестостерона в плазме крови <300 нг/дл) диагностировали болезнь Пейрони;
• предшествующая травма ПЧ и урологическая операция — генитальная, промежностная и ятрогенная травма, включая катетеризацию уретры, цистоскопию и трансуретральную операцию, а также повторяющиеся бессимптомные микротравмы от сексуальной активности связаны с повышенным риском развития болезни Пейрони. Согласно результатам исследования у 15,9% пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, диагностировали болезнь Пейрони;
• курение и алкоголь;
• гиперлипидемия;
• артериальная гипертензия;
• эректильная дисфункция — диагностируют у 40% всех пациентов с болезнью Пейрони, особенно у пациентов в возрасте старше 40 лет;
• ожирение;
• психологические нарушения (Sandean D.P. et al., 2024).

Классификация болезни Пейрони

Согласно результатам исследования выявлено 4 различных подтипа болезни Пейрони, которые были классифицированы как классические и неклассические (табл. 1.).

Подтипы искривления ПЧ, не связанные с болезнью Пейрони:

• врожденный (7%) — искривление или деформация ПЧ, возникающие с рождения. Степень искривления ПЧ обычно боковая и <20°;
• созревающий/взрослый (7%) — искривление или деформация ПЧ, которые возникли в период полового созревания или вскоре после него;
• травма-индуцированный (27%) — искривление/деформация ПЧ, возникающее вторично по отношению к основной травме и при отсутствии болезни Пейрони.

Фазы болезни Пейрони:

• активная фаза — состояние ПЧ, при котором искривление или другие физические деформации (например вмятина/песочные часы) активно изменяются;
• стабильная (хроническая) фаза — искривление или другие деформации ПЧ стабильны и не изменяются. Стабильная фаза при классическом подтипе болезни Пейрони: искривление или другие физические деформации ≥3 мес с момента появления первых симптомов; при неклассическом подтипе: искривление или другие физические деформации ≥12 мес с момента появления первых симптомов и отсутствие активных изменений в течение 3 мес; либо отсутствие активных изменений ПЧ в течение 6 мес (Trost L. et al., 2024).

У около 7 из 10 мужчин (70%), которые переходят в хроническую фазу, заболевание остается неизменным и стабильным. У 2 из 10 мужчин (20%) происходит реактивация воспалительной фазы, что приводит к большему развитию бляшек и увеличению искривления ПЧ. У 1 из 10 мужчин (10%) могут диагностировать спонтанное уменьшение искривления ПЧ без лечения. Хотя сама бляшка обычно не исчезает полностью, новая бляшка может развиться на противоположной стороне от исходной, что приводит к выпрямлению ПЧ.

Также существует клиническая система классификации болезни Пейрони и искривления ПЧ. Эта система, называемая классификацией PTNM, охватывает 4 элемента — болезнь Пейрони (P), травма (T), компоненты, не связанные с болезнью Пейрони (N, включая врожденные или связанные с созреванием), и режим (M, относящийся к активной и хронической фазам) (табл. 2).

Симптомы болезни Пейрони

Для болезни Пейрони характерны:

• искривление и укорочение ПЧ;
• неэластичность (жесткость) бляшки на ПЧ (она не может растягиваться, как остальная часть ПЧ во время эрекции);
• болезненная эрекция;
• воспаление под кожей ПЧ, которое развивается в затвердевшую рубцовую ткань;
• толстая полоска твердой ткани на одной или нескольких сторонах ПЧ;
• изгибы ПЧ вверх (вследствие наличия бляшки на верхней части ПЧ), если бляшка на нижней стороне — ПЧ изгибается вниз;
• вдавливание и укорочение ПЧ (в некоторых случаях бляшка развивается центрально);
• боль;
• изгиб ПЧ;
• эмоциональный стресс;
• ограничение половых актов;
• эректильная дисфункция (импотенция) — вследствие бляшки, которая уменьшает приток крови к ПЧ и вследствие потери сексуальной уверенности из-за изменения формы ПЧ.

После развития болезни Пейрони ПЧ изменяется навсегда, однако большинство методов лечения могут ограничить влияние этого состояния на ПЧ.

Диагностика болезни Пейрони

Степень угла искривления ПЧ рекомендовано измерять с помощью фотографий ПЧ, сделанных в 3 положениях во время эрекции.

Тяжесть деформации ПЧ оценивают с помощью модифицированной классификации Келами (Kelami): группа 1-я — деформации ПЧ без искривления; группа 2-я — легкая кривизна ПЧ с углом деформации ≤30° и группа 3-я — умеренная кривизна ПЧ с углом деформации 30–60°.

Субъективная боль пациента во время эрекции оценивается врачом с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ): 0 — отсутствие боли и 10 — максимальная боль.

Для оценки эректильной функции пациенту предлагают использовать опросник Международного индекса эректильной функции (International Index of Erectile Function), который состоит из 15 вопросов. Каждому из 15 вопросов присваивается оценка 0–5, которые исследуют 4 основные области мужской сексуальной функции: эректильную функцию, оргазмическую функцию, сексуальное желание и удовлетворение от полового акта (Allameh F. et al., 2019).

Согласно руководствам Американской урологической ассоциации (American Urological Association — AUA), Канадской урологической ассоциации (Canadian Urological Association — CUA) и Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology — EAU) пациентам с болезнью Пейрони рекомендовано проводить тест интракавернозной инъекции с дуплексным допплеровским сканированием ПЧ или без него перед любым инвазивным вмешательством.

С помощью дуплексного сканирования ПЧ врач может определить кальцификации, проверить сосудистый поток ПЧ и оценить качество эрекции пациента после интракавернозной инъекции.

Для оценки патологии ПЧ, включая болезнь Пейрони, также рекомендовано проводить тонкосрезовую магнитно-резонансную томографию (МРТ) с высоким разрешением T2.

Лечение болезни Пейрони

Консервативное лечение

Пациентам рекомендовано медикаментозное лечение в течение периода не менее 6 мес, но чаще 12 мес, до тех пор, пока болезнь Пейрони не станет стабильной:

• системное лечение:
  • токоферола ацетат — назначают по 200–300 мг/сут;
  • аминобензоат калия — назначают по 20 г/сут в течение 3 мес, некоторые врачи назначают препарат до 12 мес. Это лечение является дорогостоящим и, как правило, плохо переносится;
  • колхицин — назначают в рекомендуемой дозе 0,6–1,2 мг/сут в течение первых 7 дней лечения, затем повышают дозу колхицина до 2,4 мг/сут в виде разделенных доз в течение периода до 3 мес. Применение колхицина уменьшает размер бляшек и выраженность кривизны ПЧ у 50% пациентов;
  • прокарбазин;
  • омега-3 жирные кислоты;
  • тамоксифен — назначают в дозе 20 мг 2 раза в сутки;
  • ацетил-L-карнитин — назначают в дозе 1 г 2 раза в сутки;
• внутриочаговое лечение (введение препаратов в очаг поражения):
  • верапамил — назначают по 10 мг в 10 мл физиологического раствора, необходимо вводить в очаг поражения каждые 14 дней. Согласно результатам исследования у 60% пациентов с болезнью Пейрони диагностировали объективное уменьшение выраженности искривления, у 80% — повышение жесткости дистальнее бляшки и у 71% — повышение сексуальной функции;
  • гиалуроновая кислота — характерно общее уменьшение кривизны на 5–10°;
  • коллагеназа — вводят 0,58 мг латерально, из стороны в сторону, через фиброзную бляшку, где наиболее выражено искривление ПЧ. Каждый цикл терапии включает 2 отдельных сеанса инъекционного лечения, проводимых с интервалом 1–3 дня. Через несколько дней после второй инъекции каждого цикла терапии врач выполняет моделирование ПЧ. Затем пациенту предписывается ежедневно проводить моделирование ПЧ дома в течение следующих 6 нед, после чего он готов к следующему циклу терапии из следующих 2 сеансов инъекций. Пациенту рекомендовано 4 полных цикла терапии, проводимых с интервалом в 6 нед, в течение 24 нед. Инъекции коллагеназы следует применять с осторожностью при дорсальных бляшках и не применять при вентральных поражениях из-за возможности повреждения нижележащих структур. При консервативном лечении рекомендовано 4-недельное половое воздержание после каждого цикла терапии, чтобы свести к минимуму риск травмы ПЧ. Результаты лечения — уменьшение выраженности искривления ПЧ примерно на 15°/34% (исходный угол искривления 30–60°) или на 25,5°/23% (исходный угол 61–90°);
  • интерферон альфа — протокол введения (5·10⁶ ЕД интерферона альфа растворить в 10 мл физиологического раствора и вводить внутриочагово каждые 2 нед в течение 3 мес). Рекомендовано провести 6 процедур. Общее уменьшение выраженности искривления ПЧ составляет 25–30%, размер бляшек уменьшается на 50%, а также уменьшается выраженность боли у пациента;
• экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) — направлена на разрушение кальцинированных бляшек. Согласно результатам исследования у пациентов диагностируют уменьшение тяжести заболевания на 59%, когда пациенту провели 4–10 сеансов ЭУВТ;
• тяговое вытяжение ПЧ. Не существует стандартизированного протокола для тракционной терапии. Однако было предложено проводить тяговое вытяжение ПЧ минимум 30–90 мин в день, в некоторых протоколах — до 8 ч в день. Общая продолжительность терапии — не менее 3 мес;
• устройства для вакуумной эрекции — рекомендовано использовать устройства для вакуумной эрекции в течение 10 мин 2 раза в день.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению — мужчина не может заниматься сексом вследствие болезни Пейрони после неэффективной медикаментозной терапии. Цель хирургического лечения — сделать обе стороны ПЧ равными по размеру. Этого можно добиться либо удлинением более короткой стороны, либо укорочением более длинной стороны. При попытке удлинить более короткую сторону необходимо вставить трансплантат, который может состоять из аутологичной ткани, ткани донора или синтетического материала. Чтобы укоротить более длинную сторону, используется процедура пликации.

Если у пациента с болезнью Пейрони эректильная дисфункция, одним из вариантов лечения является имплантат ПЧ (фаллопротезирование), который должен выпрямить ПЧ и в дальнейшем вызвать эрекцию по требованию. Независимо от хирургической процедуры, на которую соглашается пациент, он должен быть осведомлен обо всех рисках, включая невозможность полного выпрямления ПЧ, эректильную дисфункцию, укорочение ПЧ, сенсорные изменения в ПЧ и иногда прогрессирование заболевания.

Пликация ПЧ

Процедуры укорочения белочной оболочки выполняются на выпуклой стороне ПЧ напротив места наибольшей деформации.

Пликация по Несбиту — иссечение эллиптического горизонтального клина (1 мм в ширину на каждые 10° деформации) белочной оболочки с контралатеральной (вогнутой) стороны ПЧ, противоположной бляшке. Когда этот дефект закрывается, ПЧ выпрямляется.

Техника Яхии — выполнение вертикального разреза в белочной оболочке на контралатеральной стороне поражения и закрытие его поперечно (горизонтально) по методу Хайнеке — Микулича.

Пликация белочной оболочки: процедура заключается в 2 параллельных разрезах (длиной 1–1,5 см), которые делаются поперечно на контралатеральной (обратной) оболочке. Разрезы должны быть не более 1 см друг от друга и достаточно глубокими, чтобы разделить внешние продольные волокна оболочки, не проникая и не повреждая внутренние циркулярные волокна. Поверхностную оболочку между 2 разрезами можно удалить, а дефект закрыть вертикальными матрасными швами.

Кроме того, существуют другие процедуры пенильной пликации — техника Lue или 16-точечная пликация, процедура Джаммусо, Лембергера, 24-точечная процедура, туникапликация Эсседа — Шредера и пеноскротальная пликация.

Возможные осложнения пликации. Дорсальных нейроваскулярных повреждений можно избежать, сделав разрезы белочной оболочки и наложив латеральнее швы с обеих сторон.

Методы пликации показаны мужчинам с хорошей эректильной функцией и адекватной длиной ПЧ, без сужения по типу песочных часов.

Техники, основанные на трансплантатах. Методы пликации ограничены в своей способности выпрямлять сильно изогнутый ПЧ, поскольку пликация вызывает последующее укорочение ПЧ. Кроме того, некоторые клинические состояния, такие как круговая бляшка, вызывающая деформацию в виде песочных часов, не могут быть вылечены с помощью пликации. Поэтому были разработаны процедуры реконструкции на основе трансплантатов для лечения этих более сложных изменений ПЧ.

Аутологичные ткани, используемые для пересадки, включают височную фасцию, влагалищную оболочку, кожу ПЧ и подкожную вену (удовлетворительное выпрямление ПЧ у 96%). Также можно использовать синтетические материалы, такие как Gore-Tex и Dacron.

Протезирование ПЧ (фаллопротезирование)

Протезирование ПЧ — это хирургический метод внедрения протеза из специального материала внутрь ПЧ.

Типы протезов:

• однокомпонентные пластические пенисные импланты — могут быть двух видов: «упругие» (полиуретановые фаллопротезы из специального винила и силикона) и «запоминающие контур» полужесткие пенисные импланты марок «Promedone Tube», «Rigicon»;
• двухкомпонентный надувной протез — это гидравлическая модель фаллопротеза. Во время операции хирург устанавливает в пещеристые тела ПЧ ригидные цилиндры с встроенными в их основания резервуарами, а также устанавливает нагнетающую помпу в мошонку. Помпа и цилиндры соединяются трубками;
• трехкомпонентный надувной протез — состоит из полых силиконовых цилиндров переменной жесткости, которые устанавливаются во время операции в пещеристые тела, и резервуара, устанавливаемого в пространство позади лобка, а также нагнетающей помпы, которая помещается в мошонку. Все три компонента соединены трубками.

Лазерное лечение

При болезни Пейрони пациентам можно проводить лазерную терапию. Протокол лазерной терапии: режим биостимуляции, мощность 0,50 Вт, доза 50 Дж/см², площадь воздействия 1 см², продолжительность воздействия 100 с. Рекомендовано 6 еженедельных сеансов лазерной терапии. Контрольные визиты пациента для обследования через 3 и 9 мес (Allameh F. et al., 2019).

Прогноз болезни Пейрони

Общий прогноз при болезни Пейрони благоприятен через наличие множества вариантов лечения, как консервативных, так и хирургических.

Для многих пациентов консервативные подходы, такие как пероральные препараты, инъекции в пораженные ткани, тракционная терапия и вакуумные эрекционные устройства, могут привести к значительному уменьшению выраженности симптомов, включая искривление и боль.

В более тяжелых случаях хирургические вмешательства, такие как пенильная пликация, трансплантация или имплантация пенильного протеза, эффективны для восстановления функции и уменьшения выраженности деформации.

При таком разнообразии вариантов лечения возможно обеспечить пациентам персонализированный уход, что способствует положительным результатам после проведения терапии для большинства из них, особенно при ранней диагностике и вмешательстве. Однако у пациентов с сахарным диабетом, перенесших операцию по поводу болезни Пейрони, выше вероятность послеоперационной эректильной дисфункции и развития инфекции после имплантации протеза ПЧ (Trost L. et al., 2024).