Київ
Нозологічний довідник лікаря

Болезнь Лайма

Содержание

Болезнь Лайма, также известная как «системный клещевой боррелиоз», или «Лайм-боррелиоз», — инфекционное заболевание, широко распространенное в странах Северного полушария, где находятся природные резервуары микроорганизмов рода Borrelia. Заболеваемость в таких регионах достигает 500 случаев на 100 тыс. человек. Известно как минимум 4 геновида этой спирохеты, патогенные для человека.

Название болезни происходит от г. Лайм в штате Коннектикут, где в 1975 г. зафиксирована необычно высокая заболеваемость ювенильным артритом среди подростков. Эта аномалия привлекла внимание врачей и ученых, способствуя проведению дальнейших исследований. В результате изучения анализов образцов синовиальной жидкости из суставов больных подростков удалось обнаружить спирохету Borrelia burgdorferi, которая оказалась возбудителем заболевания. Кроме причины, также описаны основные клинические проявления, патогенез трансмиссивной инфекции, а также разработаны первоначальные рекомендации по лечению таких пациентов.

С момента начала официальной регистрации болезни Лайма в Украине отмечают стабильное постепенное ежегодное повышение заболеваемости в пределах 5–30%.

Возбудитель болезни Лайма

На сегодняшний день выделено более 20 видов боррелий, из них 4 — с подтвержденной патогенностью для человека, каждый из которых имеет определенную территориальную локализацию и характерные органы мишени:

  • burgdorferi sensu stricto — вызывает болезнь Лайма в Северной Америке. В клинической картине преобладают поражения опорно-двигательного аппарата;
  • garinii — характерен для европейского континента. В структуре причин заболеваемости боррелиозом в Европе этот тип микроорганизма занимает около 15%. B. garinii вызывает преимущественно неврологические расстройства;
  • afzelii — наиболее распространенная причина болезни Лайма в Европе: абсолютное большинство случаев инфекции связано с B. afzelii. Проявляется дерматологическими симптомами;
  • miyamatoi — зафиксированы немногочисленные случаи болезни Лайма, вызванные этим геновидом боррелии. Симптоматика разнообразная, преобладающего поражения какой-либо системы не выявлено.

Болезнь Лайма принадлежит к трансмиссивной группе заболеваний: передача патогенных микроорганизмов рода Borrelia осуществляется кровососущими членистоногими — иксодовыми клещами. В европейских странах, таких как Украина, переносчиками боррелиоза являются лесной клещ (Ixodes ricinus) и луговой клещ (Dermacentor reticulatus), в США и Канаде роль переносчиков играет вид Ixodes dammini. Членистоногие заражаются боррелиями после укусов домашних или диких животных, в организме которых находятся спирохеты. Считается, что более 130 видов мелких млекопитающих и 100 видов птиц могут быть промежуточными хозяевами микроорганизмов рода Borrelia. Попадая в организм переносчика, боррелии остаются активными на протяжении всей жизни членистоногого. Кроме этого, самки передают спирохеты личинкам, повышая общую зараженность клещей (в Украине инфицированность иксодовых клещей достигает 18,6%).

Как происходит заражение человека?

Передача возбудителя боррелиоза осуществляется через укус клеща из семейства Ixodidae. Часто человек не замечает укус, поскольку он проходит безболезненно: слюна членистоногого содержит анестетические вещества. После присасывания клеща в кровоток человека попадает его слюна, в которой находятся боррелии — патогенные микроорганизмы, вызывающие заболевание.

Период активности иксодовых клещей, в течение которого они представляют риск для человека, начинается в мае и продолжается до сентября, когда деревья и кустарники обильно покрыты листвой, а на земле растет трава. Клещи способны попадать с растительности на одежду человека, затем перебираться на открытые участки кожи. В зонах, где преобладает Ixodes ricinus, случаи заболеваний регистрируют даже осенью, в сентябре–октябре.

Кроме традиционного пути передачи через укус кровососущих членистоногих, заражение может происходить:

  • при механическом контакте — описывали случаи, когда при снятии клеща с животного (например собаки), паразита случайно раздавливали, при этом его слюна и содержимое кишечника попадали в микроповреждения на поверхности кожи. Опасность также представляет попадание биологических жидкостей паразита на конъюнктиву глаз или слизистую оболочку ротовой полости;
  • алиментарным путем — при употреблении сырого козьего молока или молочных продуктов без термической обработки.

Стоит отметить, что больной безопасен для окружающих, так как передачи возбудителя от человека к человеку не выявлено.

Патогенез болезни Лайма

После укуса инфицированного иксодового клеща патогенные микроорганизмы рода Borrelia попадают в лимфу и кровь человека. Гематогенным и лимфогенным путями они попадают в различные внутренние органы, нервные волокна, лимфатические узлы, соединительную ткань суставов. По нервным волокнам они способны передвигаться от периферии к центру, проникая в головной и спинной мозг.

По мере распространения в организме часть боррелий погибает, выделяя эндотоксин. Этот эндотоксин активирует иммунною систему: образуются циркулирующие иммунные комплексы, которые способны повреждать собственные ткани. В местах повреждения формируются воспалительные инфильтраты. Наиболее чувствительные органы:

  • головной мозг и периферические нервные ганглии;
  • хрящевая ткань суставов;
  • кожа и подкожно-жировая клетчатка;
  • селезенка.

В процессе жизнедеятельности боррелии продуцируют липополисахариды. Эти макромолекулы активизируют выработку цитокина — интерлейкина-1. Цитокины провоцируют развитие воспалительного процесса в суставах, что заканчивается артритом, деструкцией костной и хрящевой ткани. Также могут повреждаться роговица глаз.

Возбудители болезни Лайма способны проникать в клетки различных тканей, что делает их недостижимыми для иммунной системы. Они могут долго сохраняться в организме человека (до 10 лет). Наиболее вероятная их локализация — клетки лимфатической системы.

Клинические проявления болезни Лайма

Симптомы болезни Лайма появляются после инкубационного периода продолжительностью 2–50 дней. В редких случаях он пролонгируется на несколько месяцев или даже лет. Течение болезни стадийное, поражаются ткани опорно-двигательного аппарата, нервной системы, сердца.

Детальная клиническая картина заболевания представлена в таблице.

Таблица. Симптомы болезни Лайма в зависимости от стадии инфекции.
Стадия Клинические признаки
I (острая) Продолжительность I стадии в большинстве случаев составляет около 30 дней. 1/3 пациентов не отмечают каких-либо изменений в организме, у них инфекция протекает бессимптомно. У остальных 70% больных появляются симптомы интоксикации:

  • повышенная температура тела;
  • головная боль;
  • миалгия;
  • общая слабость;
  • постоянная сонливость даже в дневное время.

Одним из ключевых признаков острой стадии является мигрирующая эритема. Она формируется в месте укуса клеща. Эритема выглядит как ярко-красное пятно, которое имеет более выраженный наружный ободок. Пятно постепенно увеличивается в диаметре. У некоторых пациентов в месте укуса могут развиваться другие элементы сыпи в виде точек, колец, крапивницы.

На фоне интоксикационного синдрома возникают признаки, указывающие на поражение головного мозга. К неврологическим проявлениям болезни Лайма на этой стадии принадлежат:

  • интенсивная головная боль;
  • приступы тошноты и рвоты;
  • дискомфорт от яркого света;
  • повышенная чувствительность кожи;
  • симптомы, характерные для раздражения мозговых оболочек.

В редких случаях острая стадия начинается с безжелтушного гепатита. Больные жалуются на потерю аппетита, боль или дискомфорт в правом подреберье. Лабораторно определяется повышение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в плазме крови.

Заболевание на I стадии хорошо поддается лечению: при своевременном начале антибиотикотерапии вероятность полного выздоровления составляет 80%.
II стадия В конце 1-го месяца болезни происходит условный переход на II стадию, для которой характерно повреждение нервной ткани и сердца. Ее продолжительность достигает 6 мес. Неврологические нарушения включают в себя различную патологию:

  • серозный менингит;
  • периферические нейропатии, которые проявляются чувством онемения конечностей, утратой чувствительности в отдельных участках рук и ног и т.д.;
  • поражение корешков спинномозговых нервов и др.

У пациентов с болезнью Лайма часто диагностируют проявления менингита в сочетании с парезами черепных нервов и радикулопатией. Такой симптомокомплекс называется «лимфоцитарным менингорадикулоневритом Банноварта». Без соответствующего лечения неврологические расстройства могут продолжаться до нескольких месяцев.

В крайне редких случаях болезнь Лайма протекает в форме менингоэнцефалита — воспаления оболочек и вещества головного мозга.

На II стадии болезни Лайма выявляют характерные кардиологические симптомы:

  • чувство сердцебиения;
  • одышка при незначительной нагрузке или в покое;
  • боль за грудиной.

Воспалительный процесс может стать причиной преходящих нарушений проводимости. Наиболее часто диагностируют атриовентрикулярную блокаду. Также возможно поражение серозной оболочки сердца и миокарда.

К дерматологическим проявлениям болезни Лайма относится:

  • капиллярит — воспаление стенок мелких кровеносных сосудов капиллярного типа;
  • сыпь;
  • лимфоцитома в виде одиночного узла ярко-малиновый цвета, слегка болезненного при пальпации. Локализуется на коже лица, половых органов, паховой области.

Мигрирующая эритема в месте укуса клеща и одиночная лимфоцитома кожи являются наиболее специфичными дерматологическими признаками боррелиоза.

Поражения опорно-двигательного аппарата проявляются в виде артритов крупных суставов. Из жалоб можно выделить:

  • боль в пораженном суставе;
  • ограничение подвижности;
  • локальное повышение температуры тела над суставом;
  • отечность.
III стадия (хроническая) III стадия боррелиоза свидетельствует о хронизации инфекционного процесса. Она начинается через 6–24 мес от появления первых симптомов заболевания. Для нее характерен:

  • хронический воспалительный процесс в суставах;
  • атрофический акродерматит — реакция кожи на токсические вещества, выделяемые спирохетами. Акродерматит чаще всего локализован на нижних конечностях. Клинически проявляется темно-бурыми пятнами на тонкой и атрофичной коже. Со временем эти пятна утолщаются и уплотняются, возникает дерматосклероз. Атрофический акродерматит может озлокачествляться;
  • долгосрочные неврологические симптомы.

Поражение суставов протекает в 3 формах:

  • мигрирующие артралгии — диагностируют у около 1/2 пациентов с III стадией болезни Лайма. Боль в суставе почти всегда сочетается с миалгиями. Наиболее интенсивный болевой синдром отмечают в мышцах шеи. Мигрирующие артралгии длительны, сопровождаются общей слабостью, усталостью и головной болью. Они проходят внезапно, часто без лекарственной терапии;
  • доброкачественный рецидивирующий артрит — преимущественно поражаются коленные, реже другие крупные суставы. В большинстве случаев диагностируют моноартрит, хотя описаны случаи воспаления 3 суставов. В клинической картине чередуются рецидивы, длительностью 1–2 нед и периоды ремиссии, продолжительность которых может достигать нескольких месяцев. Постепенно количество и продолжительность рецидивов уменьшается, через 4–5 лет наступает стойкая ремиссия;
  • хронический прогрессирующий артрит — поражает 3 и более сустава. Течение артрита злокачественное — происходит постепенная эрозия хрящевой и костной ткани. Часто в патологический процесс вовлекаются окружающие структуры, что приводит к осложнениям (бурситам, лигаментитам и другим патологиям опорно-двигательного аппарата). В некоторых случаях хронический прогрессирующий артрит сочетается с паннусом (воспалением роговицы глаза).

Хронический боррелиоз сопровождается разнообразными неврологическими осложнениями.

Для хронического энцефаломиелита характерна:

  • постоянная головная боль;
  • усталость от минимальных нагрузок;
  • головокружение;
  • тошнота;
  • периодические приступы неукротимой рвоты;
  • судороги;
  • визуальные, слуховые галлюцинации;
  • снижение  запоминания информации, концентрации внимания;
  • афазия;
  • нарушение координации движений.

Спастический парапарез — еще одно распространенное осложнение запущенной болезни Лайма. Проявления этой патологии:

  • повышенный мышечный тонус в различных частях тела;
  • неконтролируемые патологические рефлексы и движения.

Хроническая аксональная полирадикулопатия проявляется:

  • слабостью мышц в дистальных частях конечностей (кистей и стоп);
  • снижением или полным отсутствием сухожильных рефлексов;
  • нарушением чувствительности в дистальных отделах рук и ног (по типу «носков» и «перчаток»);
  • в случае выраженной слабости мышц ног нарушается походка.

Хронический воспалительный процесс также может поражать сердечную мышцу, вызывая нарушения кровообращения, приступы сердцебиения и гипотензию.

Диагностика болезни Лайма

В некоторых случаях окончательный диагноз при системном клещевом боррелиозе поставить сложно: клиническая картина может быть стертой, больной может не помнить о том, что снимал клеща с кожных покровов. Критерии, которые помогут врачу в диагностике инфекции:

  • появление мигрирующей эритемы в месте укуса;
  • симптомы поражения кожи, суставов, сердца и нервной ткани;
  • лабораторные признаки болезни Лайма.

Лабораторная диагностика болезни Лайма

В диагностике болезни Лайма ключевую роль играют лабораторные методы. Наиболее точным считается 2-этапное исследование, которое включает:

  • на 1-м этапе проводят первичный скрининг с помощью иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) или реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ). Исследования используют для выявления антител к боррелиям. При ИФА антигены маркируются флюоресцентными красителями и в случае наличия антител в образце возникает светящийся комплекс. В РНИФ для выделения антител используется непрямой метод, что делает его менее чувствительным по сравнению с ИФА. При отрицательных результатах и сохранении симптоматики выполняют повторный ИФА через 14–28 дней. Стоит помнить, что для выработки антител в ответ на инфицирование спирохетами должно пройти 2–6 нед, поэтому эти серологические методы неэффективны для ранней диагностики боррелиоза.
  • 2-й этап лабораторной диагностики — иммуноблот — анализ конкретных антигенов боррелий с использованием иммуноблот-полос. Выявление 3 специфических белков для IgM и 5 для IgG свидетельствует о болезни Лайма.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) является перспективным подходом для выявления ДНК боррелий в различных биологических образцах. С помощью ПЦР можно исследовать клещей, кожные биоптаты, кровь, мочу, цереброспинальную и синовиальную жидкости и др. Однако ПЦР имеет недостаток — относительно низкую чувствительность на ранних стадиях инфекции, поскольку количество боррелий в организме в это время невелико. Тем не менее ПЦР является важным методом лабораторной диагностики боррелиоза, позволяющим обнаружить ДНК возбудителя. Для повышения эффективности методики необходимо совершенствование протоколов пробоподготовки и амплификации, а также использование наиболее чувствительных тест-систем.

Как лечить болезнь Лайма?

Ключевое направление лечения пациентов с болезнью Лайма — применение антибиотиков, к которым чувствительны спирохеты. Схема терапии варьирует в зависимости от стадии заболевания и клинических проявлений. В перечень рекомендуемых препаратов для лечения болезни Лайма входит:

  • тетрациклин — применяют в терапии пациентов на ранних стадиях развития инфекции. Рекомендованная суточная доза — 1000–1500 мг, препарат принимают per os. Длительность курса лечения составляет 10–14 дней;
  • доксициклин — антибиотик следует принимать внутрь по 100 мг 2 раза в сут на протяжении 10 дней;
  • амоксициллин — часто применяется в педиатрической практике для лечения детей с боррелиозом. Дозу препарата рассчитывают в зависимости от массы ребенка. Рекомендовано 30–40 мг/кг 3 раза в сут при приеме внутрь или 50–100 мг/кг массы тела при парентеральном введении;
  • препараты цефалоспоринового ряда (цефтриаксон) — применяют при боррелиозе с признаками поражения нервной системы, кардиальными и суставными симптомами. Цефтриаксон предназначен для внутривенного введения по 100 мг/кг массы тела/сут на протяжении 14 дней;
  • эритромицин — на ранних стадиях болезни при непереносимости других антибактериальных средств применяют эритромицин. Длительность курса достигает 30 дней, доза составляет 400–600 мг 4 раза в сут.

В некоторых случаях проведение одного курса антибиотикотерапии для лечения болезни Лайма недостаточно. Отсутствие терапевтического эффекта в большинстве случаев обусловлено либо коротким предыдущим курсом, либо недостаточно эффективной концентрацией антибиотика в местах персистенции спирохет. При повторном курсе этиотропной терапии смена антибиотика не является обоснованной, так как боррелии не приобретают устойчивости к антибиотику, который применяли ранее.

Последствия болезни Лайма

Боррелиоз может иметь серьезные последствия в виде тяжелых неврологических нарушений. Они проявляются разнообразными клиническими симптомами, существенно ограничивая обычную активность человека:

  • парезы и параличи конечностей;
  • нарушения речи;
  • расстройства координации и движений.

Одними из наиболее тревожных последствий боррелиоза являются нарушение памяти и интеллектуальных функций. Возможны психические расстройства, которые существенно влияют на социализацию человека.

Профилактика болезни Лайма

Учитывая, чем является болезнь Лайма и какое значение имеют иксодовые клещи для инфицирования, основные профилактические мероприятия направлены на предупреждение попадания членистоногих на кожу. Основные рекомендации по персональной профилактике представлены ниже:

  • использование репеллентов — регулярная обработка кожных покровов и/или одежды (в зависимости от информации по применению средства) репеллентами отпугивает клещей. Обычно рекомендуются репелленты, содержащие перметрин или пикаридин;
  • подходящая одежда — ношение одежды с длинными рукавами, брюк и плотной обуви, особенно при прогулках в лесах или травянистых зонах, снижает риск укусов клещей;
  • проверка на наличие клещей — после прогулок важно тщательно проверять кожу, волосы и одежду, чтобы выявить и удалить клещей до их присасывания. Если клещ все-таки присосался к коже, его следует аккуратно удалить остроконечным пинцетом как можно быстрее, так как длительность прикрепления является ключевым предиктором последующего развития боррелиоза;
  • использование специальных средств для животных — для домашних животных, особенно в районах с высоким риском развития боррелиоза, применение специальных средств против клещей снижает риск передачи инфекции и заражения человека.

Общественная профилактика включает обработку территорий акарицидами, управление ландшафтом, контроль за популяциями клещей-переносчиков.

Специфическая профилактика инфекции на данный момент находится в процессе разработки.

Прогноз болезни Лайма

Прогноз заболевания варьирует в зависимости от стадии заболевания, своевременности диагностики и начала лечения, индивидуальных особенностей пациента. В целом:

  • при своевременном начале лечения на ранней стадии болезни Лайма, когда симптомы только начинают проявляться, прогноз обычно благоприятный. Антибиотикотерапия позволяет добиться полного излечения;
  • при хронизации инфекционного процесса прогноз менее благоприятный. У больных развиваются многочисленные осложнения;
  • на прогноз влияют индивидуальные факторы (возраст пациента, наличие сопутствующей хронической патологии, непереносимость антибиотиков и др.).
ГоловнаКошикОбране