Термин «бартонеллез» объединяет группу бактериальных инфекций, вызываемых патогенными микроорганизмами рода Bartonella. Этот род объединяет различные виды факультативно-внутриклеточных грамотрицательных бактерий, для которых характерно паразитирование в эритроцитах и эндотелиальных клетках млекопитающих.

Достоверно удалось установить роль 9 видов бартонелл в развитии различных заболеваний человека. Наиболее широко распространены 3 инфекции:

• болезнь кошачьих царапин (фелиноз, доброкачественный лимфоретикулез) — возбудитель — Bartonella henselae. Передается человеку от кошек при укусах и царапинах;
• болезнь Карриона — возбудителем которой является B. bacilliformis. Это природно-очаговая инфекция в Южной Америке;
• окопная (траншейная) лихорадка — причина заболевания — B. quintana. Ранее развивалась в основном в периоды военных конфликтов.

Сведения о возбудителе

Возбудители бартонеллеза — бактерии рода Bartonella. Они относятся к внутриклеточным паразитам. Род постоянно пополняется новыми видами и в настоящее время насчитывает около 45 представителей. Они были выделены из плазмы крови и тканей инфицированных пациентов, а также из вшей, блох, клещей, комаров, домашних и диких животных.

Название Bartonella дано в честь перуанского микробиолога Альберто Бартона, который в 1905 г. первым выявил эти микроорганизмы в эритроцитах больных лихорадкой Оройя.

Морфологические свойства бартонелл представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные свойства возбудителей бартонеллеза

Эпидемиология

Наиболее распространенная форма бартонеллеза — болезнь кошачьей царапины. По данным, опубликованным в американском журнале «Antimicrobial Agents and Chemotherapy», ее соотношение с другими формами инфекции составляет около 6:1.

Болезнь кошачьей царапины

Основными переносчиками возбудителя (B. henselae) являются блохи семейства кошачьих. В развитых странах зафиксирована высокая частота бактериемии среди популяций домашних кошек — до 68,1%. Уровень инфицированности кошек в семьях, где были зарегистрированы случаи болезни кошачьей царапины, достигает 89%.

Заболевания, вызванные B. henselae, регистрируются повсеместно, в основном в виде спорадических случаев. Наиболее часто этой формой бартонеллеза болеют дети и подростки. Больной человек обычно не представляет угрозы заражения окружающих, поскольку источником инфекции служат кошки и их эктопаразиты. Риск заражения возникает только при прямом контакте с ними.

Окопная лихорадка

Эпидемиологические особенности окопной лихорадки:

• источник — больной человек во время бактериемии или бактерионоситель;
• основной механизм передачи — трансмиссивный;
• переносчики quintana — платяные вши (Pediculus humanus corporis). Эти кровососущие насекомые широко распространены в коллективах при скученности и снижении уровня гигиены (военное время, лагеря беженцев);
• заражение происходит при укусах инфицированных вшей или при расчесывании мест их укусов с внесением бартонелл в раны на коже;
• фиксируют сезонный рост заболеваемости поздней осенью и зимой.

Болезнь Карриона

Болезнь Карриона эндемична для горных районов Перу, Эквадора и Колумбии. Возбудитель — Bartonella bacilliformis. Эпидемиологические особенности:

• природные очаги в высокогорных долинах Южной Америки;
• возможны сезонные эпидемии во время дождей;
• источник инфекции — больной человек (в фазе лихорадки Оройя) и инфицированные мелкие млекопитающие (мышевидные грызуны);
• переносчики — москиты рода Lutzomyia. Заражение происходит при укусах инфицированных самок москитов во время кровососания;
• восприимчивость людей высокая, болеют преимущественно сельские жители, реже — путешественники и туристы.

Факторы риска

Факторы, повышающие вероятность заражения и развития бартонеллеза у человека:

• ослабление иммунитета — иммунокомпрометированные лица более подвержены развитию инфекции и ее тяжелому течению. К группе риска относят пациентов после трансплантации органов, получающие иммунодепрессанты для профилактики отторжения трансплантата, больные онкологическими заболеваниями, проходящие курсы химиотерапии или лучевой терапии, с ВИЧ-инфекцией и сниженным уровнем CD4 лимфоцитов;
• неблагоприятная экологическая обстановка — в регионах с повышенным загрязнением окружающей среды, в местах стихийных бедствий и военных конфликтов ухудшаются санитарно-гигиенические условия, что вызывает распространение инфекционных заболеваний;
• миграционные процессы — перемещения большого количества людей из одного региона в другой. Особую опасность представляют нелегальные мигранты, не проходящие медицинский контроль;
• антисанитарные условия — в экономически отсталых странах с плохими жилищными условиями и низким уровнем медицинского обслуживания риск развития инфекционных заболеваний значительно выше;
• широкое распространение Bartonella по всему миру — зафиксировано более чем 45 различных видов бактерий в разных странах на всех континентах, за исключением Антарктиды.

Патогенез

Механизм развития патологического процесса, вызванного бартонеллами, изучен недостаточно. Известно, что ключевую роль в патогенезе играет способность бактерий проникать в эритроциты. Прикрепление патогенных микроорганизмов к поверхности эритроцита происходит с помощью жгутиков — подвижных нитей на поверхности бактериальной клетки. Затем бартонеллы как бы «ввинчиваются» в мембрану эритроцита и оказываются внутри него.

После инфицирования в месте входных ворот (поврежденный участок кожи или слизистой оболочки, через который произошло заражение) обычно не отмечают каких-либо специфических воспалительных изменений, указывающих на наличие возбудителя. Исключение составляет болезнь кошачьей царапины, при которой может развиваться локальный воспалительный процесс.

После проникновения в организм бартонеллы адгезируются к поверхности эндотелиоцитов и эритроцитов — основных мишеней для этих патогенных микроорганизмов в организме человека. Развиваются скопления бактерий, которые называются «кластеры». Они вызывают развитие воспалительного процесса и других патологических изменений:

• в сосудах микроциркуляторного русла — это звено сосудистой системы наиболее уязвимо для бартонелл. В результате поражения эндотелия сосудов происходит неконтролируемая пролиферация с развитием сосудистых опухолей — ангиоматоза. При вовлечении в процесс лимфатических сосудов и узлов формируются стойкие лимфаденопатии;
• на створках клапанов сердца — развиваются крупные бородавчатые разрастания (вегетации) из тромбоцитов и фибрина, могут развиваться перфорации клапанов. В удаленных во время операции тканях выявляют большое количество внеклеточно расположенных бартонелл и локальную воспалительную инфильтрацию;
• в эритроцитах — вследствие массивной и стремительной инвазии этих бактерий в клетки крови развивается тяжелая форма гемолитического криза. По данным исследований, у больных лихорадкой Оройя (одной из форм бартонеллеза) в инфекционный процесс может быть вовлечено от 40–50% до 90% всех циркулирующих эритроцитов. Происходит их массовое разрушение и резкое падения уровня гемоглобина;
• в костном мозге — некоторые виды бартонелл (В. quintana и В. bacilliformis) тропны к гемопоэтической ткани костного мозга. Ее поражение проявляется характерными гематологическими нарушениями.

Из первичного очага распространение (диссеминация) патогенных микроорганизмов по организму происходит 2 путями:

• лимфогенным — через лимфатические сосуды и лимфоузлы, что обусловливает развитие регионарного лимфаденита (увеличению близлежащих лимфоузлов);
• гематогенным — с током крови. Бартонеллы, находящиеся внутри эритроцитов, разносятся по всему организму, определяя развитие системных проявлений инфекции.

В ответ на развившуюся инфекцию у больного бартонеллезом запускаются защитные механизмы: постепенно нарастает уровень антител к возбудителю заболевания, происходит выздоровление и формирование стойкого иммунитета. Однако у пациентов с иммунодефицитом могут развиваться хронические формы болезни, сопровождающиеся длительной бактериемией. Несмотря на многомесячное введение антибактериальных препаратов, полной элиминации патогенных микроорганизмов добиться не удается. Это обусловлено внутриклеточным расположением бартонелл в сформированных очагах воспалительных инфильтратов. Находясь внутри клеток организма, часть бактерий оказывается недоступной для действия антибиотиков и способна персистировать длительное время, поддерживая хроническое течение инфекции.

Клиническая картина

Клинические симптомы бартонеллеза у человека отличаются исключительным многообразием. Инфекция может протекать как в виде легких локализованных форм (болезнь кошачьей царапины с регионарным лимфаденитом), так и с более тяжелыми генерализованными проявлениями. Наиболее опасна острая форма болезни Карриона — лихорадка Оройя. Ранее летальность достигала 40%, а в некоторых вспышках — до 90%.

Подробная информация о характерных клинических проявлениях наиболее распространенных форм инфекции представлена в табл. 2.

Таблица 2. Клинические симптомы различных форм бартонеллеза

Диагностика

Диагностика бартонеллеза базируется на комплексном подходе с использованием серологических, микробиологических и молекулярно-генетических методов.

Серологическая диагностика

Наиболее широко применяют реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) с антигенами различных видов бартонелл. С помощью этой реакции возможно выявить специфические антитела к антигенам возбудителя. Серологическая диагностика заболевания наиболее информативна после 7-го дня от начала развития патологии с повторным анализом крови на бартонеллез через 10–14 дней.

Молекулярно-генетическая диагностика

Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) можно использовать в качестве скринингового метода. Метод позволяет идентифицировать ДНК патологических микроорганизмов в образцах плазмы крови, ликвора, биоптатах тканей или изолятах клеточных культур.

Для амплификации специфичных для Bartonella последовательностей ДНК чаще всего используют праймеры из межгенной спейсерной области, уникальной для бартонелл. Также детекция бактерий проводится по праймерам к генам:

• цитратсинтазы;
• бета-субъединицы РНК-полимеразы;
• белка теплового шока.

Преимуществом ПЦР является ее высокая чувствительность — молекулярно-генетический анализ на бартонеллез позволяет выявить всего несколько копий генетического материала возбудителя в анализируемом образце. Он дает возможность генотипирования выделенных штаммов Bartonella.

Микробиологические исследования

Микробиологическая диагностика включает выделение и идентификацию культур возбудителя из клинического материала. Стоит отметить, что бактерии рода Bartonella являются трудно культивируемыми микроорганизмами. Для их выделения используют обогащенные среды с добавлением эритроцитов и ростовых факторов. Посевы инкубируют в течение 2–6 нед в атмосфере с повышенным содержанием CO₂. Несмотря на трудоемкость, культуральный метод позволяет получить изолят для дальнейшего изучения свойств возбудителя.

Лечение бартонеллеза

Учитывая потенциально тяжелое течение бартонеллеза у человека, для этиотропного лечения широко применяют антибактериальные препараты с высокой активностью в отношении Bartonella spp. Особенно важен оптимальный объем фармакотерапии на начальных стадиях заболевания, что позволит снизить риск развития опасных бактериальных осложнений и хронизации процесса.

Для терапии различных форм бартонеллеза применяют:

• макролиды — противомикробное действие препаратов основано на подавлении синтеза белка в бактериальной клетке (связываются с 50S субъединицей рибосом, блокируя транслокацию пептидил-тРНК и препятствуя дальнейшему росту полипептидной цепи). Молекулы действующего вещества способны проникать внутрь клетки и накапливаться там в высоких концентрациях. Рекомендуют эритромицин в дозе 500–1000 мг 4 раза в сутки перорально в течение 2–4 нед. Альтернативой может служить азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки, длительность курса определяет врач;
• тетрациклины — механизм противомикробного действия тетрациклинов основан на связывании с 30S субъединицей рибосом бактерий и блокировании доставки аминоацил-тРНК к акцепторному участку. Это препятствует удлинению пептидной цепи на рибосоме и синтезу белка, необходимого для жизнедеятельности микроорганизма. Благодаря липофильности тетрациклины способны проникать через клеточные мембраны, что определяет эффективность данной группы против внутриклеточно расположенных возбудителей. Доксициклин проникает через гематоэнцефалический барьер и создает терапевтические концентрации в центральной нервной системе, что крайне важно при поражении головного мозга. Его назначают по 200–800 мг/сут, продолжительность курса зависит от формы инфекции;
• фторхинолоны — ингибируют бактериальные топоизомеразы — ферменты, участвующие в процессах суперспирализации и репликации ДНК микроорганизмов. Наиболее активны по отношению к бартонеллам ципрофлоксацин в дозе 1000 мг/сут и норфлоксацин 800 мг/сут внутрь.

Для лечения бартонеллезного эндокардита необходима длительная (не менее 4–6 мес) антибактериальная терапия в сочетании с хирургической коррекцией. Только консервативное лечение малоэффективно из-за сложности эрадикации возбудителя в пораженных клапанах.

Возможные осложнения

Наиболее частым осложнением острой фазы бартонеллеза является тромбоцитопеническая пурпура. Патология обусловлена иммунной деструкцией тромбоцитов, клинически проявляется небольшими кровоизлияниями в коже и слизистых оболочках. Среди более редких осложнений можно выделить такие, как:

• атипичная пневмония, вызванная прямым повреждением легочной ткани бартонеллами;
• абсцедирование селезенки при генерализованной бартонеллезной инфекции;
• инфекционный миокардит — при воспалении миокарда нарушается сердечный ритм, снижается сократительная способность сердечной мышцы, происходит дилатация полостей сердца. Клинически осложнение проявляется одышкой, слабостью, болью в грудной клетке, на электрокардиограмме (ЭКГ) регистрируют нарушения реполяризации;
• инфекционный эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца и клапанного аппарата с формированием вегетаций. Патологический процесс чаще вовлекает аортальный и митральный клапаны. Значительно повышается риск развития эмболий, сердечной недостаточности и летального исхода;
• бактериальная аневризма сосудов — локальное расширение и истончение стенки с формированием мешотчатых выпячиваний. Чаще поражает сосуды головного мозга, почек и печени. Разрыв аневризмы крайне опасен ввиду риска развития массивного кровотечения;
• серозный лимфоцитарный менингит с доброкачественным течением — осложнение сопровождается головной болью, тошнотой, повышением интракраниального давления, лихорадкой. Характерный симптом — ригидность затылочных мышц;
• гнойный/гранулематозный менингоэнцефалит — поражается вещество мозга с развитием очаговых неврологических симптомов. Заболевание может рецидивировать и продолжаться месяцами;
• энцефалопатии с когнитивными и нейропсихическими расстройствами, судорожным синдромом;
• поражения периферической нервной системы с развитием моно- и полиневритов черепных и спинномозговых нервов, радикулоневритов, вегетативных полинейропатий.

Профилактика бартонеллеза

Профилактика базируется на предотвращении заражения от источников инфекции — животных и их эктопаразитов.

Для профилактики болезни кошачьей царапины:

• важно исключить возможность контакта человека с безнадзорными кошками;
• регулярно обрабатывать домашних питомцев от блох;
• при выявлении царапин или укусов кошки следует немедленно промыть рану водой с мылом и обработать антисептиком, затем — обратиться к врачу.

Профилактика окопной лихорадки направлена на предотвращение контакта с вшами и их укусов. Для этого применяют санобработку, дезинсекцию и дератизацию мест обитания бездомных, лагерей беженцев, других мест скопления людей с низкой гигиенической культурой.

Профилактические мероприятия болезни Карриона в эндемичных районах включают борьбу с переносчиками — москитами рода Lutzomyia. Проводят обработку помещений инсектицидами, используют защитную одежду и репелленты. Важно избегать мест высокой плотности насекомых.

Прогноз

Прогноз при болезни кошачьей царапины в целом благоприятный. У 80% пациентов заболевание протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением в течение 2–4 мес. Однако у 20% больных развивается генерализованная инфекция с лихорадкой, гепатоспленомегалией, поражением ЦНС. У 5% пациентов формируется хроническая форма болезни с длительным персистированием бактерий в организме.

При окопной лихорадке отмечают более тяжелое течение. При отсутствии лечения летальность высокая. Прогноз зависит от своевременного назначения антибиотикотерапии. Полное выздоровление наступает у 80% заболевших. У остальных развивается хронический рецидивирующий бартонеллез.

Наиболее неблагоприятный прогноз при острой форме болезни Карриона. Без терапии летальность достигает 40–90% от общего количества случаев. Основная опасность — развитие тяжелой гемолитической анемии, бактериального эндокардита. После перенесенного заболевания сохраняется риск развития рецидивов в течение нескольких лет.