Заворот кишок

Содержание

Заворот кишок — це гостре хірургічне захворювання, що характеризується обертанням сегмента кишечнику навколо своєї осі або навколо осі брижі з обструкцією просвіту органа та порушенням кровопостачання залученого сегмента. Ступінь повороту варіює в діапазоні 180–360°, визначаючи ступінь тяжкості клінічної картини і прогноз патології.

Історичні відомості

Перші описи клінічної картини патологічного стану згадуються ще в давньоєгипетських медичних папірусах Еберса (XVI ст. до н.е.). Гіппократ також згадував про нього, описуючи його як «ілеус», хоча диференціації між різними видами непрохідності кишечнику на той час не проводилося.

У середні віки Авіценна у своїй праці «Канон лікарської науки» виділяв «заворот кишок» як окрему нозологічну форму та пропонував власні методи лікування хворого (спеціальні дієтичні рекомендації, фізіотерапевтичні прийоми).

Перший детальний науковий опис патології був представлений у 1836 р. Карлом фон Рокитанським, який позначив основні патоморфологічні зміни в органі. Хірургічне лікування захворювання активно розроблялося наприкінці XIX — початку XX ст. Піонером у цій галузі став хірург Н.І. Пирогов, який описав техніку оперативного втручання.

Із впровадженням сучасних методів візуалізації (комп’ютерної (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ)) діагностика патології вийшла на якісно новий рівень, що дозволило значно підвищити результати терапії.

Епідеміологія

Заворот кишок становить близько 2–6% від усіх випадків кишкової непрохідності у дорослих. Його частота значно варіює залежно від географічного регіону, віку пацієнтів та ураженого відділу кишечнику:

• сигмовидний — найпоширеніша локалізація патології. Фіксується переважно у країнах Африки, Індії, Близького Сходу та деяких регіонах Південної Америки, що пов’язують із особливостями дієти (високий вміст рослинної клітковини). У інших країнах патологію виявляють рідше. Портрет пацієнта — особа похилого віку з хронічними запорами та супутніми неврологічними захворюваннями;
• тонкий — виникає у дітей, підлітків. У педіатричній практиці часто діагностують заворот кишок цієї локалізації у немовлят, пов’язаний із вродженими аномаліями розвитку кишечнику;
• сліпий — відносно рідкісна патологія, більш характерна для осіб середньої вікової групи (30–60 років) та пов’язана з аномаліями фіксації вищезгаданого відділу травного тракту;
• заворот товстої кишки в інших відділах, крім сигмовидної та сліпої, формується дуже рідко і становить <1% випадків.

Гендерні особливості:

• заворот сигмовидної кишки частіше діагностують у чоловіків (співвідношення чоловіків та жінок — 2–3:1);
• частота завороту тонкого кишечнику не має виражених гендерних відмінностей.

Етіологія

Причини завороту кишок різноманітні: виділяють сприятливі та провокувальні фактори (табл. 1).

Патогенез

Ключові патогенетичні механізми:

• порушення механізмів кишкового транзиту — внаслідок перекруту органа навколо своєї осі чи осі брижі відбувається обструкція кишкового просвіту. Вона викликає порушення пасажу кишкового вмісту та прогресуюче розширення проксимальних відділів кишечнику. У розширених відділах накопичуються рідина та гази, що збільшує вираженість внутрішньопросвітної гіпертензії;
• ішемічні зміни — перекрут брижі супроводжується компресією судин, що прогресує порушенням кровопостачання залученого сегмента кишечнику:
  • виникає застійна гіперемія та набряк кишкової стінки (зміни, пов’язані з венозним відтоком);
  • при подальшому прогресуванні патологічного процесу зменшується артеріальний приплив крові — розвивається ішемія та наступний некроз ділянки кишкової стінки;
• бактеріальна транслокація — ішемічні зміни кишкової стінки порушують бар’єрну функцію слизової оболонки органа, що створює умови для проникнення мікрофлори кишечнику в кровотік та черевну порожнину. Бактеріальна транслокація викликає розвиток ендотоксемії, системної запальної реакції та перитоніту в разі перфорації стінки органа;
• водно-електролітні порушення — у просвіті кишечнику, проксимальніше місця обструкції, накопичується велика кількість рідини та електролітів. У результаті можливі гіповолемія та порушення мікроциркуляції не тільки в кишечнику, а й інших органах;
• ендотоксемія та поліорганна недостатність — системна запальна реакція з підвищеним рівнем циркулювальних ендотоксинів і цитокінів надає шкідливу дію на ендотелій судин. Відбуваються:
  • генералізоване підвищення проникності судинної стінки;
  • порушення мікроциркуляції в різних органах та системах;
  • розвиток поліорганної недостатності.

Патогенетичні особливості завороту кишок різної локалізації:

• тонка кишка — переважають явища швидко прогресуючої ішемії з високим ризиком некрозу;
• сигмовидна кишка — порушення кровопостачання розвиваються повільніше;
• сліпа кишка — часто відзначається компресія ілеоцекального клапана з розвитком тонкокишкової непрохідності.

У новонароджених та дітей раннього віку патологія характеризується більш швидким розвитком ішемічних змін кишкової стінки та системних порушень унаслідок фізіологічних особливостей цієї вікової групи.

Класифікація

Класифікація патології розроблена з урахуванням кількох критеріїв (табл. 2).

Симптоми завороту кишок

Клінічна картина патології характеризується тріадою основних синдромів, таких як:

• больовий синдром — біль є першим і найбільш постійним симптомом захворювання. Він виникає раптово, носить переймоподібний характер і локалізується переважно в:
  • мезогастральній ділянці (ознака ураження тонкого кишечнику);
  • здухвинних ділянках (заворот товстої кишки).

У міру прогресування патологічного процесу біль стає постійним, його вираженість збільшується, що пов’язано з розвитком ішемічних змін кишкової стінки;

• порушення пасажу кишкового вмісту — проявляється затримкою випорожнень і газів, здуттям живота. Характерним є симптом «німого живота» — відсутність перистальтичних шумів при аускультації внаслідок парезу кишечнику. У низці випадків відмічається одноразова дефекація та/або відходження газів на початку захворювання, що не має вводити лікаря в оману;
• інтоксикаційний синдром — розвивається внаслідок ішемії кишкової стінки, ендотоксемії та водно-електролітних порушень. Клінічно проявляється тахікардією, артеріальною гіпотензією, олігурією, обкладеністю язика, нудотою, блюванням. На пізніх стадіях висока ймовірність поліорганної недостатності.

Особливості клінічної картини при різній локалізації патології представлені в табл. 3.

Клінічна картина завороту кишок у новонароджених дітей та немовлят має свої особливості. Основні прояви:

• занепокоєння, плач, підтягування ніжок до живота;
• блювання з домішкою жовчі у дитини (патогномонічний симптом мальротації із заворотом середньої кишки);
• швидке збільшення вираженості здуття живота;
• відсутність випорожнень, можливе відходження крові по прямій кишці («малинове желе»);
• швидкий розвиток зневоднення та електролітних порушень;
• виражені загальні симптоми — блідість, тахікардія, гіпотермія;
• швидке прогресування захворювання до септичного шоку за відсутності своєчасного лікування.

Діагностика

Діагностика завороту кишок ґрунтується на анамнестичних даних, результатах фізикального обстеження та інструментальних методів дослідження.

Клінічна діагностика

Збір анамнезу та фізикальне обстеження:

• анамнез захворювання:
  • з’ясування обставин виникнення симптомів (зв’язок із прийомом їжі, фізичним навантаженням);
  • характер та динаміка больового синдрому;
  • наявність блювання та його характер;
  • час останньої дефекації та відходження газів;
  • попередні епізоди подібних станів;
• анамнез життя:
  • перенесені абдомінальні операції;
  • хронічні захворювання травної системи;
  • супутня патологія;
  • у дітей — особливості перебігу неонатального періоду та розвитку;
• об’єктивне обстеження:
  • оцінка загального стану (свідомість, гемодинаміка, частота дихання);
  • огляд живота (асиметрія, здуття, видима перистальтика);
  • аускультація живота (характер перистальтичних шумів);
  • перкусія (визначення меж тимпанітом та притупленням);
  • пальпація (локалізація болю, наявність напруги м’язів передньої черевної стінки, симптомів подразнення очеревини);
  • ректальне дослідження (порожня ampulla recti, нависання передньої стінки, наявність крові на рукавичці).

Лабораторна діагностика

Лабораторні дослідження включають:

• загальний аналіз крові:
  • підвищення рівня лейкоцитів із нейтрофільним зміщення формули вліво;
  • гемоконцентрація внаслідок зневоднення;
  • прогресуюча анемія при ішемії та некрозі кишкової стінки;
• біохімічний аналіз крові:
  • підвищення рівня креатиніну та сечовини (ознаки преренальної азотемії);
  • електролітні порушення (гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремія);
  • підвищення рівня лактату (маркер тканинної ішемії);
  • підвищення рівня D-димеру (ознака тромбоутворення та ішемії);
• коагулограма:
  • ознаки гіперкоагуляції на ранніх стадіях;
  • можливий розвиток ДВЗ-синдрому (дисеміноване внутрішньосудинне згортання) при прогресуванні захворювання;
• газовий склад артеріальної крові:
  • метаболічний ацидоз при ішемії кишечнику;
  • респіраторний алкалоз на ранніх стадіях.

Інструментальні методи

Для встановлення діагнозу використовують:

• рентгенологічне дослідження — рентген при завороті кишок є одним з ключових інструментальних методів діагностики. Виконують оглядову рентгенографію органів черевної порожнини у вертикальному положенні та лежачи. Характерні рентгенологічні ознаки:
  • симптом «кавового зерна» або «перевернутої букви U» — характерні для ураження сигмовидного відділу кишечнику;
  • при завороті тонкої кишки — множинні рівні рідини, нерівномірне розподілення газу в петлях кишечнику;
  • при завороті сліпої кишки — розширений газом просвіт органа, зміщення їх у ліві відділи живота;
• ультразвукове дослідження (УЗД):
  • розширені петлі кишечнику з потовщеною стінкою;
  • наявність вільної рідини в черевній порожнині;
  • ознака «псевдонирки»;
• КТ — найбільш інформативний метод діагностики, який дозволяє:
  • точно визначити локалізацію патології;
  • оцінити стан кишкової стінки;
  • виявити ускладнення (перфорацію, перитоніт);
  • характерний симптом «вихору» — спіралеподібне скручування брижі та судин;
• МРТ — використовується рідше внаслідок тривалості дослідження. Метод інформативний за підозри на мальротацію;
• лапароскопія — не тільки діагностична, а й лікувальна процедура: можлива інтраопераційна корекція патології. Метод дозволяє оцінити життєздатність кишкової стінки, стан черевної порожнини.

Диференційна діагностика

Диференційну діагностику проводять із такими захворюваннями:

• гостра кишкова непрохідність іншої етіології:
  • інвагінація кишечнику;
  • странгуляційна непрохідність (ущемлена грижа, спайкова непрохідність);
  • обтураційна непрохідність (пухлина, калові камені, стороннє тіло);
  • динамічна непрохідність (паралітичний чи спастичний ілеус);
• гострі запальні захворювання органів черевної порожнини:
  • гострий апендицит;
  • перфоративна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки;
  • гострий панкреатит;
  • гострий холецистит;
• судинні захворювання кишечнику:
  • мезентеріальний тромбоз;
  • неоклюзійна мезентеріальна ішемія;
  • абдомінальний ішемічний синдром;
• інші стани:
  • перекрут органів черевної порожнини (перекрут великого сальника, кісти яєчника);
  • тромбоз гемороїдальних вузлів;
  • ниркова колька;
  • псевдообструкція кишечнику (синдром Огілві).

Лікування

Лікування завороту кишок переважно хірургічне. Консервативну терапію проводять перед майбутнім оперативним втручанням або за хронічного рецидивного завороту сигмовидної кишки без ознак ішемії кишкової стінки (ендоскопічної деторсії).

Консервативне лікування

Консервативні методи:

• ендоскопічна деторсія виконується за допомогою ректороманоскопа або колоноскопа. Ефективність процедури становить 70–80%. Має високий ризик рецидиву (до 60–70%). Розглядається як етап підготовки до планового оперативного втручання;
• балонна дилатація — використовується поєднано з ендоскопічною деторсією. Застосовується рідко через високий ризик перфорації.

Фармакотерапія належить до допоміжних методів лікування:

• антибактеріальні препарати (цефтріаксон, меропенем, метронідазол);
• інфузійна терапія:
  • кристалоїдні та колоїдні розчини;
  • розчини для парентерального харчування при тривалому парезі кишечнику;
• прокінетики (метоклопрамід, домперидон);
• антикоагулянти (еноксапарин, надропарин);
• анальгетики:
  • нестероїдні протизапальні препарати;
  • опіоїдні анальгетики при вираженому больовому синдромі.

Хірургічне лікування

Показання до оперативного втручання:

• усі випадки завороту тонкого кишечнику;
• заворот сліпої кишки;
• заворот сигмовидної кишки при неефективності чи неможливості ендоскопічної деторсії;
• наявність ознак перитоніту;
• підозра на некроз кишкової стінки;
• рецидивний заворот кишечнику.

Види оперативних втручань при заворотах кишок на різному рівні:

• тонка кишка:
  • деторсія;
  • за наявності некрозу — резекція нежиттєздатної ділянки з формуванням анастомозу або виведенням стоми (залежно від ступеня перитоніту та загального стану пацієнта);
  • профілактика рецидиву (фіксація брижі у стабільному положенні, усунення причини завороту);
• сигмовидна кишка:
  • деторсія;
  • за відсутності некрозу та першому епізоді завороту — мезосигмоплікація (операція за Гаген — Торном);
  • у разі некрозу або рецидивного завороту — резекція сигмовидної кишки з формуванням анастомозу, операція Гартмана;
  • у осіб похилого віку з високим операційним ризиком — колостомія проксимальніше місця завороту;
• сліпа кишка:
  • деторсія;
  • цекопексія (фіксація органа до бічної стінки живота);
  • при некрозі — правостороння геміколектомія з ілеотрансверзоанастомозом або виведенням ілеостоми;

При завороті кишок у дітей виконують:

• операцію за Леддом (усунення завороту, розтин зв’язки Ледда, апендектомія, фіксація кишечнику в правильному положенні);
• при некрозі — резекція з урахуванням мінімізації синдрому короткої кишки.

Лапароскопічний доступ може бути використаний при ранній діагностиці патології без перитоніту та відсутності вираженого здуття кишечнику. Переваги лапароскопічного доступу:

• нижча травматичність;
• зниження ризику післяопераційних ускладнень;
• більш швидка реабілітація;
• косметичний ефект.

Ускладнення

Хірургічне втручання у пацієнтів із заворотом кишок може спричинити тяжкі наслідки, які розподіляють на кілька видів:

• інтраопераційні ускладнення:
  • кровотеча з судин брижі трапляється під час деторсії внаслідок тромбозу та подальшого їх розриву;
  • ятрогенне пошкодження кишечнику при розвороті (зумовлено витонченням та ішемічними змінами кишкової стінки);
  • синдром реперфузії — після відновлення кровотоку в ішемізованому сегменті можливий викид токсинів у кровотік;
• ранні післяопераційні ускладнення:
  • неспроможність анастомозу відзначається у 5–15% випадків і є прямим наслідком порушення мікроциркуляції у кишковій стінці;
  • перитоніт, що триває, становить загрозу для життя і передбачає повторні хірургічні втручання;
  • рання спайкова непрохідність розвивається внаслідок формування спайок між петлями кишечнику;
  • випинання органів черевної порожнини через розбіжності країв рани та нагноєння післяопераційної рани суттєво уповільнюють процес одужання;
  • внутрішньочеревні абсцеси формуються при недостатній санації черевної порожнини або інфекційному процесі, що триває;
  • тромбоемболічні ускладнення (тромбоз мезентеріальних судин або тромбоемболія легеневої артерії) можуть стати причинами летального результату;
  • поліорганна недостатність та різні види шоку (гіповолемічний, септичний), які значно підвищують ризик смерті;
• пізні післяопераційні ускладнення:
  • спайкова хвороба розвивається у 60–70% пацієнтів після лапаротомії. Вона викликає хронічний больовий синдром та порушення пасажу кишкового вмісту;
  • післяопераційні грижі формуються внаслідок порушення цілісності м’язово-апоневротичного шару передньої черевної стінки;
  • стриктури анастомозів виникають у результаті рубцевих змін у ділянці з’єднання ділянок кишечнику;
  • синдром короткої кишки при широкій резекції;
  • хронічні порушення моторики кишечнику та мальабсорбція внаслідок порушення всмоктувальної функції кишечнику;
  • депресивні розлади, особливо у хворих зі стомами;
• ускладнення у віддалений період:
  • адгезивна кишкова непрохідність, що виникає внаслідок формування спайок;
  • хронічний больовий синдром, який суттєво знижує працездатність та якість життя пацієнтів;
  • порушення харчування можуть бути зумовлені як недостатнім всмоктуванням поживних речовин, так і самообмеженнями в дієті через побоювання спровокувати загострення захворювання;
  • дисбактеріоз кишечнику розвивається внаслідок антибактеріальної терапії та порушення нормального пасажу кишкового вмісту;
  • синдром подразненого кишечнику;
  • хронічний запор, що передбачає надання тривалої медикаментозної корекції.

Профілактика

Первинні профілактичні заходи:

• раціональне харчування:
  • регулярний прийом їжі невеликими порціями;
  • виключення тривалих перерв між прийомами їжі;
  • достатній вміст у раціоні клітковини;
• дотримання питного режиму — вживання достатньої кількості рідини (не менше 1,5–2 л/добу) для профілактики запорів;
• регулярний режим дефекації;
• своєчасне лікування запорів;
• фізична активність:
  • регулярні помірні фізичні навантаження;
  • вправи, створені задля зміцнення м’язів черевного преса;
  • уникнення різких фізичних навантажень та підйому важких предметів;
• лікування захворювань, що зумовлюють розвиток завороту петель кишечнику.

Вторинна профілактика спрямована на запобігання рецидивам:

• дієта для попередження повторних епізодів завороту кишок:
  • механічно і хімічно щадна їжа;
  • дробове харчування — прийом їжі 5–6 р/добу;
  • обмеження продуктів, що викликають підвищене газоутворення;
  • достатній вміст харчових волокон для профілактики запорів;
• медикаментозна терапія:
  • прокінетики для нормалізації моторики кишечнику;
  • проносні засоби при хронічних запорах;
  • пробіотики для корекції дисбіозу кишечнику;
• диспансерне спостереження:
  • регулярне обстеження пацієнтів після операції у гастроентеролога та хірурга;
  • контрольне інструментальне обстеження (УЗД, рентгенологічні методи) із необхідною частотою;
  • своєчасна корекція порушень моторики кишечнику.

Прогноз

Загальна летальність за цієї патології становить 15–25% і значно підвищується в разі розвитку ускладнень. Фактори, що мають найбільший вплив на прогноз у пацієнтів із заворотом кишок:

• час від початку захворювання до оперативного втручання — під час операції у перші 6 год від початку патології прогноз найбільш сприятливий. Кожна наступна година підвищує ризик незворотних ішемічних змін кишкової стінки;
• локалізація завороту:
  • тонкий кишечник — прогноз менш сприятливий унаслідок швидкого розвитку некрозу та високого ризику синдрому короткої кишки;
  • при завороті сигмовидної кишки прогноз сприятливіший, особливо при своєчасній ендоскопічній деторсії;
• ступінь ішемії — за відсутності некрозу кишкової стінки прогноз сприятливий, у разі розвитку некрозу та перфорації прогноз значно погіршується;
• вік хворого — у пацієнтів молодого віку без супутньої патології прогноз значно кращий, ніж у осіб похилого віку та дітей;
• супутні хвороби — наявність серйозних серцево-судинних, респіраторних, ендокринних захворювань значно погіршує прогноз.

Якість життя після успішного оперативного лікування зазвичай задовільна. Більшість пацієнтів повертаються до колишньої трудової діяльності.

Імовірність рецидиву:

• після консервативної деторсії — до 40–60%;
• після мезосигмоплікації — 10–15%;
• після резекції сигмовидного відділу кишечнику — <5%;
• після операції за Леддом при мальротації — 10–20%.