Інфекція Mycobacterium tuberculosis у центральній нервовій системі (ЦНС) може виявлятися у вигляді менінгіту, туберкуломи та спінального арахноїдиту.

Що таке туберкульозний менінгіт?

Туберкульозний менінгіт — це позалегенева форма туберкульозу, викликана обсіменінням мозкових оболонок бацилами Mycobacterium tuberculosis внаслідок гематогенної дисемінації, що характеризується запаленням оболонок (менінгеальних оболонок) навколо головного або спинного мозку.

Туберкульозний менінгіт — одна з найтяжчих форм інфекційних уражень нервової системи.

Етіологія

Як передається туберкульозний менінгіт?

Найчастіше туберкульозний менінгіт розвивається за наявності у хворого туберкульозу легень або позалегеневого туберкульозного вогнища. Іноді фіксуються випадки, коли первинне вогнище залишається невиявленим.

Туберкульоз передається повітряно-краплинним і, рідше, аліментарним шляхом. Так, туберкульозом можна заразитися від хворого і при вживанні молочних продуктів від хворих на туберкульоз тварин.

Ризик розвитку туберкульозного менінгіту підвищений:

• у дітей віком до 4 років;
• в осіб із імунодефіцитом;
• в осіб, які тривало приймають глюкокортикостероїди;
• у пацієнтів із цукровим діабетом;
• на фоні хронічного алкоголізму;
• в осіб із супутнім ВІЛ/СНІДом.

У пацієнтів із коінфекцією ВІЛ ризик розвитку туберкульозу ЦНС підвищений у 5–10 разів.

Туберкульозний менінгіт діагностується в 1% від усіх випадків позалегеневого туберкульозу.

Туберкульозний менінгіт залежно від регіону може спричинити 6–50% усіх випадків бактеріального менінгіту.

Патофізіологія

Mycobacterium tuberculosis вперше потрапляє в організм хазяїна повітряно-краплинним шляхом, інфікуючи альвеолярні макрофаги. Первинна інфекція локалізується у легенях з поширенням у лімфатичні вузли — розвивається туберкульоз легень. На цьому етапі інфекційного процесу високий ступінь бактеріємії призводить до поширення мікобактерій та розвитку позалегеневих форм туберкульозу (наприклад туберкульозу сечостатевої системи). При туберкульозному менінгіті мозкові оболонки обсіменяються Mycobacterium tuberculosis і утворюються субепендимальні скупчення, які називаються осередками Річа. Ці вогнища можуть прориватися в субарахноїдальний простір та викликати інтенсивну запальну реакцію, яка зумовлює розвиток симптомів менінгіту. Можливий розвиток ексудативного процесу, паралічу черепних нервів, васкуліту, блокади току спинномозкової рідини, що призводить до гідроцефалії.

Туберкульозний васкуліт призводить до звуження, спазму, тромбозу та оклюзії внутрішньомозкових судин. Це зрештою викликає множинні невеликі двосторонні інфаркти, які часто розташовані в перивентрикулярних ділянках. Найчастіше уражуються базальні ганглії, таламус, внутрішня капсула, кора головного мозку, міст та мозочок.

Діагностика туберкульозного менінгіту

Для туберкульозного менінгіту характерний підгострий початок захворювання.

Ранні ознаки туберкульозного менінгіту: продромальний період зазвичай становить 2–3 тиж, іноді до 2 міс.

Туберкульозний менінгіт: скарги на продромальний період:

• загальна слабкість;
• млявість;
• невмотивована стомлюваність;
• зниження апетиту;
• можливе підвищення температури тіла до субфебрильних значень.

Клінічна картина туберкульозного менінгіту значною мірою схожа на інші форми хронічного менінгіту.

Симптоми туберкульозного менінгіту:

• лихоманка (від субфебрильної до фебрильної);
• головний біль з першого дня захворювання;
• повторне блювання;
• менінгеальний синдром, вираженість якого збільшується протягом кількох днів;
• вогнищеві неврологічні порушення, наприклад, параліч лицьового нерва. Можуть уражуватися зорові, окорухові, слухові нерви.

Симптоми можуть відзначати від кількох днів до 6 міс.

Зазвичай виділяють три фази клінічних проявів (таблиця).

Атипові прояви включають швидкопрогресуючий менінгеальний синдром, що передбачає піогенний менінгіт, повільно-прогресуючу деменцію протягом місяців, зміни особистості, соціальну відчуженість, дефіцит пам’яті та втрату лібідо. Іноді у пацієнтів може також відзначатися енцефалітичний перебіг, що характеризується судомами, ступором та комою без явних ознак менінгіту.

Додаткові методи обстеження

Оцінка туберкульозного менінгіту проводиться шляхом отримання спинномозкової рідини (СМР) для аналізу.

Який тиск спинномозкової рідини при туберкульозному менінгіті?

СМР при туберкульозному менінгіті виділяється під підвищеним тиском (300–500 мм водн. ст.).

Який характер спинномозкової рідини при туберкульозному менінгіті?

СМР прозора, безбарвна або злегка опалесцична.

Показники ліквору при туберкульозному менінгіті

Зазвичай у СМР виявляють низький рівень глюкози (менше 4 мг від її вмісту у плазмі крові), знижений рівень хлоридів, підвищений рівень білка та помірно підвищену кількість лейкоцитів з переважанням лімфоцитів.

Остаточний діагноз встановлюється після виявлення туберкульозних мікобактерій у СМР.

Через 12–24 год у пробірці на СМР утворюється ніжна павутиноподібна фібринова плівка, з якої висіюється збудник туберкульозу.

Стандартні мазки Ціля — Нільсена для ідентифікації кислотостійких бацил (КУБ) із СМР вкрай ненадійні.

Культури мікобактерій у СМР розрізняються після виходу і є позитивними лише у 40–83% випадків, й для їх зростання може знадобитися 6–8 тиж.

Існують різні нові методи тестування антигенів та антитіл, специфічних для туберкульозу, з використанням полімеразної ланцюгової реакції.

Незважаючи на досягнення у розробці вдосконалених та точних методів діагностики Mycobacterium tuberculosis, підтвердження шляхом посіву СМР залишається золотим стандартом у всьому світі.

За допомогою бакпосіву можна оцінити результати чутливості до протитуберкульозних препаратів.

Також можуть проводити тестування на антиген у сечі та аденозиндезаміназу.

Діагноз ґрунтується на результатах аналізу СМР та клінічної картини. Критерії включають тривалість симптомів більшу або рівну 5 дням, неврологічні порушення, співвідношення рівня глюкози у СМР та сироватці крові менше 0,5 та рівень білка у СМР більше 100 мг/дл.

У клінічному аналізі крові можуть визначатися лейкопенія або незначний лейкоцитоз із абсолютною або відносною лімфопенією та зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Нейровізуалізація: магнітно-резонансна томографія (МРТ) краща, ніж комп’ютерна томографія (КТ). Можна виявити церебральні інфаркти, набряк головного мозку, гідроцефалію та інші зміни.

Несприятливі прогностичні ознаки:

• пригнічення свідомості на момент початку лікування;
• міліарний туберкульоз;
• гідроцефалія;
• інсульт;
• виражене зниження рівня глюкози у СМР;
• виражене підвищення рівня білка у СМР;
• коінфекція ВІЛ/СНІД.

Лікування туберкульозного менінгіту

Принципи лікування туберкульозного менінгіту

Чим раніше розпочато лікування туберкульозного менінгіту, тим кращий клінічний результат і тим нижчий ризик летального наслідку.

Усі хворі з підозрою на туберкульозний менінгіт мають бути госпіталізовані. Після стаціонарного лікування показано тривале амбулаторне лікування пероральними протитуберкульозними препаратами.

Основа лікування — етіологічна терапія протитуберкульозними препаратами. Протитуберкульозні препарати першої лінії характеризуються відмінним проникненням у СМР.

Туберкульозний менінгіт: протокол лікування

Лікування туберкульозного менінгіту зазвичай включає 2 міс інтенсивної фази — щоденного прийому ізоніазиду, рифампіну, піразинаміду та/або стрептоміцину, або етамбутолу.

Потім слідує 7–10 міс фаза прийому ізоніазиду і рифампіцину.

Ця схема лікування рекомендується за відсутності резистентності мікобактерій.

Після отримання чутливості до протитуберкульозних препаратів проводиться корекція лікування.

У дітей етамбутол не застосовують через ризик розвитку невриту зорового нерва, пов’язаного з етамбутолом. Його замінюють на аміноглікозид або етіонамід.

За наявності резистентності мікобактерій до ізоніазиду рекомендується прийом рифампіну, етамбутолу, піразинаміду та фторхінолону. При цьому тривалість терапії слід збільшити до 18–24 міс залежно від клінічної відповіді на лікування, тяжкості захворювання та імунного статусу пацієнта.

При лікуванні туберкульозу мозку може бути рекомендована додаткова терапія кортикостероїдами. Мета застосування глюкокортикостероїдів — послабити надмірну реакцію імунної системи. Саме гіперергічна імунна реакція викликає більшість неврологічних ускладнень, що відмічаються при туберкульозному менінгіті, включаючи пошкодження тканин та набряк головного мозку. Зазвичай рекомендується щоденне внутрішньовенне введення дексаметазону протягом 4 тиж, потім дексаметазон рекомендується перорально з поступовим зниженням дози протягом 4 тиж.

Важливе значення мають повноцінне харчування хворого, тривале перебування на свіжому повітрі. Може бути рекомендована вітамінотерапія.

Симптоматичне лікування туберкульозного менінгіту включає дегідратацію, жарознижувальні, розсмоктувальні та, за наявності показань, протисудомні препарати.

При вираженому набряку головного мозку може застосовуватися манітол.

Без суворого дотримання схеми лікування розвивається резистентність мікобактерій до протитуберкульозних препаратів.

Диференційна діагностика туберкульозного менінгіту

Насамперед захворювання диференціюють з менінгітом іншої етіології.

• Бактеріальний менінгіт.
• Вірусний менінгіт.
• Енцефаліт.
• Внутрішньочерепні об’ємні утворення.
• Абсцес головного мозку.
• Неспецифічні вірусні синдроми.
• Сепсис.
• Інсульт.
• Симпатоміметичний синдром, викликаний зловживанням наркотиками.
• Делірій, пов’язаний із інфекцією сечових шляхів.
• Печінкова енцефалопатія.

Туберкульозний менінгіт: ускладнення

Туберкульозний менінгіт може викликати багато неврологічних ускладнень, можливі залишкові ефекти навіть після успішного лікування.

Можливі ускладнення включають:

• гідроцефалію внаслідок обструкції відтоку цереброспінальної рідини;
• гіпонатріємію внаслідок синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормону;
• туберкульоми виникають у хворих на туберкульоз незалежно від наявності саме туберкульозного менінгіту;
• васкуліт;
• інсульт;
• судомні напади;
• втрата зору, яка може бути постійною через стиснення зорового перехресту розширеним третім шлуночком, а також покриття туберкульозним ексудатом зорового перехресту та зорового нерва;
• поперечний мієліт проявляється парапарезом або квадріпарезом, сенсорними симптомами та затримкою сечі.