Орхіт

Содержание

Орхіт — це запальне захворювання яєчка (або яєчок), яке характеризується набряком, болем та порушенням функції ураженого органа. Найчастіше його викликають бактеріальні або вірусні інфекції, зокрема захворювання, що передаються статевим шляхом. Діагностика патології ґрунтується на клінічній картині, аналізах крові та сечі, ультразвуковому дослідженні (УЗД) калитки.

Етіологія

Основні причини орхіту:

• бактеріальна інфекція — патогенні мікроорганізми (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae та ін.) проникають у яєчка з осередків інфекції в інших органах кількома шляхами:
  • гематогенним — при інфекційних захворюваннях у сечовивідних шляхах, респіраторному тракті, тонзиліті збудники потрапляють у кров і розносяться у всьому організмі;
  • лімфогенним — при бактеріальній інфекції у прилеглих органах (передміхуровій залозі, сечовому міхурі) патогенна флора поширюється через лімфатичну систему;
• віруси — найбільш відомий збудник, асоційований з розвитком запального процесу в яєчках — параміксовірус. Він викликає епідемічний паротит, ускладненням якого є паротитний орхіт. Інші етіологічно значущі мікроорганізми — вірус Коксакі, ентеровіруси, вірус Епштейна — Барр, вірус простого герпесу, ортоміксовіруси та ін.;
• травми — фізичне ушкодження порушує цілісність тканин яєчка, викликаючи запальну реакцію. Травми виникають у процесі занять спортом, унаслідок нещасних випадків, хірургічних втручань або від надмірного тиску на зону калитки. У деяких випадках травма може бути незначною та непомітною, але достатньою для запуску запального процесу;
• аутоімунні захворювання — клітини імунної системи виробляють антиспермальні антитіла. Ці імуноглобуліни спрямовані проти антигенів, що знаходяться на поверхні сперматозоїдів;
• туберкульоз — рідкісна причина запалення яєчок. Туберкульозний орхіт частіше діагностують у регіонах з підвищеною поширеністю інфекції, у осіб з ослабленою імунною системою.

Сприятливі фактори

До сприятливих факторів належать:

• анатомічні особливості сечостатевої системи — аномалії будови уретри (стриктури або дивертикули), варикоцеле — розширення вен сім’яного канатика та ін.;
• ослаблення імунної системи при різних захворюваннях або пов’язане із прийомом імуносупресивних препаратів;
• гормональні порушення — дисбаланс андрогенів, деякі ендокринні захворювання;
• спосіб життя людини — недотримання правил особистої гігієни, носіння тісної білизни, тривале сидіння, зловживання алкоголем і куріння негативно впливають на кровопостачання та місцевий імунітет яєчок, підвищуючи ризик розвитку запальних процесів.

Патогенез

Особливості патогенезу орхіту різної етіології представлені в табл. 1.

Класифікація

Клінічна класифікація орхіту розроблена за допомогою найбільш повного і практично-орієнтованого підходу до систематизації цього захворювання. Вона враховує причини виникнення патології, особливості її перебігу та інші чинники.

Класифікації за етіологічним фактором:

• специфічний інфекційний:
  • гонорейний — результат інфікування гонококами (Neisseria gonorrhoeae). Захворювання зазвичай розвивається як ускладнення гонорейного уретриту чи епідидиміту;
  • трихомонадний — викликають найпростіші Trichomonas vaginalis. Трихомонади найчастіше викликають уретрит, але в деяких випадках інфекція поширюється на яєчка. Як правило, захворювання має більш легку форму порівняно з гонорейним варіантом, але може бути більш стійким до лікування;
  • туберкульозний — рідкісна форма, причина якої — Mycobacterium tuberculosis. Зазвичай розвивається як вторинне ураження при генітальному чи легеневому туберкульозі. Характеризується повільним поступовим початком, формуванням щільних вузликів у тканині яєчка, які можуть виразкуватися і утворювати свищі. Діагностика часто утруднена та потребує специфічних тестів на туберкульоз;
• неспецифічний інфекційний:
  • бактеріальний — викликаний різноманітною флорою (Escherichia coli, Staphylococcus aureus та ін.);
  • вірусний — часто супроводжується системними симптомами та розвивається на тлі інших проявів вірусної інфекції;
  • мікоплазмовий — причина Mycoplasma genitalium та Ureaplasma urealyticum;
  • хламідійний — розвивається як ускладнення хламідійного уретриту чи епідидиміту. Може мати стерту форму, ускладнюючи діагностику;
• некротично-інфекційний — потребує хірургічного втручання;
• гранулематозний — характеризується формуванням запальних гранульом у тканині яєчка;
• травматичний — розвивається внаслідок прямого фізичного ушкодження. Супроводжується гострим болем, швидким розвитком набряку та гематоми;
• ішемічний — основна причина — порушення кровообігу в яєчках. Може бути пов’язаний з варикоцеле, тромбозом вен сім’яного канатика або іншими патологічними станами, що порушують кровотік в органі.

Класифікація перебігу захворювання:

• гострий:
  • серозний — характеризується набряком та інфільтрацією тканини яєчка серозним ексудатом;
  • гнійний — супроводжується утворенням гнійного ексудату в тканині яєчок. Захворювання проявляється більш тяжкою клінічною картиною і часто ускладнюється абсцедуванням;
• хронічний — розвивається поступово або є результатом неадекватного лікування гострого орхіту. Для захворювання характерний тривалий перебіг із періодами загострень та ремісій;
• рецидивний — повторні епізоди гострого запалення яєчок, пов’язаного з персистуючою інфекцією, аутоімунними процесами або анатомічними особливостями, що схильні до реінфікування.

Класифікація з локалізації:

• односторонній орхіт характеризується запаленням лише одного яєчка (лівосторонній чи правосторонній);
• двосторонній — охоплює обидва яєчка одночасно.

Клінічна картина

Локальна симптоматика гострого орхіту:

• раптовий розвиток болю в калитці. Його вираженість варіює від помірної до дуже значної. Біль зазвичай локалізується в ураженому яєчку, але може іррадіювати в нижню частину живота, пахвинну ділянку, поперек. Вираженість больового синдрому збільшується під час руху, ходьби, під час пальпації або дотику до калитки;
• набряк — у деяких випадках настільки виражений, що яєчко збільшується в кілька разів порівняно з його нормальним розміром. Він може поширюватися на всю калитку, при цьому її шкіра стає напруженою та блискучою;
• почервоніння та локальне підвищення температури — симптоми пов’язані із запальним процесом та збільшенням кровотоку в ураженій ділянці. При пальпації можна відмітити, що шкіра калитки на боці ураження тепліша, ніж на здоровому боці.

У деяких чоловіків з орхітом розвиваються загальні симптоми запалення:

• підвищення температури тіла — притаманне захворюванням інфекційної природи. Температурні показники досягають субфебрильних (37–38 °C) або фебрильних (>38 °C) показників. При асептичному орхіті, наприклад, травматичного генезу, підвищення температури тіла менш виражене або зовсім відсутнє;
• загальна слабкість та нездужання — реакція організму на запальний процес. Ступінь їхньої вираженості варіює від легкого дискомфорту до значного зниження працездатності;
• нудота і блювання — пов’язані з рефлекторною реакцією організму на виражений біль у ділянці калитки;
• порушення сечовипускання — проявляється при орхіті на тлі запалення або гіперплазії передміхурової залози;
• дискомфорт при ходьбі та русі — пацієнти скаржаться на неприємні відчуття при ходьбі, необхідність зміни ходи для мінімізації дискомфорту;
• зниження лібідо та сексуальної функції пов’язане як із суб’єктивною симптоматикою, так і психологічним стресом, викликаним захворюванням.

У випадках, коли орхіт розвивається на тлі епідидиміту (запалення придатка яєчок), пацієнти відмічають дискомфорт або біль у задній частині калитки, де знаходиться придаток. Такий стан називається епідидимоорхітом і часто супроводжується більш вираженою клінічною картиною.

У педіатричній практиці часто фіксується орхіт, що асоціюється з епідемічним паротитом. У такому разі у дитини діагностується характерна для цієї інфекції симптоматика:

• болісне збільшення привушних слинних залоз;
• утруднення при жуванні та ковтанні;
• поява симптомів орхіту за кілька днів після маніфестації інфекції.

При хронічному перебігу орхіту клінічна картина менш виражена, у деяких випадках практично безсимптомна. Пацієнти виявляють неприємні відчуття в калитці, періодичні загострення болю, поступове зменшення розміру яєчка (атрофію) та ущільнення його консистенції.

Діагностика орхіту

В алгоритмі діагностики патології виділяють основні та додаткові дослідження.

До основних досліджень належать такі:

• загальний аналіз крові з метою оцінки загальної реакції організму на запальний процес;
• загальний аналіз сечі;
• коагулограма;
• визначення сечовини та залишкового азоту;
• УЗД калитки, органів сечовидільної системи дозволяє візуалізувати структуру яєчок і придатків, оцінити ступінь набряку і наявність запальних змін.

Додаткові діагностичні дослідження:

• визначення рівня глюкози в плазмі крові, білірубіну;
• тимолова проба;
• визначення групи крові та резус-фактора;
• гістологічні дослідження тканини при підозрі на онкологічну патологію або за хронічного орхіту нез’ясованої етіології;
• спермограма (для пацієнтів віком від 18 років) для оцінки впливу запального процесу на репродуктивну функцію.

Діагностично значущі критерії встановлення остаточного діагнозу:

• скарги характерної локалізації з можливою іррадіацією у прилеглі анатомічні ділянки;
• ознаки системної запальної реакції (слабкість, гарячка та ін.);
• наявність попередніх інфекцій сечостатевої системи, осередків інфекції в інших органах, травм калитки, інших факторів ризику;
• при пальпації — збільшення розмірів ураженого яєчка порівняно зі здоровим, болісність, у деяких випадках настільки виражена, що ускладнює повноцінне обстеження, різна щільність;
• результати лабораторних досліджень — підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) є характерною ознакою запалення до 20–40 мм/год, а у тяжких випадках до 60–80 мм/год, збільшення кількості лейкоцитів у плазмі крові до 10–15•10⁹/л, а у тяжких випадках — до ≥20•10⁹/л зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, термінальна лейкоцитурія (показник інфекцій сечових шляхів), при мікроскопії сечового осаду — збільшена кількість лейкоцитів (>10 у полі зору), а також еритроцити та бактерії;
• ознаки орхіту на УЗД — ущільнення та збільшення (іноді до 2–3 разів порівняно з нормою) яєчка з неоднорідною ехоструктурою, яка зумовлена набряком, запальною інфільтрацією та можливим формуванням дрібних вогнищ деструкції. При кольоровому доплерівському картуванні зазвичай відмічається збільшення кровотоку в яєчку та його придатку, що є характерною ознакою запалення. Можлива наявність рідини або гною в оболонках яєчка також добре візуалізується у вигляді анехогенних або гіпоехогенних ділянок навколо яєчка.

Лікування

Методи лікування орхіту варіюють від медикаментозної терапії до хірургічного втручання.

Загальні рекомендації

Стаціонарне лікування необхідне в деяких випадках для оптимального управління станом пацієнта та запобігання ускладненням. Показання до планової госпіталізації:

• виражений больовий синдром у калитці;
• гіпертермія до фебрильних показників та вище;
• зміни в спермограмі — зменшення кількості та рухливості сперматозоїдів, збільшення — патологічних форм, наявність лейкоцитів в еякуляті. Зміни можуть бути тимчасовими, зумовленими гострим запальним процесом, або вказувати на більш серйозне ушкодження тканини органа;
• значне збільшення розмірів яєчка, причиною якого можуть бути набряк, запальна інфільтрація або у більш серйозних випадках формування абсцесу.

З метою запобігання збільшенню вираженості больового синдрому рекомендують напівпостільний режим. Він передбачає обмеження рухової активності: пацієнту дозволяється вставати з ліжка, самостійно відвідувати туалет, але більшу частину часу слід проводити в положенні лежачи або напівсидячи. Положення в ліжку має бути з піднятою нижньою частиною тіла, що сприяє зменшенню вираженості набряку калитки та нормалізації венозного відтоку.

Значних обмежень у харчуванні не передбачено. До раціону слід включати:

• достатню кількість білків, необхідних для відновлення тканин та підтримки імунної системи;
• продукти, багаті вітамінами та мінералами, особливо вітаміном С та цинком;
• свіжі овочі та фрукти;
• цільнозернові продукти, які забезпечують організм клітковиною, що сприяє нормалізації роботи кишечнику.

Рекомендується обмежити вживання гострих, солоних та копчених продуктів, які викликають подразнення сечовивідних шляхів та активізують запальний процес.

Питний режим — не менше 1,5–2 л рідини на добу, віддаючи перевагу чистій воді, трав’яним чаям та компотам без додавання цукру.

Фармакотерапія

Цілями медикаментозного лікування захворювання є:

• усунення запального процесу;
• зниження ступеня тяжкості симптомів;
• запобігання ускладненням.

Застосовують:

• новокаїнові блокади за Лоріном — Епштейном — введення розчину новокаїну в ділянку сім’яного канатика. Процедура дозволяє досягти кількох терапевтичних ефектів:
  • новокаїн чинить місцеву анестезувальну дію, швидко знижуючи вираженість больового синдрому;
  • сприяє поліпшенню мікроциркуляції в ураженій ділянці, що прискорює розсмоктування запального набряку. Блокади зазвичай проводяться курсом, частота та кількість процедур визначаються індивідуально залежно від тяжкості стану пацієнта та динаміки захворювання;
• антибіотики цефалоспоринового ряду (наприклад цефотаксим) є ключовим компонентом у лікуванні бактеріального орхіту. Препарати мають широкий спектр дії проти основних збудників захворювання. Вони мають хорошу проникаючу здатність у тканині із забезпеченням високих концентрацій діючої речовини в осередку запалення. Стандартна доза цефотаксиму становить 1000 мг 2 р/добу, курс — 7–14 діб, але може бути продовжений за потреби;
• антибактеріальні засоби фторхінолонового ряду (офлоксацин) — мають високу активність проти широкого спектра грамнегативних і деяких грампозитивних бактерій. Препарати добре проникають у тканини сечостатевої системи, створюючи там високі концентрації. Стандартна доза офлоксацину — 400 мг 2 р/добу;
• нестероїдні протизапальні препарати (кетопрофен) — чинять знеболювальну та протизапальну дію. При вираженому больовому синдромі препарат вводять по 100 мг 1–2 р/добу внутрішньом’язово, також можливий пероральний прийом у добовій дозі 300 мг;
• дротаверин — чинить спазмолітичну дію, допомагає знизити тонус м’язів калитки та навколишніх ділянок, що додатково сприяє зменшенню вираженості больового синдрому. Його зазвичай вводять внутрішньом’язово в дозі 2–4 мл (2% розчин) 1–3 р/добу;
• вітамін С (аскорбінова кислота) — зумовлює антиоксидантні властивості, сприяє прискоренню процесів загоєння, підвищує загальну опірність організму. З лікувальною метою препарат застосовують у дозі 600–2000 мг, розподілених на 3 прийоми, добова профілактична доза — до 300 мг.

Фізіотерапія

Фізіотерапевтичні процедури сприяють покращенню мікроциркуляції, зменшенню площі набряку та вираженості больового синдрому, прискоренню процесів регенерації тканин. Найчастіше в комплексному лікуванні орхіту використовують УВЧ-терапію, магніто- та лазеротерапію.

Хірургічне лікування

Основні показання до хірургічного лікування патології:

• відсутність позитивної динаміки на тлі консервативної терапії протягом 48–72 год, що проявляється збереженням або збільшенням вираженості больового синдрому, наростанням набряку калитки, підвищенням температури тіла та погіршенням загального стану пацієнта;
• наявність гнійних осередків деструкції, виявлених при УЗД чи комп’ютерній томографії.

Хірургічне лікування орхіту включає кілька видів операцій, вибір яких залежить від ступеня ураження тканин та поширеності запального процесу:

• розтин та дренування оболонок яєчка за Бергманом — техніка операції передбачає виконання невеликого розрізу на калитці, через який проводиться евакуація запального ексудату та встановлення дренажу для забезпечення відтоку в післяопераційний період. Ця методика дозволяє знизити внутрішньотканинний тиск, зменшити вираженість больового синдрому та створити сприятливі умови для розрішення запального процесу;
• операція за Вінкельманом — крім розтину і дренування порожнини калитки, виконують часткове висічення змінених оболонок яєчок з подальшим викручуванням і фіксацією;
• орхоепідидимектомія — видалення яєчка разом з придатком. Виконують у випадках, коли запальний процес викликав незворотні зміни в тканинах яєчка і його збереження становить загрозу здоров’ю пацієнта.

Ускладнення

Основні ускладнення орхіту:

• абсцес яєчка — формування обмеженого гнійного вогнища у тканині яєчка. Абсцес характеризується значно вираженими болем, набряком та підвищеною температурою тіла. Результатами нелікованого абсцесу є руйнування тканини яєчка, сепсис;
• атрофія яєчка — унаслідок запалення виникають незворотні зміни у тканині органа;
• безплідність — найбільш тривожний довгостроковий наслідок захворювання. Навіть при успішному лікуванні гострого орхіту може знадобитися 6–12 міс для повного відновлення якості сперми. У деяких випадках, особливо при двосторонньому ураженні або розвитку ускладнень, відмічається стійке зниження фертильності;
• хронізація процесу — характеризується персистуючим запаленням та періодичними загостреннями;
• гідроцеле — скупчення рідини в оболонках яєчка — запальний процес порушує баланс між продукцією та абсорбцією рідини в калитці, унаслідок чого відбувається її надмірне накопичення;
• психологічні наслідки — страх безпліддя, занепокоєння сексуальною функцією потребують відповідної психологічної підтримки.

Профілактика

Основні профілактичні заходи включають:

• уникнення переохолоджень — переохолодження організму істотно знижує імунітет і створює сприятливі умови для розвитку запальних процесів у сечостатевій системі. Для запобігання переохолодженням рекомендується завжди одягатися за погодою, уникати тривалого перебування на холоді, особливо в погоду при підвищеній вологості, та не допускати переохолодження нижньої частини тіла;
• санація хронічних вогнищ інфекції — хронічна інфекція може тривалий час мати безсимптомний перебіг, але при цьому негативно впливати на загальний стан сечостатевої системи та організму загалом. Санація передбачає комплекс заходів, спрямованих на усунення вогнищ інфекції: курсовий прийом антибіотиків, які підібрані на основі результатів бактеріологічного дослідження; використання фізіотерапевтичних методів лікування; хірургічне втручання для усунення анатомічних аномалій, що сприяють підтримці хронічного запального процесу;
• регулярне спостереження у фахівців — пацієнтам з виявленими факторами ризику рекомендується знаходитися під наглядом уролога та андролога. Уролог контролює загальний стан сечовивідної системи, виконуючи необхідні обстеження та призначаючи лікування за необхідності. Андролог, зі свого боку, зосередиться на питаннях чоловічого репродуктивного здоров’я, включно з оцінкою гормонального фону, функціонального стану статевих залоз та якості сперми.

Прогноз

Загалом прогноз орхіту сприятливий, проте існує низка нюансів, які необхідно враховувати в оцінці перспектив захворювання:

• етіологія хвороби — при гострій бактеріальній патології, виявленій на ранніх стадіях, з проведеним адекватним антибактеріальним лікуванням — прогноз сприятливий. Вірусний орхіт, особливо асоційований з епідемічним паротитом, має менш оптимістичний прогноз. Вірусна патологія часто супроводжується атрофією яєчка та порушенням його функції;
• хронізація запального процесу — унаслідок тривалого перебігу запалення можливі незворотні зміни у тканинах, що негативно позначається на функціональній активності органа;
• своєчасність звернення за медичною допомогою — пацієнти, які звернулися до лікаря в перші дні захворювання, мають набагато сприятливіший прогноз порівняно з тими, хто відкладає візит до фахівця. Ранній початок лікування дозволяє запобігти розвитку ускладнень та мінімізувати ризик довгострокових наслідків;
• вік пацієнта — у молодих чоловіків репаративні процеси мають більш активний перебіг, що сприяє швидшому відновленню після перенесеного запалення. Водночас у пацієнтів старшого віку ризик розвитку ускладнень та порушень функції яєчка вищий;
• супутні захворювання — цукровий діабет, імунодефіцитні стани, системні захворювання сполучної тканини ускладнюють перебіг та підвищують ризик розвитку ускладнень.