Некротичний ентероколіт

Визначення

Некротичний ентероколіт — це один із найбільш тяжких і життєзагрозливих станів у новонароджених, переважно у недоношених (до 36-го тижня вагітності — у 70% випадків). Патологія найчастіше розвивається на 2-му чи 3-му тижні життя новонародженого.

Загальна поширеність некротичного ентероколіту серед усіх новонароджених становить 0,3–2,4:1000 живонароджень.

Частота захворювання у недоношених дітей становить 2–5%. Також некротичний ентероколіт фіксують у близько 8% усіх госпіталізацій у відділення інтенсивної терапії новонароджених. Частота хвороби значно зростає із зменшенням маси тіла при народженні:

• до 11% — у дітей з дуже низькою масою тіла <1500 г;
• до 22% — у новонароджених з екстремально низькою масою тіла <1000 г (Hu X. et al., 2024).

Незважаючи на те що некротичний ентероколіт переважно уражує недоношених, він також можливий і у доношених новонароджених. У цієї групи захворювання зазвичай розвивається в перші дні життя і, як правило, пов’язане з гіпоксично-ішемічним пошкодженням кишечнику, включно з фоновими вродженими вадами серця (ціанотичними кардіопатіями) (Ginglen J.G. et al., 2023).

Причини некротичного ентероколіту

Некротичний ентероколіт розвивається внаслідок бактеріальної інвазії у стінку кишечнику, що призводить до запалення, пошкодження та загибелі клітин слизової оболонки кишки. Цей процес порушує бар’єрну функцію кишечнику і може спричинити некроз його сегментів.

За відсутності своєчасної діагностики та лікування пошкоджена кишкова стінка може перфоруватися, що призводить до виходу кишкового вмісту в черевну порожнину та, як наслідок, до перитоніту та системної запальної реакції, аж до сепсису.

Незважаючи на значний обсяг клінічних спостережень, точні механізми та першопричини бактеріальної інвазії при некротичному ентероколіті залишаються недостатньо вивченими. Найбільш ймовірним фактором схильності у новонароджених, особливо у передчасно народжених дітей, вважається незрілість шлунково-кишкового тракту (ШКТ). У таких пацієнтів порушені процеси травлення, моторика кишечнику та імунний захист слизової оболонки, що полегшує проникнення патогенів у стінку кишки.

Пренатальні фактори, що зумовлюють розвиток некротичного ентероколіту:

• генетичні порушення;
• хоріоамніоніт;
• незрілість кишечнику;
• зміни тонусу мікросудин.

Перинатальні фактори, що призводять до розвитку некротичного ентероколіту:

• низький гестаційний вік;
• низька маса тіла при народженні;
• аномальна мікробна колонізація;
• стрес, пов’язаний із пологами.

Чинники, пов’язані з доглядом за новонародженими:

• вплив факторів довкілля;
• респіраторна підтримка;
• тип годування малюка;
• фармакологічні втручання (Meister A.L. et al., 2019).

Також можлива участь інших факторів, таких як:

• гіпоксично-ішемічне пошкодження кишечнику;
• дисбіоз мікрофлори;
• перегодовування чи введення концентрованих сумішей. Суміші з високим осмотичним навантаженням можуть викликати порушення слизового бар’єру кишки та зумовлювати колонізацію кишечнику патогенними мікроорганізмами, що запускає запальний каскад;
• імунологічна незрілість.

Так, патогенез некротичного ентероколіту є багатофакторним каскадом, в якому центральну роль відіграють бактеріальна колонізація, імунна відповідь і структурна вразливість кишкової стінки у новонароджених (Ginglen J.G. et al., 2023).

Симптоми некротичного ентероколіту

Клінічні прояви некротичного ентероколіту варіюють за ступенем тяжкості, є неспецифічними і на початкових стадіях можуть залишатися малопомітними. Тому лікарям слід бути максимально уважними, особливо у спостереженні недоношених новонароджених.

Ранні симптоми некротичного ентероколіту:

• зниження активності та підвищена стомлюваність дитини;
• травні розлади — зниження апетиту, блювання, діарея, метеоризм та збільшення окружності живота;
• кров у калі (мелена чи гематохезія) — тривожний симптом, що вказує на пошкодження слизової оболонки кишечнику.

Системні ознаки прогресування некротичного ентероколіту:

• ціаноз (показник гіпоксії);
• респіраторний дистрес (прискорене дихання, апное);
• судинний колапс (артеріальна гіпотензія, зниження діурезу);
• зниження реакції на зовнішніх подразників (летаргія, слабкий крик).

Об’єктивні дані при фізикальному обстеженні:

• здуття живота;
• болісність живота при пальпації;
• ослаблення чи відсутність кишкової перистальтики;
• пальпується пухлиноподібне новоутворення в черевній порожнині;
• еритема та набряклість черевної стінки.

Ознаки системної декомпенсації:

• дихальна недостатність;
• зниження периферичної перфузії (холодні кінцівки, пролонгований час капілярного наповнення);
• метаболічний ацидоз, лейкоцитоз / лейкопенія, тромбоцитопенія — на тлі лабораторного моніторингу (Ginglen J.G. et al., 2023).

Діагностика некротичного ентероколіту

Найбільш важливим та інформативним методом діагностики некротичного ентероколіту є оглядова рентгенографія органів черевної порожнини. Обов’язковим є виконання знімків у передньозадній та лівій бічній проєкціях.

Радіологічні ознаки некротичного ентероколіту:

• розширені петлі кишечнику;
• пневматоз кишечнику — наявність газу в стінці кишечнику, патогномонічна ознака захворювання;
• газ у системі ворітної вени — діагностують рідше, але є несприятливою прогностичною ознакою;
• вільний газ у черевній порожнині (пневмоперитонеум) — вказує на перфорацію кишкової стінки.

Рентгенологічне дослідження використовується як для встановлення діагнозу, так і моніторингу прогресування патології. У разі підозри на прогресуючий некротичний ентероколіт слід повторювати рентгенографію кожні 6 год до ухвалення рішення про хірургічне втручання або зміну тактики лікування.

Лабораторні дослідження при некротичному ентероколіті відіграють допоміжну роль, оскільки не мають високої специфічності. Однак певні зміни можуть бути корисними в оцінці ступеня тяжкості стану:

• лейкопенія (<1500/мкл) або виражений лейкоцитоз можуть свідчити про розвиток сепсису;
• гіпонатріємія, метаболічний ацидоз, зниження рівня бікарбонату — допомагають виявити метаболічні порушення та системну запальну реакцію;
• тромбоцитопенія — можлива при тяжких формах захворювання;
• посів крові часто від’ємний, але повинен бути виконаний за підозри на сепсис (Ginglen J.G. et al., 2023).

Стадії некротичного ентероколіту

Некротичний ентероколіт має 4 стадії:

• I стадія — розтягнення передньої черевної стінки (продромальна стадія) (тривалість 2–6 діб). Загальний стан помірно порушено. Відзначаються симптоми пригнічення чи, навпаки, порушення центральної нервової системи. Можливі епізоди апное, симпатикотонія, мармуровість шкіри, зниження апетиту, відрижка, ознаки зневоднення. Живіт здутий, помірно болісний при пальпації. Кал слизовий, без запаху, може містити приховану кров. Зазначається затримка меконію. На рентгенограмі незначне здуття петель, помірний набряк стінок кишечнику, можливе збільшення розміру печінки та селезінки;
• ІІ стадія — стадія виражених клінічних проявів (інтоксикації). Загальний стан — тяжкий. Фіксуються ознаки порушення гемодинаміки (централізація кровотоку), нестабільна температура тіла, епізоди апное з брадикардією, що повторюються, зниження м’язового тонусу, млявість. Живіт здутий, пальпація болісна, передня черевна стінка напружена. У ділянці ураження — локальна болісність. Можливі блювання з домішкою жовчі, збільшення печінки та селезінки. Кал із прожилками крові або слизово-кров’янистий. Можуть відзначатися як затримка випорожнення, так і часті рідкі випорожнення з патологічними домішками під час інфікування. Рентгенографія: ознаки розтягування кишечнику, набряк стінок, застійні петлі з рівнем рідини. Можливий початковий пневматоз кишечнику, газ у системі ворітної вени;
• ІІІ стадія — стадія життєзагрозливого стану (передперфорація), розвивається за 12–24 год. Загальний стан — критичний. Виникають ознаки поліорганної недостатності — дихальна та серцево-судинна дисфункція, тяжка форма токсикозу, зневоднення, інфекційно-токсична жовтяниця, гіпотермія, гіпоглікемія, виражена тромбоцитопенія та лейкопенія. Живіт різко здутий, болісний при пальпації, можливий асцит, набряклість стінок живота, геніталій, гіперемія шкіри. Кал відсутній або мізерний, з домішками крові. При ультразвуковому дослідженні (УЗД) і на рентгенограмі — вільна рідина в черевній порожнині, набряклі та фіксовані петлі кишечнику, ознаки початкового некрозу стінки кишечнику;
• IV стадія — ускладнена (перфоративний перитоніт). Загальний стан — вкрай тяжкий. Розвивається септичний шок, ознаки синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВС-синдром). Можливі симптоми перитоніту, наростаючий інфекційно-токсичний синдром, стійка централізація кровотоку. Живіт різко збільшений в об’ємі, напружений, перистальтика відсутня, зона печінкової тупості зникає. Кал відсутній. Інструментальна діагностика — вільний газ у черевній порожнині, виражений асцит, пневматоз стінки кишечнику, ознаки газоносної емболії ворітної вени («перлини»). Підтверджується перфорація кишкової стінки.

Диференційна діагностика некротичного ентероколіту

Симптоми некротичного ентероколіту важливо диференціювати з вродженими аномаліями ШКТ, інфекційними захворюваннями, хірургічною патологією, метаболічними станами (табл. 1).

Лікування некротичного ентероколіту

При надходженні новонародженого з підозрою на некротичний ентероколіт лікування починається з оцінки та корекції життєво важливих функцій, таких як:

• підтримка дихальних шляхів, дихання та кровообігу;
• за необхідності — ендотрахеальна інтубація та штучна вентиляція легень (ШВЛ);
• при артеріальній гіпотензії — інфузійна терапія;
• при судинному колапсі — стандартизовані заходи щодо реанімації відповідно до протоколів інтенсивної терапії новонароджених.

Консервативна терапія некротичного ентероколіту:

• припинення ентерального харчування — голодування для зниження навантаження на ШКТ. Тривалість ентерального харчування може змінюватися від кількох днів до тижня. Відновлення ентерального харчування можливе після регресу симптомів та відновлення випорожнень;
• назогастральна декомпресія — встановлення зонда для відведення вмісту шлунка та зменшення вираженості метеоризму;
• початок парентерального харчування — для забезпечення енергетичних та метаболічних потреб організму;
• антибактеріальна терапія широкого спектра дії. Рекомендовані схеми лікування включають призначення ампіциліну, гентаміцину, кліндаміцину або метронідазолу.

Показання до хірургічного лікування некротичного ентероколіту:

• погіршення клінічного стану;
• перфорація кишечнику (наявність вільного газу в черевній порожнині);
• відсутність ефекту від консервативної терапії.

При некротичному ентероколіті показана лапаротомія з максимально щадним підходом. Видаляються лише ділянки кишечнику з підтвердженим некрозом чи перфорацією. Важливо зберегти ілеоцекальний клапан для запобігання синдрому короткої кишки (СКК). Часто хірурги формують відвідну стому, особливо у новонароджених із вираженим перитонітом або у стані шоку. Первинний анастомоз у гострий період не рекомендований через високий ризик ішемії та неспроможність швів.

У вкрай недоношених або пацієнтів у тяжкому стані, яким протипоказана лапаротомія, можливе встановлення перитонеального дренажу — виконується під місцевою анестезією безпосередньо у відділенні інтенсивної терапії. Цей метод може служити як тимчасовий захід до стабілізації стану та наступної лапаротомії.

Нові методи лікування некротичного ентероколіту:

• пробіотики — для відновлення мікробіоти кишечнику та профілактики запалення;
• інгібітори синтезу оксиду азоту (NO) — потенційні модулятори запальної відповіді;
• низькі дози чадного газу (CO) — досліджуються як цитопротекторні агенти (Hu X. et al., 2024).

Профілактика некротичного ентероколіту

Профілактика некротичного ентероколіту залишається ключовим напрямом неонатальної медицини, враховуючи високу частоту летального кінця та  ускладнень серед недоношених новонароджених (табл. 2) (Hu X. et al., 2024).

Ускладнення некротичного ентероколіту

Тривале перебування у стаціонарі та інтенсивна терапія при некротичному ентероколіті можуть супроводжуватися низкою ускладнень:

• парентеральне харчування — при необхідності в тривалому повному парентеральному харчуванні існує високий ризик розвитку печінкової дисфункції, включно з холестазом та печінковою недостатністю;
• хірургічні наслідки — післяопераційні спайки, рубцювання та формування стриктур можуть стати причиною хронічної кишкової непрохідності;
• СКК — видалення значного обсягу кишечнику підвищує ризик розвитку СКК з подальшою кишковою недостатністю, яка потребує тривалої нутритивної підтримки;
• порушення метаболізму та зростання — у пацієнтів часто розвивається дефіцит поживних речовин, електролітні порушення, а також уповільнення фізичного та нейропсихічного розвитку (Ginglen J.G. et al., 2023).

Прогноз некротичного ентероколіту

Рівень летальності при некротичному ентероколіті становить 10–50%, особливо при пізній діагностиці та обширному ураженні кишечнику. При розвитку тяжких ускладнень, таких як перфорація кишечнику, перитоніт і сепсис, летальний результат може досягати 100%.