Менінгококова інфекція

Содержание

Менінгококова інфекція — це гостре захворювання бактеріальної природи з високою ймовірністю розвитку тяжких форм менінгіту та сепсису.

Збудник — Neisseria meningitidis — диплокок, при фарбуванні за Грамом набуває червоного кольору, що свідчить про наявність товстої захисної капсули. Джерело інфекції — людина з ознаками захворювання чи здоровий безсимптомний носій. Бактерії проникають в епітеліальні клітини, локалізовані в слизовій оболонці носоглотки, повітряно-краплинним шляхом і далі можуть уражати нервову тканину та викликати сепсис.

Причина розвитку менінгококової інфекції

У науковій класифікації Neisseria meningitidis належить до роду нейсерій сімейства Neisseriaceae. Це сімейство включає також інші патогенні та непатогенні види, такі як N. gonorrhoeae (збудник гонореї) та кілька невірулентних видів.

Neisseria meningitidis — грамнегативна диплококова бактерія, поверхня якої захищена кількома шарами:

• цитоплазматичною мембраною;
• пептидоглікановим шаром;
• зовнішньою мембраною, що містить білки та ліпополісахариди.

Багато штамів менінгококу додатково покриті полісахаридною капсулою, яка відіграє важливу роль у вірулентності бактерії та визначає відмінності між серогрупами. Виділяють 13 серогруп менінгококу, найбільше клінічне значення мають серогрупи A, B, C, W135 та Y, які викликають захворювання у людини.

Менінгокок має низку факторів вірулентності:

• ендотоксин (ліпополісахарид) у складі зовнішньої мембрани бактерії — основний фактор вірулентності. Він має пірогенний, токсичний та імуномодулювальний ефекти. Попадання ендотоксину в кровотік запускає каскад запальних реакцій і призводить до пошкодження ендотелію судин, розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдрому), шоку та поліорганної недостатності;
• білки зовнішньої мембрани — зумовлюють адгезію та інвазію;
• полісахаридна капсула — перешкоджає фагоцитозу.

Поза організмом людини менінгокок вкрай нестійкий і швидко гине під впливом фізичних та хімічних факторів навколишнього середовища, таких як висушування, зміна температури та осмотичного тиску, ультрафіолетове випромінювання.

Епідеміологія менінгококової інфекції

Показники захворюваності на менінгококову інфекцію багато в чому визначаються епідеміологічною ситуацією в країнах так званого Африканського «менінгітного поясу». Цей пояс є великою територією, охоплюючи понад 20 країн. Його протяжність становить близько 4200 км при середній ширині 600 км, загальна площа — близько 2,5 млн кв. км.

Для країн, які входять до менінгітного поясу, характерний регулярний розвиток великих епідемічних спалахів інфекції з інтервалом у 5–10 років. Перші задокументовані спалахи фіксували тут наприкінці ХІХ ст., а масштабні епідемії почали реєструвати із середини ХХ ст. Найбільш значущі спалахи останніх років:

• у Нігерії (2009 р.), Буркіна-Фасо та Нігері (2006–2007 рр.), Судані та Уганді (2006 р.). Основна причина — серогрупа А;
• з початку 2000-х років у регіоні фіксували низку випадків менінгококової інфекції, зумовленої мікроорганізмами серогрупи W135. Раніше цей серовар вважався причиною лише спорадичних випадків. 1-й великий спалах W135 стався у 2000–2001 рр. у Саудівській Аравії серед паломників, які здійснюють хадж. Наступними роками аналогічні спалахи реєстрували в Буркіна-Фасо, Нігерії, Нігері, Малі, Судані, Уганді та інших країнах регіону. Частка W135 у структурі захворюваності на менінгококову інфекцію досягала 10–50%;
• у низці африканських країн відбувалися спалахи, викликані рідкісним сероваром X: у Нігері у 1997 і 2006 р., у Гані у 2000 р. Це ще більше ускладнило епідеміологічну ситуацію.

Для менінгококової інфекції характерна циклічна динаміка епідемічного процесу з чергуванням підвищення захворюваності та її зниження. Періодично розвиваються спалахи хвороби, зумовлені активізацією епідемічних штамів менінгококу. Ці спалахи розподілені відносно тривалих міжепідемічних періодів, які тривають у середньому 10–30 і більше років. Кожен черговий спалах пов’язаний з активацією нового домінуючого серовару менінгококу.

Серед джерел менінгококової інфекції виділяють 3 основні групи:

• хворі з генералізованими формами захворювання — найбільш небезпечна в епідеміологічному плані група, питома вага якої становить близько 1–2% від усіх інфікованих менінгококом. Незважаючи на відносну нечисленність, саме такі пацієнти найбільш активно виділяють бактерії в навколишнє середовище;
• хворі на гострий назофарингіт, викликаний Neisseria meningitidis, — займають велику частку (близько 10–20%). У цих пацієнтів перебіг інфекції — без системних проявів, уражаються лише верхні дихальні шляхи;
• безсимптомні носії менінгококу — у таких осіб бактерії довго персистують у носоглотці без клінічних проявів. Їх виявляють лише під час лабораторного обстеження.

Підвищення захворюваності відбувається в певні періоди року. Найбільше випадків реєструють у зимово-весняні місяці, пік припадає на лютий–березень. У ці сезони відзначається найактивніша циркуляція менінгококів у популяції. Вторинне підвищення фіксують у вересні–жовтні, відразу після літніх канікул. Це пов’язано з формуванням нових дитячих колективів у дитсадках, школах, вищих навчальних закладах після літньої перерви. Відбуваються перенесення та активне поширення менінгококів серед сприйнятливих дітей та підлітків. Також у цей період знижується загальний імунітет після літнього відпочинку.

Патогенез менінгококової інфекції

Основним місцем проникнення (вхідними воротами) менінгококу в організм людини є слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, насамперед носоглотка і ротоглотка. Відбуваються адгезія патогенних мікроорганізмів до поверхні епітеліоцитів слизової оболонки та подальша їхня інвазія в клітини. Так, збудник колонізує слизову оболонку верхніх дихальних шляхів з утворенням на ній мікроколоній та подальшим активним розмноженням у середині епітеліальних клітин.

При досить високому рівні місцевого імунітету (за наявності секреторного IgA та інших факторів) інфікування носоглотки менінгококом має безсимптомний перебіг без клінічних проявів. Такий стан називається «бактеріоносійством» — тривала персистенція збудника у практично здорових людей. При зниженні місцевої резистентності слизових оболонок глотки розвивається первинне вогнище запалення — назофарингіт, що проявляється помірними катаральними явищами.

У частини інфікованих менінгококом людей збудник долає місцевий імунний бар’єр слизових оболонок та проникає у кровотік, викликаючи бактеріємію. Вона може мати 2 форми:

• транзиторну — без проявів клінічної симптоматики;
• менінгококцемії — системної менінгококової інфекції.

Ризик прогресування захворювання до генералізованих форм, таких як менінгококцемія та менінгіт, залежить від низки факторів:

• вірулентність конкретного штаму збудника;
• стан імунітету людини — наявність специфічних антитіл проти цього штаму у плазмі крові підвищує захист від системної інфекції;
• функціонування системи комплементу — він бере участь у лізисі бактерій та залученні фагоцитів. Його дефіцит підвищує сприйнятливість до менінгококу;
• вік — найбільш вразливі діти віком до 5 років у зв’язку з незрілістю імунної системи.

При розвитку системної генералізованої форми менінгококової інфекції відбувається дисемінація збудника з первинного вогнища в носоглотці по всьому організму. Патогенні мікроорганізми потрапляють у кровотік, а потім проникають у життєво важливі органи та тканини.

Унаслідок цього розвивається характерний для менінгококової інфекції симптом — ураження шкіри у вигляді геморагічного висипу (петехіальний висип, а також більші крововиливи в шкіру — екхімози).

Особливістю Neisseria meningitidis є здатність проникати крізь гематоенцефалічний бар’єр і через стінки судин у цереброспінальну рідину та речовину головного мозку. Там вони викликають розвиток інтенсивного гнійного запалення оболонок та тканини головного мозку, що може закінчитися летальним кінцем або тяжкою інвалідизацією.

Найважливішим фактором патогенності менінгококу, що визначає тяжкість генералізованих форм інфекції, є ендотоксин. Він являє собою ліпополісахарид клітинної стінки менінгококу, який вивільняється у великій кількості при загибелі бактерій. Ендотоксин має потужну цитотоксичну дію:

• ушкоджує ендотелій судин;
• порушує мікроциркуляцію;
• підвищує судинну проникність.

Унаслідок розвивається масивний вихід рідкої частини крові в тканини, прогресують мікроциркуляторні порушення, що клінічно проявляється геморагічним висипом на шкірі, крововиливами у внутрішні органи, набряком головного мозку.

Клінічна картина

Клінічні прояви різноманітні. Розрізняють 4 основні варіанти захворювання, що визначають обсяг та вираженість симптомів:

• назофарингіт;
• менінгококцемія (сепсис);
• менінгіт;
• менінгоенцефаліт.

Тривалість інкубаційного періоду може змінюватися в межах 2–10 днів.

Назофарингіт

Менінгококовий назофарингіт — найчастіша клінічна форма захворювання. Для неї характерні:

• гострий початок патології;
• субфебрильна лихоманка — підвищення температури тіла до 37,5–38,0 °C;
• скарги — головний біль, першіння та болісність при ковтанні, закладеність носа;
• загальні симптоми — слабкість, зниження апетиту;
• при огляді — зів гіперемований, слизова оболонка задньої стінки глотки набрякла. На мигдаликах можливий слизово-гнійний наліт;
• при пальпації — регіонарні лімфовузли збільшені та болісні;
• у загальному аналізі крові можна виявити незначний нейтрофільний лейкоцитоз.

Незважаючи на наявність інфекційного процесу, загальний стан пацієнтів із назофарингітом часто залишається задовільним. У багатьох хворих відсутні скарги. Катаральні явища у зіві в таких випадках виражені зазвичай незначно або помірно.

Перебіг захворювання найчастіше сприятливий, одужання настає на 5–7-й день від розвитку перших симптомів. У низці випадків менінгококовий назофарингіт є продромальним етапом, що передує розвитку генералізованих форм — менінгококцемії або менінгіту.

Менінгококцемія

Хвороба починається раптово. Батьки часто можуть сказати точний час розвитку симптомів у дитини. Показники температури тіла швидко досягають найвищих показників у 39–40 °С. На тлі лихоманки у пацієнта розвиваються:

• сильний головний біль;
• різке нездужання;
• відмова від їжі;
• повторні епізоди блювання;
• у дітей раннього віку менінгококова інфекція може супроводжуватися судомами.

Протягом 1-ї доби вираженість симптомів збільшується, стан пацієнта погіршується. Наростає адинамія, відсутній інтерес до того, що відбувається навколо.

Один із характерних симптомів менінгококцемічної форми менінгококової інфекції — специфічний висип. Він починає розвиватися на 1–2-у добу від початку захворювання на тулубі, кінцівках, іноді на обличчі. Початкові елементи висипу — розеоли/папули діаметром 1–3 мм, які не зникають при натисканні. Протягом кількох годин на тлі розеольозно-папульозного висипу починає розвиватися геморагічний висип — петехії та екхімози. Вони мають різну форму і розмір, колір від червоно-чорного до синюшного, також не зникають при натисканні. Локалізуються переважно на нижніх кінцівках — на стопах, гомілках, стегнах та сідницях.

Розвиток висипу при менінгококовій інфекції має такі особливості:

• розеоли/папули, що з’явилися спочатку, досить швидко редукують (за 1–2 дні), не залишаючи видимих ​​змін на шкірі:
• петехії та екхімози піддаються пігментації — набувають синюшного відтінку;
• у центральній частині геморагічних елементів можливий розвиток вогнищ некрозу. Надалі некротичні ділянки відторгаються з утворенням виразок та рубців;
• при тяжкому перебігу менінгококцемії нерідко розвиваються гнійно-некротичні ускладнення, такі як гангрена дистальних відділів кінцівок. Це пов’язано з вираженими порушеннями мікроциркуляції, стазом і сладж-феноменом, що зумовлюють ішемію тканин. Гангрена може призвести до інвалідизації, дефектів дистальних фалангів, вушних раковин;
• рясний геморагічний висип, локалізований на шкірі обличчя та верхній частині тулуба, який розвивається в перші години захворювання, вважається критерієм несприятливого прогнозу.

Блискавична форма менінгококцемії — найтяжчий варіант генералізованої менінгококової інфекції. Її особливості:

• гострий початок захворювання у раніше здорової людини;
• бурхливий розвиток симптомів інфекційно-токсичного шоку — різке зниження артеріального тиску, колапс, гостра серцево-судинна та дихальна недостатність;
• виражені геморагічні прояви — петехіальний або екхімотичний висип, кровоточивість ясен, носові кровотечі, крововиливи у внутрішні органи;
• стрімке наростання поліорганної недостатності та коматозного стану;
• лавиноподібний розвиток ДВЗ-синдрому, гіповолемічного шоку на тлі втрати рідкої частини плазми крові;
• смерть може настати протягом кількох годин від моменту початку розвитку перших симптомів менінгококової інфекції.

Менінгіт

Запалення оболонок головного мозку також має гострий початок. На тлі лихоманки з’являється 1 із провідних симптомів — інтенсивний головний біль, часто без чіткої локалізації. Особливості больового синдрому:

• у дітей віком молодше 1 року головний біль проявляється «мозковим криком», на піку з’являються судоми;
• у дорослих головний біль пульсуючого характеру, локалізується в лобно-скроневій ділянці, може супроводжуватися нападами неприборканого блювання;
• вираженість болю значно збільшується під час будь-яких рухів голови — поворотах, нахилах, а також при найменших дотиках до неї, що свідчить про підвищену чутливість ноцицептивної системи та носить назву «симптому гіперестезії», при впливі світлових (яскравого світла) та звукових (гучних звуків) подразників через підвищену чутливість зорового та слухового аналізаторів;
• діти з менінгітом стають неспокійними, плаксивими. Вони інстинктивно намагаються зменшити вираженість болю, постійно хватаючись руками за голову, притискаючи долоні до скронь. Деякі діти скаржаться, що голова розколюється.

Характерною є поза «лягавого собаки» — дитина лежить на боці, ноги зігнуті в колінах і приведені до живота, руки також зігнуті в ліктях і притиснуті до тулуба. Така поза виникає через менінгеальне подразнення. Об’єктивно: стан пацієнта тяжкий, вислуховується тахікардія, приглушеність серцевих тонів, показники артеріального тиску коливаються, розвивається задишка, під час огляду виявляють класичні менінгеальні симптоми.

Менінгоенцефаліт

Менінгоенцефаліт — септичний запальний процес зачіпає як оболонки, так і речовину головного мозку.

Крім перерахованих вище симптомів менінгіту, у пацієнта відмічають:

• порушення свідомості до коми;
• осередкова неврологічна симптоматика — парези, паралічі;
• виражені вегетативні порушення — тахікардія, лабільність пульсу та артеріального тиску.

У лікворі — плеоцитоз, зниження рівня глюкози, білка.

Ускладнення

Можливі ускладнення менінгококової інфекції:

• інфекційно-токсичний шок — розвивається при тяжких формах (менінгококцемії, менінгоенцефаліті). Він зумовлений дією бактеріальних токсинів. Проявляється вираженою артеріальною гіпотензією, гострою серцево-судинною та дихальною недостатністю;
• гострий набряк головного мозку — пов’язаний з порушенням проникності гематоенцефалічного бар’єра та розвитком вазогенного набряку головного мозку при менінгіті. Проявляється наростаючим пригніченням свідомості;
• защемлення довгастого мозку у великому потиличному отворі — ускладнення розвивається на тлі вираженого набряку головного мозку. Відбувається вклинювання структур мозочка в потиличний отвір;
• епендиматит — запалення внутрішньої оболонки шлуночків головного мозку;
• ДВЗ-синдром — тромбоз судин дрібного та середнього діаметра;
• поліорганна недостатність — залучення до патологічного процесу життєво важливих органів та систем організму;
• судомний синдром — ускладнює перебіг менінгоенцефаліту внаслідок осередкового ураження головного мозку токсинами.

Діагностика менінгеальної інфекції

Для верифікації збудника та підтвердження діагнозу менінгококової інфекції необхідне поєднання класичних та експрес-методів лабораторної діагностики.

Класичні методи

До класичних методів діагностики належать:

• бактеріоскопія — дослідження мазків, отриманих від осіб із підозрою на розвиток захворювання. Лабораторна ознака менінгококової інфекції — грамнегативні диплококи, локалізовані парами у вигляді кавових зерен. Чутливість методу становить 60–90%, вона залежить від стадії та тяжкості захворювання. На ранній стадії та при фульмінантному перебігу чутливість вища;
• бактеріологічний метод — виділення та ідентифікація менінгококу з різного клінічного матеріалу: плазми та сироватки крові, ліквору, секретів з носоглотки, а також з ділянок геморагічного висипу на шкірі та слизових оболонках. Вважається золотим стандартом для підтвердження діагнозу. Проводять бактеріологічний посів клінічного матеріалу на живильні середовища та ідентифікацію виділеної культури до виду за допомогою біохімічних тестів. Чутливість методу сягає 95%;
• реакція прямої гемаглютинації (РПГА) — в її основі лежить здатність антигенів менінгококу викликати аглютинацію еритроцитів. Досліджуються ліквор, плазма крові пацієнта. Метод дозволяє швидко виявити антигени в гострій фазі захворювання;
• виявлення специфічних антитіл (IgM, IgG) до менінгококу в парних сироватках крові з інтервалом 10–14 днів. Значне підвищення титру антитіл свідчить про перенесену інфекцію.

Експрес-методи

До експрес-методів діагностики менінгококової інфекції належать:

• метод зустрічного імуноелектрофорезу (ЗІЕФ) — заснований на взаємодії антигенів та антитіл з утворенням імунних комплексів, які мігрують в електричному полі;
• непрямий метод флуоресціюючих антитіл (НМФА) — використовуються антитіла, мічені флюоресцеїном. Зв’язуючись з антигенами менінгококу, вони дають видиме флуоресціювання, свічення;
• латекс-аглютинація — заснована на аглютинації латексних частинок, сенсибілізованих антитілами до менінгококу при взаємодії з його антигенами;
• імуноферментний аналіз (ІФА) — допомагає виявити антитіла до збудників у біологічних рідинах;
• полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — метод для виявлення ДНК менінгококу в лікворі, плазмі крові, секретах слизових оболонок. ПЛР має високу чутливість і специфічність.

Лікування менінгококової інфекції

Догоспітальний етап включає невідкладні заходи, які проводяться на місці надання допомоги та при транспортуванні в стаціонар. Мета — стабілізувати стан пацієнта, купірувати загрозливі для життя порушення:

• важливо забезпечити судинний доступ для введення інфузійних розчинів та лікарських засобів;
• для запобігання прогресу інфекції внутрішньовенно вводять хлорамфенікол з розрахунку 25 мг/кг маси тіла;
• для протизапального та імунодепресивного ефекту призначають глюкокортикостероїди, наприклад, преднізолон у дозі 2–20 мг/кг маси тіла (залежно від ступеня інфекційно-токсичного шоку);
• для підтримки об’єму циркулюючої крові, який може знижуватися через підвищену судинну проникність, проводиться інфузійна терапія;
• при нестабільній гемодинаміці потрібно введення інотропних препаратів, наприклад, допаміну в дозі 10–15 мкг/кг маси тіла/хв.

Залежно від тяжкості захворювання пацієнта госпіталізують у відділення реанімації та інтенсивної терапії або у відділення нейроінфекцій інфекційного стаціонару. Основу терапії становлять антибактеріальні препарати та інфузійні розчини. Проводять:

• антибактеріальну терапію з внутрішньовенним введенням лікарських засобів. За наявності інфекційно-токсичного шоку препарат вибору — хлорамфенікол у дозі 100 мг/кг маси тіла/добу. Після стабілізації стану призначають пеніцилін по 200 мг/кг маси тіла/добу або цефалоспорини 3-го покоління — цефотаксим 100–200 мг/кг маси тіла/добу, цефтріаксон 100 мг/кг маси тіла/добу;
• інфузійна терапія колоїдними та кристалоїдними розчинами для підтримки гемодинаміки та корекції водно-електролітних порушень;
• глюкокортикоїди у високих дозах внутрішньовенно за схемою, аналогічною для госпітального етапу;
• вводять антикоагулянти, інотропи, вазопресори, проводять респіраторну підтримку, штучну вентиляцію легень при розвитку гострої дихальної недостатності.

Профілактика менінгококової інфекції

Профілактика менінгококової інфекції включає такі основні напрямки:

• специфічна профілактика за допомогою вакцинації — створює специфічний імунітет проти певних серогруп менінгококу. Проводиться масово у вогнищах захворювання, вибірково у групах ризику;
• неспецифічна профілактика підвищення резистентності організму — загартовування, вітамінотерапія, дотримання режиму праці та відпочинку;
• епідеміологічний нагляд, моніторинг захворюваності — виявлення груп та територій підвищеного ризику для проведення вакцинації, забезпечення санітарно-гігієнічних норм в організованих колективах, своєчасне виявлення та ізоляція хворих.

Специфічна профілактика

Позиція Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) передбачає масову вакцинацію проти менінгококової інфекції та вакцинацію груп ризику в неендемічних регіонах.

Масове проведення вакцинації рекомендоване:

• у країнах із високим рівнем захворюваності на генералізовані форми менінгококової інфекції, де показник перевищує 10 випадків на 100 000 населення. Такі регіони класифікуються ВООЗ як високоендемічні;
• в ендемічних регіонах, де захворюваність на генералізовані форми становить 2–10 випадків на 100 000 населення;
• особам, які виїжджають із країн з низькою захворюваністю на менінгококову інфекцію у високоендемічні та ендемічні регіони.

У країнах, де рівень захворюваності на генералізовані форми менінгококової інфекції становить менше 2 випадків на 100 000 населення, ВООЗ рекомендує проводити вакцинацію певних груп підвищеного ризику:

• дітей та підлітків, які проживають в умовах скупченості — у закритих колективах, гуртожитках;
• працівників лабораторій, які контактують з Neisseria meningitidis;
• осіб з імунодефіцитними станами — при первинних імунодефіцитах, функціональній або анатомічній аспленії, дефіциті комплементу;
• ВІЛ-інфіковані за наявності клінічних проявів імунодефіциту.

В Україні зареєстровано 2 види вакцин (щеплень) проти менінгококової інфекції, детальна інформація про які представлена в таблиці.

Вакцини від різних серогруп менінгококу не взаємозамінні, тому за наявності показань та можливості (особливо для осіб із груп ризику) рекомендується вакцинація проти всіх серогруп.

Прогноз менінгококової інфекції

Прогноз при менінгококовій інфекції багато в чому залежить від клінічної форми захворювання та своєчасності розпочатого лікування:

• назофарингіт — прогноз сприятливий. Захворювання триває близько 1 тиж і закінчується одужанням при адекватній терапії;
• менінгококцемія — своєчасно розпочате лікування антибіотиками дозволяє досягти одужання у 80–90% пацієнтів. Однак можливий розвиток тяжких форм ускладнень — синдрому Вотергауза — Фредеріксена, ДВЗ-синдрому, що погіршує прогноз. Летальність при менінгококцемії досягає 40%;
• гнійний менінгіт — результат залежить від тяжкості інфекційно-токсичного шоку. Своєчасне лікування дозволяє розраховувати на одужання у 70% пацієнтів. Можливі ускладнення — набряк головного мозку, гідроцефалія, судинні порушення. Летальність сягає 30%. У ¹/₃ пацієнтів, які перенесли менінгококовий менінгіт, надалі розвиваються залишкові явища — глухота, недоумство, епілепсія, затримка психомоторного розвитку у дітей.