Макроцефалія

Содержание

Макроцефалія — це патологічний стан, що характеризується аномальним збільшенням окружності голови. Значним вважається перевищення на ≥2 стандартних відхилень, що в кількісному вираженні відповідає 97-му процентилю. Деякі авторитетні дослідники дотримуються суворіших діагностичних критеріїв, пропонуючи розглядати як макроцефалію лише ті випадки, коли збільшення окружності голови перевищує 2,5 стандартних відхилення, що відповідає значенням >99,6 процентиля.

Етіологія цього патологічного стану дуже різноманітна. У його основі лежать різні патофізіологічні механізми, що викликають надмірне збільшення розмірів голови. Фахівці виділяють 2 основні групи причин:

• патологічне збільшення кісток черепа, яке зумовлене різними генетичними та набутими факторами;
• зміни внутрішньочерепних структур — аномальне збільшення обсягу паренхіми головного мозку, надмірне накопичення крові в порожнині черепа, порушення циркуляції цереброспінальної рідини з її накопиченням у шлуночковій системі, у субарахноїдальному та субдуральному просторах.

У європейській медичній літературі часто фіксується синонімічне використання термінів «макроцефалія» та «мегалоцефалія», оскільки в більшості випадків збільшення розмірів голови дійсно зумовлене саме збільшенням об’єму мозкової паренхіми.

Принципи класифікації

Робота над класифікацією макроцефалії ведеться з 1986 р. Сучасну версію сформульовано у 2008 р. неврологом Williams. Її основний критерій — етіологічний фактор. Виділяють 3 типи патології:

• мегалоцефалія — патологічне збільшення об’єму мозкової паренхіми;
• гідроцефалія — надмірне накопичення цереброспінальної рідини в шлуночках головного мозку або субарахноїдальному просторі;
• гіперостоз — надмірне потовщення кісток черепа.

Залежно від поєднання збільшення окружності голови з іншими вродженими аномаліями розвитку макроцефалія може бути:

• доброякісною (сімейною) — стан, що передається за аутосомно-домінантним типом успадкування без будь-яких синдромальних проявів та патологічних змін у розвитку дитини. При сімейній макроцефалії діти виявляють нормальний інтелектуальний та фізичний розвиток, що відповідає їх віковим нормам. Важливою особливістю є наявність подібних розмірів голови в інших членів сім’ї, що допомагає в діагностиці цієї форми. Збільшення окружності голови відбувається пропорційно загальному зростанню дитини без різких стрибків та відхилень;
• злоякісною — складна патологія, зумовлена різними генетичними синдромами та порушеннями. Для неї характерний комплекс клінічних проявів, що включає затримку психомоторного розвитку різного ступеня вираженості, неврологічні порушення, судомні стани, ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску та гідроцефалію.

Доброякісна макроцефалія

Особливості клінічної картини доброякісної форми патології:

• співвідношення антропометричних показників — окружності голови при народженні, знаходиться в межах високих нормальних відсотків, розміри тулуба та кінцівок повністю відповідають віковим нормам;
• динаміка зміни окружності голови протягом 1-го року життя дитини — швидкість приросту цього показника може досягати до 1 см/тиж, що значно перевищує нормальне значення (0,4 см/тиж). Після досягнення 6-місячного віку темпи збільшення окружності голови, як правило, починають сповільнюватися, наближаючись до нормальних показників;
• відсутність неврологічних порушень під час проведення стандартного неврологічного обстеження;
• відповідність рівня психологічного розвитку віковим нормам.

Особливості будови головного мозку при візуалізації:

• розширення супратенторіальних лікворних просторів та міжпівкульної щілини;
• у динаміці до 3–4 років життя дитини відбувається спонтанна нормалізація розмірів лікворних просторів.

Діагностичні критерії сімейної макроцефалії (DeMyer):

• відсутність аномалій розвитку черепа, обличчя чи інших вроджених вад розвитку;
• нормальна структура головного мозку при нейровізуалізації;
• наявність цієї форми макроцефалії у когось із найближчих родичів (батьків, братів чи сестер) чи можливість простежити успадкування цієї ознаки в кількох поколіннях.

У близько 6,5% усіх випадків зафіксовано труднощі в навчанні, що передбачає уважне спостереження розвитку та своєчасне виявлення можливих відхилень в організації необхідної корекційної допомоги.

Злоякісна макроцефалія

Злоякісна форма макроцефалії називається синдромальною, оскільки є проявом різноманітних захворювань. Її основні причини, а також асоційована з нею патологія представлені в таблиці.

Таблиця. Найбільш значущі етіологічні фактори розвитку злоякісної макроцефалії

Причина	Опис
Мутації гена PTEN	Макроцефалія є характерним симптомом цілої низки патологічних станів, які генетично пов’язані з різними мутаціями гена PTEN. У медичній літературі ця група спадкових патологічних станів отримала загальну наукову назву PTEN hamartoma tumor syndromes (PHTS), або PTEN-асоційовані синдроми з пухлинами та гамартомами. Ген PTEN відповідає за синтез спеціального білка-супресора пухлинного росту. Його функції: контроль клітинного циклу; формування нових кровоносних судин; участь у процесах клітинної проліферації — розмноження та зростання клітин. До групи PHTS належать: синдром Банаяна — Райлі — Рувалькаба — рідкісне генетичне захворювання, що характеризується комплексом специфічних симптомів: значним збільшенням розмірів голови; показниками зростання, що перевищують вікову норму; різним ступенем інтелектуальних порушень; різноманітними шкірними проявами (множинними ліпомами, гемангіомами, пігментними плямами на шкірі, специфічною пігментацією в зоні статевих органів у хлопчиків, змінами пігментації в ділянці жовтої плями сітківки ока); синдром Коудена — у пацієнтів розвиваються множинні гамартоми — доброякісні пухлиноподібні новоутворення, що уражують різні тканини організму (шкірні покриви, слизові оболонки різних органів, внутрішні органи, залізисті структури); синдром Лерміта — Дюкло — характерна ознака патології — диспластична гангліоцитома мозочка — рідкісна доброякісна пухлина центральної нервової системи.
Мутації гена pTCH1	Синдром базальноклітинної карциноми (синдром Горліна) має аутосомно-домінантний тип успадкування. Основною особливістю цього синдрому є підвищений ризик розвитку базальноклітинної карциноми, яка проявляється у осіб підліткового та юнацького віку. У пацієнтів зазначають: підвищені показники окружності голови; характерні риси обличчя (дисморфії); наявність кіст у зоні щелеп; специфічне долонно-підошовне заглиблення.
Вада 11p15	Синдром Беквіта — Відемана — розвивається в результаті специфічної епігенетичної вади 11p15, що підвищує схильність до розвитку ембріональних пухлин. Характерні клінічні прояви: надмірні розміри тіла; різні структурні порушення у сфері передньої черевної стінки; макроглосія — патологічне збільшення розмірів язика. Додаткові діагностичні критерії: специфічні насічки на мочках вух; своєрідні округлі поглиблення, що знаходяться на задній поверхні потиличної зони; збільшення розмірів внутрішніх органів; асиметричне збільшення половини тіла. У пацієнтів із синдромом Беквіта — Відемана часто діагностують: метаболічні порушення (зниження рівня глюкози у плазмі крові в період новонародженості); аномалії розвитку нирок.
Інші генетичні мутації	Синдром Сотоса (синдром церебрального гігантизму) — рідкісне генетичне захворювання, відмінними рисами якого є: аномально швидке соматичне зростання, яке стає особливо помітним протягом перших 2–3 років життя дитини. У цей період відмічається значне перевищення стандартних показників фізичного розвитку, що робить таких дітей помітно більшими за їх однолітків; макроцефалія, що розвивається у внутрішньоутробний період, зберігається та продовжує прогресувати після народження; характерні зміни лицьового черепа; затримка психомовленнєвого розвитку. Синдром Сімпсона — Голабі — Бехмеля проявляється низкою специфічних ознак: від народження відмічається макросомія та макроцефалія; особливості обличчя — грубі риси обличчя, потовщені губи, широкий рот, збільшення розміру язика, високе піднебіння, різні аномалії росту зубів, виступаюча щелепа; коротка шия; затримка психомоторного розвитку. Синдром Мартіна — Белл — характерний зовнішній вигляд пацієнтів (подовжене обличчя, збільшені вушні раковини та нижня щелепа) поєднується з порушеннями інтелекту.
Синдром макроцефалії — капілярної мальформації (синдром M-CM)	До основних ознак належать: макроцефалія; вроджена макросомія; асиметричне збільшення половини тіла; «палаючі» судинні невуси, що переважно локалізуються на шкірі тулуба; капілярні мальформації на шкірі верхніх кінцівок; аномалії розвитку кінцівок у вигляді зрощення пальців або збільшення їхньої кількості; затримка розвитку; епілептичні напади.
Нейрошкірні захворювання	Особливе занепокоєння викликає нейрофіброматоз 1-го типу. При цьому захворюванні патологічне збільшення розмірів голови діагностують у 20–30% випадків.
Гемімегаленцефалія	Патологічне збільшення однієї з півкуль головного мозку може виявлятися як ізольована вада розвитку центральної нервової системи, але частіше — у складі різних синдромів.
Метаболічні розлади	Метаболічна макроцефалія розвивається внаслідок патологічного накопичення продуктів метаболізму в тканинах головного мозку. Її характерна особливість — при народженні окружність голови у дітей віком зазвичай знаходиться в межах норми, проте в постнатальний період спостерігається різке збільшення цього показника. Патологія розвивається на тлі різних хвороб накопичення, порушення метаболізму амінокислот, мукополісахаридозу та ін.

Пренатальна діагностика

Пренатальна діагностика макроцефалії пов’язана з певними складнощами, головною з яких є суттєва розбіжність між пренатальними та постнатальними кривими збільшення окружності голови щодо віку. Виміри окружності голови плода носять орієнтовний характер, що з відсутністю в сучасній медичній літературі чітко встановлених нормативних показників, які враховують такі важливі чинники, як стать майбутньої дитини, расова приналежність та етнічні особливості.

Основним інструментом пренатальної діагностики макроцефалії є ультразвукове дослідження (УЗД). Ознака патології — збільшення окружності голови плода більш ніж на 2 стандартні відхилення або вище 98-го процентиля для відповідного гестаційного віку. Для виключення хибнопозитивних результатів дослідження гестаційний вік визначається 2 методами:

• шляхом підрахунку днів від останньої менструації;
• за допомогою вимірювання довжини стегнової кістки плода.

При підозрі на внутрішньоутробну макроцефалію діагностичний протокол передбачає проведення додаткових досліджень:

• каріотипування — цитогенетичне дослідження кількості та структури хромосом плода. Біологічний матеріал забирають за допомогою амніоцентезу або біопсії ворсин хоріону залежно від терміну вагітності та клінічної ситуації. Каріотипування дозволяє виявити хромосомні аберації (трисомії, делеції, дуплікації ділянок хромосом та ін.). Результати цього дослідження мають вирішальне значення визначення прогнозу розвитку плоду і тактики ведення вагітності;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку плода — високоінформативний метод візуалізації, який проводиться після 20-го тиж вагітності, коли основні структури головного мозку вже сформовані. Дослідження дозволяє визначити наявність вентрикуломегалії, кіст, пухлин, вад розвитку мозкових структур, оцінити ступінь мієлінізації та стан кори головного мозку. МРТ має перевагу перед УЗД у візуалізації задньої черепної ямки та серединних структур головного мозку.

На особливу увагу заслуговують випадки:

• виявлення додаткових аномалій плода (дисгенезії мозолистого тіла, різні вади розвитку кори головного мозку, гіпертелоризм, патологічне збільшення нирок, полідактилія та недорозвинення кісткової системи) під час УЗД. Така ультрасонографічна картина свідчить на користь синдромальної макроцефалії;
• збільшення не тільки окружності голови, але також окружності живота та довжини трубчастих кісток щодо гестаційного віку — часто вказує на наявність синдрому передчасного розвитку (наприклад синдрому Сотоса).

Результати пренатальної діагностики мають вирішальне значення для визначення подальшої тактики ведення вагітності та вибору методу розродження. У випадках, коли окружність голови плода становить >40 см, показано кесарів розтин. Такий вибір розродження зумовлений тим, що природні пологи становлять серйозну небезпеку як для матері, так і майбутньої дитини внаслідок невідповідності між розмірами таза вагітної та розмірами голови плода.

Постнатальна діагностика

У постнатальний період першорядне значення має диференційна діагностика між доброякісною макроцефалією, що не потребує специфічного медичного втручання, та патологічними формами, що належать до клінічних проявів різних захворювань.

Алгоритм діагностики макроцефалії включає:

• вимірювання окружності голови новонародженого та зіставлення отриманих даних з центильними таблицями, що враховують стать та гестаційний вік дитини. Важливо проводити динамічні виміри з метою оцінки темпів зростання голови. Діагноз встановлюється при перевищенні окружності голови >97-го перцентилю або при зміні показника більш ніж на 2 стандартні відхилення від середніх вікових значень;
• збирання анамнезу — особлива увага приділяється випадкам макроцефалії у родичів, що може вказувати на сімейну форму патології. Важливо встановити особливості перебігу вагітності, наявність інфекцій, прийом лікарських засобів, вплив тератогенних факторів;
• неврологічне обстеження — спрямоване на виявлення симптомів підвищення внутрішньочерепного тиску, осередкової неврологічної симптоматики, оцінку нервово-психічного розвитку. Проводиться аналіз тонусу м’язів, рефлексів, черепно-мозкових нервів, координації рухів відповідно до віку дитини. Особлива увага приділяється наявності судом, ністагму, змін очного дна;
• інструментальні методи діагностики — нейросонографія — скринінговий метод у дітей 1-го року життя. При виявленні патологічних змін або недостатньої інформативності проводиться МРТ головного мозку. У деяких випадках може знадобитися комп’ютерна томографія (КТ), особливо при підозрі на краніосиностози;
• лабораторна діагностика — передбачає загальний та біохімічний аналіз крові, дослідження параметрів кислотно-лужного стану, електролітів. За підозри на метаболічні порушення проводиться розширене біохімічне дослідження з визначенням рівня органічних кислот, амінокислот, активності різних ферментів;
• консультації фахівців — крім педіатра та невролога, залежно від клінічної ситуації можуть знадобитися консультації генетика, нейрохірурга, офтальмолога, ендокринолога та інших вузьких фахівців для уточнення діагнозу та визначення тактики ведення пацієнта.

Лікування

При лікуванні макроцефалії показаний диференційний підхід залежно від форми захворювання, причому терапевтичні стратегії при доброякісній і злоякісній формах цього патологічного стану принципово різняться.

Доброякісна макроцефалія потребує переважно консервативного підходу до терапії. Основний принцип — динамічне спостереження з регулярним контролем неврологічного статусу та показників розвитку.

Фармакотерапія при доброякісній макроцефалії має переважно симптоматичний характер і призначається за наявності конкретних клінічних показань. Схеми терапії варіабельні: застосовують ноотропні препарати, вітаміни групи В, препарати, що покращують мозковий кровообіг та метаболізм нервової тканини, м’які діуретичні засоби під контролем показників водно-електролітного балансу (за наявності незначного підвищення внутрішньочерепного тиску) та ін.

Реабілітаційні заходи включають масаж, лікувальну фізкультуру, комплекс розвивальних занять, спрямованих на стимуляцію психомоторного розвитку дитини. Особлива увага приділяється розвитку:

• координації рухів;
• дрібної моторики;
• мовленнєвих навичок;
• когнітивних функцій.

Лікувальна стратегія при злоякісній формі захворювання спрямована на усунення причин прогресування патологічного процесу та запобігання розвитку життєзагрозних ускладнень. Найважливішим компонентом медикаментозного лікування є дегідратаційна терапія, спрямована на зниження внутрішньочерепного тиску (осмотичні діуретики, салуретики, інші препарати, що впливають на продукцію та резорбцію спинномозкової рідини).

Нейрохірургічне лікування посідає центральне місце в терапії злоякісної макроцефалії, особливо за наявності прогресуючої гідроцефалії або об’ємних новоутворень головного мозку. Вибір методу хірургічного втручання (встановлення різних систем шунтування, ендоскопічна вентрикулостомія, видалення новоутворень, усунення вроджених аномалій розвитку) здійснюється індивідуально.

Програма реабілітації включає:

• методи фізичної терапії, спрямовані на профілактику контрактур та деформацій;
• заняття з логопедом та дефектологом;
• психологічну корекцію.

Важливе значення має навчання батьків навичкам догляду за важкохворою дитиною.

Паліативна допомога може знадобитися в найважчих випадках злоякісної макроцефалії. Вона передбачає комплекс заходів, спрямованих на підвищення якості життя пацієнта та підтримку його сім’ї. Особлива увага приділяється адекватному знеболенню, профілактиці пролежнів, догляду за дихальними шляхами та іншим аспектам сестринського догляду. Важливим компонентом є психологічна підтримка сім’ї хворого.

Профілактика

Первинна профілактика макроцефалії починається задовго до народження дитини та включає:

• ретельне планування вагітності — майбутній матері рекомендується проходити регулярні медичні огляди та консультації у профільних фахівців, включно з генетиком та неврологом, особливо у випадках, коли у сімейному анамнезі є випадки макроцефалії або інших неврологічних захворювань;
• мінімізація впливу потенційно небезпечних факторів на розвиток плода (різних інфекційних захворювань, особливо вірусної природи, впливу іонізуючого випромінювання, застосування певних препаратів);
• прийом фолієвої кислоти, яка відіграє ключову роль у формуванні нервової системи плода.

Вторинна профілактика:

• раннє виявлення ознак патології — регулярні виміри окружності голови новонародженого та дитини грудного віку дозволяють своєчасно помітити відхилення показників від вікової норми;
• спостереження психомоторного розвитку — поява всіх вікових навичок, оцінка якості рухів, координації, мовленнєвого розвитку, когнітивних функцій.

Для запобігання ускладненням у дітей з діагностованою макроцефалією слід:

• регулярно проводити нейровізуалізаційні дослідження (МРТ, КТ) для контролю стану головного мозку та лікворної системи;
• проводити моніторинг показників внутрішньочерепного тиску;
• своєчасно коригувати неврологічні порушення.

Соціальна адаптація дітей — важливий аспект профілактичної роботи. Вона передбачає:

• створення сприятливої психологічної атмосфери в ній;
• допомогу у формуванні адекватної самооцінки дитини;
• запобігання можливій соціальній ізоляції.

За потреби слід залучати психолога, соціальних працівників до роботи із сім’єю та дитиною.

Прогноз

При сімейній доброякісній макроцефалії, яка не супроводжується патологічними змінами структур головного мозку, прогноз загалом сприятливий. У разі терапії та профілактики наслідки для здоров’я дитини незначні, оскільки збільшення розмірів голови не зумовлює негативного впливу на психомоторний розвиток.

У більшості інших форм патології прогностичні перспективи оцінюються як серйозні чи несприятливі. Особливо складним є прогноз при макроцефалії, зумовленій генетичними синдромами, вродженими вадами розвитку центральної нервової системи, метаболічними порушеннями.

Навіть при успішному лікуванні основного захворювання, що спричинило макроцефалію, у значної кількості пацієнтів зберігається резидуальна неврологічна симптоматика різного ступеня тяжкості:

• затримка психомовленнєвого розвитку;
• когнітивні порушення;
• рухові розлади;
• інші неврологічні симптоми.