Київ
Нозологічний довідник лікаря

Коронавірусна інфекція

Содержание

Коронавірусна інфекція (COVID-19, ковід) — це гостре захворювання, яке в основному уражує верхні дихальні шляхи. Її причина — вірус Betacoronavirus, який належить до сімейства Coronaviridae.

До 2002 р. наукова спільнота дотримувалася думки, що коронавіруси викликають легкі захворювання верхніх дихальних шляхів, які рідко призводили до летальних наслідків. Проте внаслідок генетичних мутацій ці мікроорганізми набули більш небезпечних властивостей, ставши причиною епідемій із серйозними наслідками:

  • у 2002 р. з’явився SARS-CoV, що спричиняв атипову пневмонію, відому як тяжкий гострий респіраторний синдром (ТОРС), або Severe acute respiratory syndrome (SARS). Під час епідемії зафіксовано понад 8000 випадків захворювання, летальність становила близько 10%;
  • у 2012 р. з’явився новий вірус MERS-CoV, що спричиняв захворювання під назвою «близькосхідний респіраторний синдром» (БСРС), або Middle East respiratory syndrome (MERS). З моменту виявлення цього збудника зареєстровано понад 2500 випадків коронавірусної інфекції, причому близько 30% з них завершилися летально;
  • у 2020 р. виявлено найпатогенніший коронавірус на цей момент — SARS-CoV-2. Потрапивши в організм, він викликає захворювання, що отримало назву COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Вважається, що SARS-CoV-2 — це результат рекомбінації геному коронавірусів кажанів та невідомого за походженням коронавірусу. При аналізі РНК мікроорганізму встановлено, що його генетичний матеріал схожий на SARS-CoV, але при цьому близько 20% нуклеотидної послідовності була унікальною.

Причини коронавірусної інфекції

Інфекція викликається вірусом SARS-CoV-2 сімейства Coronaviridae. З особливостей можна назвати:

  • форма — мікроорганізм має великі шиловидні відростки, що нагадують корону — специфічна форма віріону зумовила виникнення назви «коронавірус»;
  • геном-вірус містить одну молекулу РНК, яка складається приблизно з 30 тис. нуклеотидів — найбільшої кількості нуклеотидів серед усіх РНК-вірусів;
  • додатковий захист – геном вірусу SARS-CoV-2 оточений додатковою оболонкою – суперкапсидом;
  • стійкість — у навколишньому середовищі при температурі 18–25 °C віріон зберігає свою життєздатність до 48 год, при температурі 3–4 °C активний до 2 тиж, що зумовлює сезонність спалахів інфекції. Вірус руйнується при дії ультрафіолетового випромінювання, дезінфікуючих засобів та низьких температур. При нагріванні до 40 °C гине протягом 1 год та до 56 °C — протягом 30 хв.

Природний резервуар SARS-CoV-2 — організм кажанів. Хижаки, які харчуються кажанами, можуть бути додатковим резервуаром інфекції та сприяти її поширенню. Основне джерело інфекції — інфікована людина. Активне виділення вірусу у довкілля починається вже на етапі інкубаційного періоду, до появи перших симптомів інфекції.

Передача вірусу здійснюється:

  • через вдихання інфікованих крапель слизу, що виділяються в навколишнє повітря при кашлі, чханні чи розмові, особливо на близькій відстані (повітряно-краплинний шлях);
  • при вживанні води, харчових продуктів та контакті з предметами побуту, контамінованими збудником (контактно-побутовий шлях).

До ризику зараження схильні всі вікові категорії та етнічні групи населення. Однак в осіб із групи ризику фіксуються тяжчий перебіг захворювання та підвищений ризик летальності:

  • у людей віком від 60 років;
  • в осіб із супутньою патологією органів респіраторного тракту, серцево-судинної та ендокринної системи, а також із неопластичними процесами будь-якої локалізації;
  • серед медичного персоналу, особливо того, що надає допомогу хворим на COVID-19.

Патогенез коронавірусної інфекції

Етапи патогенезу COVID-19 схематично можна описати так:

  • збудник інфекції уражує альвеолярний епітелій легень. Вірус проникає у цитоплазму клітини та починає реплікацію, тобто виробництво нових вірусних частинок. Вони вакуолізуються та залишають альвеолоцити шляхом екзоцитозу — спеціального механізму клітинного виділення;
  • процес повторюється: вірус заражає далі нові клітини, розмножується і залишає їх;
  • збудник викликає пошкодження мембран альвеолоцитів, внаслідок чого підвищується їх проникність;
  • у клітини легеневої тканини починають надходити плазма крові, альбумін, що призводить до руйнування сурфактанта, колапсу альвеол та розвитку недостатності дихальної функції;
  • при тяжкому перебігу виникає загроза для життя пацієнта внаслідок гострого респіраторного дистрес-синдрому (ОРДС), сепсису.

Напруженість імунітету щодо SARS-CoV-2 нестійка, можливе повторне зараження.

Клінічна картина коронавірусної інфекції

Тривалість інкубаційного періоду в середньому становить 6–7 днів, іноді може скорочуватися до 2 днів або подовжуватися до 2 тиж. Захворювання починається з лихоманки, але в деяких випадках симптоми COVID з’являються на тлі нормальної температури тіла. Найчастіше пацієнтів турбують:

  • підвищення температури тіла;
  • кашель (непродуктивний, продуктивний, епізодичний, нападоподібний);
  • задишка при фізичній активності, рідше у спокої;
  • астенічні прояви;
  • м’язовий біль;
  • утруднення дихання;
  • головний біль різної інтенсивності;
  • прожилки крові в мокротинні;
  • порушення випорожнень, епізоди блювання.

Клінічна картина COVID-19 може супроводжуватися симптомами гострої респіраторної вірусної інфекції (при легкому перебігу захворювання), пневмонією без дихальної недостатності (при середньому перебігу), пневмонією з дихальною недостатністю (тяжкий перебіг) та гострим дистрес-синдромом (при критичному перебігу). Детальна інформація представлена ​​у таблиці.

Форма захворювання Симптоматика
ГРВІ (легкий перебіг) Гостра респіраторна вірусна інфекція — найчастіша форма коронавірусної інфекції. Для легкого перебігу інфекції характерні такі симптоми:

  • субфебрильна лихоманка — підвищення температури тіла зазвичай незначне (до 38 °C);
  • сухий кашель — одна з перших ознак захворювання. Кашель непродуктивний, дратівливий;
  • запалення слизової оболонки ротоглотки та закладеність носа — горло при COVID-19 гіперемоване, відзначається біль при ковтанні. Виділення з носа рясні, слизові. Симптоми схожі на розвиток типової застуди;
  • м’язовий біль та втома зазвичай помірні;
  • відчуття стиснення в грудній клітці — деякі пацієнти відчувають дискомфорт та важкість у грудній клітці, але без сильної задишки;
  • головний біль неінтенсивний, дифузний;
  • відсутність запаху та смаку — для захворювання характерна втрата нюху (аносмія) та смакових відчуттів (агевзія);
  • безсоння — труднощі із засинанням або порушення якості сну;
  • діарея та нудота — досить рідко фіксуються при гострих респіраторних вірусних інфекціях (ГРВІ).
Пневмонія без дихальної недостатності (середній перебіг) Запалення легень без проявів дихальної недостатності супроводжується характерними ознаками:

  • фебрильне підвищення температури тіла (до 38–39 °С);
  • кашель (спочатку сухий, потім з появою невеликої кількості мокротиння);
  • відчуття дискомфорту чи болю у грудній клітці;
  • підвищена стомлюваність;
  • м’язовий та головний біль;
  • зниження апетиту;
  • порушення якості сну.
Пневмонія з гострою дихальною недостатністю (ГДН) (тяжкий перебіг) COVID-19 з пневмонією та гострою дихальною недостатністю — серйозний та небезпечний для життя стан. У пацієнтів виявляють:

  • дихальну недостатність — хворі мають значні труднощі з диханням: воно поверхневе і часте;
  • висока температура тіла — вище 39 °C, яка не знижується після прийому антипіретиків;
  • кашель — інтенсивний, з мокротинням жовтого чи зеленого кольору;
  • озноб і підвищене потовиділення — найінтенсивніші на піку лихоманки;
  • гіпоксія — низький рівень кисню в крові виявляється як при огляді (синюшне забарвлення шкіри та слизових оболонок), так і в результаті інструментального виміру сатурації (пульсоксиметрія) та лабораторного визначення рівня насичення киснем крові (газовий склад крові);
  • порушення свідомості — можуть фіксуватися симптоми психомоторного збудження, дезорієнтація, сплутана свідомість або навіть несвідомий стан;
  • тахікардія — внаслідок зниження рівня кисню підвищується частота серцевих скорочень.
Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) (критичний перебіг) ГРДС — показник дуже тяжкого перебігу інфекції з вираженою дисфункцією дихальної системи. Для синдрому характерні такі прояви:

  • тяжка задишка навіть у стані спокою;
  • астенія з порушенням загального стану та підвищеною втомлюваністю;
  • ціаноз шкіри та видимих слизових оболонок;
  • тахікардія як реакція на зниження рівня кисню в крові;
  • низький артеріальний тиск;
  • участь допоміжних м’язів в акті дихання;
  • значне порушення свідомості.
Сепсис Сепсис — термінальна форма захворювання, що розвивається при генералізації інфекції. Як правило, клінічна картина включає симптоми високої інтоксикації і поліорганної недостатності:

  • гіпертермію;
  • сильний м’язовий і суглобовий біль;
  • тахікардію;
  • тахіпное;
  • задишку;
  • низьку сатурацію кисню;
  • значне зниження артеріального тиску;
  • порушення свідомості чи несвідомий стан;
  • поліорганну дисфункцію — симптоми залежать від пошкоджених органів.

Діагностика коронавірусної інфекції

Для встановлення діагнозу необхідно провести повне клінічне обстеження та оцінити дані лабораторних досліджень.

Фізикальна діагностика Під час огляду виявляються:

  • прискорене та поверхневе дихання;
  • участь додаткових м’язів в акті дихання;
  • задишка;
  • ціанотичний відтінок губ, обличчя чи кінцівок;
  • виражений рух крил носа при диханні;
  • сидяче положення тіла, з нахилом уперед;
  • сплутана свідомість.

При пальпації відзначається підвищений опір грудної клітки, можливі болючі відчуття у міжреберних м’язах.

При перкусії виявляється притуплення легеневого звуку.

Під час аускультації з обох боків легень можна почути вологі хрипи, що крепітують і мають дрібнопухирчастий характер:

  • на висоті вдиху хрипи стають більш вираженими;
  • зберігаються після кашлю;
  • не залежать від положення тіла хворого.
Неспецифічна лабораторна діагностика Загальні методи лабораторної діагностики є неспецифічними. Їх результати підтверджують активність запального процесу в організмі, а також ступінь дихальної недостатності:

  • клінічний аналіз крові включає оцінку таких параметрів, як рівень еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, гематокриту, лейкоцитарної формули і швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ);
  • біохімічний аналіз крові — допоможе оцінити ступінь функціональних порушень різних органів, рівень компенсації супутніх захворювань та ризик розвитку ускладнень;
  • С-реактивний білок (СРБ) свідчить про активність запального процесу. Рівень СРБ понад 50 мг/л свідчить про високу інтенсивність запалення;
  • феритин — показник гострої фази запалення. Підвищення рівня феритину в крові при COVID-19 вище 1000 мкг/л є несприятливою прогностичною ознакою, що вказує на високу ймовірність розвитку тяжких ускладнень та несприятливий прогноз;
  • вимірювання рівня насичення киснем (SpO2) дозволяє виявити наявність дихальної недостатності та оцінити ступінь гіпоксемії. Цей метод є важливим інструментом у скринінгу пацієнтів для визначення необхідності респіраторної підтримки та оцінки її ефективності. При коронавірусній інфекції сатурація, тобто показник оксигемоглобіну в крові, була значно знижена приблизно у 30% пацієнтів (зниження SpO2 менш ніж 88%);
  • пацієнтам, у яких відмічають симптоми гострої дихальної недостатності (SpO2 нижче 90%), рекомендується провести лабораторний аналіз газового та кислотно-лужного складу артеріальної крові (вимір PaO2, PaCO2, pH, бікарбонатів та рівня лактату).
Специфічна лабораторна діагностика Метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) — найбільш специфічний аналіз при COVID-19. Він використовується для виявлення генетичного матеріалу вірусу SARS-CoV-2 у зразках біоматеріалу, найчастіше у мазках, взятих із носа, носоглотки та/або ротоглотки пацієнта. Крім того, для діагностики можуть використовуватися промивні води бронхів, отримані в ході фібробронхоскопії, а також мокротиння, біопсійні або аутопсійні зразки тканин легень.

Додатковим джерелом біологічного матеріалу є цільна кров і сироватка, в окремих випадках — сеча.

Суть методу ПЛР полягає в ампліфікації (посиленні) певного фрагмента генетичної рибонуклеїнової кислоти вірусу до рівня, коли він може бути виявлений.

Процес ПЛР включає декілька основних етапів:

  • прикріплення праймерів — до одноланцюгових молекул РНК вірусу прикріплюються короткі фрагменти ДНК, які називаються праймерами. Праймери специфічно зв’язуються з ділянками РНК, які відповідають геному SARS-CoV-2;
  • синтез комплементарного ланцюга — при низькій температурі фермент ДНК-полімераза синтезує новий комплементарний ланцюг ДНК на основі праймерів та матричної РНК вірусу;
  • цикли ампліфікації — весь процес (прикріплення праймерів та синтез комплементарного ланцюга) повторюється кілька разів у циклах. Кожен цикл подвоює кількість генетичного матеріалу, що полегшує його виявлення;
  • детекція — накопичені комплементарні ДНК аналізуються: наявність генетичного матеріалу SARS-CoV-2 визначається з використанням специфічних маркерів і детекторів.

Якщо у зразку є генетичний матеріал вірусу, то після кількох циклів ампліфікації його кількість стає достатньою для виявлення.
Інструментальна діагностика Для підтвердження запальних змін у легенях використовується комп’ютерна томографія (КТ). В результаті КТ виявляються двобічні інфільтрати, що нагадують матове скло, осередки консолідації з локалізацією у нижніх та середніх відділах легень.

Якщо виконання КТ неможливе, то проводиться оглядове рентгенологічне дослідження органів грудної клітки у кількох проєкціях. На рентгенограмі можуть бути виявлені ділянки інфільтративного затемнення, які часто локалізуються в нижніх частинах легень. Іноді можна виявити плевральний випіт.

Електрокардіографія (ЕКГ) — дозволяє виявити порушення роботи серцевого м’яза, спричинені токсичним впливом вірусу.

Пульсоксиметрія — цей метод використовується для визначення ступеня насичення крові киснем. Він ґрунтується на здатності гемоглобіну поглинати світловий промінь від пульсоксиметра. У нормі рівень насичення становить 97% і вище.

Чи можна зробити тест на ковід удома?

В аптеках можна придбати експрес-тести для самостійної діагностики ковіду до звернення за допомогою до лікаря. Тест-системи рекомендовано використовувати при появі симптомів на 2–3-й день захворювання. Найбільш поширені типи експрес-тестів:

  • серологічні тест-системи визначення антитіл до вірусу — виявляють антитіла до вірусу SARS-CoV-2 у крові пацієнта. Експрес-тест може показати, чи був пацієнт інфікований вірусом, навіть якщо в момент проведення дослідження немає активної симптоматики коронавірусної інфекції;
  • молекулярні тест-системи для визначення антигенів вірусу дозволяють виявити послідовність нуклеотидів, характерну для SARS-CoV-2, що свідчить про активний інфекційний процес.

Як правило, позитивний результат тесту визначення антитіл або антигенів SARS-CoV-2 проявляється у вигляді двох кольорових смуг на індикаторі тест-системи.

Особливості використання експрес-тестів для виявлення SARS-CoV-2:

  • точність таких тест-систем дещо нижча, ніж у досліджень, які проводяться в лабораторіях на аналізаторах, що може призвести до хибнопозитивних або хибнонегативних результатів;
  • неправильний забір зразка або невиконання всіх рекомендацій, наведених в інструкції, може вплинути на точність результатів дослідження;
  • якщо результат експрес-тесту негативний, але виявляються симптоми ГРВІ або був контакт з інфікованою людиною, слід дотримуватися рекомендацій щодо самоізоляції та носити маску до моменту повного виключення інфікування вірусом COVID-19.

Лікування коронавірусної інфекції

Згідно з протоколом надання медичної допомоги для лікування коронавірусної інфекції обсяг терапії залежить від ступеня тяжкості захворювання.

Легкий ступінь (ГРВІ) Лікування проводиться амбулаторно. Пацієнту рекомендовано повноцінне харчування, адекватний питний режим, симптоматична терапія (жарознижувальні засоби, деконгестанти, препарати від болю в горлі та ін.).

З нестероїдних протизапальних препаратів застосовують ібупрофен (не вище 2400 мг на добу) внаслідок підвищення ризику серцево-судинних тромботичних ускладнень та парацетамол (добова доза не вище 3 г).
Середній ступінь Лікування COVID-19 середнього ступеня тяжкості може здійснюватися амбулаторно (якщо відсутні ознаки вираженої дихальної недостатності) або стаціонару.

В амбулаторних умовах обсяг лікарської терапії мінімальний:

  • антипіретики та інші симптоматичні препарати;
  • при підозрі на бактеріальну інфекцію, що приєдналася, призначаються антибіотики;
  • задишка коригується положенням тіла пацієнта: рекомендовано лежати на животі. У такому положенні покращується функція газообміну в альвеолярній тканині та підвищується концентрація кисню в крові.

Застосування етіотропної противірусної терапії можливе в умовах стаціонару:

  • ремдесивір — його механізм впливу на SARS-CoV-2 полягає у здатності пригнічувати реплікацію коронавірусу за рахунок вбудовування нуклеозидтрифосфату (метаболіт ремдесивіру) у молекулу РНК збудника. Терапію ремдесивіром потрібно починати якомога раніше, найвища ефективність застосування препарату у перші 5 днів захворювання. Лікарський засіб вводять внутрішньовенно по 200 мг на добу (у 1-й день), по 100 мг на добу (у 2-й та наступні дні). Тривалість застосування становить 5 днів. Інформації про безпеку застосування ремдесивіру у педіатричній практиці недостатньо;
  • фавіпіравір — інгібітор вірусної РНК-полімерази, який блокує процес синтезу вірусної молекули РНК. Його застосовують по 1600 мг 2 рази на добу в 1-й день терапії, далі по 600 мг 2 рази на добу протягом 5–14 днів.

Для профілактики тромбоутворення призначають низькомолекулярний гепарин у профілактичних дозах, еноксапарин по 20–40 мг один раз на добу.
Тяжкий ступінь У пацієнта діагностується виражена дихальна недостатність, медикаментозну терапію необхідно доповнювати кисневою підтримкою (оксигенотерапією). Лікування проводиться лише за умов стаціонару.

Крім ремдесивіру та еноксапарину призначають:

  • системні глюкокортикостероїди дексаметазон по 0,15 мг/кг маси тіла (добова доза не повинна перевищувати 6 мг), преднізолон по 1 мг/кг маси тіла (не вище 40 мг на добу) тривалістю до 10 днів;
  • тоцилізумаб — це моноклональне антитіло, яке застосовується як імуномодулюючий препарат. Він діє як інгібітор інтерлейкіну-6 (IL-6), який бере участь у регуляції запальних та імунних процесів в організмі. Тоцилізумаб при COVID-19 застосовується у пацієнтів з високою активністю запального процесу при швидко прогресуючій декомпенсації функції дихання. Рекомендована доза — 8 мг/кг маси тіла одноразово (не більше 800 мг), препарат вводиться внутрішньовенно.
Критична течія Пацієнту необхідно надавати допомогу у палаті інтенсивної терапії. Проводяться механічна вентиляція легень та медикаментозна терапія. До зазначених вище лікарських засобів може бути доданий 10% розчин імуноглобуліну людського внутрішньовенно по 0,8–1 г/кг маси тіла 1 раз на добу протягом 2 днів.

Ускладнення після COVID-19

Ускладнення після перенесеного COVID-19 впливають на різні системи та органи в організмі:

  • постковідний синдром (Long COVID) — стан, при якому у пацієнтів зберігаються деякі симптоми захворювання навіть після одужання. Часто це втома, задишка, головний біль, безсоння, когнітивні розлади та ін. Цей синдром може тривати значний час після одужання, протягом декількох місяців або навіть року;
  • патологія серцево-судинної системи — проявляється запальними захворюваннями серця (міокардит, перикардит) та порушенням його функції (аритмії), а також артеріальною гіпертензією;
  • психологічні ускладнення — депресія, тривожність;
  • інші ускладнення — після перенесеної інфекції можливий розвиток аутоімунного тиреоїдиту, артритів та інших захворювань.

Профілактика COVID-19

Профілактичні заходи можна розділити на 2 категорії: неспецифічні та специфічні.

Неспецифічна профілактика Заходи, які вживаються щодо джерела інфекції, включають:

  • ізоляцію хворих в боксовані приміщення/палати інфекційного стаціонару;
  • пацієнт вважається здоровим і може бути виписаний зі стаціонару після дворазового негативного результату обстеження на коронавірус SARS-CoV-2.

Заходи, спрямовані на запобігання механізму передачі збудника інфекції, включають:

  • дотримання правил особистої гігієни — регулярне миття рук з милом, використання одноразових серветок при чханні та кашлі, а також обмеження контакту зі шкірою обличчя та слизовими оболонками, у разі потреби робити це тільки чистими серветками або помитими руками;
  • використання одноразових медичних масок, які слід міняти кожні 2 год;
  • використання захисного одягу для медпрацівників;
  • проведення регулярних дезінфекційних заходів;
  • утилізація інфекційних матеріалів відповідно до встановлених стандартів;
  • своєчасне виявлення хворих та адекватна терапія.
Специфічна профілактика Вакцинація відіграє основну роль у профілактиці захворювання. Вона забезпечує:

  • стимуляцію імунної системи — вакцини містять антигени збудника, до яких організм починає виробляти відповідні антитіла;
  • зниження ймовірності тяжкого перебігу, розвитку ускладнень та летальних випадків хвороби;
  • створення колективного імунітету;
  • скорочення мутацій вірусу — менша популяція вірусів знижує ймовірність мутацій та появи нових штамів.

Основні вакцини від інфекції створені за 4 технологіями:

  • мРНК-вакцини — містять месенджерну РНК (мРНК) збудника для надання інформації імунній системі;
  • векторні вакцини — мають у складі модифіковані віруси, в геном яких вбудована генетична інформація про SARS-CoV-2. Такі віруси називають векторами;
  • інактивовані вакцини — містять вірус, який втратив здатність до реплікації;
  • білкові субодиниці — містять фрагменти вірусних білків.

Прогноз коронавірусної інфекції

Прогноз захворювання варіює залежно від безлічі факторів, включаючи вік пацієнта, супутні захворювання, ступінь тяжкості хвороби та доступність медичної допомоги:

  • сприятливий прогноз — більшість пацієнтів переносить хворобу легко та без ускладнень. В активній фазі інфекційного процесу діагностуються симптоми ГРВІ, що зникають протягом тижня;
  • сумнівний прогноз — у пацієнтів фіксуються симптоми, такі як утруднене дихання у положенні лежачи (ортопное), сильна слабкість, висока температура тіла та зниження сатурації (SpO2). При середньотяжкому та тяжкому перебігу інфекції необхідне стаціонарне лікування. Прогноз залежатиме від своєчасності та ефективності наданої медичної допомоги;
  • несприятливий прогноз — гострий респіраторний дистрес-синдром, органна недостатність — стани, при яких необхідна інтенсивна медична терапія.
ГоловнаКошикОбране