Етіологія та патогенез

Гемолітичні анемії (ГА) є різноманітною групою захворювань, загальною рисою яких є прискорений і аномальний розпад еритроцитів. Цей процес, відомий як гемоліз, може відбуватися як усередині судин, так і поза ними, переважно в органах, таких як селезінка та печінка. Внаслідок передчасної загибелі еритроцитів зменшується їх загальна кількість у кровотоку, що призводить до анемії. Ця патологія може мати різні причини та механізми, що робить її лікування та діагностику складним завданням у медичній практиці.

Спадкові ГА включають різні захворювання, які можуть бути зумовлені первинними внутрішньоклітинними вадами. Ці вади поділяються на кілька основних категорій:

1. Вади клітинної мембрани:

• • спадковий сфероцитоз — захворювання, що характеризується аномальною формою еритроцитів, яка зумовлює їх посилене руйнування в селезінці;
  • спадковий овалоцитоз (еліптоцитоз) — стан, при якому еритроцити мають витягнуту, овальну форму, що також підвищує їх схильність до гемолізу.

2. Ензимопатії:

• • недостатність глюкозо-6-фосфат дегідрогенази (Г-6-ФД) — порушення, що призводить до зменшення захисту еритроцитів від оксидативного пошкодження;
  • дефіцит піруваткінази (ПК) — ензимна недостатність, що погіршує здатність еритроцитів до вироблення енергії, необхідної для підтримки їх життєдіяльності.

3. Гемоглобінопатії:

• • серповидноклітинна анемія — спадкове захворювання, при якому аномальний гемоглобін (HbS) викликає деформацію еритроцитів у форму серпа, що призводить до їх підвищеної ламкості та схильності до закупорки судин;
  • метгемоглобінемія — стан, при якому гемоглобін втрачає здатність переносити кисень через окиснення заліза в його складі.

4. Таласемії:

• • захворювання, пов’язані з кількісними порушеннями синтезу ланцюгів глобіну. Найчастіше фіксується порушення синтезу бета-ланцюгів гемоглобіну (HbA), що призводить до анемії та збільшення руйнування еритроцитів.

При цих різноманітних формах спадкових гемолітичних анемій потрібен спеціалізований підхід до діагностики та лікування, включаючи генетичну консультацію та, у деяких випадках, трансфузії крові і навіть трансплантацію кісткового мозку.

Набуті ГА характеризуються руйнуванням нормально функціонуючих еритроцитів під впливом зовнішніх факторів. Основні види набутих ГА включають такі:

1. Імунні ГА:

• • аутоімунні гемолітичні анемії (АІГА):
    • з тепловими антитілами (Warm antibody autoimmune hemolytic anemia — WAIHA): можуть бути ідіопатичними або асоційованими з іншими захворюваннями, такими як системний червоний вовчак, хронічний лімфолейкоз та неходжкінські лімфоми. Також можуть виникати внаслідок невідповідності груп крові під час переливання або трансплантації;
    • з холодовими антитілами: включають хворобу холодових аглютинінів (може бути ідіопатичною або виникати при інфекціях, наприклад мікоплазмозі), а також пароксизмальну холодову гемоглобінурію;
    • змішаний варіант: наявність і теплових, і холодових антитіл;
    • медикаментозна АІГА: викликана препаратами, такими як циклоспорин, такролімус, сульфасалазин;
  • алоімунні ГА:
    • посттрансфузійна гемолітична реакція та гемолітична хвороба новонароджених внаслідок імунологічної реакції на чужорідні еритроцити;
    • ГА після трансплантації органів чи гемопоетичних клітин.

2. Неімунні ГА:

• • мікроангіопатичні ГА: включають тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру та гемолітико-уремічний синдром, де відбувається механічне пошкодження еритроцитів внаслідок патологічних змін у мікроциркуляції;
  • вплив хімічних та фізичних факторів: наприклад отруєння хімічними речовинами, лікарськими засобами (мітоміцин С, дапсон), укуси комах та змій, тяжкі опіки;
  • гіперспленізм та пароксизмальна нічна гемоглобінурія (ПНГ), де відбувається руйнування еритроцитів внаслідок підвищеної активності селезінки або специфічного захворювання.

При цих захворюваннях потрібні точна діагностика та індивідуальний підхід до лікування, залежно від першопричини та механізму руйнування еритроцитів.

Клінічна картина

Спадкові ГА найчастіше діагностуються у дитячому або підлітковому віці, тоді як аутоімунні форми анемії переважно виявляються у дорослих та людей літнього віку. У випадках маловираженого та тривалого гемолізу клінічні ознаки анемії можуть бути неочевидними, доки рівень Hb не впаде нижче 8 г/дл або поки анемія не почне швидко прогресувати.

Симптоми анемії, такі як стомлюваність, блідість і задишка, зазвичай стають помітними лише за значного зниження рівня Hb. Жовтяниця, що вказує на інтенсивний розпад еритроцитів, може проявлятися періодично, особливо у фазі загострення, але часто відсутня в осіб із хронічним гемолізом. Збільшення селезінки та іноді печінки, що може супроводжуватися посиленим розпадом еритроцитів та перевантаженням залізом, може викликати підозру на наявність системних захворювань, таких як лімфопроліферативні або аутоімунні розлади. Темне забарвлення сечі, що виникає при тяжкому внутрішньосудинному гемолізі, також є одним із потенційних індикаторів захворювання.

Характерні клінічні особливості деяких форм ГА

Ускладнення ГА та їх клінічні прояви

ГА можуть призводити до ряду серйозних ускладнень, при яких потрібні уважний моніторинг та своєчасне лікування:

1. Гемолітичні кризи:

• • симптоми включають гострий біль у животі та/або попереку, лихоманку з ознобом, темну сечу. Такі кризи можуть спровокувати гостре ураження нирок, що погіршує стан пацієнта.

2. Апластичні кризи:

• • часто викликані інфекцією парвовірусом В19, особливо у контексті спадкових ГА. Ці кризи характеризуються раптовим та значним зниженням утворення еритроцитів, що збільшує вираженість анемії.

3. Венозна хвороба:

• • може розвиватися як наслідок гіпербілірубінемії, при якій надлишок білірубіну в плазмі крові зумовлює утворення тромбів, погіршуючи циркуляцію крові.

4. Дефіцит фолієвої кислоти:

• • виникає через підвищене споживання фолієвої кислоти організмом для компенсації підвищеного руйнування еритроцитів. Це може спричинити додаткові порушення у виробництві нових червоних кров’яних клітин.

5. Виразки шкіри:

• • виникають в результаті тромбоемболічних уражень мікроциркуляторного русла, що призводить до порушення кровопостачання тканин та утворення трофічних виразок.

6. Перевантаження залізом:

• • відмічається у пацієнтів із хронічними ГА, особливо якщо вони піддаються багаторазовим переливанням крові. Надлишок заліза може відкладатися у різних органах, викликаючи їх функціональні порушення.

Огляд спадкових ГА з акцентом на основні типи

1. Спадковий сфероцитоз:

• • це найпоширеніша форма спадкової ГА у Північній Європі. Захворювання характеризується наявністю вад у структурі мембрани еритроцитів, що призводить до їх підвищеної крихкості та схильності до гемолізу. Типові прояви включають спленомегалію, а також періодичні гемолітичні та апластичні кризи. Крім того, у пацієнтів може розвинутися холелітіаз (утворення каменів у жовчному міхурі) через надмірне вивільнення білірубіну.

2. Дефіцит Г-6-ФД:

• • цей дефіцит є X-зчепленим захворюванням, тому найчастіше уражує чоловіків. Гострий гемолітичний криз може бути викликаний прийомом певних лікарських засобів (наприклад хлорохін, сульфаніламіди, котримоксазол), вживанням деяких продуктів (як насіння бобових) або впливом стресових факторів, включаючи інфекції. Типові симптоми включають раптову жовтяницю, потемніння сечі та біль у животі.

3. Дефіцит ПК:

• • це друга за поширеністю спадкова ГА у Північній Європі. Захворювання може виявлятися у дорослому віці і часто характеризується періодами стабілізації завдяки компенсаторним механізмам організму. Однак гострі інфекції, стрес або вагітність можуть спричинити загострення.

4. Таласемія — це генетичне захворювання крові, що характеризується порушенням синтезу Hb. Основні прояви такі:

• • збільшення селезінки: зазвичай відмічається у пацієнтів з таласемією через посилену роботу органу для фільтрації еритроцитів з вадами;
  • тяжка форма ГА: діагностується переважно у пацієнтів з гомозиготною формою захворювання, коли обидва гени, успадковані від батьків, містять мутації;
  • рання маніфестація: захворювання зазвичай проявляється у віці молодше 1 року, що робить ранню діагностику та лікування критично важливими для керування станом.

5. Серповидноклітинна анемія: це ще одне генетичне захворювання крові, при якому нормальний Hb замінюється аномальним, що викликає деформацію еритроцитів у форму серпа. Основні прояви включають наступні:

• • жовтяниця та холелітіаз: зумовлені підвищеним розпадом еритроцитів та накопиченням білірубіну;
  • затримка росту та розвитку: у дітей із серповидноклітинною анемією часто відмічається затримка у фізичному та інколи розумовому розвитку;
  • кардіомегалія: збільшення розмірів серця, спричинене посиленою роботою насоса для підтримки кровообігу;
  • емболія та ішемія тканин: часті болючі кризи, особливо в кистях рук і стопах, є типовими та ранніми ознаками. Емболії внутрішніх органів можуть спричинити серйозні ускладнення, включаючи гострий торакальний синдром;
  • спленомегалія, виразки та пріапізм: інші серйозні ускладнення, що включають збільшення селезінки, виразки на шкірі та пріапізм;
  • хронічна хвороба нирок: звичайний наслідок тривалого перебігу хвороби.

6. WAIHA:

• • це найчастіша форма набутої ГА. Захворювання може супроводжуватися симптомами основного захворювання, такими як системні або імунні розлади, що посилюють анемічний процес. Часто потрібне комплексне лікування, спрямоване як на усунення симптомів анемії, так і на контроль основного захворювання.

7. Хвороба холодової аглютинації (ХХА):

• • гемоліз при ХХА може загострюватися під впливом холоду, інфекцій, травм чи хірургічних втручань. Характерні симптоми включають акроціаноз, який виявляється багряним фарбуванням дистальних частин тіла, сітчасте ліведо, а також біль при ковтанні холодної їжі та напоїв. Загострення часто відбуваються після зігрівання тіла.

8. Пароксизмальна холодова гемоглобінурія (ПХГ):

• • ця форма захворювання активується після впливу холоду і може проявлятися гострим болем у спині, нижніх кінцівках та животі, ознобом та лихоманкою. Перша порція сечі після нападу часто пофарбована в червоний або червоно-коричневий колір, що вказує на активний гемоліз.

9. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (ПНГ):

• • проявляється низкою гемолітичних та апластичних кризів, спровокованих інфекціями, стресом чи фізичним навантаженням. Темна сеча вночі чи вранці є типовим симптомом. У близько 50% пацієнтів відмічають тромбози, особливо у нетипових місцях. Супутні симптоми, пов’язані з апластичною анемією або мієлодиспластичним синдромом, включають кровотечі та підвищену схильність до інфекцій.

При цих різноманітних формах ГА потрібен індивідуальний підхід до діагностики та лікування, враховуючи їх особливості та потенційний зв’язок з іншими захворюваннями. Важливо регулярно моніторувати стан пацієнтів для запобігання серйозним ускладненням та підтримці якості життя.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Загальний аналіз крові (ЗАК) відіграє ключову роль у діагностиці гемолітичних анемій, надаючи важливі дані про морфологію та типи еритроцитів, а також їх кількісні показники:

1. Тип анемії:

• • нормоцитарна та нормохромна анемія: типова для багатьох форм ГА, де розмір та кольоровість еритроцитів залишаються в межах норми;
  • макроцитарна анемія: виникає в результаті ретикулоцитозу, коли молоді еритроцити (ретикулоцити) у великій кількості надходять у кровотік;
  • мікроцитарна гіпохромна анемія: характерна для таласемії, де еритроцити менші за нормальний розмір і містять менше гемоглобіну.

2. Ретикулоцити:

• • підвищена кількість ретикулоцитів вказує на активізацію кісткового мозку у відповідь на гемоліз, хоча в деяких випадках (наприклад при мієлодиспластичному синдромі) їх кількість може бути знижена через порушення кровотворення.

3. Морфологічні зміни еритроцитів:

• • сфероцити та підвищена середня концентрація (насиченість) гемоглобіну в еритроциті (MCHC): відмічаються при сфероцитозі та AІГA;
  • тільця Гейнца: фіксуються при дефіциті Г-6-ФД та метгемоглобінемії;
  • серповидні еритроцити та тільця Хауела — Жоллі: характерні для серповидноклітинної анемії;
  • ехіноцити: фіксуються при дефіциті ПК;
  • шизоцити (фрагменти еритроцитів): типові для мікроангіопатичних ГА, таких як тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) та гемолітико-уремічний синдром.

4. Еритробласти:

• • наявність еритробластів у периферичній крові свідчить про тяжку форму анемії, коли кістковий мозок активно намагається компенсувати дефіцит червоних кров’яних тілець.

Розширений аналіз крові для діагностики гемолітичних анемій

Для більш точної діагностики ГА використовуються спеціалізовані лабораторні тести, за допомогою яких можна оцінити активність процесів гемолізу та стан кісткового мозку:

1. Активність лактатдегідрогенази (ЛДГ):

• • підвищена активність ЛДГ у крові часто відмічається при ГА, оскільки цей фермент вивільняється з еритроцитів, що руйнуються. Високі рівні ЛДГ можуть вказувати на активний гемоліз.

2. Рівень гаптоглобіну:

• • гаптоглобін — це білок, який пов’язує вільний гемоглобін, що вивільняється із зруйнованих еритроцитів. При ГА його рівень зазвичай знижений або не визначається через його споживання. Однак його нормальна або підвищена концентрація не завжди виключає гемоліз, особливо при супутньому запаленні або захворюванні печінки.

3. Рівень білірубіну:

• • при ГА типове підвищення рівня непрямого (некон’югованого) білірубіну в плазмі крові, що є результатом інтенсивного розпаду еритроцитів. Прямий білірубін зазвичай становить менше 25% від загального рівня білірубіну, що допомагає відрізнити ГА від застою жовчі або порушень вироблення білірубіну печінкою.

4. Осмотична резистентність еритроцитів:

• • цей тест вимірює здатність еритроцитів витримувати гіпотонічні розчини, що дозволяє оцінити їх стабільність та механічну стійкість. Знижена осмотична резистентність часто виявляється при спадковому сфероцитозі та інших ГА, де є сфероцитоз.

Аналіз сечі при діагностиці гемолітичних анемій

Аналіз сечі є важливим інструментом оцінки гемолітичних процесів в організмі, особливо при підозрі на внутрішньосудинний гемоліз. Ключові параметри, на які звертають увагу під час дослідження:

1. Уробіліноген:

• • при ГА відмічається підвищена екскреція уробіліногену. Уробіліноген утворюється з білірубіну в кишечнику і частина його всмоктується назад у кров, звідки може виділятися із сечею. Підвищення його рівня в сечі вказує на інтенсифікацію розпаду гемоглобіну.

2. Гемоглобінурія:

• • наявність гемоглобіну в сечі (гемоглобінурія) прямо вказує на внутрішньосудинний гемоліз, коли гемоглобін із зруйнованих еритроцитів вивільняється прямо в кровотік, пересичує сполучну здатність гаптоглобіну і фільтрується нирками в сечу.

3. Темний колір сечі:

• • темна сеча часто пов’язана з гемоглобінурією і може бути ознакою серйозного внутрішньосудинного гемолізу. Такий колір сечі може вказувати на наявність інших продуктів розпаду крові, таких як метгемоглобін.

Ці показники допомагають лікарю не лише підтвердити факт гемолізу, але й оцінити його інтенсивність та можливі наслідки для ниркової функції. Важливо враховувати результати аналізу сечі в інших лабораторних даних для комплексної оцінки стану пацієнта.

Спеціалізовані лабораторні дослідження для діагностики різних форм ГА

Для точної діагностики та відмінності однієї форми ГА від іншої застосовуються специфічні діагностичні тести, кожен з яких спрямований на виявлення певних порушень у структурі або функції еритроцитів:

1. Спадковий сфероцитоз:

• • тест із підкисненим розчином гліцерину (AGLT) та тест на кріогемоліз: ці тести допомагають ідентифікувати сфероцити шляхом оцінки їх стійкості до гіпотонічних розчинів та холоду;
  • тест зв’язування еозин-5-малеіміду (ЕMA): служить для оцінки інтегральності мембранних білків еритроцитів, порушення якої характерне для сфероцитозу.

2. Дефіцит Г-6-ФДГ:

• • тест на активність Г-6-ФД еритроцитів: при гемолітичному кризі активність ферменту може тимчасово знизитися, що може призвести до помилковонегативних результатів. Важливо враховувати цей факт під час інтерпретації результатів.

3. Дефіцит ПК:

• • вимірювання активності ПК в еритроцитах та аналіз мутацій гена ПК: за допомогою цих досліджень можна підтвердити наявність дефіциту, що критично для вибору стратегії лікування.

4. β-Таласемія:

• • електрофорез Hb: при β-таласемії відмічається підвищення рівнів HbA2 та HbF, що допомагає відрізнити цю форму анемії від інших видів.

5. Серповидноклітинна анемія:

• • електрофорез Hb: за допомогою цього методу можливо виявити відсутність нормального HbA та підвищення рівнів HbS та HbF, що є ключовим діагностичним критерієм серповидноклітинної анемії.

Діагностика та лабораторні тести для WAIHA, ХХА та ПХГ

1. WAIHA:

• • прямий антиглобуліновий тест (ПАТ): основний діагностичний тест для WAIHA, який зазвичай позитивний з антитілами анти-IgG або анти-C3d. Ці антитіла виявляють максимальну активність за температури 37 °C;
  • додаткові дослідження: включають антинуклеарні антитіла та імунофенотипування периферичної крові для виявлення можливих основних захворювань, що сприяють розвитку WAIHA.

2. ХХА:

• • ПАТ з комплементом: позитивний, що вказує на наявність аглютинуючих антитіл;
  • мікроскопія мазка крові: видима аглютинація формених елементів крові сприяє підтвердженню діагнозу;
  • псевдопідвищення MCHC та середній обсяг еритроциту (MCV): це відбувається через проходження склеєних еритроцитів через щілину в гематологічному аналізаторі;
  • дослідження на наявність моноклонального білка: у деяких випадках необхідне визначення клонів В-клітин у кістковому мозку, які продукують IgM.

3. ПХГ:

• • прямий антиглобуліновий тест з C3d: зазвичай позитивний при ПХГ, що вказує на наявність специфічних комплемент-зв’язуючих антитіл;
  • проба Доната — Ландштейнера: цей тест є ключовим підтвердженням діагнозу ПХГ, оскільки він демонструє руйнування еритроцитів у холоді з подальшим гемолізом при повторному нагріванні.

Діагностика ПНГ за допомогою проточної цитометрії

ПНГ – це рідкісне захворювання, зумовлене набутою мутацією у клітинах кісткового мозку. Це призводить до вад в анкерних білках глікозилфосфатидилінозитолу (GPI), що робить клітини крові надмірно чутливими до комплементу. Основні методи діагностики ПНГ за допомогою проточної цитометрії включають:

1. Відсутність експресії GPI-анкерних білків:

• • дослідження проводиться на кількох лініях клітин, включаючи лейкоцити та еритроцити. Відсутність цих білків вказує на потенційну наявність ПНГ, оскільки GPI білки необхідні для прикріплення деяких важливих білків до клітинної поверхні.

2. Метод оцінки зв’язування аеролізину, кон’югованого з флуоресцентним барвником (FLAER):

• • FLAER ефективно зв’язується з GPI-анкерними молекулами на клітинній поверхні. Безпосереднє зв’язування FLAER з лейкоцитами та еритроцитами дозволяє виявити дефіцит GPI, що підтверджує діагноз ПНГ. Цей метод вважається надзвичайно чутливим та специфічним для діагностики ПНГ.

За допомогою цієї техніки проточної цитометрії можна не тільки точно діагностувати ПНГ, але й оцінити ступінь ураження різних ліній кровотворних клітин. Це критично важливо для планування лікування та моніторингу відповіді на терапію, оскільки захворювання може серйозно вплинути на якість життя пацієнтів.

Діагностичні процедури для оцінки кісткового мозку та абдомінальних структур при підозрі на ГА

1. Аспіраційна біопсія та трепанобіопсія кісткового мозку:

• • ці процедури є ключовими для оцінки стану кісткового мозку, особливо при захворюваннях, що впливають на кровотворення. Підвищений рівень еритропоезу, виявлений під час біопсії, свідчить про активізацію процесу виробництва еритроцитів. Це може бути реакцією на хронічний гемоліз, коли організм намагається компенсувати втрату еритроцитів підвищенням їх виробництва.

2. Візуалізаційні дослідження:

• • ультразвукове дослідження (УЗД): використовується для оцінки стану внутрішніх органів. Збільшення селезінки часто відмічається при ГА, оскільки селезінка бере активну участь у фільтрації та знищенні еритроцитів з вадами. Це підвищення може бути індикатором активного або хронічного гемолізу;
  • холелітіаз: наявність жовчного каміння (холелітіаз) також може бути виявлено під час УЗД. Холелітіаз часто асоціюється з ГА через збільшену продукцію та виведення білірубіну, продукту розпаду гемоглобіну, що сприяє утворенню жовчних каменів.

Ці методи діагностики важливі для повного розуміння природи та ступеня захворювання, дозволяючи лікарям розробити найефективніший план лікування.

Діагностичні критерії

Діагностичні критерії ГА

Діагностика ГА включає комплексне вивчення лабораторних показників, за допомогою яких можна підтвердити наявність прискореного розпаду еритроцитів. Основні діагностичні критерії наступні:

1. Анемія різного ступеня:

• • зазвичай анемія при гемолізі нормоцитарна та нормохромна, тобто еритроцити нормального розміру та містять стандартну кількість гемоглобіну. Це свідчить про те, що кістковий мозок компенсаторно підвищує виробництво еритроцитів, намагаючись замінити втрачені клітини.

2. Підвищений рівень ЛДГ:

• • ЛДГ є ферментом, який вивільняється з пошкоджених клітин, включаючи еритроцити. Підвищені рівні ЛДГ у крові вказують на активний процес руйнування клітин.

3. Зниження рівня гаптоглобіну у плазмі крові:

• • гаптоглобін пов’язує вільний гемоглобін, що вивільняється із зруйнованих еритроцитів. При гемолітичних анеміях його рівень знижується через виснаження запасів внаслідок підвищеного захоплення та видалення комплексів гаптоглобін-гемоглобін.

4. Підвищення рівня непрямого білірубіну в плазмі крові:

• • непрямий білірубін утворюється в результаті розпаду гемоглобіну. Підвищення його рівня вказує на збільшений розпад еритроцитів та є важливим показником гемолітичної активності.

5. Збільшення кількості ретикулоцитів:

• • ретикулоцити — це молоді еритроцити, які щойно вийшли з кісткового мозку. Їх підвищена кількість у периферичній крові є ознакою того, що кістковий мозок намагається компенсувати втрату еритроцитів шляхом посиленого їх виробництва.

Ці критерії дозволяють лікарям не лише діагностувати ГА, але й оцінити її тяжкість та потенційні причини, що є критично важливим для вибору адекватної стратегії лікування.

Лікування

Спільні рекомендації для ГА

Загальні рекомендації щодо управління ГА

1. Вторинна ГА:

• • лікування основного захворювання: пріоритет в управлінні вторинної ГА — це ідентифікація та лікування основної причини захворювання;
  • скасування прийому лікарських засобів: припинити прийом препаратів, які можуть викликати гемоліз, як запобіжний засіб і для запобігання подальшим ускладненням.

2. Трансфузія еритроцитарної маси:

• • лише за необхідності: трансфузії слід проводити лише у випадках критичної необхідності, коли інші методи лікування неефективні або коли при розвитку анемії фіксується загроза для життя пацієнта.

3. Хронічна ГА:

• • прийом фолієвої кислоти: тривала сапплементація фолієвою кислотою (1 мг на добу) рекомендується для підтримки нормального еритропоезу;
  • поповнення запасів заліза: проводиться лише після лабораторного підтвердження дефіциту заліза. У більшості випадків додавання заліза протипоказане через ризик надмірного накопичення;
  • спленектомія: розглядається у випадках тяжких спадкових форм ГА (наприклад сфероцитоз, дефіцит Г-6-ФД) та для станів, стійких до стандартної терапії, таких як ГА з тепловими антитілами.

4. Спеціальні випадки гемолітичної анемії:

• • тромбопрофілактика: для пацієнтів з AІГA, ПНГ, серповидноклітинною анемією та іншими формами ГА, особливо за наявності факторів ризику венозної тромбоемболії (ВТЕ), включаючи госпіталізацію. Дуже важливою є профілактика тромбозів, оскільки гемоліз може підвищувати ризик їх виникнення.

Ці рекомендації повинні бути адаптовані до конкретних обставин кожного випадку, враховуючи індивідуальні особливості пацієнта та перебіг захворювання. Важливо регулярно проводити моніторинг стану пацієнта та коригувати лікування залежно від його ефективності та наявності побічних ефектів.

Специфічне лікування окремих форм ГА

Лікування WAIHA

1. Перша лінія лікування:

• • глюкокортикоїди (ГК): починайте з преднізолону у дозі 1 мг/кг/добу перорально. Ефективність лікування зазвичай настає протягом 1–3 тиж. Після стабілізації рівня Hb поступово знижувати дозу протягом 2–3 тиж до мінімально ефективної, яка підтримує ремісію. Скасування ГК розглядати після досягнення стабільної ремісії протягом щонайменше 3 міс. Припиняти застосування ГК, якщо відсутня відповідь на лікування через 3 тиж.

2. Друга лінія лікування (при неефективності чи непереносимості ГК):

• • ритуксимаб: застосовувати ритуксимаб у дозі 375 мг/м² внутрішньовенно, з інтервалом на 1 тиж, всього 4 дози. Ритуксимаб часто рекомендують як альтернативу при резистентності до ГК, у випадках рецидивів або за необхідності зниження дози ГК.

3. Третя лінія лікування:

• • імуносупресивні препарати: до таких препаратів належать азатіоприн (100–150 мг/добу перорально), циклофосфамід (100 мг/добу перорально або 500–700 мг/добу внутрішньовенно кожні 3–4 тиж), циклоспорин (початкова доза 5–10 мг/кг/добу перорально), мікофенолат мофетил (початкова доза 0,5–1,0 г/добу перорально);
  • спленектомія: показана при стійкому перебігу захворювання, ефективна у 60–70% випадків. Необхідна ретельна підготовка та подальший контроль за станом пацієнта при аспленії (відсутність селезінки).

Стратегії лікування у складних випадках ГА

Для пацієнтів з ГА, які не реагують на стандартні терапії або переносять спленектомію, можуть бути рекомендовані альтернативні методи лікування:

1. Безперервне лікування низькими дозами преднізону:

• • тривале застосування низьких доз преднізону може допомогти підтримувати стабільний стан у пацієнтів, дозволяючи контролювати симптоми без значних побічних ефектів.

2. Даназол:

• • застосування даназолу, стероїдного імуномодулятора, у комбінації з преднізоном може бути ефективним. Початкова доза зазвичай становить 600–800 мг на добу перорально. Даназол сприяє зменшенню потреби у ГК та підтримує ремісію.

3. Внутрішньовенні імуноглобуліни (ВВІГ):

• • ВВІГ можна застосовувати у тяжких випадках, особливо у пацієнтів, резистентних до ГК або для тих, хто не має поліпшення після спленектомії. Доза може змінюватися, але часто застосовують 1 г/кг маси тіла протягом 2 днів або 2 г/кг маси тіла в один день. ВВІГ можуть бути необхідні для швидкого контролю гемолізу.

4. Плазмаферез:

• • плазмаферез може бути розглянутий у випадках гострих гемолітичних кризів або тяжкої форми анемії, що загрожує життю. За допомогою цього методу можна видаляти антитіла та інші патологічні компоненти крові, зменшуючи вираженість симптомів.

5. Профілактичне застосування низькомолекулярних гепаринів (НМГ):

• • після спленектомії рекомендується профілактичне застосування НМГ для запобігання тромбоемболічним ускладненням, особливо в умовах підвищеного ризику.

При застосуванні цих методів лікування потрібні індивідуальний підхід та ретельний моніторинг з боку лікарів, щоб оптимізувати результати та мінімізувати ризики для пацієнтів. Усі лікувальні стратегії повинні враховувати як загальний стан здоров’я пацієнта, так і його реакцію на попередні методи лікування.

Управління та лікування ХХА

Основні рекомендації:

1. Профілактика переохолодження: найчастіше основним заходом є уникнення холоду. Рекомендується носити теплий одяг та використовувати зігрівальні заходи для запобігання активації гемолізу.
2. Підігрів трансфузійних матеріалів: необхідно підігрівати еритроцитарні маси та розчини перед внутрішньовенним введенням, щоб уникнути індукування гемолізу.
3. Уникати переливання крові з високим вмістом компонентів комплементу: це включає свіжозаморожену плазму крові та тромбоцитарну масу, які можуть сприяти активації гемолізу.

Терапевтичні підходи:

1. Ритуксимаб і бендамустин: у тяжких випадках може бути застосована комбінована терапія ритуксимабом (375 мг/м² у 1-й день циклу) та бендамустином (90 мг/м² у перші 2 дні циклу) протягом 4 циклів кожні 28 днів.
2. Ритуксимаб у монотерапії: у разі невідповідних умов для комбінованої терапії ритуксимаб можна застосовувати самостійно з 4-разовим введенням дози 375 мг/м² на 1-й, 8-й, 15-й та 22-й день.
3. Цитостатична терапія: при неефективності ритуксимабу можна застосовувати циклофосфамід (100 мг на добу перорально) або хлорамбуцил у монотерапії або у комбінації з ГК.

Додаткові заходи:

1. ГК у тяжких випадках: можливе застосування ГК при тяжкому гемолізі, особливо в контексті інфекційного мононуклеозу або інфекції, спричиненої Mycoplasma pneumoniae.
2. Плазмаферез: у термінових випадках для негайного зниження титру антитіл.
3. Тромбопрофілактика: розгляд профілактики тромбоутворення у періоди загострення або за наявності додаткових факторів ризику.
4. Спленектомія та інші заходи: зазвичай не рекомендуються, оскільки менш ефективні, за винятком змішаного варіанта AІГA.

За допомогою цих рекомендацій можна керувати та лікувати ХХА, адаптовані під індивідуальні потреби та умови кожного пацієнта для мінімізації ризиків та максимізації ефективності лікування.

Управління β-таласемією та серповидноклітинною анемією

1. β-Таласемія:

• • трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин (алоТГСК): у тяжких випадках β-таласемії розглядається алоТГСК як потенційне лікування, за допомогою якого можливо забезпечити довгострокову або постійну ремісію. Це особливо актуально для пацієнтів з тяжкими формами, у яких при регулярній трансфузії крові та хелатній терапії не забезпечується адекватне керування захворюванням.

2. Серповидноклітинна анемія:

• • симптоматичне лікування: основа управління станом включає гідратацію, застосування анальгетиків для управління болем та антикоагулянти для запобігання тромбоемболічним ускладненням;
  • трансфузії еритроцитарної маси: проводяться з метою розведення концентрації гемоглобіну S до ≤30%, що сприяє зниженню ризику ускладнень, таких як вазооклюзивні кризи;
  • гідроксимочевина: ефективно застосовується для зменшення вираженості частоти больових кризів та покращення якості життя пацієнтів. Рекомендована доза становить 15–20 мг/кг/добу;
  • трансплантація алоТГСК: цей метод розглядається в окремих випадках, особливо коли стандартні методи лікування неефективні або коли йдеться про життєзагрозливі стани. Трансплантація може запропонувати потенціал для довгострокового поліпшення чи лікування.

Лікування ПНГ

ПНГ — це рідкісне захворювання, пов’язане з набутою мутацією, що впливає на анкерні білки глікозилфосфатидилінозитолу (GPI), що призводить до підвищення чутливості клітин до комплементу та внутрішньосудинного гемолізу. Підхід до лікування залежить від тяжкості та форми захворювання:

1. Лікування класичної форми ПНГ:

• • основна терапія: екулізумаб та равулізумаб, інгібітори комплементу, є лікарськими засобами першої лінії, за допомогою яких ефективно контролюється гемоліз та запобігають ускладненням;
  • трансплантація алоТГСК: це єдиний метод, за допомогою якого зростають шанси на повне одужання шляхом ерадикації ПНГ-клону.

2. Профілактика тромботичних ускладнень:

• • первинна профілактика: застосування гепарину у періоди підвищеного ризику тромбоутворення;
  • вторинна профілактика: застосування антагоністів вітаміну К для контролю та запобігання тромбозам.

3. Управління гемолізом:

• • преднізон: у періоди активного гемолізу може бути розглянуто застосування преднізону в дозі 40–60 мг на добу перорально для контролю запалення та гемолізу;
  • даназол: у пацієнтів з анемією середнього або тяжкого ступеня може бути розглянуто лікування даназолом у дозі 200–600 мг на добу, поділених на кілька прийомів, для стимуляції еритропоезу.

4. Управління некласичними випадками:

• • у випадках, коли ПНГ супроводжується синдромом недостатності кісткового мозку, тактика лікування має бути адаптована з урахуванням основного стану.