Гастрит, викликаний Helicobacter pylori

Содержание

Визначення

Близько 60% усього населення світу заражені бактерією Helicobacter pylori, в Україні цей показник досягає 80–90% серед усіх дорослих та 30% серед дітей та підлітків. Зараження зазвичай відбувається через їжу, причому слизова оболонка шлунка людини є єдиним відомим місцем проживання цих бактерій. У країнах із високим рівнем зараження H. pylori є основною причиною >90% усіх випадків гастритів і є провідним фактором розвитку виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.

Етіологія та патогенез

Інфекція H. pylori часто починається в антральній частині шлунка, викликаючи антральний гастрит, і з часом може поширюватися на всю його поверхню, призводячи до пангастриту. Бактерії переважно локалізуються в шарі слизу, що покриває епітелій, де вони знаходяться близько до епітеліальних слизових клітин. Ця інфекція неминуче викликає запальну відповідь, що характеризується інфільтрацією запальних клітин епітелію, яка є основою для оцінки активності запалення. На початку процесу відмічається підвищення секреції соляної кислоти завдяки стимуляції G-клітин, які продукують гастрин.

Якщо гостре запалення не лікувати антибактеріальними засобами, воно може перейти в хронічну стадію, на якій формуються дегенеративні зміни епітелію та залоз шлунка. Ці зміни можуть призвести до повної атрофії слизової оболонки та ахлоргідрії, тобто відсутності соляної кислоти у шлунковому соку. У цей час можуть розвинутися ділянки кишкової метаплазії, що підвищує ризик розвитку раку шлунка. За класифікаціями «Оперативна система для оцінки гастриту» (Operative Link on Gastritis Assessment — OLGA) і «Оперативна система для оцінки кишкової метаплазії шлунка» (Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment — OLGIM), найбільш високий ризик становлять III і IV стадії. Пацієнтам із такими змінами потрібен регулярний ендоскопічний контроль кожні 2–3 роки для запобігання розвитку онкологічних захворювань.

Класифікація OLGA використовується з метою оцінки атрофічного гастриту. Ця система допомагає визначити ступінь та поширеність атрофії слизової оболонки шлунка, що важливо для оцінки ризику розвитку пухлини шлунка.

Класифікація OLGA розподіляє атрофію шлунка на кілька стадій, ґрунтуючись на біопсії його слизової оболонки. Лікарі беруть зразки з різних частин шлунка та аналізують їх на наявність атрофії та метаплазії. Ці дані потім використовуються для класифікації стану пацієнта на стадіях 0–IV:

• стадія 0: відсутність атрофії.
• Стадія І: мінімальна атрофія, обмежена 1 анатомічною ділянкою шлунка.
• Стадія II: легка форма атрофії, що стосується 2 анатомічних ділянок.
• Стадія III: помірна форма атрофії, що поширюється на більшу частину шлунка.
• Стадія IV: тяжка форма атрофії з повною інволюцією слизової оболонки у більшості зон шлунка.

Оцінка за системою OLGA допомагає лікарям ідентифікувати пацієнтів з високим ризиком розвитку раку шлунка та планувати відповідні запобіжні заходи або лікування.

Класифікація OLGIM використовується для оцінки шлункової інтестинальної метаплазії, що є важливим фактором в оцінці ризику розвитку новоутворення шлунка. Ця система класифікації зосереджена на ступені та розподілі інтестинальної метаплазії в шлунку.

На відміну від класифікації OLGA, яка оцінює атрофію, OLGIM концентрується на наявності та поширеності метаплазії. Подібно до OLGA, OLGIM розподіляє ступінь метаплазії на стадії, які допомагають оцінити ризик онкологічних захворювань шлунка:

• стадія 0: відсутність інтестинальної метаплазії.
• Стадія I: незначна метаплазія, яка обмежена 1 анатомічною зоною шлунка.
• Стадія II: метаплазія охоплює 2 анатомічні зони.
• Стадія III: помірна форма метаплазії у >2 анатомічних зонах.
• Стадія IV: тяжка форма чи поширена метаплазія майже у всіх анатомічних зонах шлунка.

Кожна стадія OLGIM дає лікарям інформацію для розуміння ймовірності прогресування до раку і може слугувати настановою для встановлення частоти спостережень та можливого лікування.

Клінічна картина

Гострий гастрит, пов’язаний з інфекцією H. pylori, зазвичай діагностують у дітей та рідко — у дорослих, вона найчастіше має перебіг без симптомів. У поодиноких випадках, коли симптоми виявляються, вони включають біль у животі, нудоту та блювання, при цьому гарячка зазвичай відсутня.

Хронічна інфекція H. pylori може мати перебіг без помітних симптомів або проявлятися диспепсією. Згідно з Кіотським консенсусом 2015 р., для визнання H. pylori причиною диспепсії потрібно, щоб після успішної ерадикації інфекції симптоми було усунуто на тривалий термін — 6–12 міс. Якщо симптоми не усуваються після лікування, слід розглянути діагностику функціональної диспепсії.

Кіотський консенсус 2015 р. сформулював низку рекомендацій та критеріїв з діагностики та лікування інфекції H. pylori, яка є значним фактором у розвитку низки шлунково-кишкових захворювань, включно з гастритом, виразковою хворобою та деякими видами раку шлунка.

Нижче представлені деякі ключові аспекти Кіотського консенсусу 2015 р. щодо діагностики H. pylori:

1. Тестування: Кіотський консенсус підтримує тестування на H. pylori у випадках, коли є відповідні показання, такі як активна виразкова хвороба, перенесена виразкова хвороба, атрофічний гастрит, MALT-лімфома, а також наявність першого ступеня спорідненості з пацієнтами з онкопатологією шлунка. Тестування також рекомендується при плануванні довгострокового прийому нестероїдних протизапальних засобів або ацетилсаліцилової кислоти.
2. Методи діагностики: для діагностики пропонується використовувати як інвазивні, так і неінвазивні методи. Інвазивні методи включають гістологічне дослідження біопсії, а також швидкий уреазний тест. Серед неінвазивних методів виділяють дихальний тест із міченим вуглецем (уреазний дихальний тест) та серологічні тести, хоча останні менш точні для діагностики активної інфекції.
3. Лікування: Кіотський консенсус рекомендує ерадикаційну терапію у пацієнтів з підтвердженою інфекцією H. pylori для запобігання розвитку пов’язаних із нею захворювань. Рекомендовані схеми лікування, що включають застосування кількох антибіотиків у комбінації з інгібіторами протонної помпи (ІПП) (кілька схем терапії).
4. Повторне тестування: після завершення курсу лікування рекомендується провести повторне тестування для підтвердження ерадикації інфекції.

Кіотський консенсус надав важливі керівні принципи для стандартизації підходів до діагностики та лікування H. pylori, що сприяє покращенню результатів лікування та профілактиці ускладнень на світовому рівні.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Лабораторні дослідження: виявлення H. pylori часто підтверджується позитивними результатами лабораторних тестів, які свідчать про наявність цієї бактерії в організмі.

Ендоскопія: у разі гострого запалення шлунка до ендоскопічних знахідок належать потовщення, набряклість та жорсткість складок слизової оболонки, а також наявність ерозій та гіперемії. У тяжких випадках зміни можуть бути настільки вираженими, що можна сплутати з лімфомою або раком шлунка.

При хронічному запаленні типовими ознаками є нодулярні зміни слизової оболонки антрального відділу шлунка, які часто описуються як «бруківка», що відповідає фолікулярному гастриту. Також можуть бути виявлені ділянки кишкової метаплазії, які можуть бути мультифокальними, охоплюючи різні ділянки шлунка, зокрема дно, тіло та пілоричну частину шлунка, або бути локалізованими тільки в препілоричній ділянці.

Гістологічне дослідження: за допомогою гістологічного аналізу можна виявляти бактерії H. pylori на поверхні слизової оболонки шлунка, особливо при використанні фарбування за Романовським — Гімзою або імуногістохімічних методів. Ці методи забезпечують високу чіткість візуалізації бактерій. Крім ідентифікації H. pylori, при гістологічному дослідженні проявляються характерні зміни, що свідчать про наявність гострого або хронічного запалення. Це дослідження є критично важливим для оцінки стадії розвитку хронічного запалення, зокрема ступеню атрофічного запалення та кишкової метаплазії, а також для виявлення дисплазії епітелію, яка може вказувати на передракові стани.

Лікування

Лікування гастриту, спричиненого інфекцією H. pylori, починається з ерадикації цієї бактерії. Це важливий крок, оскільки усунення H. pylori може значно зменшити вираженість запалення, запобігти прогресуванню захворювання та знизити ризик розвитку виразкової хвороби та раку шлунка.

Терапія зазвичай включає комбінацію антибіотиків, таких як кларитроміцин, амоксицилін або метронідазол, поєднано з ІПП, за допомогою якого знижується кислотність шлункового соку, забезпечуючи сприятливіші умови для загоєння слизової оболонки шлунка.

Тривалість курсу лікування та вибір препаратів можуть змінюватися залежно від індивідуальних особливостей пацієнта, ступеня тяжкості захворювання та резистентності бактерій до антибіотиків. Важливо також враховувати необхідність дотримання режиму прийому лікарських засобів та можливі побічні ефекти, що потребує ретельного медичного спостереження.

Нижче представлені кілька стандартних схем лікування, які використовуються для ерадикації H. pylori:

1. Потрійна терапія: ця схема є стандартним підходом і включає:

• • ІПП — наприклад, омепразол, езомепразол або пантопразол.
  • 2 антибіотики — зазвичай амоксицилін та кларитроміцин, або метронідазол у разі алергії на пеніцилін. Тривалість терапії зазвичай становить 7–14 днів.

2. Чотирьохкомпонентна терапія: ця схема використовується, якщо потрійна терапія неефективна або в регіонах з високим рівнем резистентності до кларитроміцину:

• • ІПП.
  • Вісмуту субцитрат.
  • Метронідазол.
  • Тетрациклін. Терапія зазвичай триває 10–14 днів.

3. Сіквенсна терапія: ця схема містить:

• • ІПП та амоксицилін протягом перших 5 днів, за якими слідує додавання кларитроміцину та метронідазолу з продовженням ІПП на наступні 5 днів. Тривалість курсу також становить 10 днів.

4. Конкомітантна терапія: застосовується протягом 10 днів і включає:

• • ІПП.
  • Амоксицилін.
  • Кларитроміцин.
  • Метронідазол. Усі 4 препарати приймають у комбінації.

Вибір конкретної схеми лікування залежить від багатьох факторів, включно з попереднім досвідом лікування, місцевою резистентністю до антибіотиків, алергією та іншими медичними станами у пацієнта. Лікар може рекомендувати 1 із цих схем на основі індивідуальної оцінки та місцевих рекомендацій.

Ускладнення

Хронічна інфекція H. pylori асоціюється з низкою серйозних захворювань, впливаючи на організм різною мірою. До таких захворювань належать:

1. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, при якій відбувається ушкодження слизової оболонки цих органів.
2. Рак шлунка, при якому хронічне запалення, спричинене H. pylori, може призвести до мутацій та онкогенезу.
3. MALT-лімфома шлунка, різновид раку, пов’язана з лімфоїдною тканиною, що розвивається на тлі тривалого запалення.
4. Синдром надмірного бактеріального росту, що може розвиватися внаслідок зниження кислотності шлункового соку (ахлоргідрія).
5. Первинна імунна тромбоцитопенія (також відома як ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, або хвороба Верльгофа), при якій передбачається взаємозв’язок з імунними механізмами, порушеними H. pylori.
6. Залізодефіцитна анемія, особливо в осіб, у яких не зафіксовано кровотечі зі шлунково-кишкового тракту.

Також є припущення про роль H. pylori у розвитку інших позагастроінтестинальних захворювань, проте наукові докази такого зв’язку наразі обмежені.

Прогноз

Прогноз лікування інфекції H. pylori зазвичай сприятливий, якщо вживати заходів до розвитку серйозних ускладнень. Ерадикація цієї бактерії призводить до значних змін у стані слизової оболонки шлунка. Наприклад, нейтрофільна інфільтрація, що свідчить про гостре запалення, вираженість якого швидко зменшується після успішного лікування. Однак мононуклеарна інфільтрація, що відображає хронічний стан, може регресувати повільніше — процес, який може займати місяці або навіть роки.

Особливо важливо відмітити, що успішна ерадикація H. pylori може знизити ризик розвитку раку шлунка, але цей ефект є найбільш значущим, якщо терапія проводиться до того, як розвинулися передракові зміни в слизовій оболонці. Якщо передракові умови вже виникли, зниження ризику раку після лікування може бути менш значним. Так, рання діагностика та своєчасна терапія H. pylori є ключовими для запобігання більш серйозним захворюванням шлунка.

Профілактика

Дотримання гігієнічних норм та покращення житлових умов можуть значно знизити ймовірність зараження H. pylori, бактерією, пов’язаною з різними шлунковими захворюваннями. Підвищена увага до чистоти в побуті, зокрема якісна обробка харчових продуктів та підтримання чистоти води, може знизити поширення цієї інфекції.

Для хворих, у яких уже діагностовано дифузну атрофію або кишкову метаплазію шлунка як наслідок хронічної інфекції H. pylori, регулярне медичне спостереження має критичне значення. Рекомендується проведення гастроскопії кожні 2–3 роки. Це дозволяє вчасно виявити дисплазію чи ранні стадії онкопатології шлунка, що значно підвищує шанси на успішне лікування. Рання діагностика є ключем до запобігання розвитку інвазивного раку шлунка, підвищуючи ймовірність сприятливого результату для пацієнта.