Еритразма

Содержание

Еритразма — це інфекційне дерматологічне захворювання, спричинене Corynebacterium minutissimum — грампозитивною паличкою сімейства коринебактерій. Мікроорганізм уражує верхні шари шкіри, як правило, у великих шкірних складках тіла людини (пахвових западинах, пахвинних складках, просторі під молочними залозами, міжпальцевих проміжках стоп). Вони створюють сприятливі умови для розмноження збудника: підвищена вологість і температура, обмежена вентиляція. Патологія схильна до рецидивного перебігу, що зумовлено особливостями C. minutissimus та її здатністю довго зберігатися в епідермісі навіть після проведеного лікування.

У медичній літературі, незважаючи на бактеріальну етіологію, еритразму традиційно класифікують до групи псевдомікозів унаслідок клінічної подібності до грибкових інфекцій. Така симптоматика захворювань часто стає причиною діагностичних помилок при первинному огляді пацієнтів.

Історичні відомості

Представник німецької дерматологічної школи Фрідріх Вільгельм Фелікс фон Беренспрунг у 1862 р. вперше виділив збудника та детально описав клінічну картину патології.

У 1866 р. німецький лікар Генріх Кебнер провів експеримент, який дозволив встановити контагіозність еритразми. Він спробував заразити здорову людину матеріалом, отриманим із лусочок шкіри пацієнтів із цією інфекцією. У ході експерименту дослідник виконав кілька внутрішньошкірних ін’єкцій собі та одну — своєму асистенту. З усіх спроб зараження успішною виявилася ін’єкція, зроблена асистенту. Розвиток у нього клінічних проявів хвороби став незаперечним доказом контагіозності інфекції.

Епідеміологія

Поширеність еритразми у загальній популяції сягає близько 4%. Однак географічний розподіл інфекції має виражену нерівномірність із переважанням у регіонах субтропічного та тропічного кліматичних поясів. Патологію загалом діагностують у віковому діапазоні 35–50 років, що пов’язують із віковими змінами мікробіоми шкіри та імунологічними особливостями організму.

За результатами клінічного дослідження (Inci M., Serarslan G., Ozer B. et al., 2012) показник поширеності еритразми у 122 пацієнтів, які звернулися зі скаргами на патологічні зміни в міжпальцевих проміжках стоп, становив 46,7%. Дані свідчать про значну інфікованість певних популяційних груп.

Гендерні особливості еритразми:

• у чоловіків — переважною локалізацією патологічного процесу є пахвинні складки;
• у жінок частіше діагностують ураження міжпальцевих проміжків.

Підвищена захворюваність фіксується у колективах із тривалим спільним перебуванням людей у обмеженому просторі: казармах, пенітенціарних установах, будинках для осіб похилого віку. Вона пояснюється особливими умовами мікроклімату у місцях скупченого проживання, обмеженими можливостями дотримання особистої гігієни, і навіть потенційним зниженням імунологічної резистентності в осіб, які знаходяться у подібних установах.

Етіологія

Причиною еритразми є C. minutissimum — грампозитивний паличкоподібний мікроорганізм роду корінебактерій. Він фіксується у складі нормальної мікробіоти шкірних покривів людини, не проявляючи патогенних властивостей.

Трансформація C. minutissimum з нешкідливого компонента мікрофлори в активного збудника еритразми відбувається під впливом низки провокувальних факторів. Під час створення сприятливих умов бактерії активують свій патогенний потенціал, починаючи активно розмножуватися. У результаті розвиваються характерні зміни епідермісу. Подібна зміна взаємовідносин між макроорганізмом та мікроорганізмом є класичним прикладом опортуністичної інфекції.

У процесі своєї життєдіяльності на поверхні шкіри C. minutissimum продукує низку метаболітів, зокрема порфірини, які при ультрафіолетовому освітленні дають характерне коралово-червоне світіння. Така особливість використовується як діагностичний критерій. Крім того, життєдіяльність бактерій викликає зміну кольору шкірних покривів: уражені ділянки шкіри набувають специфічного коричнево-червоного відтінку.

Основні шляхи передачі збудника від інфікованої людини до здорової:

• контактно-побутовий, що реалізується через предмети особистого користування. Зокрема, інфікування відбувається при використанні загальної нижньої та постільної білизни, носінні одягу, який раніше контактував з ураженими ділянками шкіри інфікованої особи;
• при статевому контакті (характерно для еритразми з локалізацією в пахвовій зоні) — під час інтимних стосунків створюються сприятливі умови для передачі C.minutissimum завдяки тісному контакту шкірних поверхонь, підвищених вологості та температури. У таких ситуаціях еритразма може розглядатися як захворювання, що потенційно передається статевим шляхом, хоча і не є класичною інфекцією цієї групи;
• спільне користування предметами особистої гігієни;
• контакт із зараженими поверхнями у громадських місцях з підвищеною вологістю (басейнах, саунах, душових);
• безпосередній контакт із ураженими ділянками шкіри інфікованої людини.

Сприятливі фактори

Розвиток еритразми тісно пов’язаний із низкою умов, які створюють сприятливе середовище для патогенної активації C. minutissimum:

• гіпергідроз — підвищене потовиділення формує постійно вологе середовище на поверхні шкіри, що значно підвищує ймовірність колонізації та розмноження збудника. Надмірна волога на поверхні епідермісу порушує природний кислотно-лужний баланс шкірного покриву, знижує його бар’єрну функцію та створює ідеальні умови для бактеріального росту;
• надмірна маса тіла — при ожирінні формуються додаткові й глибші шкірні складки, в яких створюється мікроклімат з підвищеною вологістю, недостатньою вентиляцією і постійним тертям поверхонь шкіри. Розвивається мацерація епідермісу — розм’якшення та ушкодження рогового шару під впливом тривалого зволоження, що значно полегшує проникнення бактерій у верхні шари шкіри;
• недостатнє дотримання правил особистої гігієни — нерегулярне очищення шкірних покривів, особливо в ділянках природних складок, супроводжується накопиченням продуктів метаболізму шкіри, відмерлих клітин епідермісу та мікроорганізмів, створюючи сприятливе середовище для розмноження C. minutissimum;
• гіпергігієна із надмірно частим використанням агресивних мийних засобів — також порушує природний мікробіом шкіри та її захисні функції;
• зміни хімічного складу поту — при деяких ендокринних порушеннях, метаболічних розладах та під впливом певних лікарських засобів підвищується вміст глюкози, амінокислот, сечовини, знижується концентрація бактерицидних речовин;
• кліматичні особливості регіону проживання — спекотний та вологий клімат тропічних та субтропічних областей стимулює підвищене потовиділення та уповільнює випаровування вологи з поверхні шкіри, що значно підвищує ймовірність розвитку еритразми у мешканців таких регіонів;
• носіння одягу із синтетичних, водонепроникних матеріалів суттєво погіршує стан шкірного покриву за рахунок порушення повітрообміну, затримки вологи та створення так званого «парникового ефекту». Обтислі синтетичні вироби підвищують тертя між поверхнями шкіри, що стикаються, спричиняючи мікротравматизацію епідермісу, а також перешкоджають природному випаровуванню поту, збільшуючи вираженість мацерації шкіри в складках;
• цукровий діабет — захворювання в багато разів підвищує ризик розвитку еритразми. Патогенетичні механізми включають:
  • підвищення вмісту глюкози в поті та секреті сальних залоз;
  • порушення мікроциркуляції, що знижує імунологічну реактивність шкіри;
  • діабетичну полінейропатію, яка змінює характер потовиділення;
  • загальне зниження імунного захисту організму.

Клінічна картина

Переважними ділянками локалізації патологічного процесу при еритразмі є:

• міжпальцеві проміжки стоп;
• пахвинні складки з поширенням на прилеглі поверхні стегон;
• пахвова зона;
• субмамарні складки у жінок, особливо при надмірній масі тіла та підвищеному потовиділенні;
• складки шкіри живота в осіб із надмірною масою тіла.

Основний симптом еритразми — плями своєрідного забарвлення на уражених ділянках шкіри пахвинної зони, пахвових западин, природних складок. Типовий колір висипу варіює від червонувато-коричневого до насиченого цегляно-червоного відтінку. Висип має чітко окреслені межі зі здоровою шкірою. У міру прогресування захворювання відзначається тенденція до злиття окремих плям із формуванням великих вогнищ ураження. Великі об’єднані ділянки набувають характерних фестончастих обрисів по периферії, що зумовлено нерівномірним відцентровим поширенням збудника.

Особливості клінічної симптоматики еритразми у міжпальцевих складках стоп:

• хронічна мацерація епідермісу — розм’якшення та набухання рогового шару під впливом тривалої вологості;
• на уражених ділянках з’являється поверхневе лущення, що свідчить про порушення кератинізації;
• при тривалому перебігу процесу та відсутності належного лікування у міжпальцевих проміжках формуються болісні тріщини. Вони є вхідними воротами для вторинної інфекції.

Суб’єктивні відчуття при еритразмі варіюють від повної відсутності дискомфорту до вираженого свербежу в ділянці ураження. Вираженість свербежу зазвичай збільшується при підвищеному потовиділенні, у спеку, після фізичного навантаження або тривалого носіння синтетичного одягу. Розчісування уражених ділянок сприяє подальшому поширенню інфекції та може ускладнюватися вторинним інфікуванням.

У педіатричній практиці еритразму діагностується переважно у дітей шкільного та підліткового віку, що зумовлено фізіологічними змінами, які відбуваються у такий період. Активація роботи сальних та потових залоз у пубертатний період створює сприятливі умови для колонізації шкіри C. minutissimum. До настання пубертату випадки еритразми вкрай рідкісні, що пов’язано з низькою секреторною активністю залоз шкіри та специфічним кислотно-лужним балансом епідермісу у дітей молодшого віку.

Типова локалізація вогнищ ураження у дітей — міжпальцеві проміжки стоп, що пов’язано з особливостями гігієнічних звичок, активними заняттями спортом, носінням закритого взуття протягом тривалого часу, а також дитячою рухливістю, що супроводжується підвищеним потовиділенням.

Клінічні прояви захворювання часто характеризуються менш вираженою інтенсивністю забарвлення уражених ділянок: вони мають блідий рожевий або світло-коричневий відтінок. Межі ураження можуть бути менш чіткими, що ускладнює діагностику захворювання.

Суб’єктивні відчуття у вигляді свербежу виражені значніше, ніж у дорослих пацієнтів. Діти розчісують шкіру, при цьому інфекція поширюється на здорові ділянки шкірних покривів, формуються вторинні піодермічні елементи.

У дітей з еритразмою частіше, ніж у дорослих, фіксується поєднання з іншими дерматозами, зокрема дерматофітіями, що створює змішану клінічну картину та ускладнює діагностику. Мікотична інфекція може нашаровуватися на вогнища еритразми, збільшуючи вираженість запальних явищ та змінюючи типову симптоматику патології.

Діагностика еритразми

Верифікація діагнозу здійснюється за результатами клінічного огляду з подальшим застосуванням спеціалізованих лабораторних та інструментальних методів дослідження (таблиця).

Таблиця. Діагностичний алгоритм в осіб із підозрою на еритразму

Метод дослідження	Опис
Огляд	При детальному огляді передбачуваних вогнищ ураження особливу увагу слід звернути на характерну локалізацію, специфічний червонувато-коричневий або цегляно-червоний колір елементів, чіткі межі та фестончасті обриси при злитті вогнищ.
Мікроскопічне дослідження	Мікроскопічне дослідження матеріалу, отриманого при поверхневому зіскрібку з уражених ділянок шкіри, дозволяє ідентифікувати збудника. Отриманий біологічний матеріал забарвлюють за методом Грама. Ознака еритразми — наявність характерних грампозитивних вигнутих паличкоподібних мікроорганізмів (C. minutissimum) у полі зору.
Люмінесцентна діагностика	Діагностика з використанням лампи Вуда — прилад генерує довгохвильове ультрафіолетове випромінювання з піком на довжині хвилі 365 нанометрів, що дозволяє візуалізувати невидимі при звичайному освітленні особливості ураження шкіри. При освітленні вогнищ еритразми світлом лампи Вуда відзначається характерне коралово-червоне або цегляно-червоне світіння, зумовлене метаболічною активністю збудника хвороби. Порфірини, які утворюються в процесі життєдіяльності бактерії, інтенсивно флуоресціюють при дії ультрафіолетового випромінювання.
Бактеріологічне дослідження	У певних клінічних ситуаціях для остаточного підтвердження діагнозу необхідне бактеріологічне дослідження з бакпосівом матеріалу з осередків ураження на спеціальні живильні середовища з наступною ідентифікацією виділеної культури. Цей метод дозволяє визначити чутливість виділеного штаму до антибактеріальних препаратів.

Диференційна діагностика

У процесі диференційної діагностики слід виключити хвороби зі схожими клінічними проявами:

• руброфітію — захворювання викликають дерматофіти роду Trichophyton rubrum. Мікоз характеризується формуванням червонувато-рожевих вогнищ з лущенням та периферичним валиком, переважно у великих складках тіла (пахвинних та ін.). На відміну від еритразми, при руброфітії відсутнє коралово-червоне світіння в променях лампи Вуда, а мікологічне дослідження допомагає ідентифікувати нитки міцелію та спори грибів;
• епідермофітія — причиною є гриби Epidermophyton floccosum. Клінічні прояви:
• еритематозно-сквамозні вогнища з поліциклічними контурами, вираженими межами;
• відшарування епідермісу по периферії;
• значно виражена запальна реакція;
• більш виражений свербіж.

Також відсутня флуоресценція під час огляду під лампою Вуда. Мікроскопічне дослідження із виявленням елементів гриба однозначно підтверджує діагноз епідермофітії;

• кандидоз — зумовлений дріжджоподібними грибами роду Candida, найчастіше Candida albicans. При кандидозі фіксуються яскраво-червоні ерозивні вогнища з поліциклічними обрисами, вологою поверхнею і білуватим епідермісом, що відшаровується по периферії. Характерною особливістю кандидозу є сателітні пустули та ерозії по периферії основного вогнища. Під час огляду під лампою Вуда не відзначається характерне світіння. Мікроскопічне та культуральне дослідження дозволяє виявити дріжджові клітини та псевдоміцелій Candida;
• висівковий лишай — світло-коричневі або рожево-жовті плями з дрібнопластинчастим лущенням на поверхні локалізуються не тільки в шкірних складках, але і на шкірі тулуба, шиї, плечей. При огляді під лампою Вуда вогнища висівкового лишаю демонструють жовтувато-зелене світіння;
• попрілості — запальний процес у шкірних складках неінфекційної природи, який виникає внаслідок механічного тертя, підвищеного потовиділення та мацерації епідермісу. Для патології характерні яскраво-червоні еритематозні осередки з чіткими межами, що відповідають місцям найбільшого тертя;
• себорейний дерматит — у пацієнтів діагностують поєднане ураження складок і волосистої частини голови, обличчя. Відмінними рисами себорейного дерматиту є жовтуватий відтінок лущення, більш дифузний характер ураження та відсутність коралово-червоної флуоресценції при люмінесцентній діагностиці.

Лікування еритразми

У клінічних рекомендаціях щодо ведення пацієнтів з еритразмою рекомендовано застосовувати як місцеві, так і системні лікарські засоби.

Локальна терапія:

• 2% крем фузидової кислоти — інгібує синтез білка мікробної клітини C. minutissimum. Крем наносять 3–4 рази на добу безпосередньо на осередки ураження. Тривалість курсу лікування зазвичай становить 14 днів, що забезпечує повну елімінацію бактерії та запобігає рецидивам захворювання;
• 5% мазь еритроміцин — антибіотик чинить бактеріостатичну дію, порушуючи синтез білка на рівні рибосом бактеріальної клітини збудника еритразми. Рекомендований режим лікування — 2 р/добу протягом 7–14 днів. Мазь наносять на уражені ділянки з легким втиранням для ефективнішого проникнення активної речовини в епідерміс;
• біфоназол — похідне імідазолу з широким спектром протигрибкової та антибактеріальної активності. Біфоназол застосовується у вигляді крему 1 р/добу, що підвищує комплаєнтність пацієнтів до лікування. Тривалість курсу терапії — 14 днів;
• ізоконазол — належить до групи азолів і має широкий спектр дії, включно з активністю проти C. minutissimum. Крем наноситься на уражені ділянки шкіри 1 р/добу протягом 2–3 тиж. У випадках стійкого перебігу захворювання або за наявності факторів, що спричиняють персистенцію збудника, курс лікування подовжують до ≥4 тиж;
• комбіновані препарати для лікування еритразми (наприклад комбінація дифлукортолону та ізоконазолу) — дифлукортолон належить до групи глюкокортикостероїдів і чинить виражену протизапальну, протисвербіжну та протиалергічну дію, що забезпечує швидке усунення суб’єктивних симптомів. Ізоконазол у цій комбінації має етіотропну дію, спрямовану на елімінацію збудника. Крем рекомендується наносити 2 р/добу протягом 5–7 днів, що зазвичай достатньо для усунення гострих запальних явищ і свербежу. Для закріплення результату та повної елімінації збудника після завершення курсу комбінованої терапії рекомендується продовжити лікування монопрепаратом ізоконазолу ще протягом 7 днів, наносячи крем одноразово протягом доби.

Для системної антибактеріальної терапії рекомендують:

• еритроміцин — перорально в дозі 250 мг 4 р/добу курсом 5–7 днів;
• тетрациклін — 250 мг 4 р/добу протягом 14 днів.

Останніми роками в терапії еритразми все більшого значення набувають комбіновані підходи, що поєднують місцеве та системне лікування.

Крім фармакотерапії, необхідно дотримуватися гігієнічних заходів, таких як:

• регулярне миття з використанням антисептичних засобів;
• ретельне висушування шкірних складок;
• носіння вільного одягу з натуральних тканин;
• регулярна зміна білизни.

У терапії еритразми також важливо враховувати супутні захворювання, що впливають на перебіг інфекційного процесу та ефективність лікування. Так, за її наявності у хворого на цукровий діабет контроль глікемії є обов’язковою умовою успішної терапії еритразми. У пацієнтів з ожирінням рекомендується корекція маси тіла, яка знижує потовиділення та ризик рецидивів патології. При імунодефіцитних станах необхідна триваліша терапія та ретельний моніторинг її ефективності.

Ускладнення

Можливі ускладнення еритразми:

• вторинне інфікування уражених ділянок шкіри іншими патогенними мікроорганізмами — клінічно проявляється збільшенням вираженості локальної симптоматики (розвитком болісності, набряклості, гіперемії, місцевим підвищенням температури тканин). В окремих випадках формуються гнійничкові елементи, фолікуліти або навіть фурункули;
• глибокі ураження шкіри та підшкірної клітковини — при поширенні патологічного процесу на дерму та гіподерму формуються інфільтративні осередки, іноді з епізодами лімфангіту та регіонарного лімфаденіту;
• дерматофітія стоп — мікотична інфекція, яка часто співіснує з еритразмою міжпальцевих проміжків. Взаємодія 2 інфекційних агентів (бактеріального та грибкового) створює умови для формування складного патологічного процесу — мікробної екземи. Це ускладнення характеризується вираженою клінічною симптоматикою, резистентністю до стандартної терапії та високою схильністю до рецидиву;
• стійка постінфекційна гіперпігментація — після розрішення активного запального процесу на місці колишніх вогнищ ураження нерідко залишаються ділянки вираженої пігментації;
• діабетична дермопатія в місцях локалізації інфекційного процесу — формуються ділянки атрофії шкіри, телеангіектазії, стійка пігментація;
• депресивні розлади на тлі хронічного рецидивного перебігу захворювання — постійний дискомфорт, естетичні проблеми, особливо при локалізації вогнищ на видимих ділянках шкіри, обмеження у виборі одягу та повсякденній активності можуть викликати зниження самооцінки, соціальну ізоляцію, депресію;
• ліхеніфікація — потовщення шкіри зі збільшенням вираженості її малюнка, зумовлене хронічним запаленням та постійним механічним подразненням;
• контактний алергічний дерматит на компоненти лікарських засобів, що застосовуються, — ускладнення, характерне для педіатричної практики. Шкіра у дітей, особливо в зоні природних складок, має підвищену проникність і чутливість до різних хімічних агентів. Антибактеріальні та протигрибкові засоби, що застосовуються для лікування еритразми, можуть викликати сенсибілізацію та формування алергічної реакції сповільненого типу. Клінічна симптоматика: інтенсивне почервоніння, свербіж, набряклість, що виходять за межі початкових вогнищ ураження.

Профілактика еритразми

Профілактичні заходи включають:

• боротьбу з підвищеним потовиділенням — застосовують антиперспіранти, іонофорез, ін’єкції ботулотоксину, які блокують роботу потових залоз на тривалий час та інші методи;
• дотримання правил особистої гігієни — щоденний душ з використанням м’яких очищавальних засобів з нейтральним pH допомагає видаляти з поверхні шкіри надмірну кількість поту, шкірного сала і відмерлі клітини епідермісу, які є живильним середовищем для бактерій. Особливу увагу слід приділяти складкам шкіри — пахвинним, пахвовим, міжсідничними, під молочними залозами у жінок, де найчастіше локалізується інфекція. Після миття потрібно ретельно, але делікатно просушувати шкіру;
• підбір одягу з натуральних тканин, що «дихають», — бавовни, льону, шовку.

Для попередження рецидивів патології рекомендують:

• прання білизни за високих температур (не менше 60 °C) з використанням спеціальних антибактеріальних мийних засобів;
• обробку взуття дезінфекційними спреями, порошками, що містять компоненти з антимікробною дією;
• використовувати антибактеріальне мило чи гелі;
• оптимізувати раціон, режим дня;
• відмовитися від шкідливих звичок.

Прогноз

Загалом прогноз еритразми при своєчасному зверненні по медичну допомогу та адекватному лікуванні можна охарактеризувати як сприятливий. Поліпшення стану шкіри відзначається протягом перших 3–5 днів терапії:

• коралово-червоні плями починають бліднути;
• зменшується вираженість лущення.

Повне клінічне одужання при неускладненому перебігу хвороби настає через 10–14 днів.

У 30–40% усіх пацієнтів зафіксовано повторні епізоди інфекції протягом року після першого епізоду. Такий високий відсоток рецидивів зумовлений:

• особливостями збудника, здатного довго персистувати у шкірних складках;
• індивідуальними особливостями організму хворого;
• наявністю сприятливих факторів.

При тривало наявній нелікованій еритразмі, особливо в осіб із супутніми захворюваннями, можливе формування стійкої гіперпігментації в місцях колишнього висипу. Як правило, пігментовані ділянки поступово зменшуються протягом кількох місяців після одужання, але в деяких випадках можуть зберігатися довго.